Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademia Pomorska w Słupsku
Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademia Pomorska w Słupsku
Podział płynów ustrojowych
Równowaga elektrolitowa
Leczenie płynami w oddziale
ratunkowym
Zaburzenia elektrolitowe
James Gamble – University of Harvard
1947
Zawartość procentowa wody w
stosunku do wagi ciała
Budowa
ciała
Noworodk
i
Mężczyźni Kobiety
Szczupła
80%
65%
55%
Średnia
70%
60%
50%
Otyła
65%
55%
45%
!
!
Na
+
10
K
+
156
Ca
+ +
1,5
Mg
+ +
13
Cl
-
2
HCO3
-
8
PO4
--
57
SO4
--
10
Na
+
144
K
+
4,0
Ca
+ +
1,25
Mg
+ +
0,5
Cl
-
114
HCO
-
30
PO4
--
1
SO4
--
0,5
Na
+
142
K
+
4,0
Ca
+ +
2,5
Mg
+ +
1,0
Cl
-
102
HCO3
-
24
PO4
--
1,0
SO
-
-
10,5
Płyn
wewnątrzkomórkowy
Płyn
śródmiąższowy
Płyn
śródnaczyniowy
!
!
Na
Na
[mmol
[mmol
/l]
/l]
K
K
[mmol/
[mmol/
l]
l]
Cl
Cl
[mmol/
[mmol/
l]
l]
HCO3
HCO3
[mmol/
[mmol/
l]
l]
pH
pH
Objęto
Objęto
ść /
ść /
dobę
dobę
[ml]
[ml]
Sok
żołądkow
y
20-100 5-10
120-160 0
1-7
1-9
Stolce
biegunko
we
120-
130
25
90
45
-
0,5-17
!
!
280-295 mOsm/kg H
2
O
Zależy w 90% od sodu i chloru
Zmiany osmolalności najczęściej pod wpływem
zmian stężenia sodu, glukozy, mocznika lub
mannitolu
Etanol i mocznik przenikają łatwo przez błony
komórkowe, dlatego nie wywołują efektywnej
osmolalności
Osmolalność= 2 x [Na
+
] + [glukoza (mg%)]/18
Uzyskanie dostępu do żyły i podaż płynu
izotonicznego są podstawowymi elementami
postępowania przed przyjęciem do szpitala
U chorych w ciężkim stanie założenie dostępu
dożylnego i podłączenie infuzji płynów nie
powinno opóźniać transportu do szpitala
Do płynów izotonicznych tradycyjnie zalicza się
0,9% NaCl,
roztwór Ringera,
płyn weloelektrolitowy (PWE)
!
!
Intensywne i adekwatne uzupełnianie w hipowolemii
W przypadku krwotoku należy podać 3-4 krotność
utraconej objętości krwi (np. utrata 500 ml podaż
1500-2000 ml krystaloidów
Nadmierna podaż 0,9% NaCl może powodować kwasicę
hiperchloremiczną po podaniu 2-4 l 0,9% NaCl należy
zastąpić go roztworem Ringera lub PWE
U dzieci powyżej 2 r.ż. należy unikać płynów
hipotonicznych (np. Mieszanka dziecięca) mogą
prowadzić do obrzęku mózgu
Podczas leczenia śpiączki ketonowej 5% roztwór glukozy
dodajemy gdy stężenie glukozy we krwi obniży się <
250mg%
!
!
Prawidłowe stężenie wapnia
całkowitego: 9-11 mg/dl;
zjonizowanego 4,0-5,5mg/dl (1,0-1,3
mmol/l
Stężenie wapnia całkowitego >
14mg/dl lub 3,5mmol/l lub
Stężenie wapnia zjonizowanego >
1,75mmol/l
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Objawy kliniczne:
Poiluria, polidypsja, zaparcia, nudności,
zaburzenia psychiczne, bóle kostne, bóle
związane z kamicą nerkową
Badania laboratoryjne:
Stężenie wapnia i innych elektrolitów
Stężenie albumin – relacja do ilości wapnia
związanego
Równowaga kwasowo-zasadowa kwasica
powoduje zmniejszenie wiązania wapnia do
albumin
Stężenie mocznika i kreatyniny
Badanie ogólne moczu krwiomocz wskazuje
na możliwość kamicy nerkowej
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Najczęstsze przyczyny:
Nadczynność przytarczyc
Nowotwory
Tiazydowe leki moczopędne (Hydrochlorotiazyd)
Środki alkalizujące zawierające wapń
Unieruchomienie
Sarkoidoza
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Leczenie
Najpierw: Nawodnienie 0,9% NaCl
Potem (!): Wymuszenie diurezy (Furosemid 20-80
mg)
Leczenie uzupełniające: kalcytonina,
bifosfoniany, steroidy (na osiągnięcie skutku
trzeba poczekać
Jeśli brak skuteczności opisanych metod dializa
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Stężenie wapnia całkowitego < 8 mg/dl (2 mmol/l) lub
zjonizowanego < 1,0 mmol/l
Najczęstsze przyczyny: niedoczynność
przytarczyc/niedobór parathormonu , niedobór
witaminy D, nadmierna utrata wapnia (ostre zapalenie
trzustki, hiperfosfatemia), niedobór wapnia
zjonizowanego – w zasadowicy oddechowej
Objawy: drżenia mięśni (kurcze, tężyczka),
wygórowane odruchy ścięgniste, zaburzenia
psychiczne, zmiany w EKG (wydłużenie QT, odwrócenie
załamka T, zaburzenia rytmu, w skrajnych
przypadkach: skurcz krtani lub drgawki
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Badania diagnostyczne
Stężenie elektrolitów w surowicy: Ca
++
, Na
+
, K
+
,
Cl
-
, Mg
++
, Fosforany (HPO
42-
)
Stężenie albumin
Stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy
Przy podejrzeniu OZT stężenie amylazy (tzw.
diastazy)
Badanie EKG
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Leczenie podaż preparatów zawierających wapń:
Chlorek wapnia – amp. 1 g / 10 ml = 273 mg Ca
++
Glukonian wapnia – amp. 1 g / 10 ml = 93 mg Ca
++
Preparaty wapnia podajemy dożylnie z szybkością
< 1 ml/min.
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Stężenie potasu w surowicy > 5,5 mmol/l
Najczęstsze przyczyny:
Niewydolność nerek
Kwasica
Rozległe uszkodzenie tkanek (zmiażdżenie,
rabdomioliza, hemoliza, oparzenie)
Po sukcynylocholinie
Leki: diuretyki oszczędzające potas, naparstnica,
inhibitory konwertazy, NLPZ
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Badania diagnostyczne
Jonogram
EKG
Mocznik, kreatynina
RKZ
Kinaza fosfokreatynowa (CPK), jako wyraz
uszkodzenia tkanek
Stężenie wolnej hemoglobiny
Morfologia krwi pełnej
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Objawy kliniczne
Osłabienie
Parestezje
Wygórowane odruchy ścięgniste
Zaburzenia rytmu i inne zmiany w EKG
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Leczenie
1.
Chlorek wapnia 10 ml powoli dożylnie początek
działania po 1-3 min., czas działania 30-60 min.
2.
Wodorowęglan sodu – do 1 mmol/kg
3.
Glukoza z insuliną – 1 j. insuliny na każde 2,5 g
glukozy. Początek działania po ok. 30 min.
4.
Salbutamol (lub inny 2-mimetyk) wziewnie
5.
Furosemid 20-80 mg
6.
Żywice jonowymienne (np. Calcium resonium)
15-50g doustnie lub doodbytniczo z sorbitolem
7.
Hemodializa lub inna terapia nerkozastępcza
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Stężenie potasu w surowicy < 3,5 mmol/l
Najczęstsze przyczyny:
Utrata przez przewód pokarmowy lub z moczem
(Diuretyki)
Przemieszczenie do przestrzeni
wewnątrzkomórkowej (zasadowica, glukoza z
insuliną)
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Objawy: osłabienie siły mięśniowej, zmniejszenie
odruchów ścięgnistych, parestezje, porażenie mięśni,
wymioty, biegunka, zaburzenia rytmu serca
Badania diagnostyczne:
Jonogram, oznaczenie także innych jonów poza
podstawowymi
RKZ
EKG
Leczenie – podaż chlorku potasu
Dożylnie – zawsze powoli, stężone roztwory – tylko do
żył centralnych
Doustnie – w przypadku łagodnej hipokaliemii
bezobjawowej (Kalipoz, Kaldyum)
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Stężenie sodu w surowicy > 145 mmol/l
Najczęstsze przyczyny:
1. Nadmierne odwodnienie organizmu
Utrata wody z moczem: po diuretykach, cukrzyca,
faza poliuryczna ONN
Utrata wody wskutek perspiratio insensibilis, z
biegunką
2. Zwiększona zawartość sodu w organizmie:
Nadmierna podaż sodu (0,9% NaCl,
Po lekach: steroidy
Zaburzenia endokrynne (pierwotny
hiperaldosteronizm, zespół Cushinga)
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Objawy
Objawy odwodnienia: hipotonia ortostatyczna,
suchość błon śluzowych
Drżenia mięśniowe, sztywność mięśni,
wygórowane odruchy ścięgniste
Depresja OUN: senność, śpiączka
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Leczenie - w zależności od tego czy hipernatremia
występuje z odwodnieniem, czy bez odwodnienia
1. Ocenić niedobór wolnej wody
= [(Na
+
/140) – 1] x beztłuszczowa masa ciała (kg)
x 0,4
2. Podawanie płynów hipotonicznych: 5% roztwór
glukozy z dodatkiem ¼ lub ½ izotonicznego roztworu
chlorku sodu
3. Wyrównanie połowy wyliczonego niedoboru wolnej
wody w ciągu 12 godzin, a pozostałą połowę przez
kolejne 24 godziny
4. Zmniejszanie stężenia sodu o maks. 12 mmol/dobę
5. Wraz z podażą płynów stosowanie diuretyków
pętlowych (Furosemid)
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Stężenie sodu < 130 mmol/l
Hiponatremia objawowa – gdy stężenie sodu < 120
mmol/l
Najczęstsze przyczyny:
Hiperglikemia w cukrzycowej śpiączce hiperosmolarnej
Hipowolemia z hiponatremią: straty przez przewód
pokarmowy lub skórę, oparzenia, utrata sodu z
moczem
Hiperwolemia z hiponatremią: zastoinowa
niewydolność krążenia, marskośc wątroby, przewlekła
niewydolność nerek
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
Objawy kliniczne – w zależności od stopnia wypełnienia
łożyska naczyniowego
Hipotonia ortostatyczna
Nudności, złe samopoczucie
Bóle głowy
Śpiączka
Drgawki
Zatrzymanie oddechu
Leczenie – przy znacznej hiponatremii z hipowolemią
podaż 3% NaCl
Szybkość wyrównywania < 2mmol/l przez pierwsze 3-4
godziny, < 12 mmol/l w ciągu 24 godzin
Zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii ryzyko
wywołania centralnej mielinolizy mostu
Wybrane zaburzenia elektrolitowe
!
!
Kwas – każda substancja zdolna do uwalniania
jonów wodorowych
Zasada- każda substancja zdolna do
przyjmowania jonów wodorowych
H
+
+ HCO3
-
= H2O + CO2
7,36<pH<7,44
35 mmHg<PaCO2 <42mmHg
21 mmol/l<HCO3<27mmol/l
80 mmHg < PaO2
-3<BE<3
!
!