ZASADY POSTĘPOWANIA W
ZASADY POSTĘPOWANIA W
LECZENIU BÓLÓW
LECZENIU BÓLÓW
NOWOTWOROWYCH WG
NOWOTWOROWYCH WG
ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI
ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI
ZDROWIA
ZDROWIA
Zasady uśmierzania bólów
Zasady uśmierzania bólów
nowotworowych obejmują:
nowotworowych obejmują:
1 stosowanie leków przeciwbólowych według
1 stosowanie leków przeciwbólowych według
trzystopniowej drabiny analgetycznej
trzystopniowej drabiny analgetycznej
w
w
zależności od natężenia bólu;
zależności od natężenia bólu;
2 w regularnych odstępach czasu – „ według
2 w regularnych odstępach czasu – „ według
zegarka”;
zegarka”;
3 doustnie
3 doustnie
lub ( u chorych z zaburzeniami
lub ( u chorych z zaburzeniami
połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) –
połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) –
podskórnie;
podskórnie;
4 w dawkach dobranych indywidualnie
4 w dawkach dobranych indywidualnie
do bólu
do bólu
(ów) i stanu klinicznego pacjenta;
(ów) i stanu klinicznego pacjenta;
5 w skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw.
5 w skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw.
adjuwantami;
adjuwantami;
konieczność
konieczność
monitorowania –
monitorowania –
nadzorowania leczenia
nadzorowania leczenia
Komentarz do tabeli:
Komentarz do tabeli:
1 Leczenie przeciwbólowe należy
1 Leczenie przeciwbólowe należy
wdrażać jak najszybciej, nie czekając
wdrażać jak najszybciej, nie czekając
na potwierdzenie przyczyny bólu
na potwierdzenie przyczyny bólu
przy pomocy badań dodatkowych.
przy pomocy badań dodatkowych.
Nie należy też zwlekać z przejściem
Nie należy też zwlekać z przejściem
na kolejny szczebel drabiny WHO
na kolejny szczebel drabiny WHO
przy nieskuteczności dotychczasowej
przy nieskuteczności dotychczasowej
terapii ( godziny – dni, a nie dni,
terapii ( godziny – dni, a nie dni,
tygodnie).
tygodnie).
2 Wiele
2 Wiele
analgetyków, np.
analgetyków, np.
powszechnie stosowane tramadol i
powszechnie stosowane tramadol i
morfina
morfina
w postaci roztworu wodnego,
w postaci roztworu wodnego,
należy dawkować co 4 godziny.
należy dawkować co 4 godziny.
3 Igła – „ motylek” wkłuta podskórnie w okolicę
3 Igła – „ motylek” wkłuta podskórnie w okolicę
podobojczykową
podobojczykową
( rzadziej – ramię lub powłoki brzuszne) wymaga z
( rzadziej – ramię lub powłoki brzuszne) wymaga z
reguły wymiany nie częściej niż co 7-10 dni. Nie
reguły wymiany nie częściej niż co 7-10 dni. Nie
zaleca się podawania leków przeciwbólowych
zaleca się podawania leków przeciwbólowych
domięśniowo ( jest to bolesne ). Wskazania do
domięśniowo ( jest to bolesne ). Wskazania do
podania wstrzyknięć dożylnych analgetyków
podania wstrzyknięć dożylnych analgetyków
stanowią: trudne do kontroli, silne bóle przebijające
stanowią: trudne do kontroli, silne bóle przebijające
i incydentalne, zwłaszcza w sytuacji, gdy zaburzenia
i incydentalne, zwłaszcza w sytuacji, gdy zaburzenia
krążenia obwodowego mogą utrudniać wchłanianie
krążenia obwodowego mogą utrudniać wchłanianie
leków podawanych podskórnie. W wybranych
leków podawanych podskórnie. W wybranych
przypadkach bólu trudnego do leczenia stosuje się
przypadkach bólu trudnego do leczenia stosuje się
opioidy dożylnie w systemie PCA – leczenie
opioidy dożylnie w systemie PCA – leczenie
przeciwbólowe nadzorowane przez pacjenta,
przeciwbólowe nadzorowane przez pacjenta,
wymaga to jednak specjalistycznego sprzętu.
wymaga to jednak specjalistycznego sprzętu.
PCA – w ścisłym znaczeniu termin ten odnosi
PCA – w ścisłym znaczeniu termin ten odnosi
się do dożylnego wlewu opioidów ze stałą
się do dożylnego wlewu opioidów ze stałą
prędkością przy pomocy przenośnych
prędkością przy pomocy przenośnych
infuzorów z możliwością wykonania
infuzorów z możliwością wykonania
dodatkowych wstrzyknięć przez samego
dodatkowych wstrzyknięć przez samego
pacjenta, jednak w ramach całkowitej dawki
pacjenta, jednak w ramach całkowitej dawki
dodatkowej określonej przez lekarza
dodatkowej określonej przez lekarza
4 „ Zapotrzebowanie” na silne opioidy
4 „ Zapotrzebowanie” na silne opioidy
u pacjentów z bólami o różnej
u pacjentów z bólami o różnej
patofizjologii jest bardzo
patofizjologii jest bardzo
zróżnicowane ( najniższa skuteczna
zróżnicowane ( najniższa skuteczna
dawka morfiny może wynosić 2-5 mg
dawka morfiny może wynosić 2-5 mg
co 4 godziny). Bóle neuropatyczne, a
co 4 godziny). Bóle neuropatyczne, a
także kostne nasilające się przy
także kostne nasilające się przy
ruchu wymagają z reguły
ruchu wymagają z reguły
zastosowania wyższych dawek,
zastosowania wyższych dawek,
często przewyższających 1 g.).
często przewyższających 1 g.).
5 Określenie:
5 Określenie:
leki wspomagające –
leki wspomagające –
adjuwanty analgetyczne –
adjuwanty analgetyczne –
odnosi się
odnosi się
do leków o podstawowym przeznaczeniu
do leków o podstawowym przeznaczeniu
różnym od leczenia bólu, jednak
różnym od leczenia bólu, jednak
wywierających działanie przeciwbólowe
wywierających działanie przeciwbólowe
w określonych rodzajach bólu, np. leki
w określonych rodzajach bólu, np. leki
przeciwdepresyjne w bólach
przeciwdepresyjne w bólach
neuropatycznych. Termin:
neuropatycznych. Termin:
leki
leki
wspomagające
wspomagające
obejmuje równocześnie
obejmuje równocześnie
środki stosowane rutynowo
środki stosowane rutynowo
profilaktycznie w celu uniknięcia
profilaktycznie w celu uniknięcia
działań niepożądanych analgetyków
działań niepożądanych analgetyków
( np. leki przeciwwymiotne i
( np. leki przeciwwymiotne i
przeczyszczające w uzupełnieniu terapii
przeczyszczające w uzupełnieniu terapii
morfinowej).
morfinowej).
6
6
Terapia przeciwbólowa winna być
Terapia przeciwbólowa winna być
monitorowana. Na początku terapii, po upływie
monitorowana. Na początku terapii, po upływie
doby, a następnie co najmniej raz w tygodniu
doby, a następnie co najmniej raz w tygodniu
należy ocenić skuteczność przeciwbólową oraz
należy ocenić skuteczność przeciwbólową oraz
obecność objawów, których wystąpienie lub
obecność objawów, których wystąpienie lub
nasilenie może mieć związek z zastosowanym
nasilenie może mieć związek z zastosowanym
leczeniem przeciwbólowym ( wymioty, zaparcie
leczeniem przeciwbólowym ( wymioty, zaparcie
stolca).
stolca).
U pacjentów
U pacjentów
z bólem niestabilnym ocena winna być
z bólem niestabilnym ocena winna być
dokonywana codziennie!
dokonywana codziennie!
Wdrożenie leczenia
Wdrożenie leczenia
winno być poprzedzone objaśnieniem choremu i
winno być poprzedzone objaśnieniem choremu i
rodzinie przyczyny bólu, przedstawieniem
rodzinie przyczyny bólu, przedstawieniem
propozycji planowanego postępowania oraz
propozycji planowanego postępowania oraz
informacji dotyczącej właściwości zalecanych
informacji dotyczącej właściwości zalecanych
analgetyków, w tym również objawów
analgetyków, w tym również objawów
ubocznych.
ubocznych.
Proponowane leczenie wymaga
Proponowane leczenie wymaga
akceptacji chorego!
akceptacji chorego!
Oprócz potrzeb
Oprócz potrzeb
medycznych i pielęgnacyjnych należy
medycznych i pielęgnacyjnych należy
każdorazowo ocenić problemy psychosocjalne i
każdorazowo ocenić problemy psychosocjalne i
duchowe, mające istotny wpływ na odczuwanie
duchowe, mające istotny wpływ na odczuwanie
bólu ( „ból wszechogarniający”) oraz stopień ich
bólu ( „ból wszechogarniający”) oraz stopień ich
zaspokojenia.
zaspokojenia.
Analgetyki nieopioidowe i
Analgetyki nieopioidowe i
opioidowe stosowane w leczeniu
opioidowe stosowane w leczeniu
bólu nowotworowego
bólu nowotworowego
1 Leki I szczebla drabiny WHO (NLPZ
1 Leki I szczebla drabiny WHO (NLPZ
i Paracetamol)
i Paracetamol)
Do leków I szczebla drabiny WHO
Do leków I szczebla drabiny WHO
należą niesteroidowe leki
należą niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ) i Paracetamol.
przeciwzapalne (NLPZ) i Paracetamol.
Z dostępnym w kraju najczęściej stosuje
Z dostępnym w kraju najczęściej stosuje
się
się
: Diklofenak
: Diklofenak
w postaci preparatów o
w postaci preparatów o
przedłużonym działaniu po 100 mg
przedłużonym działaniu po 100 mg
( Majamil prol., Voltaren SR, Dicloratio
( Majamil prol., Voltaren SR, Dicloratio
Retard), rzadziej
Retard), rzadziej
Ibuprofen i Ketoprofen
Ibuprofen i Ketoprofen
( Profenid prol., Ketonal).
( Profenid prol., Ketonal).
Metamizol
Metamizol
( Pyralginum tbl. 05,
( Pyralginum tbl. 05,
1,0/2ml i 2,5/5 ml, czopki 0,75 –
1,0/2ml i 2,5/5 ml, czopki 0,75 –
Polfa) – traktowany jest z rezerwą.
Polfa) – traktowany jest z rezerwą.
Aspiryna
Aspiryna
ze względu na powszechną
ze względu na powszechną
dostępność uznana został przez WHO
dostępność uznana został przez WHO
za lek podstawowy na I szczeblu
za lek podstawowy na I szczeblu
drabiny analgetycznej. Z uwagi na
drabiny analgetycznej. Z uwagi na
znaczne ryzyko wystąpienia objawów
znaczne ryzyko wystąpienia objawów
ubocznych nie jest zalecana przez
ubocznych nie jest zalecana przez
autorów.
autorów.
Z uwagi na efekt pułapowy oraz objawy
Z uwagi na efekt pułapowy oraz objawy
uboczne NLPZ stosowane są
uboczne NLPZ stosowane są
w monoterapii bólu słabego do
w monoterapii bólu słabego do
umiarkowanego oraz jako koanalgetyki
umiarkowanego oraz jako koanalgetyki
w leczeniu skojarzonym z opioidem w bólach
w leczeniu skojarzonym z opioidem w bólach
somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie
somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie
wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających
wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających
zakończenia receptorów bólowych stanowi
zakończenia receptorów bólowych stanowi
ważne ogniwo w patomechanizmie bólu.
ważne ogniwo w patomechanizmie bólu.
Paracetamol
Paracetamol
– mechanizm działania leku
– mechanizm działania leku
tłumaczy się inhibicją cyklooksygenezy w
tłumaczy się inhibicją cyklooksygenezy w
mózgu lub inhibicją syntezy tlenku azotu
mózgu lub inhibicją syntezy tlenku azotu
odpowiedzialnej za powstawanie tlenku
odpowiedzialnej za powstawanie tlenku
azotu, neuroprzekaźnika biorącego udział w
azotu, neuroprzekaźnika biorącego udział w
procesie sensytyzacji i hyperalgezji.
procesie sensytyzacji i hyperalgezji.
2 Opioidy
2 Opioidy
– znane są trzy klasy
– znane są trzy klasy
receptorów opioidowych mających
receptorów opioidowych mających
znaczenie dla analgezji. W leczeniu bólu
znaczenie dla analgezji. W leczeniu bólu
nowotworowego znajdują zastosowanie
nowotworowego znajdują zastosowanie
niemal wyłącznie opioidy o czystym
niemal wyłącznie opioidy o czystym
działaniu agonistycznym. Opioidy o
działaniu agonistycznym. Opioidy o
działaniu agonistyczno-antagonistycznym
działaniu agonistyczno-antagonistycznym
manifestują właściwości agonistyczne, o
manifestują właściwości agonistyczne, o
ile stosuje się je jako jedyne opioidy.
ile stosuje się je jako jedyne opioidy.
Mogą powodować objawy odstawienia,
Mogą powodować objawy odstawienia,
gdy zostaną zastosowane w skojarzeniu z
gdy zostaną zastosowane w skojarzeniu z
czystym agonistą, jak np. buprenorfina.
czystym agonistą, jak np. buprenorfina.
Leki II szczebla drabiny WHO –
Leki II szczebla drabiny WHO –
słabe opioidy
słabe opioidy
Podział opioidów na słabe i silne ma
Podział opioidów na słabe i silne ma
charakter umowny i nie wynika
charakter umowny i nie wynika
z posiadania przez te pierwsze efektu
z posiadania przez te pierwsze efektu
pułapowego w ścisłym znaczeniu.
pułapowego w ścisłym znaczeniu.
Na polskim rynku, za słaby opioid z
Na polskim rynku, za słaby opioid z
wyboru należy uznać Tramadol
wyboru należy uznać Tramadol
( Tramal, Tramadol, krople 01/1 ml =
( Tramal, Tramadol, krople 01/1 ml =
40 kropli, kaps., amp., czopki 0,1,
40 kropli, kaps., amp., czopki 0,1,
Tramal Retard
Tramal Retard
tbl. 01, 0,15, 02).W leczeniu bólu
tbl. 01, 0,15, 02).W leczeniu bólu
przewlekłego najbardziej dogodną
przewlekłego najbardziej dogodną
postać leku stanowią krople
postać leku stanowią krople
umożliwiające precyzyjny dobór dawki.
umożliwiające precyzyjny dobór dawki.
Kodeina
Kodeina
– to niedawna uważana była za
– to niedawna uważana była za
środek podstawowy na II stopniu drabiny
środek podstawowy na II stopniu drabiny
analgetycznej, jednak z uwagi na silne
analgetycznej, jednak z uwagi na silne
działanie zapierające stolec została w
działanie zapierające stolec została w
Polsce niemal całkowicie wyparta przez
Polsce niemal całkowicie wyparta przez
Tramadol.
Tramadol.
Dawka zalecana:
Dawka zalecana:
od 20 do 60 mg co 4
od 20 do 60 mg co 4
godz. w ciągu dnia oraz o 50-
godz. w ciągu dnia oraz o 50-
100%większa przed snem ( tbl.0,02).
100%większa przed snem ( tbl.0,02).
Wymaga równoczesnego regularnego
Wymaga równoczesnego regularnego
stosowania leków rozluźniających
stosowania leków rozluźniających
stolec!
stolec!
Leki III stopnia drabiny WHO –
Leki III stopnia drabiny WHO –
silne opioidy.
silne opioidy.
Morfina
Morfina
– silny agonista
– silny agonista
receptorów opioidowych µ-
receptorów opioidowych µ-
podawana doustnie, często przez
podawana doustnie, często przez
wiele miesięcy, jest najczęściej
wiele miesięcy, jest najczęściej
stosowanym i najskuteczniejszym
stosowanym i najskuteczniejszym
analgetykiem w zwalczaniu
analgetykiem w zwalczaniu
przewlekłych bólów
przewlekłych bólów
nowotworowych. Oprócz efektu
nowotworowych. Oprócz efektu
przeciwbólowego morfina łagodzi
przeciwbólowego morfina łagodzi
również kaszel i duszność.
również kaszel i duszność.
Leczenie doustną morfiną w postaci
Leczenie doustną morfiną w postaci
roztworu wodnego rozpoczyna się od dawki
roztworu wodnego rozpoczyna się od dawki
5-10 mg co 4 godziny. Podanie dawki późno,
5-10 mg co 4 godziny. Podanie dawki późno,
wieczornej (ok. 22.00) wyżej o 50-100% u
wieczornej (ok. 22.00) wyżej o 50-100% u
większości chorych zapewnia pożądaną
większości chorych zapewnia pożądaną
analgezję
analgezję
w godzinach nocnych, bez potrzeby
w godzinach nocnych, bez potrzeby
podawania leku o godz. 2.00.
podawania leku o godz. 2.00.
Dawki dodatkowe w wysokości
Dawki dodatkowe w wysokości
odpowiadającej 1/6 dawki dobowej mogą
odpowiadającej 1/6 dawki dobowej mogą
być stosowane wielokrotnie w razie
być stosowane wielokrotnie w razie
wystąpienia/ zaostrzenia bólu
wystąpienia/ zaostrzenia bólu
( nawet co 2-3 godziny).
( nawet co 2-3 godziny).
Oceny skuteczności morfiny doustnej
Oceny skuteczności morfiny doustnej
dokonujemy nie wcześniej niż po
dokonujemy nie wcześniej niż po
upływie doby. Skracanie się efektu
upływie doby. Skracanie się efektu
przeciwbólowego morfiny jest
przeciwbólowego morfiny jest
wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie
wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie
częstości podawania leku.
częstości podawania leku.
Aby określić kolejną skuteczną dawkę
Aby określić kolejną skuteczną dawkę
należy zsumować dawki dodatkowe, które
należy zsumować dawki dodatkowe, które
pacjent przyjął w czasie minionej doby i
pacjent przyjął w czasie minionej doby i
o tę ilość zwiększyć dawkę podstawową.
o tę ilość zwiększyć dawkę podstawową.
Preparaty i drogi podawania
Preparaty i drogi podawania
morfiny
morfiny
1 roztwór wodny
1 roztwór wodny
przygotowywany
przygotowywany
w aptece wg receptury tani dla
w aptece wg receptury tani dla
pacjentów z bólem nowotworowym
pacjentów z bólem nowotworowym
wydawany bezpłatnie
wydawany bezpłatnie
Rp. ( wzór recepty)
Rp. ( wzór recepty)
Morphini hchl. 1,0
Morphini hchl. 1,0
Morphini hchl.2,0
Morphini hchl.2,0
Ag.dest. ad 200.0
Ag.dest. ad 200.0
Ag. Dest.ad 200,0
Ag. Dest.ad 200,0
2 preparaty morfiny
2 preparaty morfiny
o powolnym
o powolnym
kontrolowanym uwalnianiu
kontrolowanym uwalnianiu
(
(
MST Continus
MST Continus
–
–
tbl.10,30,60,100,200 mg..,
tbl.10,30,60,100,200 mg..,
Vendal
Vendal
tbl.10,30,60,100,200 mg.)
tbl.10,30,60,100,200 mg.)
przeznaczone są do stosowania w
przeznaczone są do stosowania w
odstępach 12-godzinnych ( w
odstępach 12-godzinnych ( w
wyjątkowych przypadkach zachodzi
wyjątkowych przypadkach zachodzi
potrzeba podawania leku co 8
potrzeba podawania leku co 8
godzin).
godzin).
3 ampułki
3 ampułki
( 0,01/1ml i 0,02/1ml) –
( 0,01/1ml i 0,02/1ml) –
przeznaczone do podskórnego
przeznaczone do podskórnego
podawania morfiny łącznie z innymi
podawania morfiny łącznie z innymi
pożądanymi lekami w postaci
pożądanymi lekami w postaci
wstrzyknięć co 4-godzinnych lub w
wstrzyknięć co 4-godzinnych lub w
stałym wlewie za pomocą przenośnego
stałym wlewie za pomocą przenośnego
infuzora bateryjnego.
infuzora bateryjnego.
Wskazanie do zmiany drogi
Wskazanie do zmiany drogi
podawania morfiny na podskórną
podawania morfiny na podskórną
stanowią
stanowią
uporczywe wymioty,
uporczywe wymioty,
utrudnienie połykania oraz utrata
utrudnienie połykania oraz utrata
przytomności.
przytomności.
Ze względu na niską biologiczną
Ze względu na niską biologiczną
dostępność morfiny po podaniu
dostępność morfiny po podaniu
doustnym
doustnym
( średnio 35%),
( średnio 35%),
przy zmianie
przy zmianie
morfiny doustnej na
morfiny doustnej na
podskórną podaje się 1/2
podskórną podaje się 1/2
dawki doustnej, zaś dożylnie –
dawki doustnej, zaś dożylnie –
1/3 tej dawki.
1/3 tej dawki.
Leki kompatybilne z
Leki kompatybilne z
Tramadolem i Morfiną
Tramadolem i Morfiną
Wskazania
Wskazania
Metoklopramid 30-90 mg/d
Metoklopramid 30-90 mg/d
Wymioty o różnej etiologii, z
Wymioty o różnej etiologii, z
wyjątkiem dokonanej
wyjątkiem dokonanej
niedrożności jelit;profilaktycznie
niedrożności jelit;profilaktycznie
w terapii opioidowej
w terapii opioidowej
Haloperidol 1,5 – 15 mg/d
Haloperidol 1,5 – 15 mg/d
Wymioty ( wywołane morfiną, z
Wymioty ( wywołane morfiną, z
powodu mocznicy, kwasicy I
powodu mocznicy, kwasicy I
innych przyczyn); splątanie,
innych przyczyn); splątanie,
pobudzenie, halucynacje
pobudzenie, halucynacje
Lewomepromazyna ( Tisercin,
Lewomepromazyna ( Tisercin,
Nozinin)
Nozinin)
12,5-50 mg/d
12,5-50 mg/d
Wymioty, splątanie, pobudzenie,
Wymioty, splątanie, pobudzenie,
halucynacje ( lek ten działa silniej
halucynacje ( lek ten działa silniej
nasennie od Haloperidolu
nasennie od Haloperidolu
Buskolizyna ( Buscopan,
Buskolizyna ( Buscopan,
Buscolisyn) 40-120 mg/d
Buscolisyn) 40-120 mg/d
Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza
Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza
w przebiegu niedrożności jelit
w przebiegu niedrożności jelit
Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza
Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza
w przebiegu niedrożności jelit
w przebiegu niedrożności jelit
Bolesny spazm mięśni szkieletowych;
Bolesny spazm mięśni szkieletowych;
niepokój, lęki, pobudzenie przed drobnymi
niepokój, lęki, pobudzenie przed drobnymi
zabiegami diagnostycznymi i
zabiegami diagnostycznymi i
pielęgnacyjnymi ( u pacjentów z silnymi
pielęgnacyjnymi ( u pacjentów z silnymi
bólami przy zmianie pozycji i poruszaniu)
bólami przy zmianie pozycji i poruszaniu)
4 czopki doodbytnicze
4 czopki doodbytnicze
przygotowywane wg receptury
przygotowywane wg receptury
5 roztwór do stosowania
5 roztwór do stosowania
miejscowego
miejscowego
u chorych z
u chorych z
rozległymi, bolesnymi
rozległymi, bolesnymi
owrzodzeniami
owrzodzeniami
Fentanyl -
Fentanyl -
działa podobnie jak morfina.
działa podobnie jak morfina.
W Polsce obecnie dostępny preparat
W Polsce obecnie dostępny preparat
przezskórny (
przezskórny (
Durogesic)
Durogesic)
uwalniający
uwalniający
25,50, 75 i 100 µg leku/godz. przez okres
25,50, 75 i 100 µg leku/godz. przez okres
72 godzin.
72 godzin.
Wskazania do zastosowania fentanylu
Wskazania do zastosowania fentanylu
przezskórnego stanowią:
przezskórnego stanowią:
nasilone objawy uboczne po morfinie
nasilone objawy uboczne po morfinie
trudności przy połykaniu
trudności przy połykaniu
niechęć do przyjmowania leków doustnie
niechęć do przyjmowania leków doustnie
Warunkiem zastosowania plastrów
Warunkiem zastosowania plastrów
przezskórnych jest ból o względnie
przezskórnych jest ból o względnie
stałym nasileniu i współpraca pacjenta.
stałym nasileniu i współpraca pacjenta.
Aby obliczyć wymaganą dawkę
Aby obliczyć wymaganą dawkę
fentanylu u pacjentów otrzymujących
fentanylu u pacjentów otrzymujących
morfinę doustną, należy dawkę dobową
morfinę doustną, należy dawkę dobową
tego opioidu w miligramach podzielić
tego opioidu w miligramach podzielić
przez 3 i wybrać plaster o najbardziej
przez 3 i wybrać plaster o najbardziej
zbliżonej wartości względnej, np.
zbliżonej wartości względnej, np.
plaster uwalniający 25 µg/godz.
plaster uwalniający 25 µg/godz.
fentanylu stanowi odpowiednik 60-90
fentanylu stanowi odpowiednik 60-90
mg doustnej morfiny na dobę.
mg doustnej morfiny na dobę.
PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I
PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I
DIAGNOSTKI BÓLÓW
DIAGNOSTKI BÓLÓW
NOWOTWOROWYCH
NOWOTWOROWYCH
BÓL –
BÓL –
jest przykrym zmysłowym i
jest przykrym zmysłowym i
emocjonalnym doświadczeniem
emocjonalnym doświadczeniem
wywołanym rzeczywistym lub
wywołanym rzeczywistym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek,
potencjalnym uszkodzeniem tkanek,
bądź jedynie opisywanym w
bądź jedynie opisywanym w
kategoriach takiego uszkodzenia .
kategoriach takiego uszkodzenia .
Ból zawiera dwie składowe:
Ból zawiera dwie składowe:
proces czuciowy zapewniający czasowa,
proces czuciowy zapewniający czasowa,
przestrzenną i jakościową informacje
przestrzenną i jakościową informacje
przekazywana do mózgu – wrażenie
przekazywana do mózgu – wrażenie
zmysłowe oraz …
zmysłowe oraz …
proces afektywny związany z
proces afektywny związany z
wywołanym uszkodzeniem tkanek
wywołanym uszkodzeniem tkanek
odczuciami w postaci negatywnie
odczuciami w postaci negatywnie
zabarwionych emocji ( niepokój, strach,
zabarwionych emocji ( niepokój, strach,
smutek) wyrażających zagrożenie dla
smutek) wyrażających zagrożenie dla
całej osobowości ludzkiej – sfery
całej osobowości ludzkiej – sfery
cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.
cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.
Elementy patofizjologii bólu
Elementy patofizjologii bólu
nowotworowego:
nowotworowego:
Powstawanie bólu nocyceptywnego
Powstawanie bólu nocyceptywnego
zachodzi w czterech etapach.
zachodzi w czterech etapach.
Transdukcja
Transdukcja
– oznacza proces powtarzania
– oznacza proces powtarzania
bodźca bólowego ( mechanicznego,
bodźca bólowego ( mechanicznego,
chemicznego) na impuls elektryczny,
chemicznego) na impuls elektryczny,
przewodzony do wyższych pięter układu
przewodzony do wyższych pięter układu
nocycepcji w procesie transmisji. Na etapie
nocycepcji w procesie transmisji. Na etapie
transmisji informacja nocyceptywna podlega
transmisji informacja nocyceptywna podlega
modulacji, czyli oddziaływaniu procesów
modulacji, czyli oddziaływaniu procesów
torujących oraz hamujących. W ostatnim
torujących oraz hamujących. W ostatnim
etapie informacja bólowa przekazywana jest
etapie informacja bólowa przekazywana jest
do kory mózgowej, gdzie ma miejsce
do kory mózgowej, gdzie ma miejsce
percepcja bólu.
percepcja bólu.
Transdukcja bodźców bólowych
Transdukcja bodźców bólowych
:
:
Bóle nocyceptywne
Bóle nocyceptywne
– powstają na skutek
– powstają na skutek
aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się
aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się
m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w
m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w
tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach,
tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach,
ścięgnach, torebkach stawowych,
ścięgnach, torebkach stawowych,
w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w
w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w
błonach surowiczych, oponach mózgowo-
błonach surowiczych, oponach mózgowo-
rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w
rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w
rogówce i innych strukturach organizmu. Receptory
rogówce i innych strukturach organizmu. Receptory
te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne
te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne
lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na
lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na
bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji
bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji
zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi
zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi
do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich
do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich
jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina,
jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina,
serotonina, histamina i inne. Jedne z nich prowadza
serotonina, histamina i inne. Jedne z nich prowadza
do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez
do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez
aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny)
aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny)
wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli
wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli
tzw.
tzw.
sensytyzację obwodową
sensytyzację obwodową
. Zjawisko to cechuje
. Zjawisko to cechuje
obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na
obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na
bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.
bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.
Diagnostyka bólu
Diagnostyka bólu
Już często dokładne zebranie wywiadu
Już często dokładne zebranie wywiadu
( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu
( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu
trwania, natężenia, czynników nasilających ból
trwania, natężenia, czynników nasilających ból
oraz dotychczasowych efektów leczenia z
oraz dotychczasowych efektów leczenia z
uwzględnieniem objawów ubocznych ) i
uwzględnieniem objawów ubocznych ) i
badanie przedmiotowe
badanie przedmiotowe
( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia
( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia
czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian
czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian
troficznych przy włączeniu w proces
troficznych przy włączeniu w proces
patologiczny układu współczulnego) pozwalają
patologiczny układu współczulnego) pozwalają
na ustalenie rodzaju bólu składającego się na
na ustalenie rodzaju bólu składającego się na
określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania
określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania
przyczyny bólu może być jednak niekiedy
przyczyny bólu może być jednak niekiedy
konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz
konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz
TK lub MR.
TK lub MR.
Lokalizację i promieniowanie bólu
Lokalizację i promieniowanie bólu
odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała.
odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała.
Ocenie natężenia bólu służą:
Ocenie natężenia bólu służą:
skala
skala
słowna –
słowna –
od braku bólu (0), poprzez ból
od braku bólu (0), poprzez ból
lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do
lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do
bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w
bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w
rozmowie z każdym chorym, jest
rozmowie z każdym chorym, jest
wizualna skala analogowa (VAS)
wizualna skala analogowa (VAS)
–
–
(odcinek o długości 10 cm., którego punkt
(odcinek o długości 10 cm., którego punkt
początkowy oznacza brak bólu, natomiast
początkowy oznacza brak bólu, natomiast
końcowy – najsilniejszy możliwy ból oraz
końcowy – najsilniejszy możliwy ból oraz
coraz powszechniej używana
coraz powszechniej używana
skala
skala
numeryczna
numeryczna
(NRS 0-10; 0 – brak bólu,
(NRS 0-10; 0 – brak bólu,
10 – ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi
10 – ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi
sobie wyobrazić.
sobie wyobrazić.
Bóle nocyceptywne. Rodzaje i
Bóle nocyceptywne. Rodzaje i
charakterystyka.
charakterystyka.
Bóle trzewne.
Bóle trzewne.
Mogą powstawać w następstwie
Mogą powstawać w następstwie
gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu
gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu
( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i
( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i
niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony
niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony
surowiczej lub śluzowej pod wpływem
surowiczej lub śluzowej pod wpływem
różnorodnych czynników chemicznych lub
różnorodnych czynników chemicznych lub
ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej
ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej
martwicy tkanek. Mogą manifestować się
martwicy tkanek. Mogą manifestować się
jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w
jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w
głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane.
głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane.
Stały tępy, rozpierający ból w prawym
Stały tępy, rozpierający ból w prawym
podżebrzu jest charakterystyczny
podżebrzu jest charakterystyczny
dla
dla
przerzutów do wątroby ( zespół bólowy
przerzutów do wątroby ( zespół bólowy
wątroby)
wątroby)
.
.
Uporczywy, często trudny do opanowania
Uporczywy, często trudny do opanowania
ból występujący
ból występujący
w przebiegu
w przebiegu
guzów trzustki
guzów trzustki
lokalizuje się
lokalizuje się
w śródbrzuszu i promieniuje do
w śródbrzuszu i promieniuje do
kręgosłupa na granicy odcinka
kręgosłupa na granicy odcinka
piersiowego i lędźwiowego.
piersiowego i lędźwiowego.
Bóle kolkowe
Bóle kolkowe
lokalizowane przez chorych w śród – lub
lokalizowane przez chorych w śród – lub
podbrzuszu występują najczęściej w
podbrzuszu występują najczęściej w
przebiegu niepełnej lub dokonanej
przebiegu niepełnej lub dokonanej
niedrożności jelit. Wywołane są
niedrożności jelit. Wywołane są
rozciągnięciem krezki na skutek
rozciągnięciem krezki na skutek
gwałtownych kurczów jelita powyżej
gwałtownych kurczów jelita powyżej
przeszkody. Występują nagle, napadowe
przeszkody. Występują nagle, napadowe
(„przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta
(„przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta
powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.
powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.
Bóle somatyczne:
Bóle somatyczne:
- bóle kostne –
- bóle kostne –
tępe, głębokie, intensywne,
tępe, głębokie, intensywne,
nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i
nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i
palpacji. Często towarzyszy im odruchowy –
palpacji. Często towarzyszy im odruchowy –
obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle
obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle
rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do
rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do
kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na
kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na
nerw.
nerw.
Przerzuty do kręgów
Przerzuty do kręgów
– rozwijają się
– rozwijają się
najczęściej w trzonach kręgów piersiowych.
najczęściej w trzonach kręgów piersiowych.
Charakteryzują się silnymi, dobrze
Charakteryzują się silnymi, dobrze
zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym
zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym
mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem
mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem
na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej
na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej
kompresji rdzenia.
kompresji rdzenia.
Przerzuty do kości długich
Przerzuty do kości długich
– mogą być
– mogą być
przyczyną złamań patologicznych, które
przyczyną złamań patologicznych, które
występują najczęściej w obrębie bliższego
występują najczęściej w obrębie bliższego
odcinka kości ramiennej lub udowej.
odcinka kości ramiennej lub udowej.
bóle skóry –
bóle skóry –
Występują w przebiegu raków
Występują w przebiegu raków
skóry, a także owrzodzeń odleżynowych.
skóry, a także owrzodzeń odleżynowych.
Stanowią przykład bólów somatycznych z
Stanowią przykład bólów somatycznych z
naciekania tkanek miękkich.
naciekania tkanek miękkich.
Bóle somatyczne inne –
Bóle somatyczne inne –
Przyczynę bólów
Przyczynę bólów
głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub
głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub
przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub
przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub
rozciąganie receptorów bólowych
rozciąganie receptorów bólowych
zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach
zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach
tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza
tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza
podstawie mózgu i innych strukturach
podstawie mózgu i innych strukturach
wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają
wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają
nagły początek. W przypadku podwyższonego
nagły początek. W przypadku podwyższonego
ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im
ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im
nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach
nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach
rannych) senność i zaburzenia świadomości.
rannych) senność i zaburzenia świadomości.
Bóle neuropatyczne – rodzaje i
Bóle neuropatyczne – rodzaje i
charakterystyka. Wybrane zespoły
charakterystyka. Wybrane zespoły
bólowe.
bólowe.
Przyczyny bólów neuropatycznych
Przyczyny bólów neuropatycznych
pacjentów w zaawansowanym okresie
pacjentów w zaawansowanym okresie
choroby nowotworowej:
choroby nowotworowej:
Ucisk i naciekanie prze nowotwór
Ucisk i naciekanie prze nowotwór
Przerwanie struktur układu
Przerwanie struktur układu
nerwowego na skutek rozrostu guza
nerwowego na skutek rozrostu guza
lub zabiegów operacyjnych
lub zabiegów operacyjnych
Niepożądane działanie chemioterapii
Niepożądane działanie chemioterapii
Zwłóknienie w otoczeniu struktur
Zwłóknienie w otoczeniu struktur
układu nerwowego po radioterapii.
układu nerwowego po radioterapii.
Bóle z ucisku na korzenie nerwowe
Bóle z ucisku na korzenie nerwowe
( bóle korzeniowe)
( bóle korzeniowe)
U pacjentów z zaawansowaną chorobą
U pacjentów z zaawansowaną chorobą
nowotworową występują powszechnie,
nowotworową występują powszechnie,
w postaci bólów w okolicy
w postaci bólów w okolicy
przykręgosłupowej promieniujących
przykręgosłupowej promieniujących
wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę
wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę
w ich generowaniu odgrywa
w ich generowaniu odgrywa
stymulacja w osłonkach nerwów.
stymulacja w osłonkach nerwów.
Bóle neuropatyczne obwodowe.
Bóle neuropatyczne obwodowe.
Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”)
Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”)
manifestuja się jako:
manifestuja się jako:
przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe
przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe
na powierzchni skóry
na powierzchni skóry
w postaci parzenia,
w postaci parzenia,
pieczenia, cierpnięcia i mrowienia
pieczenia, cierpnięcia i mrowienia
( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,
( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,
napadowe, występujące bardzo gwałtownie
napadowe, występujące bardzo gwałtownie
bóle o charakterze rwącym,
bóle o charakterze rwącym,
przeszywającym, niekiedy porównywane
przeszywającym, niekiedy porównywane
przez pacjentów do „ rażeń prądem”
przez pacjentów do „ rażeń prądem”
( najczęściej w obrębie kończyn).
( najczęściej w obrębie kończyn).
Dyzestezje
Dyzestezje
Przykre, nieprawidłowe wrażenia bólowe
Przykre, nieprawidłowe wrażenia bólowe
powstające na wskutek działania bodźca lub
powstające na wskutek działania bodźca lub
spontanicznie, charakterystyczne nie tyko dla
spontanicznie, charakterystyczne nie tyko dla
bólu neuropatycznego obwodowego, ale
bólu neuropatycznego obwodowego, ale
również pleksopatii, bólu ośrodkowego i
również pleksopatii, bólu ośrodkowego i
współczulnego.
współczulnego.
Allodynia
Allodynia
Ból wywołany zadziałaniem bodźca,
Ból wywołany zadziałaniem bodźca,
który normalnie do powstania bólu;
który normalnie do powstania bólu;
nie prowadzi, np. delikatnym
nie prowadzi, np. delikatnym
dotykiem ( allodynia mechaniczna)
dotykiem ( allodynia mechaniczna)
Hyperpatia
Hyperpatia
Nadmierna reakcja na bodziec
Nadmierna reakcja na bodziec
bólowy, zwłaszcza powtarzający się w
bólowy, zwłaszcza powtarzający się w
obszarze o podwyższonym progu,
obszarze o podwyższonym progu,
pobudliwości bólowej
pobudliwości bólowej
Hyperalgezj
Hyperalgezj
a
a
Nieproporcjonalnie silna odpowiedź
Nieproporcjonalnie silna odpowiedź
na bodziec bólowy
na bodziec bólowy
Uszkodzenie splotów nerwowych.
Uszkodzenie splotów nerwowych.
Uszkodzenie w obrębie splotów
Uszkodzenie w obrębie splotów
nerwowych prowadzi do powstania
nerwowych prowadzi do powstania
bólów neuropatycznych w postaci
bólów neuropatycznych w postaci
dyzystezji ( z towarzyszącą allodynią,
dyzystezji ( z towarzyszącą allodynią,
hyperpatią
hyperpatią
i hyperagezją) i napadowych bólów
i hyperagezją) i napadowych bólów
przeszywających, zwykle o znacznym
przeszywających, zwykle o znacznym
nasileniu.
nasileniu.
Bóle neuropatyczne ośrodkowe.
Bóle neuropatyczne ośrodkowe.
SA to bóle spowodowane zmianami
SA to bóle spowodowane zmianami
anatomicznymi lub czynnościowymi
anatomicznymi lub czynnościowymi
w obrębie dróg nocyceptywnych w
w obrębie dróg nocyceptywnych w
ośrodkowym układzie nerwowym. Ból
ośrodkowym układzie nerwowym. Ból
centralny jest w swym charakterze podobny do
centralny jest w swym charakterze podobny do
bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący,
bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący,
występujący spontanicznie lub po niewielkich
występujący spontanicznie lub po niewielkich
bodźcach – allodynia, z towarzyszącymi
bodźcach – allodynia, z towarzyszącymi
zaburzeniami czucia).Obejmuje zwykle rozległy
zaburzeniami czucia).Obejmuje zwykle rozległy
obszar ciała np. prawą lub lewa połowę,
obszar ciała np. prawą lub lewa połowę,
jednakże może być ograniczony wyłącznie np.
jednakże może być ograniczony wyłącznie np.
do dłoni lub jej części.
do dłoni lub jej części.
Kompresja rdzenia kręgowego
Kompresja rdzenia kręgowego
To bardzo groźne powikłanie występuje w
To bardzo groźne powikłanie występuje w
wysokim odsetku pacjentów
wysokim odsetku pacjentów
z chorobą nowotworową. Najczęściej jest
z chorobą nowotworową. Najczęściej jest
konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów
konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów
piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych.
piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych.
W dokonanej kompresji rdzenia ból
W dokonanej kompresji rdzenia ból
występuje w postaci słabo zlokalizowanych
występuje w postaci słabo zlokalizowanych
dyzestezji. Badaniem przedmiotowym w
dyzestezji. Badaniem przedmiotowym w
dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się
dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się
porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe (
porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe (
przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity
przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity
ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.
ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.
Zespoły bólowe związane z chorobą
Zespoły bólowe związane z chorobą
nowotworową.
nowotworową.
Bóle jako powikłanie leczenia
Bóle jako powikłanie leczenia
przeciwnowotworowego mogą wystąpić
przeciwnowotworowego mogą wystąpić
w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból
w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból
pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy
pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy
ustnej po chemioterapii – bardzo trudno
ustnej po chemioterapii – bardzo trudno
poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki
poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki
przełyku po radioterapii) lub po kilku
przełyku po radioterapii) lub po kilku
tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od
tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od
zakończenia leczenia. U pacjentów
zakończenia leczenia. U pacjentów
w zaawansowanym okresie choroby
w zaawansowanym okresie choroby
nowotworowej leczenie onkologiczne
nowotworowej leczenie onkologiczne
stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.
stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.
Bóle jako powikłanie zabiegów
Bóle jako powikłanie zabiegów
operacyjnych występują najczęściej u
operacyjnych występują najczęściej u
pacjentów po mastektomii, torakotomii
pacjentów po mastektomii, torakotomii
oraz amputacji kończyn; bóle jako
oraz amputacji kończyn; bóle jako
powikłanie radioterapii na skutek
powikłanie radioterapii na skutek
zwłóknienia w otoczeniu splotów
zwłóknienia w otoczeniu splotów
nerwowych. Polineuropatie obwodowe po
nerwowych. Polineuropatie obwodowe po
chemioterapii mogą występować w
chemioterapii mogą występować w
następstwie leczenia winkrystyną,
następstwie leczenia winkrystyną,
winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub
winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub
paklitakselem. Charakteryzuja je
paklitakselem. Charakteryzuja je
parestezje, osłabienie czucia
parestezje, osłabienie czucia
powierzchniowego oraz piekacy ból w
powierzchniowego oraz piekacy ból w
obrębie dłoni i stóp.
obrębie dłoni i stóp.