Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademia Pomorska w Słupsku



Podział płynów ustrojowych



Równowaga elektrolitowa



Leczenie płynami w oddziale
ratunkowym



Zaburzenia elektrolitowe

James Gamble – University of Harvard

1947



Zawartość procentowa wody w
stosunku do wagi ciała

Budowa

ciała

Noworodk

i

Mężczyźni Kobiety

Szczupła

80%

65%

55%

Średnia

70%

60%

50%

Otyła

65%

55%

45%

!

!

Na

+

10

K

+

156

Ca

+ +

1,5

Mg

+ +

13

Cl

-

2

HCO3

-

8

PO4

--

57

SO4

--

10

Na

+

144

K

+

4,0

Ca

+ +

1,25

Mg

+ +

0,5

Cl

-

114

HCO

-

30

PO4

--

1

SO4

--

0,5

Na

+

142

K

+

4,0

Ca

+ +

2,5

Mg

+ +

1,0

Cl

-

102

HCO3

-

24

PO4

--

1,0

SO

-

-

10,5

Płyn

wewnątrzkomórkowy

Płyn

śródmiąższowy

Płyn

śródnaczyniowy

!

!

Na

Na

[mmol

[mmol

/l]

/l]

K

K

[mmol/

[mmol/

l]

l]

Cl

Cl

[mmol/

[mmol/

l]

l]

HCO3

HCO3

[mmol/

[mmol/

l]

l]

pH

pH

Objęto

Objęto

ść /

ść /

dobę

dobę

[ml]

[ml]

Sok

żołądkow

y

20-100 5-10

120-160 0

1-7

1-9

Stolce

biegunko

we

120-

130

25

90

45

-

0,5-17

!

!



280-295 mOsm/kg H

2

O



Zależy w 90% od sodu i chloru



Zmiany osmolalności  najczęściej pod wpływem

zmian stężenia sodu, glukozy, mocznika lub
mannitolu



Etanol i mocznik przenikają łatwo przez błony
komórkowe, dlatego nie wywołują efektywnej
osmolalności



Osmolalność= 2 x [Na

+

] + [glukoza (mg%)]/18



Uzyskanie dostępu do żyły i podaż płynu
izotonicznego są podstawowymi elementami
postępowania przed przyjęciem do szpitala



U chorych w ciężkim stanie założenie dostępu
dożylnego i podłączenie infuzji płynów nie
powinno opóźniać transportu do szpitala



Do płynów izotonicznych tradycyjnie zalicza się
0,9% NaCl,

roztwór Ringera,
płyn weloelektrolitowy (PWE)

!

!



Intensywne i adekwatne uzupełnianie w hipowolemii



W przypadku krwotoku należy podać 3-4 krotność

utraconej objętości krwi (np. utrata 500 ml  podaż

1500-2000 ml krystaloidów



Nadmierna podaż 0,9% NaCl może powodować kwasicę

hiperchloremiczną  po podaniu 2-4 l 0,9% NaCl należy

zastąpić go roztworem Ringera lub PWE



U dzieci powyżej 2 r.ż. należy unikać płynów

hipotonicznych (np. Mieszanka dziecięca)  mogą

prowadzić do obrzęku mózgu



Podczas leczenia śpiączki ketonowej 5% roztwór glukozy

dodajemy gdy stężenie glukozy we krwi obniży się <

250mg%

!

!



Prawidłowe stężenie wapnia
całkowitego: 9-11 mg/dl;
zjonizowanego 4,0-5,5mg/dl (1,0-1,3
mmol/l



Stężenie wapnia całkowitego >
14mg/dl lub 3,5mmol/l lub



Stężenie wapnia zjonizowanego >
1,75mmol/l

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Objawy kliniczne:



Poiluria, polidypsja, zaparcia, nudności,

zaburzenia psychiczne, bóle kostne, bóle

związane z kamicą nerkową

Badania laboratoryjne:



Stężenie wapnia i innych elektrolitów



Stężenie albumin – relacja do ilości wapnia

związanego



Równowaga kwasowo-zasadowa  kwasica

powoduje zmniejszenie wiązania wapnia do

albumin



Stężenie mocznika i kreatyniny



Badanie ogólne moczu  krwiomocz wskazuje

na możliwość kamicy nerkowej

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Najczęstsze przyczyny:



Nadczynność przytarczyc



Nowotwory



Tiazydowe leki moczopędne (Hydrochlorotiazyd)



Środki alkalizujące zawierające wapń



Unieruchomienie



Sarkoidoza

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Leczenie



Najpierw: Nawodnienie 0,9% NaCl



Potem (!): Wymuszenie diurezy (Furosemid 20-80
mg)



Leczenie uzupełniające: kalcytonina,
bifosfoniany, steroidy (na osiągnięcie skutku
trzeba poczekać



Jeśli brak skuteczności opisanych metod  dializa

Wybrane zaburzenia elektrolitowe



Stężenie wapnia całkowitego < 8 mg/dl (2 mmol/l) lub
zjonizowanego < 1,0 mmol/l



Najczęstsze przyczyny: niedoczynność
przytarczyc/niedobór parathormonu , niedobór
witaminy D, nadmierna utrata wapnia (ostre zapalenie
trzustki, hiperfosfatemia), niedobór wapnia
zjonizowanego – w zasadowicy oddechowej



Objawy: drżenia mięśni (kurcze, tężyczka),
wygórowane odruchy ścięgniste, zaburzenia
psychiczne, zmiany w EKG (wydłużenie QT, odwrócenie
załamka T, zaburzenia rytmu, w skrajnych
przypadkach: skurcz krtani lub drgawki

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Badania diagnostyczne



Stężenie elektrolitów w surowicy: Ca

++

, Na

+

, K

+

,

Cl

-

, Mg

++

, Fosforany (HPO

42-

)



Stężenie albumin



Stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy



Przy podejrzeniu OZT  stężenie amylazy (tzw.

diastazy)



Badanie EKG

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Leczenie  podaż preparatów zawierających wapń:



Chlorek wapnia – amp. 1 g / 10 ml = 273 mg Ca

++



Glukonian wapnia – amp. 1 g / 10 ml = 93 mg Ca

++

Preparaty wapnia podajemy dożylnie z szybkością

< 1 ml/min.

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Stężenie potasu w surowicy > 5,5 mmol/l

Najczęstsze przyczyny:



Niewydolność nerek



Kwasica



Rozległe uszkodzenie tkanek (zmiażdżenie,
rabdomioliza, hemoliza, oparzenie)



Po sukcynylocholinie



Leki: diuretyki oszczędzające potas, naparstnica,
inhibitory konwertazy, NLPZ

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Badania diagnostyczne



Jonogram



EKG



Mocznik, kreatynina



RKZ



Kinaza fosfokreatynowa (CPK), jako wyraz
uszkodzenia tkanek



Stężenie wolnej hemoglobiny



Morfologia krwi pełnej

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Objawy kliniczne



Osłabienie



Parestezje



Wygórowane odruchy ścięgniste



Zaburzenia rytmu i inne zmiany w EKG

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Leczenie

1.

Chlorek wapnia 10 ml powoli dożylnie początek
działania po 1-3 min., czas działania 30-60 min.

2.

Wodorowęglan sodu – do 1 mmol/kg

3.

Glukoza z insuliną – 1 j. insuliny na każde 2,5 g
glukozy. Początek działania po ok. 30 min.

4.

Salbutamol (lub inny 2-mimetyk) wziewnie

5.

Furosemid 20-80 mg

6.

Żywice jonowymienne (np. Calcium resonium)
15-50g doustnie lub doodbytniczo z sorbitolem

7.

Hemodializa lub inna terapia nerkozastępcza

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Stężenie potasu w surowicy < 3,5 mmol/l

Najczęstsze przyczyny:



Utrata przez przewód pokarmowy lub z moczem
(Diuretyki)



Przemieszczenie do przestrzeni
wewnątrzkomórkowej (zasadowica, glukoza z
insuliną)

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Objawy: osłabienie siły mięśniowej, zmniejszenie

odruchów ścięgnistych, parestezje, porażenie mięśni,

wymioty, biegunka, zaburzenia rytmu serca

Badania diagnostyczne:



Jonogram, oznaczenie także innych jonów poza

podstawowymi



RKZ



EKG

Leczenie – podaż chlorku potasu



Dożylnie – zawsze powoli, stężone roztwory – tylko do

żył centralnych



Doustnie – w przypadku łagodnej hipokaliemii

bezobjawowej (Kalipoz, Kaldyum)

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Stężenie sodu w surowicy > 145 mmol/l
Najczęstsze przyczyny:
1. Nadmierne odwodnienie organizmu



Utrata wody z moczem: po diuretykach, cukrzyca,
faza poliuryczna ONN



Utrata wody wskutek perspiratio insensibilis, z
biegunką

2. Zwiększona zawartość sodu w organizmie:



Nadmierna podaż sodu (0,9% NaCl,



Po lekach: steroidy



Zaburzenia endokrynne (pierwotny
hiperaldosteronizm, zespół Cushinga)

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Objawy



Objawy odwodnienia: hipotonia ortostatyczna,
suchość błon śluzowych



Drżenia mięśniowe, sztywność mięśni,
wygórowane odruchy ścięgniste



Depresja OUN: senność, śpiączka

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!

Leczenie - w zależności od tego czy hipernatremia

występuje z odwodnieniem, czy bez odwodnienia

1. Ocenić niedobór wolnej wody

= [(Na

+

/140) – 1] x beztłuszczowa masa ciała (kg)

x 0,4

2. Podawanie płynów hipotonicznych: 5% roztwór

glukozy z dodatkiem ¼ lub ½ izotonicznego roztworu

chlorku sodu

3. Wyrównanie połowy wyliczonego niedoboru wolnej

wody w ciągu 12 godzin, a pozostałą połowę przez

kolejne 24 godziny

4. Zmniejszanie stężenia sodu o maks. 12 mmol/dobę

5. Wraz z podażą płynów stosowanie diuretyków

pętlowych (Furosemid)

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Stężenie sodu < 130 mmol/l

Hiponatremia objawowa – gdy stężenie sodu < 120

mmol/l

Najczęstsze przyczyny:



Hiperglikemia w cukrzycowej śpiączce hiperosmolarnej



Hipowolemia z hiponatremią: straty przez przewód
pokarmowy lub skórę, oparzenia, utrata sodu z
moczem



Hiperwolemia z hiponatremią: zastoinowa
niewydolność krążenia, marskośc wątroby, przewlekła
niewydolność nerek

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

Objawy kliniczne – w zależności od stopnia wypełnienia

łożyska naczyniowego



Hipotonia ortostatyczna



Nudności, złe samopoczucie



Bóle głowy



Śpiączka



Drgawki



Zatrzymanie oddechu

Leczenie – przy znacznej hiponatremii z hipowolemią 

podaż 3% NaCl

Szybkość wyrównywania < 2mmol/l przez pierwsze 3-4

godziny, < 12 mmol/l w ciągu 24 godzin

Zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii  ryzyko

wywołania centralnej mielinolizy mostu

Wybrane zaburzenia elektrolitowe

!

!



Kwas – każda substancja zdolna do uwalniania

jonów wodorowych



Zasada- każda substancja zdolna do

przyjmowania jonów wodorowych



H

+

+ HCO3

-

= H2O + CO2



7,36<pH<7,44



35 mmHg<PaCO2 <42mmHg



21 mmol/l<HCO3<27mmol/l



80 mmHg < PaO2



-3<BE<3



!

!