ŻChZZ
Zapadalność
1,0-0,5/1000
mieszkańców/rok
ŻChZZ
Zapadalność
1,0-0,5/1000
mieszkańców/rok
Żylna choroba zakrzepowo
zatorowa
• Zatorowośc płucna
+/-
• zakrzepica żył głębokich
Ostra zatorowość płucna
epidemiologia
250 000 hospitalizacji rocznie w USA
50 000 zgonów rocznie w USA
Gillum RF Am Heart J 1987
Badania autopsyjne
(n= 21529)
82%
nierozpoznane
7%
2%
śmiertelna
ZP
Karwinski B, J Clin Pathol 1989
U ok. 60% chorych zmarłych z
powodu masywnej ZP autopsyjnie
stwierdzano starsze, mniejsze
zatory tt. płucnych
.
Morpurgo M. 1988
Śmiertelność z powodu ZP
• 2-8% leczonej (rozpoznanej)
• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)
Klasyfikacja ZP
• Masywna:
wstrząs/ hipotonia
(RRs<90mmHg, lub spadek RRs>
40mmHg przez min 15min)
• nie masywna
prawidłowe RR
– submasywna
(prawidłowe RRs ale
cechy przeciążenia PK w echo)
Zatorowość płucna - źródła
skrzeplin
• Ok. 80 % ZP - spływ żyły głównej
dolnej
– (żyły miednicy mniejszej)
• do 20% ZP - spływ żyły głównej
górnej (cewniki)
• 70% chorych z ZP bezobjawowa
zakrzepica żylna
• 50% chorych z zakrzepica żylną
- ZP
czynniki ryzyka ZP
PIERWOTNE
• niedobór antytrombiny III
• czynnik V Leiden (APC-R)
• mutacja protrombiny 20210A
• dysfibrynogenemia
• hiperhomocysteinemia
• p-ciała antykardiolipinowe
• nadmiar PAI
• niedobór białka C
• niedobór plazminogenu
• niebobór białka S
Badanie w kierunku
trombofilii
• ŻChZZ poniżej 40rż
• dodatni wywiad rodzinny
• nawracająca ŻChZZ
• nietypowa lokalizacja zakrzepów
np. t. krezkowa
Czynniki ryzyka ZP (wtórne)
• niewydolność serca
• unieruchomienie
• podeszły wiek
• ch. rozrostowe
• udar
• otyłość
• operacje
• niewydolność żylna
• wkłucia centralne
• nikotynizm
• zesp. nadmiernej
lepkości
• ciąża/ połóg
• ch. Leśniowskiego-
Crohna
• zesp. nerczycowy
• uraz
• doustna antykoncepcja
• długotrwałe podróże
• antykoagulant tocznia
• sztuczne powierzchnie
40% chorych z ZP nie ma
klasycznych czynników ryzyka
ŻChZZ
EHJ 1997
7
0
6
4
2
8
2
1
2
0
1
3
6
4
5
2
4
8
4
4
3
3
3
2
1
8
1
0
6
Duszność
Bóle w
klp
Zasłabnięcie
Krwioplucoie
Niepokój
Potliwoś
ć
Tachypnoe
Tachycardia
„rzężenia”
Temp. >38
st.C
Objawy ZZŻ
Obrzęki
kkd
Hipotoinia
<100mmHg
Wzmocnienie II t nad
TP
cwał
Objawy
podmiotowe
Objawy
przedmiotowe
ZP
ZP
%
%
Potwierdzenie ZP u
chorych z jej klinicznym
podejrzeniem
• 15 - 35 % potwierdzona ZP
Badania dodatkowe
• ekg
• gazometria (saturacja)
• rtg klp
• echokardiografia
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• arteriografia tt. płucnych
• echokardiografia p-przełykowa
• usg zył kończyn dolnych
• D-dimery
Czynniki wpływające na
metodę rozpoznawania ZP
• Stan chorego -
masywna nie-masywna
ZP
• rzeczywista dostępność metod
diagnostycznych
• oparcie diagnostyki na metodzie
szeroko dostępnej,wiarygodnej,
taniej
.
Diagnostyka ZP
• Skierowani z podejrzeniem ZP.
• Hospitalizowani z innych przyczyn
(np. podejrzenie ZP po operacji).
• Masywna ZP
500
D
-D
im
e
r
(
g
/L
)
Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych
z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170)
czułość 96,8%
swoistość 45,1%
ZP +
ZP -
Bounameaux H i wsp., Lancet 1991
D-Dimery w diagnostyce
ZP
• czułość ok.100% swoistość ok.
50%
(Q.J.M1997)
• Swoistość u chorych >80 rż lub
długotrwale hospitalizowanych ok.
9%
(Am.J.Med.
2000)
D-Dimery w diagnostyce
ZP
• Prawidłowe wartości (pon. 500mikrog/l)
wykluczenie ZP z b. dużym
prawdopodobieństwem.
• tradycyjne testy lateksowe i z krwi
pełnej nie wystarczająco wiarygodne.
• DD są podwyższone u 90% chorych
hospitalizowanych lub w podeszłym
wieku - mała wartość diagnostyczna DD
tych grupach.
Chorzy skierowani z
podejrzeniem ZP
• Ocena kliniczna
• D-dimery
• Scyntygrafia/sCT
• ultrasonografia żył kończyn
dolnych
• arteriografia tt. płucnych
Hospitalizowani z innych
przyczyn
• Ocena kliniczna
• D-Dimery ??????
• sCT/scyntygrafia
• usg układu żylnego
• arteriografia
Podejrzenie masywnej ZP
• Ocena kliniczna
• TTE/TEE
• sCT/angio/scynty
Zator jeździec
Przed leczeniem
Po 2 tyg leczenie heparyną sc
Echokardiografia w
diagnostyce ZP
• Ocena morfologii i funkcji PK
• 50% ZP nieprawidłowości
• stratyfikacja ryzyka
• rzadko uwidocznienie skrzeplin w
PK lub PP
• rozpoznania alternatywne
(tamponada)
7,1
92,9
n = 56
Szpitalna
7,2
7,9
67
Prawidłowa
funkcja PK
Upośledzona funkcja
PK
ECHO
15,1 - roczna
Ribeiro A. et al, AHJ 1997
7,2
14,2
64,4
p = 0,04
p = 0,002
n = 70
21,4
n = 126
ZP -
śmiertelność
(%)
a dysfunkcja PK
1
7
/9
8
Echokardiografia
przezprzełykowa
• Uwidocznienie skrzeplin w
centralnych tt. płucnych
• Potwierdzenie masywnej lub
submasywnej ZP
Skrzeplina w żyle udowej
Zatorowość płucna
tromboliza
heparyna
wstrząs
hipotonia
przeciążenie PK
bezobjawowa
Powikłania krwotoczne
leczenia ZP
(ICOPER n=2544)
Tromb (+) Tromb (-)
poważne
21%
3%
śródmózgowe
3%
0.2%
Lancet 1999
Podejrzenie masywnej ZP
• Ocena kliniczna
• TTE/TEE
• sCT/angio/scynty
D-Dimery w diagnostyce
ZP
• Prawidłowe wartości (pon.
500mikrog/l) wykluczenie ZP.
• tradycyjne testy lateksowe i z krwi
pełnej nie wystarczająco
wiarygodne.
• DD są podwyższone u 90% chorych
hospitalizowanych lub w podeszłym
wieku - mała wartość diagnostyczna
DD tych grupach.
Konsekwencje
hemodynamiczne ZP
• wielkość i liczba zatorów
• współistniejące schorzenia płuc i
serca.
Heparyna z ostrej ZP
Nawroty 5 0
Zgony
5 0
Barrit and Jordan,
Lancet 1960
palcebo
heparyna
Leczenie ZP (2)
ostry okres (godziny dni)
• nie masywna
– heparyny niefrakcjojnowane iv
– lub drobnoczasteczkowe sc
• masywana
– leczenie trombolityczne
– embolektomia chirurgiczna
– przezskórne usuniecie/rozkawałkowanie skrzepliny.
• submasywna
(prawidlowe RR, echo-
przeciążenie PK)
– jak nie masywna. Leczenie tromolityczne wymaga
prospektywnej oceny
Leczenie (1)
wysuniecie klinicznego
podejrzenia
• „bolus” heparyny
niefrakcjonowanej
5-10 tys j iv.
• kontynuacja diagnostyki -
strategia uzalezniona od stanu
chorego mozliwosci ośrodka
HEPARYNY
niefrakcjonowane
dozylnie w pompie ok. 12650j/godz.
pod kontrola ATPP (1,5-2,5
wyjściowego)
częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie
następnie 2/d
ocena liczby plytek – mozliwość HIT
stosowane kilka dni „na zakładkę z
doustnymi antykoagulantami
HEPARYNY
drobnocząsteczkowe
podskórnie 1-2x/d
dawka uzalezniona od masy chorego
brak koniecności kontroli APTT
stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami
można stosować przewlekle jako
alternatywna dla acenokumarolu
Leczenie przewlekłe
•
doustne antykoagulanty z terapeutycznym
INR 2-3
•
ich rozpoczęcie po uzyskaniu stabilnego stanu
(nawet w I dobie u chorych z „niewielką” ZP)
•
„na zakładkę” z heparynami do drugiego
terapeutycznego INR
•
leczenie min. 6 mcy zależnie od czynników
ryzyka ŻChZZ
•
alternatywa heparyny drobnocząsteczkowe w
dawce terapeutycznej
Leczenie trombolityczne
• Masywna zatorowość
• wiarygodne potwierdzenie ZP
• brak p-wskazań
• submasywna ZP ????
Leczenie trombolityczne
• STK 1,5 mln iv w ciągu 2 godz.
• rtPA 100 mg w ciągu 2 godz.
• rtPA 0.6mg /kg mc (max 50mg) iv
w ciągu 15 min
• po leczeniu powrót do heparyny
iv gdy APTT <3x norma
Filtry ŻGD
• ZP + zaprzepica zył głębokich i p-
wsk do leczenia p-zakrzepowego
• nawroty ZP mimo prawidlowego
przewlekłego leczenia
Filtry wszczepiane do żyły
głównej dolnej
•
Filtr wszczepiony do żyły
głównej dolnej