Gospodarka wodno-

Gospodarka wodno-

elektrolitowa oraz

elektrolitowa oraz

kwasowo-zasadowa

kwasowo-zasadowa

u dzieci

u dzieci

Gospodarka wapniowo-

Gospodarka wapniowo-

fosforanowa

fosforanowa

Krzywica

Krzywica

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Woda stanowi

Woda stanowi



78% masy ciała noworodka

78% masy ciała noworodka



60% masy ciała po ukończeniu 1 r.ż.

60% masy ciała po ukończeniu 1 r.ż.



w życiu płodowym objętość płynu

w życiu płodowym objętość płynu

zewnątrzkomórkowego jest większa od

zewnątrzkomórkowego jest większa od

wewnątrzkomórkowego

wewnątrzkomórkowego



po urodzeniu i wraz z wiekiem stosunek ten

po urodzeniu i wraz z wiekiem stosunek ten

zmienia się tak, że w 9 m.ż. jest taki jak u

zmienia się tak, że w 9 m.ż. jest taki jak u

dorosłych:

dorosłych:

płyn wewnątrzkomórkowy stanowi 30-40%

płyn wewnątrzkomórkowy stanowi 30-40%

m.c.

m.c.

płyn zewnątrzkomórkowy stanowi 20-25% m.c.

płyn zewnątrzkomórkowy stanowi 20-25% m.c.

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



płyn zewnątrzkomórkowy to: osocze

płyn zewnątrzkomórkowy to: osocze

(5%m.c.), woda śródtkankowa (15%

(5%m.c.), woda śródtkankowa (15%

m.c.), i transcelularna (1-3% mc.c.)

m.c.), i transcelularna (1-3% mc.c.)



woda transcelularna to: płyny zawarte

woda transcelularna to: płyny zawarte

w przewodzie pokarmowym, płynie

w przewodzie pokarmowym, płynie

mózgowo-rdzeniowym, maziówce,

mózgowo-rdzeniowym, maziówce,

jamie otrzewnej, opłucnej itp.

jamie otrzewnej, opłucnej itp.

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



osmolarność osocza wynosi 285mosm/kg

osmolarność osocza wynosi 285mosm/kg

H

H

2

2

O

O



jest ona utrzymana poprzez działanie

jest ona utrzymana poprzez działanie

układu sprzężenia zwrotnego złożonego z:

układu sprzężenia zwrotnego złożonego z:

-osmoreceptorów (w podwzgórzu,

-osmoreceptorów (w podwzgórzu,

trzustce, żyle wrotnej)

trzustce, żyle wrotnej)

-receptorów objętościowych

-receptorów objętościowych

-podwzgórza (ośrodek pragnienia)

-podwzgórza (ośrodek pragnienia)

-tylnego płata przysadki (uwalnianie ADH)

-tylnego płata przysadki (uwalnianie ADH)

-cewek zbiorczych nefronu

-cewek zbiorczych nefronu

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



pobór wody stymulowany jest przez

pobór wody stymulowany jest przez

ośrodek pragnienia (podwzgórze)

ośrodek pragnienia (podwzgórze)



wzrost osmolarności osocza o 1-2% lub

wzrost osmolarności osocza o 1-2% lub

spadek objętości płynów ustrojowych o

spadek objętości płynów ustrojowych o

10% pobudza ośrodek pragnienia oraz

10% pobudza ośrodek pragnienia oraz

pobudza do wydzielania hormonu

pobudza do wydzielania hormonu

antydiuretycznego ADH

antydiuretycznego ADH

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



wchłanianie wody następuje w przewodzie

wchłanianie wody następuje w przewodzie

pokarmowym głównie w drodze dyfuzji

pokarmowym głównie w drodze dyfuzji

biernej wtórnie do transportu czynnego

biernej wtórnie do transportu czynnego

substancji ze światła jelita (np. Na,

substancji ze światła jelita (np. Na,

glukozy)

glukozy)



wydalanie wody następuje przez:

wydalanie wody następuje przez:

-nerki (50%)

-nerki (50%)

-stolce (10%)

-stolce (10%)

-płuca (12%) - parowanie

-płuca (12%) - parowanie

-skórę (25%) -parowanie

-skórę (25%) -parowanie

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Wydalanie wody regulowane jest przez

Wydalanie wody regulowane jest przez

nerki w powiązaniu z ADH (ADH działa

nerki w powiązaniu z ADH (ADH działa

na cewki zbiorcze prowadząc do

na cewki zbiorcze prowadząc do

zwrotnego wchłaniania wody)

zwrotnego wchłaniania wody)



obniżenie osmolarności osocza

obniżenie osmolarności osocza

prowadzi do wydalania większej ilości

prowadzi do wydalania większej ilości

rozcieńczonego moczu

rozcieńczonego moczu



wzrost osmolarności osocza powoduje

wzrost osmolarności osocza powoduje

zmniejszenie objętości moczu a jego

zmniejszenie objętości moczu a jego

osmolarność rośnie

osmolarność rośnie

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Na utratę wody przez parowanie wpływa:

Na utratę wody przez parowanie wpływa:



powierzchnia ciała (większa u

powierzchnia ciała (większa u

niemowląt i małych dzieci)

niemowląt i małych dzieci)



temperatura otoczenia

temperatura otoczenia



częstość oddechów (większa u

częstość oddechów (większa u

niemowląt i małych dzieci)

niemowląt i małych dzieci)



ciśnienie parcjalne pary wodnej w

ciśnienie parcjalne pary wodnej w

otoczeniu

otoczeniu

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Zapotrzebowanie na wodę jest tym

Zapotrzebowanie na wodę jest tym

większe im młodsze dziecko

większe im młodsze dziecko



większa przemiana materii

większa przemiana materii



większa ilość produktów przemiany

większa ilość produktów przemiany

materii

materii



mniejsza zdolność zagęszczania moczu

mniejsza zdolność zagęszczania moczu

(szczególnie noworodki i niemowlęta)

(szczególnie noworodki i niemowlęta)

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



niemowlęta – większa

niemowlęta – większa

„wodochwiejność”, mniejsza zdolność

„wodochwiejność”, mniejsza zdolność

do utrzymania homeostazy wodnej

do utrzymania homeostazy wodnej



w okresie noworodkowym i

w okresie noworodkowym i

niemowlęcym szczególnie łatwo o

niemowlęcym szczególnie łatwo o

zarówno odwodnienie jak i

zarówno odwodnienie jak i

przewodnienie

przewodnienie

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

SÓD

SÓD



odpowiada za osmolarność osocza

odpowiada za osmolarność osocza



wchłanianie sodu zachodzi w całym

wchłanianie sodu zachodzi w całym

przewodzie pokarmowym, w

przewodzie pokarmowym, w

największym stopniu w jelicie krętym

największym stopniu w jelicie krętym

przy udziale ATPazy Na-K, wspomagane

przy udziale ATPazy Na-K, wspomagane

jest przez aldosteron i

jest przez aldosteron i

dezoksykortykosteron

dezoksykortykosteron



wydalanie sodu następuje z moczem,

wydalanie sodu następuje z moczem,

potem oraz stolcami

potem oraz stolcami



główną rolę w regulacji wydalania sodu

główną rolę w regulacji wydalania sodu

pełnią nerki

pełnią nerki

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

SÓD

SÓD



99% przesączonego w kłębkach sodu

99% przesączonego w kłębkach sodu

ulega zwrotnemu wchłonięciu zwrotnemu

ulega zwrotnemu wchłonięciu zwrotnemu

w cewkach

w cewkach



wchłanianie sodu podlega regulacji

wchłanianie sodu podlega regulacji

układu renina-angiotensyna-aldosteron

układu renina-angiotensyna-aldosteron

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

POTAS

POTAS



jest głównym jonem

jest głównym jonem

wewnątrzkomórkowym

wewnątrzkomórkowym



wchłania się w górnym odcinku

wchłania się w górnym odcinku

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



wydalany jest przez nerki (10-15%

wydalany jest przez nerki (10-15%

przesączonego potasu)

przesączonego potasu)



w niewielkim stopniu wydalany jest ze

w niewielkim stopniu wydalany jest ze

stolcem i potem

stolcem i potem

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Podstawowe zapotrzebowanie na

Podstawowe zapotrzebowanie na

wodę wynosi:

wodę wynosi:



noworodki 150ml/kg m.c.

noworodki 150ml/kg m.c.



niemowlęta 100ml/kg m.c.

niemowlęta 100ml/kg m.c.



>10kg m.c. - 1000ml + 50ml/

>10kg m.c. - 1000ml + 50ml/

każdy kg powyżej 10 kg

każdy kg powyżej 10 kg



>20kg m.c. - 1500ml +20ml/

>20kg m.c. - 1500ml +20ml/

każdy kg m.c.

każdy kg m.c.

Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

Podstawowe zapotrzebowanie

Podstawowe zapotrzebowanie



Na 2-3mmol/kg m.c./dobę

Na 2-3mmol/kg m.c./dobę



K 2-3mmol/kg m.c./dobę

K 2-3mmol/kg m.c./dobę

Prawidłowe stężenia

Prawidłowe stężenia



Na 135-145mmol/l

Na 135-145mmol/l



K 3,7-5,0mmol/l

K 3,7-5,0mmol/l

Odwodnienie

Odwodnienie

Przyczyny:

Przyczyny:



wymioty,

wymioty,



zaprzestanie przyjmowania płynów

zaprzestanie przyjmowania płynów



biegunka

biegunka



nadmierne wydalanie z moczem: moczówka

nadmierne wydalanie z moczem: moczówka

centralna i nerkowa

centralna i nerkowa



przemieszczenie wody do przestrzeni trzeciej

przemieszczenie wody do przestrzeni trzeciej

(zapalenie otrzewnej)

(zapalenie otrzewnej)



oparzenia

oparzenia



gorączka

gorączka

Odwodnienie - rodzaje

Odwodnienie - rodzaje



izotoniczne: równomierne straty wody i

izotoniczne: równomierne straty wody i

elektrolitów

elektrolitów



hipotoniczne: większa utrata elektrolitów

hipotoniczne: większa utrata elektrolitów

niż wody, powoduje to przesunięcie wodu

niż wody, powoduje to przesunięcie wodu

do komórek

do komórek



hipertoniczne: większa utrata wody niż

hipertoniczne: większa utrata wody niż

elektrolitów, powoduje przesunięcie wody

elektrolitów, powoduje przesunięcie wody

z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

i nasila odwodnienie komórek

i nasila odwodnienie komórek

Hipernatremia

Hipernatremia

Dwa mechanizmy

Dwa mechanizmy



zwiększone stężenie Na w

zwiększone stężenie Na w

stosunku do wody

stosunku do wody



zwiększenie Na w przestrzeni

zwiększenie Na w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

zewnątrzkomórkowej

Hipernatremia

Hipernatremia

Przyczyny:

Przyczyny:



zatrzymanie sodu podanego w

zatrzymanie sodu podanego w

nadmiernej ilości (omyłkowe osolenie

nadmiernej ilości (omyłkowe osolenie

mieszanki mlecznej)

mieszanki mlecznej)



odwodnienie hipernatremiczne

odwodnienie hipernatremiczne

-moczówka prosta centralna

-moczówka prosta centralna

-moczówka prosta nerkowa

-moczówka prosta nerkowa

Hipernatremia

Hipernatremia

Objawy

Objawy



wzmożone pragnienie

wzmożone pragnienie



gorączka

gorączka



drażliwość

drażliwość



zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości



drgawki

drgawki

Hiponatremia

Hiponatremia

Przyczyny

Przyczyny



niedostateczna podaż

niedostateczna podaż



straty

straty

- z nerkami (przewlekle zapalenie nerek,

- z nerkami (przewlekle zapalenie nerek,

zespół nerczycowy, ostra martwica cewek)

zespół nerczycowy, ostra martwica cewek)

- przez przewód pokarmowy (wymioty,

- przez przewód pokarmowy (wymioty,

biegunka)

biegunka)

- przez skórę (nadmierne pocenie się)

- przez skórę (nadmierne pocenie się)

Hiponatremia

Hiponatremia

Przyczyny c.d.:

Przyczyny c.d.:



w stanach przewodnienia

w stanach przewodnienia

- nadmierna podaż wody

- nadmierna podaż wody

- zaburzenia wydzielania

- zaburzenia wydzielania

hormonu antydiuretycznego i

hormonu antydiuretycznego i

czynników nerkowych

czynników nerkowych

Hiponatremia

Hiponatremia

Objawy

Objawy

- hiponatremia znacznego stopnia

- hiponatremia znacznego stopnia



zmęczenie

zmęczenie



zdezorientowanie

zdezorientowanie



senność

senność



obniżenie progu drgawkowego, drgawki

obniżenie progu drgawkowego, drgawki



obrzęk mózgu

obrzęk mózgu



bolesne skurcze mięśni

bolesne skurcze mięśni



wymioty

wymioty



utrata łaknienia

utrata łaknienia

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Przyczyny

Przyczyny



niewydolność nerek

niewydolność nerek



masywne uszkodzenie tkanek

masywne uszkodzenie tkanek

(wypadki, oparzenia)

(wypadki, oparzenia)



ciężka kwasica oddechowa lub

ciężka kwasica oddechowa lub

metaboliczna

metaboliczna



niewydolność nadnerczy

niewydolność nadnerczy

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Objawy

Objawy



parestezje

parestezje



osłabienie siły mięśniowej

osłabienie siły mięśniowej



wiotkość mięśni, porażenia

wiotkość mięśni, porażenia

wiotkie

wiotkie



zaburzenia ze strony serca

zaburzenia ze strony serca

Hipokaliemia

Hipokaliemia

Przyczyny

Przyczyny



zwiększone wydalanie przez nerki

zwiększone wydalanie przez nerki

-zaburzenia czynności cewek

-zaburzenia czynności cewek

nerkowych (kwasice cewkowe)

nerkowych (kwasice cewkowe)

-zespół Cushinga

-zespół Cushinga

-pierwotny aldosteronizm

-pierwotny aldosteronizm

-kwasica metaboliczna

-kwasica metaboliczna

-niedobór magnezu

-niedobór magnezu

Hipokaliemia

Hipokaliemia

Przyczyny c.d.

Przyczyny c.d.



długotrwałe obniżenie dowozu

długotrwałe obniżenie dowozu



zwiększone straty pozanerkowe

zwiększone straty pozanerkowe

-biegunka

-biegunka

-leki przeczyszczające

-leki przeczyszczające

-przewlekłe wymioty

-przewlekłe wymioty

-przetoki jelitowo-skórne

-przetoki jelitowo-skórne

-nadmierne pocenie się

-nadmierne pocenie się

Hipokaliemia

Hipokaliemia

Objawy

Objawy



osłabienie siły mięśniowej, porażenia

osłabienie siły mięśniowej, porażenia



utrata odruchów

utrata odruchów



zwolnienie perystaltyki, wzdęcie

zwolnienie perystaltyki, wzdęcie

brzucha

brzucha



cechy niedrożności porażennej jelit

cechy niedrożności porażennej jelit



wielomocz

wielomocz



wzmożone pragnienie

wzmożone pragnienie

Pamiętaj!

Pamiętaj!



stan równowagi kwasowo-

stan równowagi kwasowo-

zasadowej wpływa na

zasadowej wpływa na

przesunięcie potasu do komórki

przesunięcie potasu do komórki



kwasica powoduje przesunięcie

kwasica powoduje przesunięcie

potasu z komórek do osocza,

potasu z komórek do osocza,

alkaloza przeciwnie

alkaloza przeciwnie

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa



pH krwi 7,4 ( zakres 7,35-7,45)

pH krwi 7,4 ( zakres 7,35-7,45)



większość jonów wodorowych jest

większość jonów wodorowych jest

zbuforowana

zbuforowana



bufory chronią przed wahaniami

bufory chronią przed wahaniami

pH, jednak długotrwałe lub nagłe

pH, jednak długotrwałe lub nagłe

duże zmiany uruchamiają

duże zmiany uruchamiają

mechanizmy kompensacyjne:

mechanizmy kompensacyjne:

nerkowe i płucne

nerkowe i płucne

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa

Główne układy buforowe

Główne układy buforowe



płyn zewnątrzkomórkowy

płyn zewnątrzkomórkowy

-wodorowęglany-kwas węglowy

-wodorowęglany-kwas węglowy



płyn wewnątrzkomórkowy

płyn wewnątrzkomórkowy

-fosforany organiczne

-fosforany organiczne

-białka

-białka



mocz

mocz

-fosforany jedno- i dwuzasadowe

-fosforany jedno- i dwuzasadowe

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa

Mechanizmy płucne

Mechanizmy płucne



pH nie zależy od bezwzględnej ilości

pH nie zależy od bezwzględnej ilości

wodorowęglanów i kwasu

wodorowęglanów i kwasu

węglowego ale od stosunku ich

węglowego ale od stosunku ich

stężeń

stężeń



ani wzrost, ani obniżenie

ani wzrost, ani obniżenie

wodorowęglanów nie zmieni pH jeśli

wodorowęglanów nie zmieni pH jeśli

pCO

pCO

2

2

ulegnie proporcjonalnemu

ulegnie proporcjonalnemu

obniżeniu lub podwyższeniu

obniżeniu lub podwyższeniu

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa



poprzez ilość wydalonego dwutlenku

poprzez ilość wydalonego dwutlenku

węgla płuca regulują pCO

węgla płuca regulują pCO

2

2

i

i

modyfikują pH

modyfikują pH



podwyższenie stężenia CO

podwyższenie stężenia CO

2

2

prowadzi

prowadzi

do przyspieszenia oddechu i wzrostu

do przyspieszenia oddechu i wzrostu

wydalania CO

wydalania CO

2

2

co obniża pCO

co obniża pCO

2

2



zwolnienie oddechu powoduje

zwolnienie oddechu powoduje

wzrost pCO

wzrost pCO

2

2

i i obniżenie pH

i i obniżenie pH

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa

Mechanizmy nerkowe

Mechanizmy nerkowe



prawie całkowite wchłaniane

prawie całkowite wchłaniane

zwrotne przesączonych

zwrotne przesączonych

wodorowęglanów w cewce bliższej

wodorowęglanów w cewce bliższej



wytwarzanie wodorowęglanów

wytwarzanie wodorowęglanów



wydalanie jonu wodorowego

wydalanie jonu wodorowego

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa



w cewkach wytwarzany jest

w cewkach wytwarzany jest

również amoniak, który jest biorcą

również amoniak, który jest biorcą

jonu wodorowego

jonu wodorowego



nasilenie produkcji amoniaku

nasilenie produkcji amoniaku

stymulowane jest przez kwasicę

stymulowane jest przez kwasicę

układową

układową

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa



na całkowitą ilość wydalonego z

na całkowitą ilość wydalonego z

nerkami jonu wodorowego składa

nerkami jonu wodorowego składa

się suma kwaśności miareczkowej i

się suma kwaśności miareczkowej i

jonu amonowego

jonu amonowego



dorosły wydala zwykle około 70mEq

dorosły wydala zwykle około 70mEq

jonu wodorowego z moczem (jest

jonu wodorowego z moczem (jest

to zależne od diety), niemowlę i

to zależne od diety), niemowlę i

dziecko wydala odpowiednio mniej

dziecko wydala odpowiednio mniej

Gospodarka kwasowo-

Gospodarka kwasowo-

zasadowa

zasadowa



prawidłowe pH surowicy wynosi

prawidłowe pH surowicy wynosi

7.36-7.45

7.36-7.45



prawidłowe stężenie

prawidłowe stężenie

wodorowęglanów wynosi 21-

wodorowęglanów wynosi 21-

24mmol/l

24mmol/l



prawidłowy niedobór zasad

prawidłowy niedobór zasad

+

+

1.5mmol/l

1.5mmol/l

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna



stan w którym dochodzi do utraty

stan w którym dochodzi do utraty

wodorowęglanów lub wzrostu

wodorowęglanów lub wzrostu

stężenia jonów wodorowych a pH

stężenia jonów wodorowych a pH

obniża się poniżej 7.36

obniża się poniżej 7.36

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Przykładowe przyczyny

Przykładowe przyczyny



zwiększone wytwarzanie kwasów

zwiększone wytwarzanie kwasów

(np.cukrzyca)

(np.cukrzyca)



dowóz kwasów ( np.zatrucie

dowóz kwasów ( np.zatrucie

metanolem, salicylanami)

metanolem, salicylanami)



zmniejszone wydalanie kwasów przez

zmniejszone wydalanie kwasów przez

nerki (np.ostra niewydolność nerek)

nerki (np.ostra niewydolność nerek)



zwiększona utrata wodorowęglanów

zwiększona utrata wodorowęglanów

przez przewód pokarmowy (biegunka)

przez przewód pokarmowy (biegunka)

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna



kompensacja ze strony układu

kompensacja ze strony układu

oddechowego i hiperwentylacja

oddechowego i hiperwentylacja

prowadzi do obniżenia ciśnienia

prowadzi do obniżenia ciśnienia

parcjalnego dwutlenku węgla

parcjalnego dwutlenku węgla



zmniejszenie wodorowęglanów w

zmniejszenie wodorowęglanów w

osoczu o 1mEq/l powoduje spadek

osoczu o 1mEq/l powoduje spadek

pCO

pCO

2

2

o 1,2mmHg

o 1,2mmHg

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Następstwa ciężkiej kwasicy

Następstwa ciężkiej kwasicy



sercowo-naczyniowe

sercowo-naczyniowe

upośledzenie kurczliwości mięśnia

upośledzenie kurczliwości mięśnia

sercowego, rozszerzenie tętniczek,

sercowego, rozszerzenie tętniczek,

skurcz naczyń żylnych, centralizacja

skurcz naczyń żylnych, centralizacja

krwi, wzrost oporu płucnego,

krwi, wzrost oporu płucnego,

zmniejszenie pojemności życiowej,

zmniejszenie pojemności życiowej,

obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie

obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie

progu występowania zaburzeń rytmu

progu występowania zaburzeń rytmu

serca, osłabienie odpowiedzi na

serca, osłabienie odpowiedzi na

katecholaminy

katecholaminy



mózgowe

mózgowe

obrzęk mózgu, śpiączka

obrzęk mózgu, śpiączka

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Następstwa ciężkiej kwasicy

Następstwa ciężkiej kwasicy



oddechowe:

oddechowe:

hiperwentylacja, zmniejszenie siły

hiperwentylacja, zmniejszenie siły

mięśni oddechowych, duszność

mięśni oddechowych, duszność



metaboliczne

metaboliczne

zwiększenie potrzeb metabolicznych,

zwiększenie potrzeb metabolicznych,

insulinooporność, zmniejszenie syntezy

insulinooporność, zmniejszenie syntezy

ATP, hiperkaliemia, zwiększony rozpad

ATP, hiperkaliemia, zwiększony rozpad

białek

białek

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Leczenie

Leczenie



podanie wodorowęglanów:

podanie wodorowęglanów:

-1-2mmol/kg

-1-2mmol/kg

-lub z wykorzystaniem niedoboru zasad

-lub z wykorzystaniem niedoboru zasad

i wyniku badania gazometrycznego:

i wyniku badania gazometrycznego:

mmol NaHCO3

mmol NaHCO3

-

-

(ml 8,4% NaHCO3

(ml 8,4% NaHCO3

-

-

)=

)=

BE x m.c.(kg) x 0,3

BE x m.c.(kg) x 0,3

podajemy połowę dawki należnej

podajemy połowę dawki należnej

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

stan zwiększonego stężenia

stan zwiększonego stężenia

wodorowęglanów w surowicy

wodorowęglanów w surowicy

z podwyższeniem pH>7,45

z podwyższeniem pH>7,45

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

Przyczyny:

Przyczyny:



utrata kwasów z przestrzeni wodnej

utrata kwasów z przestrzeni wodnej

pozakomórkowej

pozakomórkowej



czynnościowa podaż

czynnościowa podaż

wodorowęglanów

wodorowęglanów

(zwiększone przyjmowanie lub

(zwiększone przyjmowanie lub

zmniejszone wydalanie przez nerki)

zmniejszone wydalanie przez nerki)



zmiany zawartości wody w osoczu

zmiany zawartości wody w osoczu

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna



nerki mogą szybko wydalić znaczne

nerki mogą szybko wydalić znaczne

ilości wodorowęglanów, dlatego

ilości wodorowęglanów, dlatego

zasadowica metaboliczna rozwija się

zasadowica metaboliczna rozwija się

w stanach upośledzonego wydalania

w stanach upośledzonego wydalania

wodorowęglanów przez nerki

wodorowęglanów przez nerki



kompensacyjnie zmniejsza się

kompensacyjnie zmniejsza się

wentylacja (wzrost pCO

wentylacja (wzrost pCO

2

2

o 0,7mmHg

o 0,7mmHg

przy wzroście HCO3

przy wzroście HCO3

-

-

o każdy 1mEq/l)

o każdy 1mEq/l)

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

Przyczyny:

Przyczyny:



ze strony przewodu pokarmowego:

ze strony przewodu pokarmowego:

-wymioty

-wymioty

-odsysanie treści żołądkowej

-odsysanie treści żołądkowej

-biegunka z utratą chlorków

-biegunka z utratą chlorków



leczenie środkami moczopędnymi

leczenie środkami moczopędnymi

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

Przyczyny:

Przyczyny:



choroby nadnerczy

choroby nadnerczy

(hiperaldosteronizm, zespół

(hiperaldosteronizm, zespół

Cushinga)

Cushinga)



egzogenne steroidy

egzogenne steroidy



połknięcie substancji zasadowych

połknięcie substancji zasadowych

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

Następstwa ciężkiej zasadowicy:

Następstwa ciężkiej zasadowicy:



sercowo-naczyniowe

sercowo-naczyniowe

-skurcz tętniczek

-skurcz tętniczek

-zmniejszenie przepływu wieńcowego

-zmniejszenie przepływu wieńcowego

-predyspozycja do zaburzeń rytmu serca

-predyspozycja do zaburzeń rytmu serca

- zmniejszenie przepływu krwi przez

- zmniejszenie przepływu krwi przez

naczynia mózgowe

naczynia mózgowe

- tężyczka, drgawki, senność,

- tężyczka, drgawki, senność,

majaczenia, stupor

majaczenia, stupor

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

Leczenie:

Leczenie:



leczenie choroby podstawowej

leczenie choroby podstawowej



w ciężkich przypadkach podawanie

w ciężkich przypadkach podawanie

acetazolamidu lub dializoterapia z

acetazolamidu lub dializoterapia z

płynami o wysokim stężeniu

płynami o wysokim stężeniu

chlorków i niskim stężeniu

chlorków i niskim stężeniu

wodorowęglanow

wodorowęglanow

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa



prawidłowe wartości pCO

prawidłowe wartości pCO

2

2

:

:

39-41mmHg

39-41mmHg



kwasica oddechowa wywołana jest

kwasica oddechowa wywołana jest

zwiększonym wytwarzaniem dwutlenku

zwiększonym wytwarzaniem dwutlenku

węgla, hipowentylacją pęcherzykową,

węgla, hipowentylacją pęcherzykową,

zaburzeniami toru oddychania,

zaburzeniami toru oddychania,

nieprawidłowościami budowy klatki

nieprawidłowościami budowy klatki

piersiowej, chorobami mięśni klatki

piersiowej, chorobami mięśni klatki

piersiowej

piersiowej

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa



w ostrej kwasicy buforowanie

w ostrej kwasicy buforowanie

rozpoczyna się w ciągu kilku

rozpoczyna się w ciągu kilku

minut, wyrównanie przez nerki

minut, wyrównanie przez nerki

wymaga kilku dni

wymaga kilku dni



w ostrej kwasicy wzrost pCO

w ostrej kwasicy wzrost pCO

2

2

o

o

10mmHg powoduje zwiększenie

10mmHg powoduje zwiększenie

wodorowęglanów w surowicy o

wodorowęglanów w surowicy o

1mEq/l, a w przewlekłej o 3,5mEq/l

1mEq/l, a w przewlekłej o 3,5mEq/l

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa

Przyczyny ostrej kwasicy oddechowej

Przyczyny ostrej kwasicy oddechowej



zahamowanie ośrodka oddechowego:

zahamowanie ośrodka oddechowego:

-przedawkowanie leków takich jak:

-przedawkowanie leków takich jak:

benzodiazepiny, narkotyki, barbiturany

benzodiazepiny, narkotyki, barbiturany

-uraz głowy

-uraz głowy

-udar mózgu

-udar mózgu

-zakażenie ONU

-zakażenie ONU



niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa

-

ciężkie zapalenie płuc i oskrzeli

ciężkie zapalenie płuc i oskrzeli

-

zapalenie oskrzelików

zapalenie oskrzelików

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa

Leczenie

Leczenie



leczenie choroby podstawowej

leczenie choroby podstawowej



niekiedy - oddech wspomagany

niekiedy - oddech wspomagany

GOSPODARKA

GOSPODARKA

WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ

WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ

METABOLIZM WAPNIOWO-

METABOLIZM WAPNIOWO-

FOSFORANOWY

FOSFORANOWY



ok. 250 mmol Ca

ok. 250 mmol Ca

2+

2+

(10 x więcej niż

(10 x więcej niż

w płynach zewnątrzkomórkowych)

w płynach zewnątrzkomórkowych)

podlega przesączaniu i resorpcji

podlega przesączaniu i resorpcji

zwrotnej głównie w kanalikach

zwrotnej głównie w kanalikach

proksymalnych pętli nefronu

proksymalnych pętli nefronu



Ca pozostaje w ścisłym związku z

Ca pozostaje w ścisłym związku z

wchłanianiem Na

wchłanianiem Na

+

+

METABOLIZM WAPNIOWO-

METABOLIZM WAPNIOWO-

FOSFORANOWY

FOSFORANOWY



ok. 22,5 mmol Ca

ok. 22,5 mmol Ca

2+

2+

/d

/d

tracimy z moczem

tracimy z moczem

i kałem

i kałem



straty uzupełniane są

straty uzupełniane są

wchłanianiem Ca

wchłanianiem Ca

2+

2+

z przewodu

z przewodu

pokarmowego

pokarmowego

ROLA FRAKCJI WAPNIA

ROLA FRAKCJI WAPNIA

ZJONIZOWANEGO

ZJONIZOWANEGO



bezpośredni bodziec dla komórek

bezpośredni bodziec dla komórek

gruczołów przytarczycznych

gruczołów przytarczycznych



regulacja wydzielania parathormonu

regulacja wydzielania parathormonu

(PTH) na zasadzie ujemnego sprzężenia

(PTH) na zasadzie ujemnego sprzężenia



szczególnie wrażliwe na jony Ca

szczególnie wrażliwe na jony Ca

2+

2+

są:

są:



nerwy obwodowe

nerwy obwodowe



miocyty

miocyty



gruczoły wydzielania zewnętrznego i

gruczoły wydzielania zewnętrznego i

wewnętrznego

wewnętrznego

ROLA FRAKCJI WAPNIA

ROLA FRAKCJI WAPNIA

ZJONIZOWANEGO

ZJONIZOWANEGO



mniejsza zależność centralnego

mniejsza zależność centralnego

układu nerwowego od wahań

układu nerwowego od wahań

stężenia we krwi jonów Ca

stężenia we krwi jonów Ca

2+

2+

(gorsze

(gorsze

przechodzenie przez barierę krew-

przechodzenie przez barierę krew-

mózg)

mózg)



niezbędny do prawidłowego

niezbędny do prawidłowego

krzepnięcia krwi

krzepnięcia krwi



niezbędny do prawidłowego

niezbędny do prawidłowego

działania błon komórkowych

działania błon komórkowych

ROLA FOSFORANÓW W

ROLA FOSFORANÓW W

ORGANIZMIE CZŁOWIEKA

ORGANIZMIE CZŁOWIEKA



organizm zawiera ok. 22 mmol (700 g)

organizm zawiera ok. 22 mmol (700 g)

fosforanów

fosforanów



80-85 % znajduje się w kościach i zębach

80-85 % znajduje się w kościach i zębach



15-20 % znajduje się w płynie wewnątrz-

15-20 % znajduje się w płynie wewnątrz-

i zewnątrzkomórkowym

i zewnątrzkomórkowym



nieorganiczne fosforany stanowią około

nieorganiczne fosforany stanowią około

połowę całej zawartości fosforanów we

połowę całej zawartości fosforanów we

krwi

krwi

TYPY KOMÓREK

TYPY KOMÓREK

WCHODZĄCE W SKŁAD

WCHODZĄCE W SKŁAD

ZESPOŁU PRZEBUDOWY

ZESPOŁU PRZEBUDOWY

KOŚCI

KOŚCI



osteoblasty

osteoblasty



osteoklasty

osteoklasty

„

„

OBRÓT KOSTNY

OBRÓT KOSTNY

”

”



zwiększa się podczas wzrostu dziecka

zwiększa się podczas wzrostu dziecka



ścisła zależność między budową kości

ścisła zależność między budową kości

przez osteoblasty a resorpcją przez

przez osteoblasty a resorpcją przez

osteoklasty

osteoklasty



koncentracja Ca i P w formie

koncentracja Ca i P w formie

hydroksyapatytów [Ca

hydroksyapatytów [Ca

10

10

(PO

(PO

4

4

)

)

6

6

(OH)

(OH)

2

2

] gdy

] gdy

osteoblasty zdeponują wystarczającą

osteoblasty zdeponują wystarczającą

ilość kolagenu i macierz kostna staje się

ilość kolagenu i macierz kostna staje się

dojrzała

dojrzała

HORMONY REGULUJĄCE HOMEOSTAZĘ WAPNIOWO-

FOSFORANOWĄ

PARATHORMON (PTH)

PARATHORMON (PTH)

KALCYTONINA (KT)

KALCYTONINA (KT)

WITAMINA D

WITAMINA D

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

HORMONY TARZYCY

HORMONY TARZYCY

HORMONY PŁCIOWE

HORMONY PŁCIOWE

INSULINA

INSULINA

HORMON WZROSTU (GH)

HORMON WZROSTU (GH)

CZYNNIKI LOKALNE

CZYNNIKI LOKALNE

PARATHORMON (PTH)

PARATHORMON (PTH)



wydzielany przez przytarczyce

wydzielany przez przytarczyce



ma krótki okres półtrwania (ok. 5

ma krótki okres półtrwania (ok. 5

min.)

min.)



synteza i wydzielanie regulowane są

synteza i wydzielanie regulowane są

przez stężenie wapnia w płynie

przez stężenie wapnia w płynie

pozakomórkowym

pozakomórkowym



małe stężenie Ca pobudza wydzielanie

małe stężenie Ca pobudza wydzielanie



duże stężenie Ca hamuje sekrecję

duże stężenie Ca hamuje sekrecję

PARATHORMON (PTH)

PARATHORMON (PTH)



wpływa na resorpcję kości

wpływa na resorpcję kości



podwyższa stężenie Ca w płynie

podwyższa stężenie Ca w płynie

pozakomórkowym

pozakomórkowym



zwiększa resorpcję Ca w nerkach

zwiększa resorpcję Ca w nerkach

(pętla Henlego i cewka dalsza

(pętla Henlego i cewka dalsza

nefronu) bez udziału cAMP

nefronu) bez udziału cAMP

PARATHORMON (PTH)

PARATHORMON (PTH)



stymuluje nerkową hydroksylację

stymuluje nerkową hydroksylację

witaminy D przy węglu 1 z

witaminy D przy węglu 1 z

udziałem cAMP

udziałem cAMP



powstała dzięki temu aktywna forma

powstała dzięki temu aktywna forma

(1,25(OH)

(1,25(OH)

2

2

D) zwiększa wchłanianie

D) zwiększa wchłanianie

jelitowe Ca

jelitowe Ca



hamuje wchłanianie zwrotne P w

hamuje wchłanianie zwrotne P w

nerkach przez cAMP

nerkach przez cAMP

KALCYTONINA (KT)

KALCYTONINA (KT)



wydzielana przez komórki C tarczycy

wydzielana przez komórki C tarczycy



półokres trwania wynosi od 5 do 10

półokres trwania wynosi od 5 do 10

min.

min.



wydzielana pod wpływem spadku

wydzielana pod wpływem spadku

stężenia Ca

stężenia Ca



powoduje wzrost Ca w surowicy przez

powoduje wzrost Ca w surowicy przez

zmniejszenie mobilizacji Ca z kości

zmniejszenie mobilizacji Ca z kości

KALCYTONINA (KT)

KALCYTONINA (KT)



wpływa hamująco na osteoklasty,

wpływa hamująco na osteoklasty,

tym samym hamuje resorpcję kości

tym samym hamuje resorpcję kości



w przewodzie pokarmowym

w przewodzie pokarmowym

działając przez inne hormony

działając przez inne hormony

(m.in.gastrynę), chroni ustrój od

(m.in.gastrynę), chroni ustrój od

poposiłkowej hiperkalcemii

poposiłkowej hiperkalcemii



działa przeciwbólowo przez β-

działa przeciwbólowo przez β-

endorfiny

endorfiny

WITAMINA

WITAMINA

D

D

3

3

(CHOLEKALCYFEROL)

(CHOLEKALCYFEROL)



wytwarzana w skórze pod

wytwarzana w skórze pod

wpływem promieni

wpływem promieni

słonecznych

słonecznych



wpływa na prawidłowy wzrost

wpływa na prawidłowy wzrost

i mineralizację kości

i mineralizację kości



zwiększa wchłanianie Ca i P z przewodu

zwiększa wchłanianie Ca i P z przewodu

pokarmowego

pokarmowego



powoduje proliferację osteoblastów, wytwarzana

powoduje proliferację osteoblastów, wytwarzana

przez nie alkaliczna fosfataza stymuluje syntezę

przez nie alkaliczna fosfataza stymuluje syntezę

osteokalcyny i hamująco wpływa na wytwarzanie

osteokalcyny i hamująco wpływa na wytwarzanie

kolagenu I

kolagenu I

HORMONY PŁCIOWE

HORMONY PŁCIOWE



androgeny i estrogeny wpływają na

androgeny i estrogeny wpływają na

wzrost

wzrost

i dojrzewanie kośćca w okresie

i dojrzewanie kośćca w okresie

dojrzewania

dojrzewania



niedobór w tym okresie

niedobór w tym okresie

prowadzi do osteopenii

prowadzi do osteopenii



niedobór u osób dorosłych

niedobór u osób dorosłych

prowadzi do osteoporozy

prowadzi do osteoporozy

HORMONY TARCZYCY

HORMONY TARCZYCY



tyroksyna wpływa na zwiększanie

tyroksyna wpływa na zwiększanie

„obrotu kostnego”

„obrotu kostnego”



w stężeniu fizjologicznym wpływa

w stężeniu fizjologicznym wpływa

bezpośrednio oraz przez czynnik

bezpośrednio oraz przez czynnik

wzrostowy IGF1 na wzrost kości i

wzrostowy IGF1 na wzrost kości i

chrząstek

chrząstek

HORMON WZROSTU (GH)

HORMON WZROSTU (GH)



wpływa bezpośrednio i przez

wpływa bezpośrednio i przez

czynnik wzrostu IGF1 na

czynnik wzrostu IGF1 na

formowanie i wzrost kości

formowanie i wzrost kości



uaktywnia witaminę D

uaktywnia witaminę D

KRZYWICA -

KRZYWICA -

patomechanizm

patomechanizm



niedobór lub zaburzenie działania

niedobór lub zaburzenie działania

wit. D

wit. D



zaburzenie równowagi pomiędzy

zaburzenie równowagi pomiędzy

stężeniem Ca i P

stężeniem Ca i P



zaburzenie wapnienia matrix

zaburzenie wapnienia matrix



zahamowanie wzrostu

zahamowanie wzrostu



zniekształcenia kości

zniekształcenia kości

KRZYWICA NIEDOBOROWA

KRZYWICA NIEDOBOROWA



początkowo stężenie Ca jest

początkowo stężenie Ca jest

względnie małe

względnie małe



wtórne zwiększenie stężenia PTH

wtórne zwiększenie stężenia PTH

mobilizuje Ca z kości

mobilizuje Ca z kości



wzrost stężenia fosfatazy

wzrost stężenia fosfatazy

zasadowej

zasadowej

KRZYWICA NIEDOBOROWA

KRZYWICA NIEDOBOROWA



zaburzenie 25-hydroksylazy

zaburzenie 25-hydroksylazy



brak działania słońca

brak działania słońca



niedobór witaminy D

niedobór witaminy D



zaburzenia wchłaniania witaminy D

zaburzenia wchłaniania witaminy D



leki przeciwdrgawkowe

leki przeciwdrgawkowe



choroby wątroby

choroby wątroby

KRZYWICA

KRZYWICA

PSEUDONIEDOBOROWA

PSEUDONIEDOBOROWA



niedobór 1α-hydroksylazy w nerkach

niedobór 1α-hydroksylazy w nerkach



krzywica witamino-D-zależna typ I

krzywica witamino-D-zależna typ I



niewydolność nerek

niewydolność nerek



usunięcie nerek

usunięcie nerek



kwasica cewkowa

kwasica cewkowa



niedoczynność przytarczyc

niedoczynność przytarczyc



oporność tkanek na witaminę D

oporność tkanek na witaminę D



krzywica witamino-D-zależna typu II (krzywica

krzywica witamino-D-zależna typu II (krzywica

witamino-D-oporna)

witamino-D-oporna)



hipofosfatemiczna związana z chromosomem X

hipofosfatemiczna związana z chromosomem X

KRZYWICA – OBJAWY

KRZYWICA – OBJAWY

BIOCHEMICZNE

BIOCHEMICZNE



wyprzedzają objawy kliniczne

wyprzedzają objawy kliniczne



Spadek Ca w surowicy krwi

Spadek Ca w surowicy krwi



Wzrost stężenia PTH

Wzrost stężenia PTH



Obniżenia stężenia fosforanów w

Obniżenia stężenia fosforanów w

surowicy

surowicy



Obniżony poziom 25-OH-D

Obniżony poziom 25-OH-D



Wzrost stężenia fosfatazy

Wzrost stężenia fosfatazy

alkalicznej w surowicy krwi

alkalicznej w surowicy krwi

KRZYWICA – OBJAWY

KRZYWICA – OBJAWY

KLINICZNE

KLINICZNE



potliwość

potliwość



zaparcie

zaparcie



rozmiękanie kości potylicy

rozmiękanie kości potylicy

(craniotabes)

(craniotabes)



pogrubienie obrysów przynasad kości

pogrubienie obrysów przynasad kości

przedramion i podudzi (bransolety

przedramion i podudzi (bransolety

krzywicze)

krzywicze)



pogrubienie połączeń kostno-

pogrubienie połączeń kostno-

chrzęstnych żeber (różaniec krzywiczy)

chrzęstnych żeber (różaniec krzywiczy)

KRZYWICA – OBJAWY

KRZYWICA – OBJAWY

KLINICZNE

KLINICZNE



zniekształcenie kręgosłupa w okolicy

zniekształcenie kręgosłupa w okolicy

lędźwiowej

lędźwiowej



wciąganie żeber w okolicy przyczepu

wciąganie żeber w okolicy przyczepu

przepony (bruzda Harrisona)

przepony (bruzda Harrisona)



wygięcie łukowate nóg

wygięcie łukowate nóg



opóźnienie wyrzynania lub nieprawidłowa

opóźnienie wyrzynania lub nieprawidłowa

sekwencja wyrzynania zębów

sekwencja wyrzynania zębów



wiotkość mięśni (żabi brzuch)

wiotkość mięśni (żabi brzuch)



opóźnienie rozwoju motorycznego

opóźnienie rozwoju motorycznego

KRZYWICA – OBRAZ

KRZYWICA – OBRAZ

RADIOLOGICZNY

RADIOLOGICZNY



poszerzenie chrząstki

poszerzenie chrząstki

przynasadowej kości nadgarstka

przynasadowej kości nadgarstka



nieregularny obrys chrząstki

nieregularny obrys chrząstki

przynasadowej kości nadgarstka

przynasadowej kości nadgarstka



upośledzenie mineralizacji

upośledzenie mineralizacji

KRZYWICA - LECZENIE

KRZYWICA - LECZENIE



podajemy najczęściej witaminę D

podajemy najczęściej witaminę D

w dawce 2000-4000 j.m./dziennie

w dawce 2000-4000 j.m./dziennie



radiologiczna poprawa widoczna

radiologiczna poprawa widoczna

po 2-4 tyg. wówczas zmniejszamy

po 2-4 tyg. wówczas zmniejszamy

dawkę do profilaktycznej 400 j.m.

dawkę do profilaktycznej 400 j.m.



brak poprawy po 6 tyg. leczenia

brak poprawy po 6 tyg. leczenia

decyduje o poszukiwaniu innych

decyduje o poszukiwaniu innych

przyczyn krzywicy

przyczyn krzywicy

WITAMINA D

WITAMINA D

profilaktyka krzywicy

profilaktyka krzywicy



podajemy 400 j.m. (10 μg)

podajemy 400 j.m. (10 μg)

witaminy D dziennie

witaminy D dziennie



źródłem jest też pokarm i działanie

źródłem jest też pokarm i działanie

promieni słonecznych, należy

promieni słonecznych, należy

dopytać też o inne preparaty

dopytać też o inne preparaty

witaminowe podawane dziecku

witaminowe podawane dziecku

HIPERWITAMINOZA D

HIPERWITAMINOZA D



przedawkowanie witaminy D

przedawkowanie witaminy D



hiperkalcemia spowodowana wzrostem

hiperkalcemia spowodowana wzrostem

absorpcji Ca z przewodu pokarmowego i

absorpcji Ca z przewodu pokarmowego i

reabsorpcji z kości

reabsorpcji z kości

OBJAWY

OBJAWY



zaparcia

zaparcia



nudności

nudności



poliuria

poliuria



zaburzenia odżywiania

zaburzenia odżywiania

HIPERWITAMINOZA D

HIPERWITAMINOZA D



w rtg szersze i gęstsze linie wapnienia w

w rtg szersze i gęstsze linie wapnienia w

przynasadowych częściach kości

przynasadowych częściach kości



zwiększona gęstość kości czaszki i

zwiększona gęstość kości czaszki i

podstaw oczodołów

podstaw oczodołów



wapnienie tkanek miękkich,

wapnienie tkanek miękkich,

nefrokalcynoza i niewydolność nerek

nefrokalcynoza i niewydolność nerek



wzrost stężenia Ca w surowicy

wzrost stężenia Ca w surowicy



stężenie P w normie lub w zależności od

stężenie P w normie lub w zależności od

wydolności nerek

wydolności nerek