KLASA I
PRZEDMIOT

USTALANIE PRZYCZYN I

OKOLICZNOŚĆI WYPADKÓW PRZY
PRACY ORAZ CHORÓB
ZAWODOWYCH

LEKCJA 26
Temat:

LISTA KONTROLNA UPROSZCZONA

OKREŚLANIE OKOLICZNOŚCI I
PRZYCZYN WYPADKU

INFORMACJE WSTĘPNE

Poszkodowany:

Stanowisko…………..
Staż na stanowisku……….
Wykonywane czynności w chwili

zdarzenia..

Miejsce zdarzenia:

Godzina wypadku………..
Miejsce wypadku…………

Straty w ludziach, rodzaj urazu…………
Ciężkość urazu
Czy zdarzenie spowodowało uraz u

więcej niż jednego pracownika?.............

Czy zdarzenie spowodowało uraz ciężki

(ciężkie uszkodzenie ciała tj. utrata
wzroku, słuchu, mowy, zdolności
rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała,
albo rozstrój zdrowia, naruszające
podstawowe funkcje organizmu, tzn.

Choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu.
Czy zdarzenie spowodowało uraz lub śmierć
w ciągu 6 miesięcy od zdarzenia….
Skutki zdarzenia
Straty materialne…………
Straty czasu w tym niezdolności do pracy…
Czy wcześniej zgłaszano podobne zdarzenia

potencjalnie wypadkowe?.....

Jakie były działania zapobiegawcze?

Czy wcześniej miały miejsce podobne

wypadki? Krótka informacje……….

Czy podobne zagrożenia występują w

innym miejscu? Gdzie?............

ZWIĄZEK Z PRACĄ
Czy zdarzenie to miało miejsce w

miejscu pracy poszkodowanego?

Czy pracownik uległ wypadkowi podczas

swoich zwykłych obowiązków?

Czy pracownik uległ wypadkowi podczas

realizacji polecenia przełożonego?....

Czy pracownik uległ wypadkowi w związku

z wykonywaniem czynności na rzecz
pracodawcy, nawet bez polecenia?....

Czy pracownik uległ wypadkowi podczas

pozostawania w dyspozycji
pracodawcy?..

Czy zdarzenie nastąpiło w okresie

ubezpieczenia wypadkowego z
jakiegokolwiek tytułu według art.3 ust 3

Ustawy o ubezpieczeniu społecznym z

tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych……

Zdarzenie zrównane z wypadkiem przy

pracy.

Czy zdarzenie to miało miejsce podczas

podróży służbowej w związku z
wykonywaniem powierzonych
pracownikowi zadań?...........

Czy zdarzenie to miało miejsce przy

wykonywaniu zadań zleconych przez
działające organizacje związkowe?....

Wypadek w drodze
Czy zdarzenie to miało miejsce podczas

drogi do pracy, droga była zwyczajową
drogą poszkodowanego ( najkrótszą,
najdogodniejszą komunikacyjnie) i odbyło
się bez przerw przekraczających granice
potrzeby?............

WYSTĄPIENIE URAZU
Czy zdarzenie spowodowało uraz
( uszkodzenie tkanek ciała lub

narządów

człowieka wskutek działania czynnika

zewnętrznego?...........

NAGŁOŚĆ
Czy uraz nastąpił bezpośrednio po. W

wyniku zdarzenia?..........

Czy skutki zdarzenia były odczuwalne/

zauważalne podczas dnia roboczego w
którym zdarzenie miało miejsce?.....

PRZYCZYNA ZEWNĘTRZNA
Czy pracownik posiadał aktualne zaświadczenie

potwierdzające zdolność do wykonywania
pracy na danym stanowisku?..........lub

Czy pracownik leczył się na schorzenie, którego

skutkiem był uraz ( związany z
wcześniejszymi

Dolegliwościami pracownika?..... lub

Czy do wypadku przyczyniła się

jakakolwiek przyczyna pozostająca
poza organizmem
poszkodowanego?..........

PYTANIE

Czy sporządzając uproszczoną kartę

wypadku możemy prześledzić w
całości realizację definicji wypadku
wg ZUS?