Prezentacja programu PowerPoint

W farmakoterapii zaburzeń psychotycznych wybór leku nie

zależy od rozpoznania choroby lecz od obrazu zespołu

zaburzeń psychopatologicznych i ograniczeń dostępności

leków.
Zespoły psychopatologiczne są najprawdopodobniej zbiorem

objawów o różnej etiologii i niejednorodnych mechanizmach

powstawania.
Mogą przemawiać za tym różnice w przebiegu zejścia oraz

odpowiedzi terapeutycznej.

Działanie leków w przypadku zaburzeń psychotycznych

jest wyłącznie objawowe.

Neuroleptyki są stosowane z zasady w leczeniu psychoz o

różnej etiologii w tym także:

•

schizofrenii

•

epizodu maniakalnego

•

psychoz organicznych

•

psychoz egzogennych

•

psychoz reaktywnych

Idealny (modelowy) neuroleptyk wg Altamura powinien być
skuteczny:



w różnych zespołach psychopatologicznych i fazach schizofrenii

(ostrej, w nawrotach i działać zapobiegawczo)



nie wywoływać objawów niepożądanych



nie tracić siły działania



mieć dobrą biodostępność po doustnym i parenteralnym podaniu



jego okres półtrwania powinien pozwalać na 1-2 krotne podawanie

w ciągu doby



nie powinien kumulować się w organizmie



jego metabolity powinny być pozbawione działania

jego metabolity powinny być pozbawione działania
Jak dotychczas żaden ze znajdujących się w lecznictwie
neuroleptyków nie spełnia wszystkich tych warunków.
Dotychczasowe postępy w leczeniu schizofrenii polegają na
wprowadzaniu silniejszych i mniej toksycznych leków
powodujących rzadziej objawy niepożądane (atypowe neuroleptyki
drugiej generacji).

Podstawowe grupy

neuroleptyków

GRUPA

KLASA LEKÓW

NAZWA HANDLOWA W

POLSCE

Pochodne fenotiazyny:
- alifatyczne
- piperydynowe
- piperazynowe

chlorpromazyna

tiorydazyna

flufenazyna

perfenazyna

fenactil

tiorydazyna

mirenil

trilafon

Pochodne butyrofenonu:

haloperidol

Pochodne tioksantenu:

flupentiksol

chlorprotixen

zuklopentiksol

fluanxol

chlorprotixen

clopixol

Pochodne indolu:

zipraridon

zeldox

Benzamidy:

sulpiryd

tiaprid

amisulprid

sulpiryd

tiapridal

solian

Pochodne diazepiny i

oksazepiny:

klozapina

olanzapina

kwetiapina

klozapol

zyprexa

seroquel

Inne:

risperidon

rispolept

Wymienione neuroleptyki różnią się między sobą pod względem siły działania, objawów

niepożądanych i mechanizmu działania.

Mechanizm działania

neuroleptyków

neuroleptyki wpływają normalizująco na działanie neuroprzekaźników

w mózgu;

większość neuroleptyków działa przez blokowanie receptora

dopaminowego (D) w mózgu;

wyróżnia się 4 podtypy receptora dopaminowego (D

, D

);

jedna z hipotez zakłada, że schizofrenia jest następstwem nadmiernej

aktywności układu dopaminergicznego, a zwłaszcza receptorów D

układzie mezolimbicznym;

większość neuroleptyków nie działa wybiórczo, blokując receptory

dopaminergiczne w całym mózgu;

blokowanie receptorów D

i D

w prążkowiu prowadzi do powstania

klasycznych pozapiramidowych objawów niepożądanych;

poza blokowaniem ukł. dopaminergicznego neuroleptyki także

wywierają wpływ na ukł. noradrenergiczny, serotoninergiczny, (5-HT),

cholinergiczny i histaminergiczny i blokując receptory tych układów

powodują inne, niż pozapiramidowe objawy niepożądane;

pochodne benzamidowe np. sulpiryd, działają wybiórczo

antagonistycznie na receptory D

w układzie limbicznym (znacznie

mniejsze nasilenie objawów niepożądanych)

uważa się, że klozapina i risperidon, które działaja jako antagoniści

receptora D

a także receptora 5-HT, działają wybiórczo na ok.

objawy, np. omamy.

Wybór neuroleptyku

poszczególne neuroleptyki różnią się między sobą siłą

działania i dlatego należy odpowiednio dobierać dawkę leku

(po wyrównaniu różnicy w sile działania można stwierdzić,

że stosując odpowiednio różne dawki, leki te między sobą

nie różnią się działaniem przeciwpsychotycznym);

żaden poszczególny neuroleptyk nie jest wyraźnie lepszy od

innych w działaniu na jakikolwiek wybrany objaw;

wybór neuroleptyku zależy przede wszystkim od tolerancji

leku;

główną przyczyną nawrotu psychozy u chorych przewlekle

jest niepodporządkowywanie się zaleceniom lekarza;

niezmiernie istotną sprawą jest, aby pacjent akceptował lek;

jeżeli w trakcie kuracji wystąpią objawy niepożądane,

należy raczej planować zmianę leku podstawowego, niż

dołączać leki korygujące te objawy.

Dawkowanie

neuroleptyków

Uznaje się powszechnie, że dawka leków stosowana w

ostrej fazie psychozy wzrosła w ostatnich latach (poradniki

terapeutyczne też zalecają większe dawki);

W praktyce psychiatrzy opierają się na własnych

doświadczeniach i wynikach, a niektórzy zlecają jeszcze

większe dawki niż zalecają przewodniki terapeutyczne;

Właściwie dobrane dawkowanie polega na uzyskaniu

najkorzystniejszych wyników przy możliwie najniższej

dawce;

W każdym przypadku zlecenie większej od maksymalnie

dopuszczalnej dawki, lekarz powinien swoją decyzję

uzasadnić w historii choroby i systematycznie kontrolować

wyniki kuracji;

Nie udowodniono lepszej skuteczności terapeutycznej

neuroleptyków stosowanych w tzw. megadawkach.

Sposób podawania leku

(neuroleptyku)

Podawanie leku w początkowym okresie kuracji w

dawkach podzielonych pozwala na lepsze

kontrolowanie objawów ubocznych;

Przy dobrej współpracy ze strony pacjenta

korzystne jest podawanie leków drogą doustną ze

względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów

niepożądanych, jednak droga per os ma też pewne

niedogodności:

- częste przypadki nieprzestrzegania zaleceń

lekarza przez chorych przewlekle,

- zaburzenia wchłaniania z przewodu

pokarmowego,

- silne metabolizowanie leków w wątrobie;

jeżeli jest możliwość to zaleca się podawanie leku

w jednej dawce dobowej, co zapewnia lepszą

współpracę z pacjentem.

Podawanie neuroleptyków w

formie depot

Ta forma terapii pozwoliła na rozwiązanie wielu problemów związanych

z niepodporządkowaniem się przez pacjentów zaleceniom lekarza;

Lek w formie depot zawiera zestryfikowany neuroleptyk zawieszony w

oleju sezamowym lub kokosowym i podawany jest w iniekcji

domięśniowej;

Podawanie neuroleptyku depot wymaga regularnego kontaktu chorego

z poradnią lub pielęgniarką;

Częstość nawrotów choroby w tej grupie chorych jest mniejsza o 23%,

niż w grupie biorącej lek w formie doustnej (37%);

Ujemną stroną stosowania neuroleptyków depot jest:

wrogość chorego do sposobu podawania leku spowodowana np. przez

nastawienie urojeniowe,

- lęk p/zastrzykami,

- poczucie nasilenia się objawów niepożądanych, np. wzrostu masy

ciała,

- martwica tkankowa w miejscu wstrzyknięcia,

- reakcja uczuleniowa,

- wzrost ryzyka wystąpienia późnych dyskinez;

Należy rozważyć utrzymanie leczenia do końca życia, a przynajmniej

przez kilka lat po uzyskaniu pełnej remisji, zanim podejmie się próbę

odstawienia leku. Z obserwacji i prowadzonych badań wynika, że u 82%

osób w pierwszym roku po odstawieniu leku dochodzi do nawrotu

choroby.

Neuroleptyki depot

zarejestrowane w Polsce

Lek

Średnia dawka

(mg)

Dawka

maks.

Dekanoat haloperidolu
(Dekaldol, Haloperidol

decanoat)

50-150 (300)

co 2 – 4 tyg.

500

Dekanoat flupentiksolu
(Fluanxol depot)

40-100 co 2 – 4

tyg.

(niekiedy stos. sie

większe dawki lub krótsze

odstępy między wstrzyk.)

400

Dekanoat zuklopentiksolu
(Clopixol depot)

200 – 500

co 2 – 4 tyg.

2000

Risperidone microsphere
(Rispolept Consta)

25 – 50 co 2 tyg.

Leczenie skojarzone

schizofrenii

W uzasadnionych przypadkach zaleca się równocześnie stosowanie 2-3

neuroleptyków. Dotyczy to zwłaszcza lekoopornych postaci schizofrenii. Za

lekooporne uważa się zazwyczaj te schizofrenie, w których przeprowadzenie dwu

kolejnych kuracji neuroleptycznych, w tym jednej haloperidolu (stosując

odpowiednie dawki i okres leczenia), nie dało pozytywnego efektu terapeutycznego –

redukcja objawów o więcej niż 20% w skali PANSS. Dotychczas utrzymuje się opinia,

że stosując te kryteria, można do lekoopornych zaliczyć 25-30% schizofrenii. Ten

pogląd jest prawdopodobnie nazbyt optymistyczny.

Nie jest wiadomo, które działania i jak dalece mogą wpłynąć na zwiększenie

podatności schizofrenii na leczenie neuroleptykami. Ustąpienie objawów

psychotycznych wynika nie tylko z

odpowiedniego doboru leku,

lecz zależy

również

od indywidualnego przebiegu choroby

. Jej niekorzystny przebieg, czyli

nie uzyskanie dostatecznego stopnia poprawy, bądź też utrzymywanie się niektórych

objawów – są również najczęstszymi sytuacjami, w których można zastosować

leczenie skojarzone.

Stosowanie określonych kombinacji leków wynika z doświadczenia klinicznego i z

badań wykonywanych zazwyczaj w otwartych próbach klinicznych. Wnioski z tych

badań nie zawsze są przekonywujące. Należy pamiętać, że równoczesne stosowanie

kilku leków działających w tym samym kierunku z reguły nie wywiera lepszego

efektu terapeutycznego. Powszechnie uważa się, że w psychozach schizofrenicznych

o przewlekłym przebiegu, równoczesne stosowanie kilku leków nie jest

skuteczniejsze od monoterapii.

Najczęściej stosowane skojarzenia

leków psychotropowych w schizofrenii

lekoopornej

WSKAZANIA

LEK

STANDARDOWY

LEK DODATKOWY

pobudzenie

neuroleptyki

karbamazepina

zmiany w zapisie EEG

neuroleptyki

karbamazepina

depresja

neuroleptyki

TLPD

lęk

neuroleptyki

pochodne benzodiazepiny

(lorazepam, klonazepam,

alprazolam)

lekooporność lub niepełna

poprawa

neuroleptyki

lit

dominujące objawy

negatywne

neuroleptyki

fluoksetyna

duże ryzyko wystąpienia objawów neurotoksycznych

Farmakoterapia schizofrenii

- podsumowanie

stosowanie neuroleptyków jest bez wątpienia skuteczną metodą

leczenia nasilonych zaburzeń psychotycznych;

neuroleptyki dają możliwość kontroli, a nie wyleczenia schizofrenii,

a także wykazują skuteczność w opóźnianiu nawrotów, a nie w

zapobieganiu im;

brak jest przekonywujących dowodów skuteczności neuroleptyków

w leczeniu objawów negatywnych, choć wiadomo, że klasyczne

neuroleptyki prawdopodobnie prowadzą do ich narastania;

dotychczas nie wykazano, by skuteczność terapeutyczna

neuroleptyków nowej generacji była wyższa, ale są one dużo lepiej

tolerowane, a przynajmniej pacjenci bardziej respektują zalecenia

lekarza;

należy podkreślić, że zapobieganie nawrotom i skuteczne leczenie

ostrej psychozy za pomocą neuroleptyków jest tylko częścią

ogólnych potrzeb osób cierpiących na schizofrenię;

nawet przy optymalnie ustawionych lekach, osoby chore wciąż

doświadczają licznych trudności związanych z chorobą i wymagają

wielu skutecznych interwencji psychologicznych, społecznych i

środowiskowych.

Oddziaływanie

psychospołeczne

Neuroleptyki w terapii schizofrenii stanowią podstawę

postępowania jednak ich wpływ może być wzmocniony przez

oddziaływanie psychospołeczne.

postęp w psychologicznym oddziaływaniu na pacjentów

cierpiących z powodu schizofrenii jest osiągnięciem ostatnich

lat;

uświadomiono sobie, że osoba z psychozą może, mimo choroby

utrzymywać pewną kontrolę nad doznawanymi objawami;

postęp był możliwy dzięki lepszemu poznaniu związku między

stresem i psychologią:

schizofrenia może być następstwem przeżycia ciężkiego

stresu związanego z wydarzeniami życiowymi albo kryzysami;

- wydarzenia życiowe wpływać mogą na moment wystąpienia

schizofrenii czy to pierwszego, czy kolejnych epizodów, jednak

o prawdopodobieństwie wystąpienia pierwszego i kolejnych

epizodów decydują głównie inne czynniki;

- doświadczenie stresujących wydarzeń życiowych wpływa na

prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu.

Psychoterapia

psychoterapia indywidualna

jest rzadko stosowana w leczeniu

schizofrenii w Europie, częściej stosuje się w U.S.A. i ma ona na

celu głównie charakter podtrzymujący oraz wymaga ze strony

terapeuty długotrwałego wysiłku w celu uzyskania pozytywnego

zw. terapeutycznego (urojeniowe nastawienie, lęk, wrogość,

zaburzenia myślenia) utrudniają nawiązanie takiego związku;

klasyczna dynamiczna psychoterapia analityczna

nie ma

zastosowania w leczeniu schizofrenii;

terapia rodzin

polegająca na kształceniu i wspieraniu jest

niezbędna w celu uzyskania b. konstruktywnych sposobów

wzajemnego oddziaływania na siebie i zapewnienia lepszej

komunikacji, a także nauczenia członków rodziny umiejętności

rozpoznawania wczesnych oznak ostrzegawczych nawrotu

psychozy, aby umożliwić jak najwcześniejsze skorzystanie z

pomocy psychiatry;

psychoterapia grupowa

opiera się na zorganizowanej

działalności w grupie terapeutycznej skoncentrowanej na takich

sprawach jak (plany życiowe, problemy, związki) oraz

zmniejszenie izolacji społecznej i wzmocnienie zw. z

rzeczywistością przez rozwijanie umiejętności społecznych,

udzielenie wsparcia prze grupę itp.

Psychorehabilitacja

prowadzenie psychorehabilitacji w szpitalu

i w środowisku może być dość skuteczne,

jako że uczestniczenie w zajęciach na

oddziałach dziennych pomaga w rozwijaniu

kontaktów interpersonalnych i zmniejsza

podejrzliwość tych chorych;

zorganizowanie odpowiedniej liczby hosteli,

miejsc pracy chronionej, oddziałów

dziennego pobytu.

Podsumowanie

nabycie umiejętności radzenia sobie z objawami jest zmniejszenie ich

nasilenia i złagodzenie towarzyszącego napięcia;

stosowanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej stwarza

możliwość zmniejszenia przekonań urojeniowych;

nawrót psychozy poprzedzają subtelne zmiany sposobu myślenia i

afektu, które są różne u poszczególnych chorych i są nazywane

„zwiastunami nawrotu”;

wczesne wykrycie możliwości nawrotu i szybkie podjęcie leczenia

zmniejsza jego ciężkość i prawdopodobieństwo kolejnego nawrotu;

interwencje rodzinne prowadzone w domach o wysokim poziomie

wyrażanych emocji zmniejszają wewnątrzrodzinne napięcia i ryzyko

kolejnego nawrotu psychozy;

korzystniejsze wyniki leczenia chorych na schizofrenię daje łączenie

farmakoterapii, psychoterapii i prowadzenie interwencji społecznych

i środowiskowych;

trening umiejętności społecznych jest usystematyzowaną próbą

pomocy chorym na schizofrenię w nawiązywaniu kontaktów

interpersonalnych;

należy podejmować inicjatywy mające na celu pomóc chorym na

schizofrenię w powrocie do pracy – jest to kwestia priorytetowa.

Document Outline