Anoreksja i bulimia
psychiczna
Anoreksja i bulimia
psychiczna
…trochę historii…
Pojęcie „anoreksja” powstało z połączenia greckich słów: an
(pozbawienie, brak) oraz orexis (apetyt).
Święty Antoni jadł raz dziennie po zachodzie słońca
Święty Szymon Słupnik stosował dietę wzorowaną na poście
przestrzeganym przez Jezusa na pustyni
Katarzyna ze Sieny próbowała przekonać swych bliskich i władze
kościelne, że ograniczanie pokarmów jest bezpośrednim nakazem
Boga.
Umartwianie ciała w średniowieczu stanowiło wyraz „rozumnej służby
Bożej”. Dla większości „poszczących” świętych wstrzymywanie się
od jedzenia było wyrazem własnej decyzji poszukiwania świętości.
Ważne:
trudno powiedzieć, czy anorexia mirabilis (święty
jadłowstręt) są odpowiednikami jadłowstrętu psychicznego.
Anorexia mirabilis, zdaniem badaczy, jest bardziej powierzchowna,
związana z kontekstem społecznym.
…historii ciąg dalszy…
Pomiędzy XVI a XVIII wiekiem doszło do rozwoju fenomenu „poszczących
dziewcząt”. Prezentowane były na dworach i jarmarcznych odpustach,
postrzegane były jako wyraz Bożej obecności na ziemi, tysiące ludzi
(włączając królów), składało im wizyty, hojnie obsypując darami.
Pierwszym, który opisał klasyczne objawy jadłowstrętu psychicznego, był
angielski lekarz W. Morton. W roku 1714 opisał przypadek 20-letniej
dziewczyny chorej na „odmianę gruźlicy, przebiegającej bez gorączki i
duszności, którą charakteryzowało utrata apetytu, zaparcia, zanik
miesiączki, nadmierna aktywność i brak troski o stan zdrowia”. Pacjentka
zmarła.
Wiek XIX rozpoczyna kliniczną „karierę” anorexia nervosa. Początkowo
badacze opisywali jadłowstręt w kontekście histerii czy „genitalnej nerwicy
kobiet”
Dokładne określenie kryteriów przyniosły raporty C. E. Lasegua z roku
1873 oraz Gulla z roku 1974. Zaburzenie to zostało potraktowane przez
autorów jako choroba o źródłach psychicznych, powiązanych z sytuacją
rodzinną pacjenta.
…bulimis – czyli wilczy
głód…
Po raz pierwszy określenia bulimis użył w II wieku
naszej ery Galen. Słowo to oznacza „byczy” apetyt
W istocie trudno jednak stwierdzić o jaką jednostkę
chorobową chodzi. Przez wieki indukowane wymioty
na równi z upuszczaniem krwi przepisywane były
przez „lekarzy” jako znakomite techniki odtruwające
organizm
Jako pierwsza naukowy opis zespołu objawów
podobnych do bulimii psychicznej podała H. Bruch
(1966). G. Russel (1979) używając określenia
bulimia nervosa, uważał ją jako złowieszczą odmianę
jadłowstrętu psychicznego.
…trochę statystyki
Whitaker (1990) z zespołem na podstawie przebadanej populacji dzieci
w wieku szkolnym ustalił, że częstość zachorowań na anorexia nervosa
wynosi O,2 % natomiast w przypadku bulimii – 2,5 %
Zaburzenia jedzenia występują najczęściej w krajach zachodniego
kręgu kulturowego. Częstość zachorowań u osób rasy czarnej jest
bardzo niska. Rasa żółta: wzrasta rozpowszechnienie bulimia nervosa
wśród dziewcząt tej rasy. Istnieją pewne różnice w obrazie
psychopatologicznym anorexia nervosa.
Przez wiele lat panowało przekonanie, że anorexia występuje głównie u
osób pochodzących z warstw średnich i wyższych. Obecnie obserwuje się
tendencję do rozszerzania się choroby na pozostałe warstwy
społeczeństwa.
Emigracja wiążąca się z konicznością zmiany tradycyjnych wartości
własnej kultury zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania się.
Maksymalne
nasilenie
zachorowań
na
zaburzenia
odżywiania przypada na 15 – 19 rok życia.
Czynniki ryzyka zachorowania na
zaburzenia jedzenia
Czynniki kulturowe
a.
ideał szczupłej sylwetki
b.
społeczne oczekiwanie atrakcyjności formułowane wobec kobiet
Czynniki rodzinne
a.
przecenianie społecznych oczekiwań
b.
występowanie zaburzeń jedzenia w rodzinie
c.
występowanie chorób afektywnych lub alkoholizmu
d.
relacje rodzinne, które utrudniają osiągnięcie autonomii w okresie dorastania
Czynniki indywidualne
a)
zaburzony obraz siebie
b)
trudności w autonomicznym funkcjonowaniu
c)
silna potrzeb osiągnięć
d)
otyłość
e)
doświadczenie nadużycia seksualnego
f)
chroniczna choroba somatyczna
…początek anorexia
nervosa
Zwykle jadłowstręt psychiczny rozpoczyna
się odchudzaniem. Bodźcem spustowym do
rozpoczęcia odchudzania się może być:
a)
Krytyczna uwaga kogoś z bliskiego otoczenia chorego
dotycząca jego rzeczywistej nadwagi
b)
Identyfikacja ze sławną modelką czy aktorką,
stosująca dietę
c)
Presja środowiska – na przykład w szkole baletowej
d)
Przekonanie o zbawiennym wpływie specjalnych
eliminacyjnych diet
…Objawy somatyczne anorexia
nervosa…
Wyniszczenie
a)
Utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej,
zredukowany metabolizm hormonów tarczycy
b)
Nietolerancja chłodu i trudności w utrzymaniu
podstawowej temperatury ciała, obniżenie temperatury
ciała poniżej 36C
c)
Zwolnienie liczby oddechów jako objaw objawowej
kompensacji zasadowicy
d)
Zsinienie stóp, obrzęki
Zaburzenia ze strony układu trawiennego
a)
Zaburzenia motoryki i opróżniania żołądka
b)
Uczucie nadmiernej pełności w śródbrzuszu, bóle
brzucha, wzdęcia i zaparcia
…Objawy somatyczne anorexia
nervosa cd.
Zaburzenia sercowo – naczyniowe
a)
Zanik mięśnia sercowego – objaw „małego serca”, skurcze
przedwczesne, przedsionkowe i komorowe
b)
Zwolnienie akcji serca do 60 uderzeń na minutę, pojawienie się
szmeru sercowego
c)
Zawroty głowy, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia
Zaburzenia ze strony układu rozrodczego
a)
Zaburzenia cyku menstruacyjnego
b)
Zmiany wielkości jajników, macicy i cech śluzówki pochwy
Zmiany dermatologiczne
a)
Łuszczenie, suchość, mała elastyczność skóry
b)
Czasem zanik zmian trądzikowych, pojawienie się
charakterystycznego meszku na ciele
c)
Wypadanie włosów pod pachami i na wzgórku łonowym,
kruchość i łamliwość włosów na głowie
…Objawy somatyczne anorexia
nervosa cd.
Zaburzenia neuropsychiatryczne
a)
Objawy psychoorganiczne (nawet w okresie normalizacji wagi)
powiązane
z
uszkodzeniem
struktur
pnia
mózgu,
wyniszczeniem korowym, poszerzeniem komór pnia mózgu
Zmiany w układzie kostnym
a)
osteopenia, osteoporoza
Ponadto
a)
Możliwość występowania skrycie przebiegających nasilających
wyniszczenie organizmu infekcji
b)
W wypadku typu „żarłoczno – wydalającego” anorexia nervosa
na pierwszy plan mogą wysuwać się zaburzenia związane z
wymiotami i nadużywaniem środków przeczyszczających
c)
Szereg
zmian
biochemicznych,
hormonalnych,
hematologicznych
Początek bulimii
psychicznej…
Bulimia pojawia się przeważnie u kobiet, które
próbowały kontrolować swoją wagę za pomocą
różnego rodzaju diet. Najpierw „objadały się”,
a potem, żeby nie przytyć stosowały dietę
Początek bulimii może wiązać się ze stresem,
nie związany jest bezpośrednio z troską o wagę:
1.
Kryzysy w życiu rodzinnym, rozwody, śmierć kogoś
bliskiego
2.
Stres egzaminacyjny, zmiana pracy
3.
Ciąża
…napad bulimiczny…
Początkowo chore jedzą łapczywie, z czasem
tempo spada. Zjadane przez pacjentkę pokarmy
mają taką wartość kaloryczną, która może nawet
kilkunastokrotnie
przekraczać
zapotrzebowanie dobowe. Chore mają poczucie
całkowitego braku kontroli nad przebiegiem
napadu. Po ataku najczęściej odczuwają rodzaj
ulgi związanej ze spadkiem napięcia oraz
poczucie winy z powodu utraty kontroli.
Często napad bulimiczny wpisuje się w
swoisty rytuał. Niektóre chore na długo przed
atakiem gromadzą pożywienie. Inne pacjentki
zbierają treść, którą zwymiotowały, przechowują
ją przez długi czas lub podrzucają bliskim.
Zachowania kompensujące:
Wymioty: prowokowane po epizodzie obżarstwa. Do
pobudzania ich może służyć ręka bądź jakiś
przedmiot, czasem pojawiają się spontanicznie.
Czasami chore wypijają duże ilości płynów, co
również może powodować wymioty.
Stosowanie szczególnie intensywnej diety pomiędzy
epizodami objadania się
Przyjmowanie
leków
odwadniających,
przeczyszczających oraz lewatyw
Stosowanie leków „odchudzających”
Intensywny wysiłek fizyczny
Picie alkoholu i przyjmowanie niektórych narkotyków
Komplikacje medyczne bulimia
nervosa
Komplikacje związane z wymiotami
a)
Zapalne obrzęki ślinianek przyusznych
b)
Zapalne powiększenie trzustki
c)
Nadżerki w przełyku i żołądku, nadżerki tylnej ściany
gardła
d)
Chrypka, ból w zakresie nerwu twarzowego
e)
Choroby dziąseł
f)
Erozja szkliwa z przebarwieniami i towarzyszącą
próchnicą zębów
Dodatkowo
a)
Obrażenia na grzbietowych powierzchniach dłoni
powstające w wyniku pobudzania wymiotów
Komplikacje medyczne bulimia
nervosa cd.
Komplikacje
związane
z
nadużywaniem
środków
przeczyszczających i odwadniających
a)
Biegunki
b)
Duże, występujące w krótkim czasie, spadki masy ciała
przebiegające z objawami odwodnienia
Zaburzenia metaboliczne pojawiające się w wyniku stosowania
ww. działań kompensacyjnych
a)
Uogólniony lub miejscowy obrzęk kończyn dolnych
b)
Duszność, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego
c)
Słabo wyczuwalne tętno, słabo słyszalne tony serca
d)
Rozdęcie brzucha, nagłe rozszerzenie żołądka
e)
Neuropatie, objawy psychoorganiczne, zaburzenia świadomości
f)
Stałe lub nasilone pragnienie, zwiększona ilość produkowanego
moczu
g)
Miopatia, napady drgawkowe i kurcze mięśniowe
Dodatkowo
a)
Niecharakterystyczne zaburzenia miesiączkowania
Kryteria diagnostyczne
anorexia nervosa (wg DSM IV,
1994)
A)
Odmowa utrzymania ciężaru ciała na lub powyżej granicy
wagi minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi
prowadząca do utrzymaniu ciężaru ciała poniżej 80 % wagi
oczekiwanej lub brak należnego przyrostu wagi w okresie
wzrastania prowadzący do utrzymania ciężaru ciała poniżej
85% wagi należnej).
B)
Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością
mimo utrzymującej się rzeczywistej niedowagi.
C)
Zaburzenia sposobu oświadczania własnej wagi i kształtu
ciała; pacjentka nie jest w stanie wpływać na ciężar i kształt
ciała na podstawie własnej oceny lub zaprzeczania znaczeniu
niskiej masy ciała.
D)
U kobiet w okresie menarche amenorrhoea, nieobecność
przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych
Wyodrębnione typy a. n. –
DSM IV
Typ „ograniczający”: w trakcie anorexia
nervosa nie dochodzi do regularnych epizodów
nie kontrolowanego objadania się lub zachowań
„wydalających” (np. indukowanych wymiotów
lub nadużywania środków przeczyszczających
albo diuretyków).
Typ „żarłoczno – wydalający”: w trakcie
epizodu
anorexia
nervosa
dochodzi
do
regularnych epizodów nie kontrolowanego
objadania się lub zachowań „wydalających”.
Kryteria diagnostyczne bulimia
nervosa (wg DSM IV, 1994)
A.
Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się.
Epizod objadania charakteryzuje się:
- Jedzeniem w krótkim czasie (np. w 2 godz.) ilości jedzenia, która dla
większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można ją było zjeść w
tym czasie i w podobnych okolicznościach
- Poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu
B.
Stosowanie nawracających, nieprawidłowych zachowań
kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi
masy ciała
C.
Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe
zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co
najmniej dwa razy na tydzień przez trzy miesiące
D.
Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała
E.
Zaburzenia te nie występują w przebiegu anorexia nervosa
Wyodrębnione typy b. n. –
DSM IV
Typ „przeczyszczający”: w przebiegu epizodu
bulimia nervosa dochodzi do regularnego
prowokowania wymiotów lub zażywania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.
Typ
„nieprzeczyszczający”:
w
przebiegu
epizodu bulimia nervosa dochodzi do stosowania
takich
nieprawidłowych
zachowań
kompensacyjnych, jak poszczenie lub uprawianie
intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego
stosowania wymiotów lub nadużywania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.
Zapamiętaj: ważna diagnoza
różnicowa!
Anorexia nervosa musi być różnicowana ze schorzeniami:
Powodującymi spadek masy ciała lub brak jego spodziewanego
przyrostu
Powodującymi zaburzenia jedzenia
Choroby, które muszą być różnicowane z anorexia nervosa
Choroby systemowe (m.in.: nieżyty żołądka i jelit, choroba
wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie wątroby, etc.)
Nadczynność tarczycy oraz cukrzyca
Schorzenia organiczne podwzgórza i przysadki
Choroby degeneracyjne systemu nerwowego
Inne niż anorexia nervosa uwarunkowane psychicznie przypadki
zaburzeń łaknienia lub spadku masy ciała (bulimia nervosa, depresja
endogenna, schizofrenia, zaburzenia czynnościowe z kręgu nerwic)
Ponadto: zaburzenia miesiączkowania o różnej etiologii
przebiegające z utratą masy ciała, zaburzenia ze strony układu
kostnego
Diagnoza różnicowa cd.
Diagnoza różnicowa wymiotów występujących
w przebiegu bulimia nervosa
Choroby zakaźne
Choroby układu nerwowego oraz stany podrażnienia układu
nerwowego
Wady rozwojowe oraz inne niezakaźne choroby układu
pokarmowego
Choroby metaboliczne i zatrucia
Inne niż bulimia nervosa uwarunkowane psychicznie
przyczyny napady żarłoczności i zachowań kompensacyjnych
(np. anorexia nervosa, depresja endogena, zaburzenia
czynnościowe o charekterze nerwicowym, wymioty
nawykowe).
Rokowanie – anorexia
nervosa
Wyzdrowienie: 40 – 70 %
Częściowa poprawa: ok. 40 %
Chroniczny przebieg choroby: ok. 20%
Predykatory dobrego rokowania
1.
Stosunkowo wczesny okres zachorowania (adolescencja)
2.
Szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia
3.
Korzystna sytuacja rodzinna
4.
Dobre przystosowania w okresie poprzedzającym
zachorowanie
5.
Obraz kliniczny jadłowstrętu, w którym nie występują
objawy bulimiczne
6.
Brak konieczności hospitalizacji
Rokowanie – bulimia
nervosa
Poprawa: 30 – 60 %
Poprawa średnia: 9 – 32 %
Brak poprawy: 5 – 25%
Niekorzystne czynniki prognostyczne w bulimii
1.
Utrzymywanie się niskiej wagi
2.
Współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych
3.
Nadużywanie alkoholu i leków
4.
Historia psychiatrycznych zaburzeń w rodzinie
5.
Poprzednie hospitalizacje z powodu anorexia nervosa
6.
Otyłość występująca przed zachorowaniem
7.
Brak miesiączki występujący dłużej niż 12 miesięcy
Cechy indywidualne osób
chorych na anoreksję:
Szeroko rozumiane poczucie odpowiedzialności
Solidność, obowiązkowość, pilność
Niskie poczucie własnej wartości
Wysokie ambicje i nasilona potrzeba sukcesu
Trudności w kontaktach z rówieśnikami
Trudności w akceptowaniu siebie – zwłaszcza
swojego wyglądu
Skłonność do podporządkowania się innym,
posłuszeństwo
Zależność emocjonalna od rodziców wyrażająca się
między innymi w małej samodzielności, nasilonej
potrzebie uzyskania akceptacji z ich strony
Cechy indywidualne osób
chorych na bulimię:
Poczucie braku sukcesu związane z poczuciem braku
kontroli
Ekstrawersja
Wysoki niepokój
Skłonności do depresji
Wstydliwość
Większa wrażliwość interpersonalna niż „anorektycy”
Impulsywność
Labilność nastroju
Większa skłonność do samobójstw
Koncepcje tłumaczące
etiopatogenezę anorexia
nervosa i bulimia nervosa
1.
Koncepcje biologiczne
2.
Koncepcje psychodynamiczne
3.
Koncepcje poznawczo –
behawioralne
4.
Pespektywa rodzinna
5.
Perspektywa kulturowa i społeczna
Koncepcje biologiczne:
Prace dotyczące anorexia nervosa koncentrują się
na:
Wrodzonych predyspozycjach do zachorowania
Poszukiwaniu podwzgórzowej etiologii choroby
Zaburzeniach mechanizmu kontroli łaknienia
Prace dotyczące bulimia nervosa koncentrują się
na:
Powiązaniach bulimia nervosa z chorobami afektywnymi
Mechanizmach kontroli sytości wspólnych dla anoreksji
i bulimii
Koncepcje psychodynamiczne
– anorexia nervosa:
1.
Regresja do fazy latencji: pacjentka buntuje się przeciw
matce, rozszczepia ego na nie lubiane ciało oraz na
wyidealizowane
ego
podporządkowane
matce.
Powstrzymując się od jedzenia odnajduje obszar własnej
niezależności. Regresja do fazy edypalnej: odmowa
jedzenia jest próbą odzyskania matki i regresywnym
odsuwaniem własnych pragnień seksualnych. Regresja do
fazy analnej: anorektyczka broni się przed powrotem do
wcześniejszych faz rozwoju, anoreksja jest formą
parcjalnego samobójstwa, destrukcji. Regresja do fazy
oralnej: jest realizacją instynktu śmierci lub odmową
relacji z matką.
2.
Rozszczepienie ego i reprezentacji własnego ciała jako
główny mechanizm obronny prowadzący do choroby.
Koncepcje psychodynamiczne
– bulimia nervosa:
Nie ma wyraźnego rozróżnienia
pomiędzy organizacją osobowości
pacjentek z bulimią i anoreksją
Łączona z osobowością borderline.
Dziecko fiksuje się na poziomie
czuciowo – ruchowym reprezentacji
self i obiektu.
Teorie poznawczo –
behawioralne a zaburzenia
odżywiania się:
Przyjmowanie pokarmu jest jednym z wyuczonych sposobów
radzenia sobie z trudnymi sytuacjami
Osoby chorujące nie miały prawidłowych modeli odżywiania się
Osobom chorym towarzyszą błędne „pozytywne przekonania”:
np. bycie chudym jest równoznaczne ze szczęściem i życiowym
sukcesem
Dezadaptacyjne przekonania zgrupowane w tzw. „triadzie
kognitywnej” dotyczące: 1) własnej osoby („Gdy już zacznę jeść
nie mogę się opanować”), 2) przyszłości („Zawsze już będę
taka”), 3) środowiska chorego („Nikt mnie nie rozumie”)
Lęk jest elementem osiowym zaburzeń jedzenia
Środowisko pełni dużą, ale nie decydującą rolę. Środowisko
wyzwala i utrwala zaburzenie.
Podejście systemowe – rodzina
anorektyczna
Zatarte granice pomiędzy poszczególnymi subsystemami rodziny: niejasność
ról, zanikanie różnic pomiędzy subsystemami, splątanie, brak prywatności,
niezwykła siła rodzinnych relacji
Rodzice pacjentów zawierają związki małżeńskie bardzo późno, rolę
rodzicielską przedkładają nad rolę małżeńską. Pary bądź zaprzeczają istnieniu
obszarów spornych, bądź unikają konfrontacji z problemami
Brak jasnej hierarchii, brak lidera. Rodzice wzajemnie paraliżują się w
działaniach, zwłaszcza wychowawczych.
Mają miejsce procesy tringulacji: 1) skonfliktowani rodzice starają się
pozyskać dziecko, aby stało się ono sojusznikiem w walce z partnerem. 2)
tworzenie koalicji – dziecko zostaje jawnie przypisane do jednej strony
konfliktu. 3) zastępcze opiekowanie się – konflikt rodziców przysłonięty jest
troską o chore dziecko. 4) zastępcze kontrolowanie – konflikt rodziców
przysłonięty
zostaje
wspólnym
celem,
jakim
jest
kontrolowanie
nieakceptowanych zachowań dziecka
Rodzice anorektycznych córek są „naznaczeni” przez nastawienia i wartości
wyniesione z przeszłych pokoleń
Teoretycy podkreślają znaczenie fazy cyklu rodzinnego, w którym pojawia się
symptom
Podejście systemowe – rodzina
bulimiczna:
Zewnętrzne granice rodziny są sztywne, nieprzepuszczalne
Autonomia i dążenia do rozdzielenia są ograniczone, duże
znaczenie przypisywane jest spoistości
Członkowie rodziny oczekują zaspokojenia swoich potrzeb
emocjonalnych głównie w rodzinie, która świat zewnętrzny
spostrzega jako zagrażający
Koalicja rodzicielska jest częściowo efektywna. Rodzice
kształtują swoje relacje według wzoru dominacji \ poddania się
Duże znaczenie przywiązuje się do słów
Od dzieciństwa wiele potrzeb przyszłej bulimiczki nie zostaje
zaspokojonych: szczególnie potrzeba czułości, wsparcia,
zaufania i rozwoju
Pojawiające się w rodzinach spory stanowią swoistego rodzaju
obronę przed bliskością
Troska o wygląd zewnętrzny, zachowania, dokonania i postawy
Perspektywa kulturowa i
społeczna
Zaburzenia odżywiania się są wyrazem norm
kulturowych:
Realizacja normy szczupłej sylwetki
Realizacja normy osiągnięć społecznych
Realizacja normy utrzymania dobrej kondycji fizycznej
Wyraz przynależności do kultury zachodniej (w kulturze
zachodniej szczupłość jest zasadniczym kryterium oceny
kobiet – świadczy o ich samokontroli, warunkuje ich
powodzenie i uzyskanie akceptacji społecznej. Człowiek
kontrolujący się, panujący nad sobą wzbudza większe
zaufanie i zasługuje na akceptację).