Komisja Badania

Wypadków

Lotniczych

Lotnictwa

Państwowego

Raport końcowy z badania zdarzenia lotniczego nr

192/2010/11 samolotu Tu-154M nr 101 zaistniałego

dnia 10 kwietnia 2010 r.

w rejonie lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY

Wypadek

Komisja KBWL LP przeprowadziła badanie wypadku samolotu

Tu-154M nr 101, który wydarzył się w dniu 10 kwietnia 2010 r.

o godz. 08:41:07,5 czasu warszawskiego

w rejonie lotniska Smoleńsk Północny

W wypadku zginął Prezydent RP Lech Kaczyński wraz z małżonką

oraz ostatni Prezydent RP na uchodźctwie Ryszard Kaczorowski.

W wypadku zginęło łącznie 96 osób

Cel badania



Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku



Propozycja zaleceń profilaktycznych



Nieorzekanie o winie i odpowiedzialności



Raport do pobrania ze stron:

www.mswia.gov.pl

www.mon.gov.pl

www.kprm.gov.pl

www.komisja.smolensk.gov.pl

Przewodniczący: mgr inż. Jerzy Miller

Zastępca: płk pil. mgr inż. Mirosław Grochowski

Sekretarz: mgr Agata Kaczyńska

Członkowie:

ppłk pil. mgr inż. Robert Benedict

płk lek. med. Bogusław Biernat

mjr mgr inż. Dariusz Dawidziak

mjr mgr inż. Leszek Filipczyk

mgr inż. Bogdan Fydrych

mgr Wiesław Jedynak

prof. dr hab. inż. Ryszard Krystek

mjr mgr inż. Artur Kułaszka

dr Agnieszka Kunert-Diallo

dr inż. Maciej Lasek

mgr inż. Krzysztof Lenartowicz

mgr inż. Piotr Lipiec

mgr inż. Edward Łojek

kmdr rez. pil. mgr inż. Dariusz Majewski

ppłk mgr inż. Dariusz Majewski

mgr inż. Władysław Metelski

ppłk dr inż. Sławomir Michalak

ppłk rez. mgr inż. Mirosław Milanowski

ppłk mgr inż. Cezary Musiał

mjr mgr inż. Janusz Niczyj

ppłk rez. mgr inż. Maciej Ostrowski

płk rez. mgr inż. Jacek Przybysz

mjr rez. mgr inż. Jerzy Skrzypek

mgr inż. Kazimierz Szostak

mgr inż. Waldemar Targalski

płk dr n. hum. Olaf Truszczyński

płk mgr inż. Mirosław Wierzbicki

płk rez. pil. mgr inż. Andrzej Winiewski

mgr inż. Wiesław Wypych

dr inż. Stanisław Żurkowski

dr hab. Marek Żylicz

-----------------

Skład Komisji

Prace Komisji

KBWL LP w Smoleńsku

10.04.2010



9:12 informacja o wypadku



15:30 wylot do Smoleńska



22:00 wylot z
rejestratorami lotu do
Moskwy

23.04.2010



powrót Komisji do Polski

KBWL LP w Moskwie

10 wyjazdów 2-3 tyg.



odczyt i analiza rejestratorów



odpis korespondencji
radiowej



loty na symulatorze



odbiór dokumentów samolotu
Tu-154M

23.09.2010 zakończenie prac

Obszary badawcze

17 obszarów badawczych KBWLL LP

1.

Organizacja lotu

2.

Szkolenie załogi

3.

Współpraca załogi

4.

Wyszkolenie personelu technicznego

5.

Działalność 36 splt

6.

Nadzór nad działalnością 36 splt

7.

Dokumentacja normująca wykonywanie lotów w lotnictwie Sił
Zbrojnych RP

8.

Zabezpieczenie meteorologiczne

Obszary badawcze

9.

Wstępne przygotowanie do lotu

10.

Bezpośrednie przygotowanie do lotu

11.

Nadzór nad bezpośrednim przygotowaniem do lotu

12.

Przebieg lotu

13.

Zagadnienia medyczne

14.

Technika lotnicza

15.

Lotnisko SMOLEŃSK PÓŁNOCNY

16.

Służby ruchu lotniczego

17.

Zabezpieczenie wysokościowo-ratownicze i ratownictwo lotnicze

Badania i ekspertyzy



Rejestratory parametrów lotu i rozmów w kabinie



System ostrzegania o zbliżaniu się do ziemi (TAWS) i
system zarządzania lotem (FMS)



Odczyt korespondencji radiowej i rozmów z bliższego
stanowiska kierowania lotami



Materiały wybuchowe



Paliwo lotnicze i olej silnikowy



Przyrządy pokładowe samolotu



Loty specjalne

Prace Komisji-

podsumowanie



Wykonano niezbędne ekspertyzy we wszystkich
obszarach badania



Strona polska i rosyjska pracowały na kopiach
oryginału zapisu rejestratorów pokładowych



W wyniku szczegółowej analizy rozmów w kabinie
uzyskano istotne informacje do oceny pracy załogi



Komisja wykluczyła obecność środków trujących,
materiałów wybuchowych i substancji
promieniotwórczych

Organizacja lotu

PROCES ZAMAWIANIA

SPECJALNEGO TRANSPORTU

LOTNICZEGO

Kancelaria

Prezydenta RP

Kancelaria

Prezesa RM

Kancelaria

Sejmu RP

Kancelaria

Senatu RP

Koordynator

(Szef Kancelarii Prezesa RM)

DYSPONENT

Dowództwo

Sił Powietrznych

ORGANIZAT
OR

Biuro Ochrony Rządu

Dowódca 36

splt

DYSPONENT

(5
dni)

7.04.
10.04

KOORDYNATOR

Na podstawie otrzymanego zapotrzebowania
Koordynator sporządza zamówienie, które powinien
przekazać:

7.04. 10.04.



Dowódcy Sił Powietrznych i dowódcy 36 splt



Szefowi BOR

Stwierdzone uchybienia formalne w organizacji

delegacji

nie miały wpływu na bezpieczeństwo lotów

ORGANIZATOR LOTU

Za organizację lotu 36 splt odpowiadał w zakresie:



wystąpienia o zgodę na przelot i lądowanie



przygotowania samolotu i wyznaczenia jego załogi



przygotowania dokumentacji niezbędnej do wykonania
lotu

Wszystkie

osoby

obecne

na

pokładzie

statku

powietrznego są obowiązane wypełniać polecenia
dowódcy statku powietrznego niezależnie od ich
stopnia wojskowego oraz statusu.

Błędy popełnione w organizacji

lotu

Wyznaczona załoga nie miała ważnych uprawnień do

wykonywania lotów samolotem Tu-154M
Stwierdzone nieprawidłowości:



szkolenie prowadzono w pośpiechu i niezgodnie z programem



piloci nie wykonywali lotów treningowych



uprawnienia do lotów w trudnych warunkach atmosferycznych

przedłużano niezgodnie z przepisami



kontrole techniki pilotowania i nawigowania przeprowadzano

niezgodnie z Regulaminem Lotów

Nadzór nad 36 splt



Nadzór nad działalnością Pułku był nieskuteczny i przyczynił
się do obniżenia poziomu wyszkolenia załóg samolotów Tu-
154



Przeprowadzone kontrole nie wykryły błędów w organizacji
szkolenia lotniczego



Wykazane przez Komisję błędy były łatwe do identyfikacji
w ramach kontroli

Błędy popełnione w

przygotowaniu do lotu

W procesie przygotowania do lotu:



załoga nie miała możliwości spotkania się w przeddzień

wylotu w pełnym składzie i omówienia wszystkich etapów

lotu



nawigator

przed

lotem

nie

miał

zapewnionego

minimalnego czasu odpoczynku (8 godzin)



przygotowanie załogi w dniu wylotu odbywało się w

pośpiechu spowodowanym jej spóźnionym (o 30 minut)

przyjazdem

na lotnisko

Błędy popełnione w

przygotowaniu do lotu



36 splt wykonał nieuzgodnioną z producentem
zmianę konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc. Tak
przebudowany samolot wykonał rejsy 7 i 10 kwietnia
2010 r.



rezygnacja 36 splt z obecności 7 i 10 kwietnia „lidera”
była zaakceptowana przez stronę rosyjską

Prognoza pogody

Prognoza pogody przewidująca najbardziej niekorzystne
warunki atmosferyczne, opracowana przez Centrum
Hydrometeorologii Sił Zbrojnych RP przewidywała:



zachmurzenie przez chmury stratus o podstawie
150 m
i widzialności 1000-3000 m przy zamgleniu;

Taka prognoza pozwalała na podjęcie decyzji

o rozpoczęciu lotu.

Organizacja -

podsumowanie



Poziom wyszkolenia załóg samolotu Tu-154M zagrażał
bezpieczeństwu lotu



Część członków załóg wyznaczonych do lotów 7 i
10.04. nie miała ważnych uprawnień do ich wykonania



Błędy popełnione w procesie przygotowania załogi do
lotu miały istotny wpływ na bezpieczeństwo lotu



Nadzór nad działalnością Pułku był nieskuteczny

LOTNISKO

SMOLEŃSK PÓŁNOCNY



Przygotowanie lotniska było obowiązkiem strony
rosyjskiej



Według strony rosyjskiej, w dniu 5 kwietnia lotnisko
było przygotowane do przyjęcia rejsów samolotów
specjalnych



Potwierdzenie przygotowania lotniska zdjęło
z 36 splt obowiązek rekonesansu lotniska

Lotnisko Smoleńsk Północny

Lotnisko – strefa

podejścia

Lotnisko – przeszkody

terenowe

BRL

BSKL

RSP-6M2

A

B

C

kwiecień 2010

sierpień 2010

Lotnisko – światła

podejścia

lampy zasłonięte przez
drzewa i krzewy

- brak lampy lub
żarówki

- dodatkowa lampa

- lampa

Lotnisko – podsumowanie

Lotnisko Smoleńsk Północny nie zapewniało

bezpiecznego lądowania samolotów,

zwłaszcza przy ograniczonej widoczności

Przebieg lotu

Trasa lotu

Lotniska zapasowe

125 km

281 km

08:14:15
(„PLF 101 dla informacji,
w SMOLEŃSKU o godz. 06:11
widzialność 400 metrów, mgła

08:24:25
PLF 1201, na KORSAŻU mgła,
widzialność czterysta metrów

08:24:19
widzialność 400 m
podstawa poniżej 50
metrów, grubo

Przekazanie informacji o

pogodzie

Lot – odejście w

automacie

Przycisk

Przycisk

„Odejście

„Odejście

”

”

TAW

TAW

S

S

Dźwigni

Dźwigni

e

e

Sterowa

Sterowa

niaSilni

niaSilni

kami

kami

Przebieg lotu

Radiolokacyjny System

Lądowania

wskaznik

Przebieg lotu - 10km

Przebieg lotu – 8 - 6 km

TAWS TERRAIN AHEAD

Wysokość radiowa i

barometryczna

Przycisk

Przycisk

„Odejście

„Odejście

”

”

TAW

TAW

S

S

Dźwigni

Dźwigni

e

e

Sterowa

Sterowa

niaSilni

niaSilni

kami

kami

Lot PLF101 – nieudane

odejście

Ostatnia faza lotu

Przebieg lotu -

podsumowanie



Komisja nie stwierdziła wywierania nacisków na

załogę, podczas całego lotu, w celu wykonania

lądowania na lotnisku Smoleńsk Północny



Brak było skutecznego nadzoru nad 36 splt i

szkoleniami tam prowadzonymi



Istniejące

przepisy

i

instrukcje

zabezpieczały

prawidłowy przebieg podejścia



Decyzja o podejściu do minimów, nie stwarzała

zagrożenia bezpieczeństwa lotów

Przebieg lotu -

podsumowanie



Dowódca podjął błędną decyzję o odejściu „w automacie”



KSL lotniska Smoleńsk Północny błędnie informował załogę

o prawidłowym położeniu samolotu względem profilu
podejścia do lądowania



KSL nie przerwał podejścia samolotu w chwili jego zejścia
poniżej dopuszczalnego odchylenia od profilu podejścia

Przebieg lotu -

podsumowanie



dowódca zainicjował procedurę odejścia na wysokości
39 m nad poziomem lotniska



załoga korzystała z wysokościomierzy radiowych
zamiast barometrycznych



załoga ignorowała ostrzeżenia systemu TAWS



członkowie załogi nie reagowali na błędy popełniane w
trakcie podejścia do lądowania



brak było właściwej współpracy załogi w ostatniej fazie
lotu

Przyczyna wypadku

Przyczyna wypadku

Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej

wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania,
w

warunkach

atmosferycznych

uniemożliwiających

wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie
procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do
zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu
lewego

skrzydła

wraz

z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu

i zderzenia z ziemią.



niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza
barometrycznego

podczas

wykonywania

podejścia

nieprecyzyjnego



brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez
TAWS



próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu
pracy ABSU – automatyczne „odejście”

Czynniki mające wpływ na zdarzenie

lotnicze



przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu
samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło
utwierdzać załogę o prawidłowym wykonywaniu podejścia gdy
w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych
odchyleń



niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia
i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego



nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M

Czynniki mające wpływ na zdarzenie

lotnicze



niewłaściwa

współpraca

załogi

powodująca

nadmierne

obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu



niedostateczne przygotowanie załogi do lotu



niedostateczna

wiedza

członków

załogi

w

zakresie

funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń



niewłaściwe

wzajemne

monitorowanie

czynności

przez

członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy

Okoliczności sprzyjające



nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania



nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36
splt



nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi
w przypadku:



niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia



korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla
różnych rodzajów podejść



podziału czynności w załodze wieloosobowej

Okoliczności sprzyjające



sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu
ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w TWA, oraz brak
praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku
SMOLEŃSK PÓŁNOCNY

Okoliczności sprzyjające



Komisja wydała 45 zaleceń



Adresatami są:

Prezes Rady Ministrów

Kancelaria Prezydenta RP

Kancelaria Sejmu

Kancelaria Senatu

Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Zalecenia



Adresatami są:

Minister Obrony Narodowej

Minister Spraw Zagranicznych

Szef Sztabu Generalnego WP

Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych

Szef Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia

Szef Szefostwa Służby Hydrometeorologicznej Sił Zbrojnych RP

 

Zalecenia



Adresatami są:

Dowódca Sił Powietrznych

Szef Szkolenia Sił Powietrznych

Dowódca 36 specjalnego pułku lotnictwa transportowego

Federacja Rosyjska

 

Zalecenia

Najbardziej istotne z punktu widzenia poprawy bezpieczeństwa

lotów:

Przepisy



Opracować załącznik do „Regulaminu lotów lotnictwa Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej” określający zasady wykonywania lotów
w załogach wieloosobowych. Specyfikę wykonywania lotów
w załogach wieloosobowych uwzględnić w przepisach i dokumentach
przywołanych przez „Regulamin lotów lotnictwa Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej”. Do opracowania zaleca się wykorzystać
przepisy wykonywania lotów w przewozie pasażerskim.

Zalecenia



Opracować i wprowadzić program szkolenia teoretycznego
i praktycznego załóg lotniczych na samolocie Tu-154M
uwzględniający aktualne wyposażenie samolotu i wykorzystanie
symulatorów



Opracować instrukcje współdziałania w załogach wieloosobowych
(personel latający i pokładowy), zawierające zestaw standardowych
czynności załogi w poszczególnych fazach lotu, z uwzględnieniem
szczególnych sytuacji w locie



Opracować nowy dokument normujący zasady pracy służby
inżynieryjno-lotniczej w lotnictwie Sił Zbrojnych RP, zgodnie ze
zmianami
w strukturach Sił Zbrojnych i znowelizowanymi dokumentami

Zalecenia



Opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego
transportu lotniczego, Kancelarii uprawnionych do zamawiania takiego
transportu z Dowództwem Sił Powietrznych



Dokonać weryfikacji przepisów regulujących sposób i zakres prowadzenia
przez Dowództwo Sił Powietrznych nadzoru nad procesem szkolenia
lotniczego w 36 specjalnym pułku lotnictwa transportowego



Opracować w 36 specjalnym pułku lotnictwa transportowego zasady
przygotowania operacji lotniczej i dokumentowania tego procesu. Zaleca
się wykorzystanie przepisów wykonywania lotów w lotnictwie pasażerskim



Rozważyć możliwość uzupełnienia AIP FR i WNP o informacje określające
sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną,
w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji

Zalecenia

Szkolenie lotnicze



Sprawdzić prawidłowość nadania uprawnień personelowi latającemu
36 specjalnego pułku lotnictwa transportowego



Wprowadzić okresowe szkolenia i treningi praktyczne z zakresu
zarządzania zasobami załogi – CRM, współpracy w załodze
wieloosobowej – MCC i zarządzania ryzykiem operacyjnym – ORM
w specjalistycznych ośrodkach szkoleniowych



Opracować

nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom

uprawnień instruktorskich. Praktyczne szkolenie instruktorskie
powinno być poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym
zakończonym egzaminem. Organem nadającym uprawnienia
instruktorskie powinien być Dowódca Sił Powietrznych

Zalecenia

Organizacja



Opracować zasady podziału na kategorie lotnisk i lądowisk, na które
mogą być wykonywane operacje lotnicze



Opracować zasady współpracy, zamawiającego z organizatorem lotu,
które w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego
zapewnią organizatorowi ocenę możliwości bezpiecznego wykonania
zadania



Ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk
nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie
niezbędnym do realizacji lotu na ww. lotnisko



Opracować zasady prowadzenia nadzoru operacyjnego w lotach
międzynarodowych (uwzględniając utrzymywanie łączności)

Zalecenia

Podsumowanie