CHOROBY KORY NADNERCZY

Przedni płat przysadki - TSH

ACTH -> 2 co do gruczolaków (z reguły małe guzy)

FSH/LH

GH -> 1sze w częstości dawania gruczolaków

Prolaktyna -> zwykle jako makrogruczolaki

Endorfiny

Tylny płat przysadki - magazyn oksytocyny i wazopresyny

Choroba Cushinga - gruczolak przedniego płata przysadki, wydzielający ACTH -> wzrost wydzielanego kortyzolu przez nadnercza; jest najczęstszą przyczyną nadmiaru kortyzolu

Zespół Cushinga - nadmiar produkcji kortyzolu

Mikro < 1cm gruczolak

Makro > 2cm gruczolak - ucisk skrzyżowania wzrokowego, bóle głowy; jeśli wychodzi poza przysadkę mózgową -> zaburzenia widzenia skroniowego, cechy nadciśnienia śródczaszkowego

1szy objaw prolactinoma u mężczyzn impotencja, ale przychodzą z bólem głowy lub zaburzeniami widzenia

KLASYFIKACJA I PRZYCZYNY ZESPOLU CUSHINGA

Klasyfikacja i przyczyny zespolu Cushinga

I. ACTH zależne

• Ch. Cushinga 60% (nadmiar ACTH mikrogruczolak) -> w przednim płacie przysadki

• Ekotopowe wydzielanie ACTH 15% - rak drobnokomórkowy płuca, guzy neuroendokrynne -> zawsze raki!

• Ekotopowe wydzielanie CRH <1% grasicy i p.pok, neo jądra

• Wieloguzkowy przerost nadnerczy <1%

Sylwetka Cushingoidalna:

• Szczuple kończyny dolne i górne

• Otylość brzuszna (centralna)

• Śniada, przebarwiona cera (nadmiar ACTH związany jest z nadmiarem POMC, z którego powstaje oprócz ACTH, hormon melanotropowy, który pobudza melanocyty w skórze do produkcji barwnika; objaw zależny od nadmiaru kortyzolu

II. ACTH niezależne (częstsza etiol.)

• Gruczolak (u dorosłych) i rak nadnerczy (częstsza etiol. u dzieci) 10% i 15%

• Pierwotny barwnikowy przerost guzkowy nadnerczy i zespół Carney'a

• Zespół McCune - Albright'a

• Jatrogenny (glikokortykosterydoterapia) -> najczęstszy

Zespól Cushinga - niewiadomo jaka jest przyczyna

Choroba Cushinga - zawsze gruczolak przysadki,

Bardzo ważny element - badanie okulistyczne

Zespól pseudo - Cushingoidalny

• Alkoholizm -> etanol stymuluje wydzielanie ACTH; może stymulować chorobę

• Depresja -> zaburzenia hormonalne. m.in. wzrost kortyzolu

• Otyłość

Gdy jest za dużo glikokortykosteroidów - działanie kataboliczne (dotyczące włókien sprężystych, naczyń), ale też anabolizm.

Dzialanie niepożądane glikokortykosteroidów:

• Łysienie i „zła cera” - trądzik

• Może być ostra psychoza lub depresja; zaburzenia psychiczne

• Hirsutyzm, androgenie owłosienie

• Zaczerwienienie twarzy (policzków) - katabolizm tkanki łącznej - plethora - prześwityanie naczyń

• Twarz księżycowata

• Łatwiej powstają wrzody żołądka (choroba wrzodowa); krwawienie z p pokarmowego

• Rozstępy - dosyć głębokie, zaróżowione, czasem fioletowo - czerwone - zanik tkanki łącznej sprężystej

• Częste wylewy podskórne -> pacjenci są posiniaczeni

• Zaburzenie układu gonadowego - impotencja, zaburzenia miesiączkowania

• Katabolizm w układzie kostnym - spadek wchłaniania Ca, wzrost uwalniania Ca z kości => osteoporoza

• Bóle kostne!!! (złamania kompresyjne kręgów kręgosłupa)

• Katabolizm mięśni kończyn - z trudem podnosi nogi po schodach

• Otyłość centralna - wystymulowana jest insulina z insulinooporności i to jest jej działanie - hipoteza

• Kortyzol - to słaby mineralokortykoid - retencja wody i sodu - obrzęki i nadciśnienie, wielomocz i częstomocz

• Cukrzyca typu 3 - związana z pierwotną przyczyną nadmiaru kortyzonu, po wyleczeniu ch. Cushinga mija

• Wzrost masy ciała

• Bawoli kark - anabolizm

• Zaćma

• Łagodny wytrzeszcz oczu

• Hiperglikemia

• Obniżona odporność

• Zatrzymanie wody i sodu w organizmie - Nadciśnienie tętnicze

• Zaburzenia gospodarki wapniowo - fosforanowej -> zwiększone ryzyko kamicy nerkowej

• Wydłużenie czasu gojenia się ran

• Osteoporoza - narasta w hiperkortyzolemii

Ekotopowe wydzielanie ACTH 15%

• Rak drobnokomórkowy płuc 50%

• Rak niedrobnokomórkowy płuc 5%

• Guzy trzustki - w tym rakowiaki 10%

• Guzy grasicy - w tym rakowiaki 5%

• rakowiak oskrzeli 10%

• inne rakowiaki 2%

• rak rdzeniasty tarczycy 5%

• pheochromocytoma 3%

• inne 10%

(rzadkie raki gruczołu krokowego, sutka, jajnika, pęcherzyka żółciowego, okrężnicy)

Obraz kliniczny

W ektopowym - bardzo szybki postęp choroby - otyłość centralna nie jest tak zaznaczona - dominują objawy neo (również chudnięcie)

bardzo duże osłabienie mięśniowe - z braku potasu!!

W ektopowym wydzielaniu bardzo silnie zaznaczone są objawy niedoborów mineralokortykosteroidów

Działanie mineralokortykotropowe - hipokaliemia - podejrzenie: z. Conna, pseudoporażenia kończyn, trudno poddającego się leczeniu

Petoccie nie są objawem choroby, ale efektem leczenia chemioterapeutycznego - małopłytkowosci.

Rozpoznanie

1. badanie podmiotowe

2. badanie fizykalne

3. badania dodatkowe:

• oznaczenie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu w surowicy 8:00 i 20:00 (w chorobie Cushinga charakterystyczne jest zniesienie rytmu dobowego kortyzonu - brak wzrostu rano, spadku wieczorem)

• poziom wolnego kortyzolu w moczu (depresja, alkoholizm)

• test hamowania małą dawką deksametazonu 1mg (hamowanie o 50% w stos do normy)

• 8:00 - poziom kortyzolu w surowicy - może być w dolnych granicach normy; sprawdzić czy to faktycznie hiperkortyzolemia, jeśli TAK, to poszukać przyczyny (rak, gruczolak?); hiperkortyzolemia - zniesienie rytmu dobowego

• 23:00 p.o. podanie 1mg deksametazonu

• 8:00 kortyzol w surowicy

Powinno być obniżenie poziomu kortyzolu do wartości <140nmol/l

Jeżeli deksametazon nie wyhamował do wartości 140 nmol/l (to p.o. 0,5mg deksametazonu co 6h pzez 2 dni i o 8:00 po 48h - <50 mmol/l w surowicy lub wmoczu

Wzrost dobowego wydzielania kortyzolu u: alkoholików, osób otyłych, depresyjnych

Badania obrazowe:

1. rezonans przysadki

2. TK jamy brzusznej

3. TK kl.p., śródpiersia

4. usg dopochwowe

TK zloty standard jeśli chodzi o obrazowanie nadnercza.

Testy różnicujące przyczyny hiperkortyzolemii:

• ACTH w surowicy - wydzielanie pulsacyjnie - trudności w interpretacji (nie wiemy gdzie trafiliśmy; gdy cos się dzieje w nadnerczu - zawsze niskie ACTH)

• Poziom K⁺ i dwuwęglanów w surowicy

• Test hamowania dużą dawką deksametazonu (8mg/24h -> 2mg co h przez 2 dni)

• Test z CRF (kortykotropina - wydzielana przez przysadkę) gdy gruczolak, to po podaniu po 30 min gwałtowny wyrzut ACTH

• Test z metyraponem

• Cewnikowanie zatok skalistych z oznaczeniem poziomu ACTH

Leczenie zespolu Cushinga

• Leczenie powikłań

• Nadciśnienie tętnicze: diuretyki - verospiron i ACEI

• Cukrzyca - leki hipoglikemizujące - insulina

• Osteoporoza - Ca, bisfosfoniany

• Przyczynowe

• Operacja poprzedzona lekami zmniejszającymi syntezę kortyzolu

Po zabiegu operacyjnym:

• Wtórna niedoczynność nadnerczy - octan hydrocortisonu 30mg/24h

• Niedoczynność przedniego płata przysadki: hydrocortison,

• L - tyroksyna,

• h. płciowe - estrogeny, gestageny kobiety i testosteron mężczyźni

Metody chirurgiczne:

- przezklinowa adenektomia gruczolaka -

- usunięcia nadnercza metodą laparoskopową

Dowód na usunięcie gruczolaka - nagła niedoczynność nadnerczy - natychmiast podajemy sterydy.

Usunięcie gruczolaka przysadki wymaga stałej suplementacji hormonalnej w zakresie kortykoidów, tyroksyny, gonadotropin.

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• pierwotna - choroba Addisona (cisawica) - spadek kortyzolu, wzrost ACTH (zniszczone oba nadnercza); 1855r.

• wtórna (spadek ACTH, spadek CRH) - objawy słabiej wyrażone; brak/obniżona stymulacja

wzrost ACTH - wzrost h. melanotropowego -> ciemna skóra (cisawica)

choroba Addisona:

• słabnie

• chudnie

• ciemnieje (bo wzrost ACTH)

• spada ciśnienie

przyczyny pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy - choroby Addisona:

• autoimmunologiczne

• inf. - gruźlica (kiedyś dominowało gruźlicze uszkodzenie nadnerczy), grzybica, cytomeglia, HIV

• przerzuty neo (głównie rak płuc)

• procesy naciekowe - skrobiawica, hemochromatoza

• zespól Waterhouse - Fridenchsena

• wrodzona hipoplazja nadnerczy

• zespól oporności na ACTH

• obustronna adrenalektomia - jatrogenna

wtórna niedoczynność kory nadnerczy (biały Addison) i III - rzędowa spadek ACTH spadek CRH

• nowotwory okolicy głowy (guz okolicy podwzgórza, uszkodzona przysadka)

• gruczolaki z innych hormonów

• udar przysadki - zespól Sheehan'a - u kobiet po porodzie

• gruźlica, sarkoidoza, ziarniniak eozynofilowy

• przerzuty (rak piersi, płuca)

• nagłe odstawienie sterydów

• naświetlania przysadki

• limfocytarne zapalenie podwzgórza

• idiopatyczne

• przebiega łagodniej, brak ciemnego zabarwienia skóry, bo nie ma wzrostu ACTH

Pierwotna niedoczynność nadnerczy - objawy kliniczne

• osłabienie, męczliwość 100%

• anorexia 100%

• nudności, wymioty 86%, 75%

• zaparcia, bóle brzucha 33%, 31%

• biegunki 16%

• zawroty głowy przy zmianie pozycji (hipotonia ortostatyczna) 12% - hipotonia, gdy po 2 min stania spada ciśnienie skurczowe o 20mmHg lub więcej, a rozkurczowe spada o 10mmHg lub więcej

• bóle mięśni, stawów 6-13%

choroba Addisona

• spadek masy ciała 100%

• hiperpigmentacja 94% - cisawica - b. dobrze widoczne bruzdy na dłoni

• hipotensja SAP <110mmHg (88 - 94%)

• vitiligo 10-20%

• przebarwione linie papilarne

pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - badania laboratoryjne: choroba Addisona

• zaburzenia elektrolitowe 92%

• hiponatremia 88%

• hiperkaliemia 64%

• hiperkalcemia 6%

• azotemia 55%

• anemia 40%

• eozynofilia 17%

Przelom nadnerczowy - objawy kliniczne i laboratoryjne CZĘSTO MYLONE Z OSTRYM BRZUCHEM!!!!

• odwodnienie, spadek RR

• nudności i wymioty (brak łaknienia, spadek mc w wywiadzie)

• bole brzucha - ostry brzuch!!!

• hipoglikemia (niewyjaśniona)

• gorączka

• hiponatremia, hiperkaliemia, wzrost Ca2+ lub eozynofilia

• hiperpigmentacja lub bielactwo

• inne zaburzenia endokrynne - niedoczynność tarczycy, gonad, ch Hashimoto, przedwczesna menopauza

niedoczynność kory nadnerczy - rozpoznanie

• kortyzol w surowicy ↓ →

• ACTH w surowicy

• Wolny kortyzol w moczu dobowym ↓ →

• Test stymulacji ACTH (synacten 150 µg iv w O i po 30 min wzrost kortyzolu w surowicy > 525 mmol/l (19mg/dl)

• Przedłużony test Synactenem - infuzja 24 - 48, po 4h wzrost kortyzolu > 1000mmol/l (36 μg/dl)

• Test z metyraponem

• Test z CRH

Rezonans, jeśli podejrzewamy podwzgórze lub przysadką

• Oznaczenie przeciwciał RIA p-21-hydroksylazie

• TK (biopsja) nadnerczy

• MRI OUN

• Próba tuberkulinowa

• RTG klatki piersiowej

Leczenie:

• Hydrokortyzon 15-20 mg R i 5-10mg wczesne popołudnie

• Monitorując objawy kliniczne i ACTH w surowicy rano

• Fludrokotison (Cortineff) 0,1 (0,05 - 0,2)mg p.o. i dosalanie

• Monitorując RR w pozycji leżącej, stojącej, obrzęki, kaliemię, PRA

• Edukacja pacjenta

• Karta informacyjne, (bransoleta) „emergency”

W sytuacjach stresowych:

• Zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów 2-3x na kilka dni trwania choroby

• Nie zmienia się dawki mineralkortykosteroidów

• Gdy choroba > 3 dni lub występują wymioty konieczny kontakt z lekarzem

• proste zabiegi stomatologiczne nie wymagają korekcji dawki

• Wypadki komunikacyjne 4mg im

• Operacja 100mg hydrocortisonu przed znieczuleniem potem też po

• Wlew doodbytniczy, endoskopia, arteriografia - 100mg hydrocortisonu i.v.

Leczenie przełomu nadnerczowego

• Wkłucie centralne

• Płyny - NaCl, duże dawki hydrokortyzonu dożylnie

• Pobrać krew: Elektrolity, glukoza, kortyzol, ACTH w surowicy

• Zmniejszać dawkę o połowę na dobę do uzyskania przewlekle stosowanej dawki

---