Gospodarka wodno –

elektrolitowa i kwasowo

– zasadowa

Dr n. med. Dariusz

Sokołowski

Gospodarka wodno –

elektrolitowa

Całkowita ilość wody w organiźmie waha
się od 50 do 70% masy ciała.
[noworodki 80%, dorośli 60%]

Rozmieszczenie płynów w organiźmie;
Przestrzeń wewnątrzkomórkowa – 40%
Przestrzeń zewnątrzkomórkowa – 20%

Śródnaczyniowa 5% Pozanaczyniowa 15% „Trzecia
przestrzeń” < 2-3%

BILANS PŁYNOWY

Woda jest uniwersalnym rozpuszczalnikiem
w ustroju.
Całkowita jaj zawartość w technice
znakowanej wody lub antypiryny wynosi u;
-Mężczyzny 17 – 39 lat = 60% BM
-Kobiety = 50% BM
-Noworodków = 80% BM
-Mężczyźni po 60 = 50% BM
-Kobiety po 60 = 45% BM

BILANS PŁYNOWY

U dorosłego człowieka podstawowe
zapotrzebowanie płynowe wynosi 2
ml/kg mc./h

W czasie operacji straty płynowe
znacznie się powiększają nawet do
500 ml/godz.

Zapotrzebowanie na płyny w czasie

operacji wynosi;

1. Niewielki zabieg (żylaki k.d.) ZP + 4

ml/kg/h

2. Średni zabieg (wyrostek) ZP + 6

ml/kg/h

3. Rozległy zabieg (jelito grube) ZP + 8

ml/kg/h

Osmolarność roztworu – to stężenie

substancji osmolarnie czynnych w

roztworze wyrażone w mmol/kg H

2

0

Czynniki wpływające na osmolarność są;
- Aktywne – nieprzenikające przez błony
komórkowe (Na, K, Mannitol, Glukoza)

- Bierne – łatwo przenikające przez błony
komórkowe (mocznik, etanol, metanol,
glikol metylenowy)

Regulacja równowagi wodnej

Zapewnienie „0”-wego bilansu wodnego

Dzienny bilans:
PODAŻ

UTRATA

pokarmy i napoje – 2200 ml

parowanie przez skórę

500 ml
woda oksydacyjna – 300 ml

parowanie przez płuca

400 ml

diureza 1500 ml

kał 100 ml

SUMA 2500 ml

SUMA 2500 ml

Skład przestrzeni

wewnątrzkomórkowej i

zewnątrzkomórkowej

Regulację równowagi wodnej

utrzymują dwa główne

mechanizmy;

1. Hormon antydiuretyczny (ADH) –

zwiększa resorpcję zwrotną w

kanalikach dalszych nefronu.

-

Stymulacja przez hipertonię osocza,

-

ból,

-

hipoksję,

-

opioidy,

-

nudności i wymioty

Regulację równowagi wodnej utrzymują

dwa główne mechanizmy;

2. Pragnienie

W warunkach hipowolemii organizm

reaguje:

-

Stymulacja przez ADH,

-

RAA

-

Adrenalinę i Noradrenalinę

-

Supresja przez ANP, CNP, prostacykliny,

bradykininy

Zaburzenia gospodarki wodnej

Odwodnienie

1.

Odwodnienie izotoniczne H

2

0 Na

Przyczyna

-

Utrata płynów przez przewód pokarmowy

-

Utrata krwi

-

Nadmierne poty

-

Wielomocz

-

Uwięźnięcie płynów w trzeciej przestrzeni

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie izotoniczne)

Objawy:
-

Spadek RR

-

Częstoskurcz

-

Splątanie

-

Suchość skóry

-

Osłabienie perystaltyki

-

Śpiączka

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie izotoniczne)

Leczenie:
-

Podawanie płynów pozajelitowo w objętości
równej ilości utraconej.

-

Gdy deficyt przekracza 2 litry ½ wyrównuje
się w pierwszej dobie

Zaburzenia gospodarki wodnej

Odwodnienie

2.

Odwodnienie hipertoniczne H

2

0 Na

Przyczyna

-

Niedostateczna podaż wolnej wody

-

Gorączka, poty, hiperwentylacja

-

Moczówka prosta, diureza osmotyczna,
mannitol,

-

Biegunki.

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie hipertoniczne)

Objawy:
-

Hipowolenia i odwodnienie CUN

-

W badaniach lab Na > 145 mmol/l

Leczenie
-

Uzupełnienie deficytu wody 5% roztworem
Glukozy i NaCl 0,9%

-

Tempo uzupełnienia musi być dostosowane
do czasu utraty.

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie hipertoniczne)

UWAGA

Jeśli tempo uzupełniania wody jest zbyt
szybkie doprowadzi do obrzęku mózgu w
wyniku szybkiego zmniejszenia natremii.

Zaburzenia gospodarki wodnej

Odwodnienie

3.

Odwodnienie hipotoniczne H

2

0 Na

Przyczyna

-

Nieproporcjonalnie większa utrata Na niż
wody przez;

-

Przewód pokarmowy

-

Nerki

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie hipotoniczne)

Objawy:
-

Hipowolenia i obrzęk mózgu

-

Gorączka i brak pragnienia

-

W badaniach lab wzrost śr. obj. krwinki
czerwoneji zmniejszenie natremii

Leczenie
-

Uzupełnienie deficytu wody przez NaCl 0,9%,
HCO

3

i KCL

Zaburzenia gospodarki wodnej

(odwodnienie hipotoniczne)

UWAGA:
-

Zbyt szybkie uzupełnianie jest przyczyna
demielinizacji mostu i uszkodzeń OUN

-

Zawsze należy dostosować czas korekty do
czasu powstania patologii

Zaburzenia gospodarki wodnej

Przewodnienie

1.

Przewodnienie izotoniczne H

2

0 Na

Przyczyna

Wzrost objętości wody i Na w przestrzeni

wewnątrzkomórkowej

-

Nadmierna podaż wody i Na

-

Upośledzona funkcja nerek, zespół nerczycowy

-

Zastoinowa niewydolność krążenia

-

Niedoczynność tarczycy

-

Nadciśnienie wrotne i marskość wątroby

-

Niedobór białka

-

Nadmiar gliko- i mienaralokortykoidów

Zaburzenia gospodarki wodnej

(przewodnienie izotoniczne)

Objawy:
-

Obrzęki

Leczenie
-

Ograniczenie podaży wody i Na

-

Wyrównanie niedoborów (białek, hormonów,
etc)

-

Wymuszenie diurezy

-

KONIECZNE LECZENIE PRZYCZYNOWE

Zaburzenia gospodarki wodnej

Przewodnienie

1.

Przewodnienie hipertoniczne H

2

0

Na

Przyczyna

-

Podawanie hipertonicznych płynów chorym z
ograniczoną wydolnością nerek

-

Pierwotny hiperaldosteronizm

-

Nadmierna podaż HCO

3

Zaburzenia gospodarki wodnej

(przewodnienie hipertoniczne)

Objawy:
-

Obrzęki

-

Podwyższone OCŻ

-

Niewydolność lewokomorowa

-

Pragnienie, wzrost ciepłoty ciała

-

Zaczerwienienie skóry

-

Śpiączka

-

Wzrost średniej objętości krwinek czerwonych

Leczenie
-

Ograniczenie podaży płynów zawierających Na

-

Forsowna diureza, hemiodializa

Zaburzenia gospodarki wodnej

Przewodnienie

1.

Przewodnienie hipotoniczne H

2

0

Na

Przyczyna

-

Podawanie hipotonicznych płynów chorym z

ograniczoną wydolnością nerek

-

Wzmożona sekrecja ADH (np. po opioidach, z powodu

silnego bólu po zabiegach operac)

-

Niedoczynność tarczycy

-

Niedobór glikokortykoidów

-

Zatrucie wodne po przezcewkowej resekcji gruczołu

krokowego

Zaburzenia gospodarki wodnej

(przewodnienie hipotoniczne)

Objawy:
-

Obrzęk mózgu (objawy oponowe, drgawki, Babiński)

-

Skąpomocz

-

Rzadkoskurcz

-

W badaniach lab spadek stężenia Na i wzrost średniej
objętości krwinki czerwonej

Leczenie
-

Ograniczenie podaży wody

-

Forsowna diureza, hemiodializa

Zaburzenia gospodarki POTASOWEJ

Potas jest głównym kationem przestrzeni

wewnątrzkomórkowej.

Prawidłowe stężenie jonów potasu w surowicy krwi

wynosi 3,8 – 5,4 mmol/l

Odpowiada za prawidłową funkcję serca i

przewodnictwo nerwowo – mięśniowe

HIPOKALIEMIA (K < 3,8 mmol/l)

Przyczyny
-

Utrata K przez przewód pokarmowy

-

Utrata K przez nerki

-

Transmineralizacja (zasadowica,
nadczynność tarczycy, ostra białaczka

OBJAWY;
-

Zaburzenia rytmu serca (przyśpieszenie
przewodnictwa)

-

Obniżenie ST w EKG

-

Zaparcia, osłabienie siły mięśniowej

-

Senność, śpiączka

HIPOKALIEMIA (K < 3,8 mmol/l)

LECZENIE
-

KCL

UWAGA
Do krwi obwodowej nie powinno się przetaczać

KCL

pow. 20 mmol/500 ml

Do żył centralnych max. 40 mmol/500 ml

Chory ze stężeniem K we krwi pon. 3 mmol/l nie
powinien być planowo operowany

HIPOKALIEMIA (K < 3,8 mmol/l)

Stopień niedoboru K w surowicy nie jest

adekwatny do prawdziwego jego niedoboru,

ponieważ część zewnątrzkomórkowa potasu

stanowi zaledwie 2% jego ogólnej puli.

HIPERKALIEMIA (K > 5,5 mmol/l)

Przyczyny
-

Nadmierna podaż K (tu też krwotok do

przewodu pokarmowego – hemoliza

erytrocytów)

-

Zaburzenia wydalania przez nerki (choroba

Addisona)

-

Transmineralizacja (kwasica, hemiliza,

zmiażdżenia, posocznicz, choroba

oparzeniowa, heparyna)

OBJAWY;
-

Zaburzenia rytmu serca (zwolnienie

przewodnictwa)

-

Wysoki szpiczasty załamek T w EKG

-

Biegunki, osłabienie siły mięśniowej

-

Zatrzymanie krążenia w asystolii

HIPERKALIEMIA (K > 5,5 mmol/l)

Leczenie

-

Odstawienie K

-

Zwiększenie diurezy

-

10% roztwór chlorku wapnia

-

20% roztwór glukozy + insulina krótko

działająca (1 jm/3g glukozy)

-

8,4% roztwór wodorowęglany sodowego

(50 ml)

-

Wymienniki jonowe (sulfonian

polistyrenu 30g doodbytniczo – wlewka)

-

Gdy K > 6,5 mmol/l = Hemodializa

Zaburzenia gospodarki WAPNIOWEJ

Wapń występuje w surowicy w formie związanej z

białkami, fosforanami i siarczanami

Prawidłowe stężenie jonów wapnia w surowicy krwi

wynosi 2,25 – 2,75 mmol/l, a wapnia
zjonizowanego 0,95 – 1,3 mmol/l

Odpowiada za prawidłową funkcję serca i

przewodnictwo nerwowo – mięśniowe

HIPOKALCEMIA

(Ca całkowity < 2,25 mmol/l)

(Ca zjonizowany < 0,95 mmol/l)

Przyczyny
-

Niedoczynność przytaczyc

-

Niedobór witaminy D

-

Zaburzenia wchłaniania

-

Ostre zapalenie trzustki

-

Masywne toczenie krwi

-

Niedobór Mg

OBJAWY
-

Zaburzenia rytmu serca (zmniejszenie kurczliwości)

-

Komorowe zaburzenia w EKG

-

Kurcze mięśni, naczyń, tężyczka

-

Senność

HIPOKALCEMIA

(Ca całkowity < 2,25

mmol/l)

(Ca zjonizowany < 0,95 mmol/l)

Leczenie
-

Podawanie chlorku lub glukonianu
wapniowego i.v.

-

Najlepiej centralnie ponieważ ma wysoka
osmolarność więc silnie drażni

HIPERKALCEMIA

(Ca całkowity < 2,75

mmol/l)

(Ca zjonizowany < 1,3 mmol/l)

Przyczyny
-

Choroba nowotworowa

-

Pierwotna nadczynność przytarczyc

-

Zatrucie witaminą D

Objawy
-

wymioty, zaparcia, wielomocz,
częstoskurcze, duże odwodnienie,
niewydolność krążenia, śpiączka

-

Śpiączka = przełom hiperkalcemiczny

HIPERKALCEMIA

(Ca całkowity < 2,75

mmol/l)

(Ca zjonizowany < 1,3 mmol/l)

Leczenie
-

Sterydy

-

0,9% NaCl i 5% Glukoza (3l/12 godz.)

-

Furosemid 100 mg/d

-

Czasem hemodializa

Gospodarka kwasowo – zasadowa

Organizm stara się za wszelką cenę utrzymać
stabilność jonów wodoru we wszystkich
przestrzeniach wodnych w granicach 35 – 45
nmol/l co odpowiada pH 7,45 – 7,35

Efektem jest

izohydria,

czyli stałość pH pomimo zmiennych

warunków wodno – elektrolitowych organizmu. Zależy od
równowagi między HCO

3

a CO

2

Gospodarka kwasowo – zasadowa

O prawidłowym pH decydują:

-

Układy buforowe krwi i tkanek (wodorowęglanowy,
hemoglobinowy, białczanowy, fosforanowy)

-

Płuca

-

Nerki

HCO3

(komponent nieoddechowy)

pH = 6,1 + log

pCO2 x 0,03 (komponent oddechowy)

Równanie Hendersona - Hasselbacha

Zaburzenia gospodarki kwasowo –

zasadowej

W zależności od tego który parametr (HCO3
czy CO2) uległ pierwotnej dekompensacji
stwierdza się odechowy (CO2) lub
metaboliczny (HCO3) charakter zmiany

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

KWASICA pH < 7,35

Kwasica Oddechowa

pCO

2

HCO

3

Przyczyny:

Pierwotne zaburzenia eliminacji CO2 w niewydolności
oddechowej.

-

Postać obturacyjna – zwężenie dróg
oddechowych

-

Postać restrykcyjna – zapalenia płuc, wysięk,
odma, otyłość

-

Postać hipodynamiczna – leki i choroby
neurologiczne upośledzające funkcje ukł.
oddechowego

Zaburzenia gospodarki kwasowo –

zasadowej

KWASICA

pH < 7,35

Kwasica Oddechowa

Objawy:
-

Duszność, sinica, depresja OUN

-

Niewydolność krążenia

Leczenie
-

Poprawa wentylacji na różne sposoby

Zaburzenia gospodarki kwasowo –

zasadowej

KWASICA

pH < 7,35

Kwasica metaboliczna

HCO

3

pCO

2

Przyczyny:

Pierwotne zmniejszenie zasobu zasad.

-

Kwasica mleczanowa

-

Kwasica cukrzycowa, ketonowa

-

Niewydolność nerek

-

Biegunki i przetoki jelitowe

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

KWASICA pH < 7,35

Kwasica Metaboliczna

Objawy:

-

Duszność, sinica, depresja OUN

-

Niewydolność krążenia (głównie serca)

Leczenie
-

Poprawa wentylacji na różne sposoby

-

Leczenie przyczynowe

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

NaHCO

3

UWAGA
-

NaHCO

3

podawać powoli

-

Ponieważ NaHCO

3

jest hipertonikiem może

nasilić objawy niewydolności krążenia

(serca)

-

NaHCO

3

powoduje wzrost pCO2 i obniża

poziom wewątrzkomórkowego Ca

-

Ponieważ przesuwa krzywą dysocjaci w lewo

utrudnia oddawanie tlenu w tkankach

-

Może powodować zasadowicę

metabolizną

Zaburzenia gospodarki kwasowo –

zasadowej

ZASADOWICA

pH > 7,45

Zasadowica Oddechowa

pCO

2

HCO

3

Przyczyny:

Pierwotnie hiperwentylacja.

-

Stymulacja OUN – gorączka, uraz

czaszkowo – mózgowy

-

Bodźce nerwowe – napięcie,

pobudzenie

-

Nieprawidłowe ustawienie

respiratowra

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

ZASADOWICA pH > 7,45

Zasadowica Oddechowa

Objawy:

-

Zaburzenia świadomości i omamy w wyniku

skurczu naczyń mózgowych

-

Tężyczka

Leczenie
-

Sedacja

-

Korekta oddechu

Zaburzenia gospodarki kwasowo –

zasadowej

ZASADOWICA

pH > 7,45

Zasadowica metaboliczna

HCO

3

> 25

mmol/l

Przyczyny:
-

Utrata jonów H (wymioty, sonda do
żołądka)

-

Przedawkowanie HCO

3

-

Niedobór K

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

ZASADOWICA pH > 7,45

Zasadowica metaboliczna

Objawy:

-

Wynikają z hipokaliemi (osłabienie siły,

cząstoskurcz, niedrożność porażenna)

-

Tężyczka

Leczenie
-

Podawanie krystaloidów (0,9% NaCl + KCl)

-

Hipowentylacja

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

W

kwasicy

dochodzi m.in. do wzmożonej

glukoneogenezy

i katabolizmu białek, zmniejszenia zużycia glukozy

przez

tkankę mózgową i zmniejszenia kurczliwości

mięśnia

sercowego, a także do zwiększonego wydalania z

moczem m.in. sodu, wapnia i magnezu,

zużywanych do

zobojętniania wydalanych kwasów.

Zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej

Natomiast w

zasadowicy

następuje m.in.

zwolnienie

obrotów cyklu kwasu cytrynowego, zahamowanie

glukoneogenezy i aktywacja glikolizy beztlenowej.

Zaburzenia w równowadze kwasowo-zasadowej

zmieniają także powinowactwo leków do białek, co

wpływa na ich efekt farmakodynamiczny

Zaburzenia gospodarki kwasowo

– zasadowej

W zasadowicy następuje m.in. zwolnienie

obrotów cyklu kwasu cytrynowego,

zahamowanie glukoneogenezy i aktywacja

glikolizy beztlenowej.

Zaburzenia gospodarki kwasowo

– zasadowej

W praktyce częściej mamy do czynienia z

zakwaszeniem organizmu niż z alkalozą. Objawami

przewlekłego zakwaszenia organizmu, przy braku

innych zaburzeń stanu zdrowia, są: stałe zmęczenie

(nieustępujące po odpoczynku), bóle głowy, utrata

apetytu, zła cera, starczy wygląd, apatia, skłonność do

neurastenii oraz zaburzenia w przemianie materii i

gorsze wykorzystanie składników odżywczych z

pożywienia.

Długotrwała kwasica sprzyja też powstawaniu

schorzeń skóry, nadciśnieniu, cukrzycy i kamicy

nerkowej.

KRYSTALOIDY

Zalety
-

Łatwa dostępność

-

Brak reakcji alergicznych

-

Brak zaburzeń krzepnięcia

Wady
-

Krotki czas w łożysku (po godzinie 20%

pozostaje)

-

Pogorszenie transportu tlenu, czasem obrzęk

płuc

-

Obniżają RR koloidoosmotyczne

KRYSTALOIDY

0,9% NaCl – pH 6,0
PWE – pH 7,0
Płyn Ringera – pH 6,5
Mleczanowy płyn Ringera – pH 6,5
5% roztwór glukozy – pH 4,5

Uwaga – glukoza podawana w stanach

długotrwałego niedokrwienia nasila i
powoduje obrzęk mózgu na drodze
metabolizmu beztlenowego.

KOLOIDY SYNTETYCZNE

Dekstran (10% 40 000 i 6% 70 000) Czas

półtrwania

6godzin

Zalety

-

Szybkie i Długotrwałe zwiększenie przestrzeni

śródnaczyniowej

-

Poprawia dostarczanie tlenu do tkanek

-

Zmniejsza lepkość krwi

Wady

-

Prowokowanie reakcji alergicznych

-

Opłaszcza erytrocyty – utrudnia próbę krzyżową

-

Zmniejsza działanie czynnika VIII

-

Przeciąża układ krążenia – nie przekraczać 1,5 g/kg

-

Może wywoływać niewydolność nerek

„hiperonkotyczną”

KOLOIDY SYNTETYCZNE

Żelatyna (30 000)

Zalety
-

Brak wpływu na układ krzepnięcia i

nerki

Wady
-

Prowokowanie reakcji alergicznych

-

Możliwość przenoszenia BSE

-

Krótki czas przebywania w łożysku

naczyniowym (czas półtrwania 3

godziny)

KOLOIDY SYNTETYCZNE

HES – hydroksyetylowana skrobia 6 i 10%

(200 000)

czas półtrwania 24 godziny

Zalety

-

Długotrwały efekt objętościowy

-

Zmniejsza lepkość krwi do dawki max –

1500 ml/24 h bez wpływu na układ

krzepnięcia. Powyżej rozcieńcza czynniki

krzepnięcia

-

Rzadko reakcje alergiczne

Wady

-

Przemijające uszkodzenie funkcji nerek

-

Nieistotne zwiększenie stężenia amylazy

-

Świąd (magazynowanie HES w skórze)

UWAGA

W uzupełnianiu strat płynowych

przestrzeni
zewnątrzkomórkowej
(odwodnienie) zaleca się
krystaloidy

Natomiast celem szybkiego

wypełnienia łożyska
naczyniowego (wstrząs,
utrata krwi) zaleca się
koloidy.

Dziękuję za uwagę