STANDARD I WYTYCZNE

LECZENIA BÓLÓW

NOWOTWOROWYCH

STANDARD I WYTYCZNE

LECZENIA BÓLÓW

NOWOTWOROWYCH

opracowanie:

J.Jarosz, M.Hilgier,

K.de Walden-Gałuszko, Z.Kaczmarek

konsultacje:

J.Łuczak, M.Rubach

uzupełnienia:

A.Orońska, J.Kędziora

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AM we Wrocławiu

opracowanie:

J.Jarosz, M.Hilgier,

K.de Walden-Gałuszko, Z.Kaczmarek

konsultacje:

J.Łuczak, M.Rubach

uzupełnienia:

A.Orońska, J.Kędziora

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AM we Wrocławiu



Ból jest to doświadczenie czuciowe i
emocjonalne subiektywnie odbierane jako
nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Istotne
jest w ocenie bólu respektowanie relacji
chorego,w kategoriach tego co odczuwa,
widzi i opisuje chory, dlatego w praktyce
bólem jest to, co chory tak nazywa

(Frey 1975)



Ból jest to doświadczenie czuciowe i
emocjonalne subiektywnie odbierane jako
nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Istotne
jest w ocenie bólu respektowanie relacji
chorego,w kategoriach tego co odczuwa,
widzi i opisuje chory, dlatego w praktyce
bólem jest to, co chory tak nazywa

(Frey 1975)

OŚWIADCZENIE STANDARDOWE

OŚWIADCZENIE STANDARDOWE



Każdy chory na nowotwór ma prawo

oczekiwać i domagać się aby jego
chorobie nie towarzyszyły bóle nie do
zniesienia i aby jego problemy
zmagania się z chorobą spotykały się
ze

zrozumieniem

ze

strony

najbliższych,

pracowników

medycznych

jak

i

całego

społeczeństwa.



Każdy chory na nowotwór ma prawo

oczekiwać i domagać się aby jego
chorobie nie towarzyszyły bóle nie do
zniesienia i aby jego problemy
zmagania się z chorobą spotykały się
ze

zrozumieniem

ze

strony

najbliższych,

pracowników

medycznych

jak

i

całego

społeczeństwa.

STANDARD

STANDARD



Każdy

chory

na

nowotwór

otrzymuje

prawidłowe

leczenie

przeciwbólowe

od

każdego leczącego go lekarza



Minimalny, gwarantowany każdemu choremu

zakres

leczenia

określają

wytyczne

postępowania i algorytmy publikowane przez

odpowiednie Towarzystwa Naukowe



Lekarze,

niezależnie

od

posiadanej

specjalizacji mają obowiązek wykazania się

umiejętnościami w zakresie podstawowych

zasad rozpoznawania i leczenia bólów

nowotworowych



Każdy

chory

na

nowotwór

otrzymuje

prawidłowe

leczenie

przeciwbólowe

od

każdego leczącego go lekarza



Minimalny, gwarantowany każdemu choremu

zakres

leczenia

określają

wytyczne

postępowania i algorytmy publikowane przez

odpowiednie Towarzystwa Naukowe



Lekarze,

niezależnie

od

posiadanej

specjalizacji mają obowiązek wykazania się

umiejętnościami w zakresie podstawowych

zasad rozpoznawania i leczenia bólów

nowotworowych



Bóle nowotworowe występują u 30-50%
aktywnie leczonych i ponad 75% chorych z
zaawansowaną chorobą nowotworową. W
skali

kraju

każdego

roku

przybywa

dodatkowo ok. 65000 chorych z
zaawansowaną

chorobą

nowotworową

wymagają-cych leczenia przeciwbólowego!



Niezaprzeczalnym prawem chorego jest
oczekiwanie skutecznego leczenia przeciw-
bólowego,

a

obowiązkiem

lekarza

zapewnienie takiego leczenia. Postępowanie
zgodne z drabiną analgetyczną WHO pozwala
uzyskać satysfakcjonujące efekty leczenia
bólu przewlekłego u 80-90% chorych



Bóle nowotworowe występują u 30-50%
aktywnie leczonych i ponad 75% chorych z
zaawansowaną chorobą nowotworową. W
skali

kraju

każdego

roku

przybywa

dodatkowo ok. 65000 chorych z
zaawansowaną

chorobą

nowotworową

wymagają-cych leczenia przeciwbólowego!



Niezaprzeczalnym prawem chorego jest
oczekiwanie skutecznego leczenia przeciw-
bólowego,

a

obowiązkiem

lekarza

zapewnienie takiego leczenia. Postępowanie
zgodne z drabiną analgetyczną WHO pozwala
uzyskać satysfakcjonujące efekty leczenia
bólu przewlekłego u 80-90% chorych



Określenie “ból nowotworowy” odnosi się do

bólów

spowodowanych

jakimkolwiek

procesem nowotworowym lub powstałych

jako konsekwencja leczenia lub obydwu tych

sytuacji jednoczenie

(J.J. Bonica 1979).



Określenie: “ból nowotworowy” nie jest wiec

rozpoznaniem. Jest tylko opisem sytuacji,

kiedy chory na nowotwór złośliwy lub nawet

wyleczony z nowotworu odczuwa bóle.



Określenie “ból nowotworowy” odnosi się do

bólów

spowodowanych

jakimkolwiek

procesem nowotworowym lub powstałych

jako konsekwencja leczenia lub obydwu tych

sytuacji jednoczenie

(J.J. Bonica 1979).



Określenie: “ból nowotworowy” nie jest wiec

rozpoznaniem. Jest tylko opisem sytuacji,

kiedy chory na nowotwór złośliwy lub nawet

wyleczony z nowotworu odczuwa bóle.

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

I. Wywiady

–

charakterystyka

bólu,

początek,

czas

trwania,

czynniki

nasilające,

czynniki

wspomagające

stosowane leczenie, uzyskiwane efekty,
działania niepożądane leków

II. Ocena natężenia bólu
III. Lokalizacja

UWAGA:

UWAGA:

Większość

chorych

odczuwa

jednocześnie kilka rożnych bólów. Każdy z bólów
powinien być rozpoznany oddzielnie i leczony
odpowiednio do rozpoznania

I.

Wywiady

–

charakterystyka

bólu,

początek,

czas

trwania,

czynniki

nasilające,

czynniki

wspomagające

stosowane leczenie, uzyskiwane efekty,
działania niepożądane leków

II.

Ocena natężenia bólu

III.

Lokalizacja

UWAGA:

UWAGA:

Większość

chorych

odczuwa

jednocześnie kilka rożnych bólów. Każdy z bólów
powinien być rozpoznany oddzielnie i leczony
odpowiednio do rozpoznania

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

IV. Określenie przyczyny bólu (etiologia)

 bóle spowodowane nowotworem
 bóle związane ze zniedołężnieniem w wyniku

postępującej choroby nowotworowej

 bóle

powstałe

w

wyniku

leczenia

przeciwnowotworowego

 bóle spowodowane współistniejącymi chorobami

V.

Wyjaśnienia patomechanizmu

 Ból receptorowy
 Ból neuropatyczny

VI. Określenie o ile to możliwe zespołu bólowego
VII. Ocena innych objawów postępującej choroby

nowotworowej

VIII. Uwzględnienie niesomatycznych komponentów

bólu

IV.

Określenie przyczyny bólu (etiologia)



bóle spowodowane nowotworem



bóle związane ze zniedołężnieniem w wyniku

postępującej choroby nowotworowej



bóle

powstałe

w

wyniku

leczenia

przeciwnowotworowego



bóle spowodowane współistniejącymi chorobami

V.

Wyjaśnienia patomechanizmu



Ból receptorowy



Ból neuropatyczny

VI.

Określenie o ile to możliwe zespołu bólowego

VII.

Ocena innych objawów postępującej choroby

nowotworowej

VIII.

Uwzględnienie niesomatycznych komponentów

bólu

Ból totalny,

wszechogarnia-

jący

Ból totalny,

wszechogarnia-

jący

Depresja:

• utrata

pozycji

społecznej

• utrata pozycji zawodo-

wej

• utrata roli w rodzinie
• stałe zmęczenie i sen-

ność

• poczucie bezradności
• kalectwo

Depresja:

• utrata

pozycji

społecznej

• utrata pozycji zawodo-

wej

• utrata roli w rodzinie
• stałe zmęczenie i sen-

ność

• poczucie bezradności
• kalectwo

Lęk:

• przed bólem
• przed szpitalem i sposobem

opieki domowej

• o losy rodziny
• przed śmiercią
• utratą godności osobistej
• utratą kontroli nad własnym

ciałem

Lęk:

• przed bólem
• przed szpitalem i sposobem

opieki domowej

• o losy rodziny
• przed śmiercią
• utratą godności osobistej
• utratą kontroli nad własnym

ciałem

Gniew:

• przeszkody biurokratyczne
• przyjaciele,

którzy

się

odsunęli

• opóźnienia w diagnozie
• niekomunikatywni lekarze
• podenerwowanie
• niepowodzenia w leczeniu

Gniew:

• przeszkody biurokratyczne
• przyjaciele,

którzy

się

odsunęli

• opóźnienia w diagnozie
• niekomunikatywni lekarze
• podenerwowanie
• niepowodzenia w leczeniu

Czynniki

somatyczne

:

• nowotwór
• patologia nowotworowa
• objawy wyniszczenia
• uboczne skutki leczenia

Czynniki

somatyczne

:

• nowotwór
• patologia nowotworowa
• objawy wyniszczenia
• uboczne skutki leczenia

OKRESOWE OCENY W TRAKCIE

LECZENIA

OKRESOWE OCENY W TRAKCIE

LECZENIA



W

trakcie

prowadzonego

leczenia,

niezależnie

od

jego

skuteczności

obowiązuje

dokonywanie

okresowych,

ponownych ocen:

 określenie

stopnia

ustępowania

bólu

(natężenie)

 rozpoznanie bólów przebijających
 występowanie „nowych bóli”
 weryfikacja wstępnego rozpoznania co do

etiologii i patomechanizmu

 identyfikacja działań ubocznych stosowanych

leków



W

trakcie

prowadzonego

leczenia,

niezależnie

od

jego

skuteczności

obowiązuje

dokonywanie

okresowych,

ponownych ocen:



określenie

stopnia

ustępowania

bólu

(natężenie)



rozpoznanie bólów przebijających



występowanie „nowych bóli”



weryfikacja wstępnego rozpoznania co do

etiologii i patomechanizmu



identyfikacja działań ubocznych stosowanych

leków

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA ETIOLOGICZNA

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA ETIOLOGICZNA



Bóle spowodowane nowotworem



Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego

(np. bóle pomastektomijne, potorakotomijne, polineuropatia po

leczeniu chemicznym, bóle spowodowane zwłóknieniem splotu

ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej)



Bóle związane z chorobą nowotworową (związane z wy-

niszczeniem nowotworowym)

(czynnikiem etiologicznym nie

jest tu naciekanie czy ucisk przez guz nowotworowy ani

bezpośrednie

skutki

leczenia,

ale

objawy

towarzyszące

wyniszczeniu, unieruchomieniu w łóżku, infekcjom itp., np.: bóle

mięśniowo - powięziowe, bóle spowodowane zaparciami,

odleżynami, zmianami zapalnymi śluzówek jamy ustnej itp., zaz-

wyczaj istnieje też możliwość leczenia przyczynowego takich

dolegliwości)



Bóle koincydencyjne (współistniejące)

występują u chorych

na nowotwór, lecz nie są związane bezpośrednio z chorobą

zasadniczą (bóle głowy, bóle krzyża)



Bóle spowodowane nowotworem



Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego

(np. bóle pomastektomijne, potorakotomijne, polineuropatia po

leczeniu chemicznym, bóle spowodowane zwłóknieniem splotu

ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej)



Bóle związane z chorobą nowotworową (związane z wy-

niszczeniem nowotworowym)

(czynnikiem etiologicznym nie

jest tu naciekanie czy ucisk przez guz nowotworowy ani

bezpośrednie

skutki

leczenia,

ale

objawy

towarzyszące

wyniszczeniu, unieruchomieniu w łóżku, infekcjom itp., np.: bóle

mięśniowo - powięziowe, bóle spowodowane zaparciami,

odleżynami, zmianami zapalnymi śluzówek jamy ustnej itp., zaz-

wyczaj istnieje też możliwość leczenia przyczynowego takich

dolegliwości)



Bóle koincydencyjne (współistniejące)

występują u chorych

na nowotwór, lecz nie są związane bezpośrednio z chorobą

zasadniczą (bóle głowy, bóle krzyża)

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA NEUROFIZJOLOGICZNA

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA NEUROFIZJOLOGICZNA

BÓLE RECEPTOROWE (NOCYCEPTYWNE)

BÓLE RECEPTOROWE (NOCYCEPTYWNE)



Powstają w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego
drażnienia

receptorów

nerwów

czuciowych

przez

mediatory zapalenia wokół guza nowotworowego,
przerzutów, napiętych lub/i niedokrwionych torebek
narządów miąższowych, jelit itp.)



Cechy kliniczne:

 somatyczny - ból zlokalizowany, stały, samoistny lub

uciskowy, łatwy do opisania

 kostny - uciskowa lub samoistna bolesność kręgosłupa, kości

płaskich lub długich, nasilający się podczas ruchów, bóle
nocne.

 trzewny - rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk,

przeszywanie, nakładające się bóle o charakterze kolki.
Często towarzyszące nudności, pocenie się.

BÓLE RECEPTOROWE (NOCYCEPTYWNE)

BÓLE RECEPTOROWE (NOCYCEPTYWNE)



Powstają w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego
drażnienia

receptorów

nerwów

czuciowych

przez

mediatory zapalenia wokół guza nowotworowego,
przerzutów, napiętych lub/i niedokrwionych torebek
narządów miąższowych, jelit itp.)



Cechy kliniczne:



somatyczny - ból zlokalizowany, stały, samoistny lub
uciskowy, łatwy do opisania



kostny - uciskowa lub samoistna bolesność kręgosłupa, kości
płaskich lub długich, nasilający się podczas ruchów, bóle
nocne.



trzewny - rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk,
przeszywanie, nakładające się bóle o charakterze kolki.
Często towarzyszące nudności, pocenie się.

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA NEUROFIZJOLOGICZNA

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

KLASYFIKACJA NEUROFIZJOLOGICZNA

BÓLE NIERECEPTOROWE (NEUROPATYCZNE)

BÓLE NIERECEPTOROWE (NEUROPATYCZNE)



Powstają w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu
nerwowego.



Cechy kliniczne:

 początkowo zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia

skórnego (przeczulicy/niedoczulicy), bardzo dokuczliwy,
stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szarpania,
palenia, “rażenia prądem”.

 alodynia – ból pod wpływem bodźca, który normalnie nie

wywołuje bólu np. dotyk, dmuchnięcie.

 ból neuropatyczny zależny od układu współczulnego
 Towarzyszące zaburzenia ucieplenia skóry, pocenia, a w

zaawansowanych stadiach - zmiany troficzne skóry wskazują
na wzmożoną aktywność układu współczulnego w
odpowiedzi na uszkodzenie.

BÓLE NIERECEPTOROWE (NEUROPATYCZNE)

BÓLE NIERECEPTOROWE (NEUROPATYCZNE)



Powstają w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu
nerwowego.



Cechy kliniczne:



początkowo zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia
skórnego (przeczulicy/niedoczulicy), bardzo dokuczliwy,
stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szarpania,
palenia, “rażenia prądem”.



alodynia – ból pod wpływem bodźca, który normalnie nie
wywołuje bólu np. dotyk, dmuchnięcie.



ból neuropatyczny zależny od układu współczulnego



Towarzyszące zaburzenia ucieplenia skóry, pocenia, a w
zaawansowanych stadiach - zmiany troficzne skóry wskazują
na wzmożoną aktywność układu współczulnego w
odpowiedzi na uszkodzenie.

SZCZEGÓLNE RODZAJE BÓLU

SZCZEGÓLNE RODZAJE BÓLU



Bóle przebijające

 Napad szybko narastającego bólu, który trwa

zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada się on

zwykle na ból o charakterze ciągłym. Zjawisko

to występuje u około 40-60% chorych leczonych

przeciwbólowo



Ból końca dawki

 Ból powtarzający się regularnie przed porą

podania kolejnej porcji analgetyku u chorych,

którym zastosowano zbyt małą dawkę leku



Ból incydentalny:

 Pojawia się przy wykonywaniu określonej

czynności prowokującej



Bóle przebijające



Napad szybko narastającego bólu, który trwa

zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada się on

zwykle na ból o charakterze ciągłym. Zjawisko

to występuje u około 40-60% chorych leczonych

przeciwbólowo



Ból końca dawki



Ból powtarzający się regularnie przed porą

podania kolejnej porcji analgetyku u chorych,

którym zastosowano zbyt małą dawkę leku



Ból incydentalny:



Pojawia się przy wykonywaniu określonej

czynności prowokującej

OCENA NATĘŻENIA BÓLU

SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA (VAS)

OCENA NATĘŻENIA BÓLU

SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA (VAS)

LECZENIE

LECZENIE

Około

90%

chorych

z

bólami

nowotworowymi

może

być

skutecznie

leczonych

farmakologicznie.

Światowym

standardem takiego leczenia jest regularne
podawanie coraz to „silniejszych” leków,
kiedy „słabsze” przestają być skuteczne oraz
kojarzenie rożnych leków przeciwbólowych
(tzw.

„schemat

Światowej

Organizacji

Zdrowia” - WHO 1986)

Około

90%

chorych

z

bólami

nowotworowymi

może

być

skutecznie

leczonych

farmakologicznie.

Światowym

standardem takiego leczenia jest regularne
podawanie coraz to „silniejszych” leków,
kiedy „słabsze” przestają być skuteczne oraz
kojarzenie rożnych leków przeciwbólowych
(tzw.

„schemat

Światowej

Organizacji

Zdrowia” - WHO 1986)

SKUTECZNE LECZENIE BÓLU

NOWOTWOROWEGO

SKUTECZNE LECZENIE BÓLU

NOWOTWOROWEGO

Skarga pacjenta

Skarga pacjenta

Ocena rodzaju bólu

przez lekarza

Ocena rodzaju bólu

przez lekarza

Zmiana schematu

leczenia

w zależności

od skuteczności

i postępu choroby

Zmiana schematu

leczenia

w zależności

od skuteczności

i postępu choroby

Ustalenie planu

leczenia

Ustalenie planu

leczenia

Monitorowanie

skuteczności

leczenia

Monitorowanie

skuteczności

leczenia

Dostępność leków

Dostępność leków

postawy, przekonania, obawy
(lekarze, pielęgniarki, pacjent,
rodzina)

postawy, przekonania, obawy
(lekarze, pielęgniarki, pacjent,
rodzina)

brak znajomości
zasad leczenia
bólu przez lekarza

brak znajomości
zasad leczenia
bólu przez lekarza

nadmierna regulacja
prawa

nadmierna regulacja
prawa

STRATEGIA LECZENIA

STRATEGIA LECZENIA



Stosowanie leków silniejszych (wyższego stopnia)

kiedy słabsze przestają być skuteczne



Leki musza być podawane regularnie, zgodnie ze

swymi właściwościami farmakologicznymi, tak by

zapewnić stały poziom terapeutyczny



Dodatkowe, ratujące dawki leków podaje się w

przypadkach dodatkowych bólów np. bólów

przebijających



Leki przeciwbólowe zazwyczaj kojarzy się z lekami

nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo

lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia (leki

uzupełniające)



Stosowanie leków silniejszych (wyższego stopnia)

kiedy słabsze przestają być skuteczne



Leki musza być podawane regularnie, zgodnie ze

swymi właściwościami farmakologicznymi, tak by

zapewnić stały poziom terapeutyczny



Dodatkowe, ratujące dawki leków podaje się w

przypadkach dodatkowych bólów np. bólów

przebijających



Leki przeciwbólowe zazwyczaj kojarzy się z lekami

nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo

lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia (leki

uzupełniające)

STRATEGIA LECZENIA

STRATEGIA LECZENIA



Konieczne jest zapobieganie i leczenie działań

ubocznych

leków

przeciwbólowych

(przede

wszystkim zaparć)



Droga podania leków nie może przysparzać

dodatkowych trudności choremu - należy wybierać

drogę doustną lub przezskórną zawsze kiedy to tylko

możliwe



Należy zwalczać wszystkie dolegliwości związane z

chorobą



Chory i jego rodzina muszą być otoczeni troskliwą

wszechstronną opieką



Rozpoznanie i plan leczenia muszą być każdorazowo

wyjaśnione i zaakceptowane przez chorego



Konieczne jest zapobieganie i leczenie działań

ubocznych

leków

przeciwbólowych

(przede

wszystkim zaparć)



Droga podania leków nie może przysparzać

dodatkowych trudności choremu - należy wybierać

drogę doustną lub przezskórną zawsze kiedy to tylko

możliwe



Należy zwalczać wszystkie dolegliwości związane z

chorobą



Chory i jego rodzina muszą być otoczeni troskliwą

wszechstronną opieką



Rozpoznanie i plan leczenia muszą być każdorazowo

wyjaśnione i zaakceptowane przez chorego

TRÓJSTOPNIOWA

DRABINA

ANALGETYCZNA

WG WHO

TRÓJSTOPNIOWA

DRABINA

ANALGETYCZNA

WG WHO

1

stopień

1

stopień

2

stopień

2

stopień

3

stopień

3

stopień

Morfina

Fentanyl

Buprenorfina

Metadon

Oxycodon

± Adjuwanty

Morfina

Fentanyl

Buprenorfina

Metadon

Oxycodon

± Adjuwanty

Tramadol

Kodeina

Dihydrokodein
a

± Adjuwanty

Tramadol

Kodeina

Dihydrokodein
a

± Adjuwanty

ASA, NLPZ

Metamizol

Paracetamol

± Adjuwanty

ASA, NLPZ

Metamizol

Paracetamol

± Adjuwanty

PROSTE ANALGETYKI

PROSTE ANALGETYKI

Przy wyborze należy brać pod uwagę ryzyko działań ubocznych

niesteroidowych leków przeciwzapalnych (toksyczność w stosunku do błony
śluzowej żołądka, nerek, zahamowanie funkcji płytek krwi i inne)

Przy wyborze należy brać pod uwagę ryzyko działań ubocznych

niesteroidowych leków przeciwzapalnych (toksyczność w stosunku do błony
śluzowej żołądka, nerek, zahamowanie funkcji płytek krwi i inne)

NAZWA LEKU

NAZWA LEKU

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

UWAGI

UWAGI

paracetamol

paracetamol

p.o.

p.o.

Skuteczny w rożnych rodzajach bólu o
nieznacznym lub umiarkowanym nasileniu. Nie
wykazuje toksyczności w stosunku do błony
śluzowej żołądka, płytek krwi, nerek, brak efektu
przeciwzapalnego.

Skuteczny w rożnych rodzajach bólu o
nieznacznym lub umiarkowanym nasileniu. Nie
wykazuje toksyczności w stosunku do błony
śluzowej żołądka, płytek krwi, nerek, brak efektu
przeciwzapalnego.

200

200

-

-

600 mg

600 mg

co

co

4 go

4 go

dziny

dziny

50 mg

50 mg

co

co

8 godzin

8 godzin

250

250

-

-

500 mg

500 mg

co

co

12 godzin

12 godzin

-

-

500

500

1000 mg

1000 mg

ból przebijający

ból przebijający

ibuprofen

ibuprofen

p.o.

p.o.

diclofenac

diclofenac

p.o., i.m., p.r.

p.o., i.m., p.r.

50 -100 mg

co 6 godz.

50 -100 mg

co 6 godz.

naproksen

naproksen

p.o.

p.o.

ketoprofen

ketoprofen

p.o., i.m., i.v.

p.o., i.m., i.v.

metamizol

pyralgina

metamizol

pyralgina

p.o., i.m., i.v., p.r.

p.o., i.m., i.v., p.r.

500 mg

500 mg

lub 1000 mg

lub 1000 mg

co 6 - 8 godz.

co 6 - 8 godz.

co 4 godziny

co 4 godziny

SŁABE OPIOIDY

SŁABE OPIOIDY

NAZWA LEKU

NAZWA LEKU

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

UWAGI

UWAGI

kodeina

kodeina

30

30

-

-

60 mg

60 mg

co

co

4 godziny

4 godziny

Zaparcia mogą stanowić istotny problem

Zaparcia mogą stanowić istotny problem

tramadol

tramadol

50

50

-

-

100 mg

100 mg

co

co

4 godziny

4 godziny

Złożony mechanizm działania, korzystny w
leczeniu bólów niereceptorowych. Działania
uboczne mniej nasilone niż w przypadku
kodeiny.

Złożony mechanizm działania, korzystny w
leczeniu bólów niereceptorowych. Działania
uboczne mniej nasilone niż w przypadku
kodeiny.

tramadol

tramadol

tabletki

tabletki

o przedłużonym

o przedłużonym

działaniu

działaniu

Tramadol, Tramal,

Tramundin, Poltram,

Trodon, Slovadol

Tramadol, Tramal,

Tramundin, Poltram,

Trodon, Slovadol

100, 150 lub

100, 150 lub

200

200

mg

mg

co12 godzin

co12 godzin

j. w.

j. w.

p.o.

p.o.

dihydrokodeina
– DHC cont

dihydrokodeina

– DHC cont

60, 90, 120 mg

60, 90, 120 mg

co

co

12 godzin

12 godzin

p.o.

p.o.

p.o., s.c, i.v., p.r.

p.o., s.c, i.v., p.r.

SILNE OPIOIDY

SILNE OPIOIDY

NAZWA LEKU

NAZWA LEKU

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

UWAGI

UWAGI

morfina – roztwór wodny o
różnym

stężeniu

przygotowy-wany

w

aptece

,

tabletki

o

natychmiastowym
uwalnianiu Sevredol po 10,
20 mg

morfina – roztwór wodny o
różnym

stężeniu

przygotowy-wany

w

aptece

,

tabletki

o

natychmiastowym
uwalnianiu

Sevredol

po 10,

20 mg

5, 10 mg co 4 godz.

5, 10 mg co 4 godz.

zwiększyć dawkę o

zwiększyć dawkę o

25-50%

25-50%

Dla bólu

Dla bólu

przebijającego 10-

przebijającego 10-

15% dobowej dawki

15% dobowej dawki

Zaparcia

są

typowym

działaniem ubocznym

Zaparcia

są

typowym

działaniem ubocznym

30, 60, 100, 200 mg

30, 60, 100, 200 mg

co 12 godz.

co 12 godz.

Jednocześnie

stosować

roztwór wodny lub tabletki
dla

zwalczania

bólów

przebijających

Jednocześnie

stosować

roztwór wodny lub tabletki
dla

zwalczania

bólów

przebijających

Zwalczać zaparcia!

Zwalczać zaparcia!

Co 4 godz. lub 10-15%

dawki dobowej w ra-

zie potrzeby u chore-

go biorącego opioid

w postaci SR

Co 4 godz. lub 10-15%

dawki dobowej w ra-

zie potrzeby u chore-

go biorącego opioid

w postaci SR

morfina

morfina

-

-

preparaty o prze

preparaty o prze

-

-

dłużonym działaniu

dłużonym działaniu

MST-cont, Doltard, M-Eslon,
Vendal-retard, Skenan, Slovalgin,
Kapanol

MST-cont, Doltard, M-Eslon,
Vendal-retard, Skenan, Slovalgin,
Kapanol

morfina - w ampułkach
10 mg/1ml, 20 mg/1ml

morfina - w ampułkach
10 mg/1ml, 20 mg/1ml

Morphini sulfas

Morphini sulfas

M orphini hydrochlorici 1.0 M orphini hydrohlorici 4.0
A que dest. ad 100.0

A que dest. ad 100.0

1 ml roztw oru zaw iera

10 mg morfiny

1 ml roztworu zw iera

40 mg morfiny

M orphini hydrochlorici 1.0 M orphini hydrohlorici 4.0
A que dest. ad 100.0

A que dest. ad 100.0

1 ml roztworu zaw iera

10 mg morfiny

1 ml roztw oru zw iera

40 mg morfiny

LECZENIE BÓLU

NOWOTWOROWEGO

LECZENIE BÓLU

NOWOTWOROWEGO

„Morfina

jest

lekiem.

Jej

zastosowanie zależy od nasilenia
bólu, a nie od spodziewanego
okresu przeżycia”

„Morfina

jest

lekiem.

Jej

zastosowanie zależy od nasilenia
bólu, a nie od spodziewanego
okresu przeżycia”

( R. Twycross)

( R. Twycross)

MITY ZWIĄZANE Z MORFINĄ

(OPIOFOBIA)

MITY ZWIĄZANE Z MORFINĄ

(OPIOFOBIA)



Jest bardzo niebezpieczna



Skraca życie chorego



Zmienia osobowość pacjenta, upośledza

pamięć



Daje uzależnienie psychiczne („narkotyk”)



Raz zastosowaną trzeba podawać do końca

życia i ciągle zwiększać dawki



Objawy uboczne przeważają nad korzyściami

z jej stosowania



Najlepiej wprowadzać ją przy końcu życia



Jest bardzo niebezpieczna



Skraca życie chorego



Zmienia osobowość pacjenta, upośledza

pamięć



Daje uzależnienie psychiczne („narkotyk”)



Raz zastosowaną trzeba podawać do końca

życia i ciągle zwiększać dawki



Objawy uboczne przeważają nad korzyściami

z jej stosowania



Najlepiej wprowadzać ją przy końcu życia

NALEŻY ROZRÓŻNIĆ

NALEŻY ROZRÓŻNIĆ



U

U

ZALEŻNIENIE PSYCHICZNE

ZALEŻNIENIE PSYCHICZNE

(addiction): prze-

wlekłe zaburzenie charakteryzujące się
koniecznością stosowania leku lub leków
pomimo szkodliwości psychologicznej i
fizycznej, socjalnej, ekonomicznej i prawnej

 poprawa jakości życia pacjenta i rodziny

przy

stosowaniu

leku

-

nie

ma

uzależnienia

 pogorszenie jakości życia - uzależnienie!

Morfina poprawia jakość życia!



U

U

ZALEŻNIENIE PSYCHICZNE

ZALEŻNIENIE PSYCHICZNE

(addiction): prze-

wlekłe zaburzenie charakteryzujące się
koniecznością stosowania leku lub leków
pomimo szkodliwości psychologicznej i
fizycznej, socjalnej, ekonomicznej i prawnej



poprawa jakości życia pacjenta i rodziny
przy

stosowaniu

leku

-

nie

ma

uzależnienia



pogorszenie jakości życia - uzależnienie!

Morfina poprawia jakość życia!

NALEŻY ROZRÓŻNIĆ

NALEŻY ROZRÓŻNIĆ



U

U

ZALEŻNIENIE

FIZYCZNE

ZALEŻNIENIE

FIZYCZNE

-

„zespół

odstawienia”: fizykalne objawy po nagłym

odstawieniu dużej lub długo stosowanej

dawki opioidu. Morfinę należy odstawiać

stopniowo!



P

P

SEUDOUZALEŻNIENIE

SEUDOUZALEŻNIENIE

:

: przy stosowaniu zbyt

małych dawek (lub zbyt długich odstępów)

chory domaga się większej dawki - to nie

uzależnienie

chorego,

lecz

ignorancja

lekarza!



Długo trwające pseudouzależnienie może

prowadzić do uzależnienia (dolargan!)



U

U

ZALEŻNIENIE

FIZYCZNE

ZALEŻNIENIE

FIZYCZNE

-

„zespół

odstawienia”: fizykalne objawy po nagłym

odstawieniu dużej lub długo stosowanej

dawki opioidu. Morfinę należy odstawiać

stopniowo!



P

P

SEUDOUZALEŻNIENIE

SEUDOUZALEŻNIENIE

:

: przy stosowaniu zbyt

małych dawek (lub zbyt długich odstępów)

chory domaga się większej dawki - to nie

uzależnienie

chorego,

lecz

ignorancja

lekarza!



Długo trwające pseudouzależnienie może

prowadzić do uzależnienia (dolargan!)

MORFINA

MORFINA



Czysty agonista receptora µ - brak efektu

pułapowego



Silny analgetyk - „złoty standard”



Różne drogi podawania: doustna, podskórna,

dożylna, doodbytnicza, nadoponowa, dokanałowo (a

też w nebulizacji, miejscowo, dostawowo, do

znieczulenia w stomatologii)



Oprócz działania przeciwbólowego ma korzystne

działanie w duszności i kaszlu



Działanie przeciwbólowe wzrasta wraz z dawką



Nie ma ograniczenia dawki maksymalnej, poza

wystąpieniem objawów ubocznych źle tolerowanych

przez pacjenta



Czysty agonista receptora µ - brak efektu

pułapowego



Silny analgetyk - „złoty standard”



Różne drogi podawania: doustna, podskórna,

dożylna, doodbytnicza, nadoponowa, dokanałowo (a

też w nebulizacji, miejscowo, dostawowo, do

znieczulenia w stomatologii)



Oprócz działania przeciwbólowego ma korzystne

działanie w duszności i kaszlu



Działanie przeciwbólowe wzrasta wraz z dawką



Nie ma ograniczenia dawki maksymalnej, poza

wystąpieniem objawów ubocznych źle tolerowanych

przez pacjenta

PODSKÓRNE PODAWANIE

MORFINY

PODSKÓRNE PODAWANIE

MORFINY



Przy wymiotach, trudnościach w połykaniu,

nietolerancji drogi doustnej, dużym osłabieniu, u

chorego nieprzytomnego, umierającego



Przez założoną podskórnie igłę typu „motylek” lub

venflon

 dawki co 4 godziny
 stały wlew - pompa infuzyjna
 w razie bólu przebijającego u osób stosujących

długo działającą postać opioidu

 dawki 1/2 - 1/3 dawki doustnej



Można mieszać w strzykawce z metoclopramidem,

haloperidolem, buskolizyną



Przy wymiotach, trudnościach w połykaniu,

nietolerancji drogi doustnej, dużym osłabieniu, u

chorego nieprzytomnego, umierającego



Przez założoną podskórnie igłę typu „motylek” lub

venflon



dawki co 4 godziny



stały wlew - pompa infuzyjna



w razie bólu przebijającego u osób stosujących

długo działającą postać opioidu



dawki 1/2 - 1/3 dawki doustnej



Można mieszać w strzykawce z metoclopramidem,

haloperidolem, buskolizyną

DOŻYLNIE PODAWANIE

MORFINY

DOŻYLNIE PODAWANIE

MORFINY



W silnym bólu - dawki frakcjonowane
do opanowania bólu



W silnym bólu - dawki frakcjonowane
do opanowania bólu

MORFINA

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

MORFINA

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE



Wczesne:

Wczesne: wymioty, nudności (metoklopramid,

haloperidol, fenotiazyna), senność, splątanie



Stałe:

Stałe:

zaparcia

(leki

przeczyszczające

przepisywać rutynowo)



Rzadko występuje

Rzadko występuje - suchość w ustach, świąd

skóry, poty, myoclonie, halucynacje.



Ból „paradoksalny” po dużych dawkach

morfiny - wywołany 3-glukuronianem mf.



Wczesne:

Wczesne: wymioty, nudności (metoklopramid,

haloperidol, fenotiazyna), senność, splątanie



Stałe:

Stałe:

zaparcia

(leki

przeczyszczające

przepisywać rutynowo)



Rzadko występuje

Rzadko występuje - suchość w ustach, świąd

skóry, poty, myoclonie, halucynacje.



Ból „paradoksalny” po dużych dawkach

morfiny - wywołany 3-glukuronianem mf.

Uwaga:

Uwaga:

metabolity morfiny eliminowane

przez nerki - przy niewydolności nasilenie

objawów ubocznych

Uwaga:

Uwaga:

metabolity morfiny eliminowane

przez nerki - przy niewydolności nasilenie

objawów ubocznych

SILNE OPIOIDY

SILNE OPIOIDY

NAZWA LEKU

NAZWA LEKU

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

UWAGI

UWAGI

plaster - 25, 50, 75,

plaster - 25, 50, 75,

100

g/godz. co 72

100

g/godz. co 72

godz.

godz.

Mniej

działań

ubocznych

(zaparć) niż w przypadku
morfiny.

Konieczność

jednoczesnego stosowanie
roztworu wodnego morfiny
lub tabletek dla zwalczenia
bólów przebijających

Mniej

działań

ubocznych

(zaparć) niż w przypadku
morfiny.

Konieczność

jednoczesnego stosowanie
roztworu wodnego morfiny
lub tabletek dla zwalczenia
bólów przebijających

fentanyl

fentanyl

(system

(system

przezskórny

przezskórny

)

)

Durogesic, Fentahexal

Durogesic, Fentahexal

TTS FENTANYL

(Durogesic, Fentahexal)

TTS FENTANYL

(Durogesic, Fentahexal)



Zalety:

 wygoda dla chorego
 co 72 godz.
 ominięcie przewodu pokarmowego
 mniejsze zaparcia
 stały poziom leku w surowicy
 przydatny dla bólu o stałym nasileniu



Częsta konieczność stosowania krótko-
działajacych opioidów na ból przebijający
(Morfina IM lub w iniekcji)



Zalety:



wygoda dla chorego



co 72 godz.



ominięcie przewodu pokarmowego



mniejsze zaparcia



stały poziom leku w surowicy



przydatny dla bólu o stałym nasileniu



Częsta konieczność stosowania krótko-
działajacych opioidów na ból przebijający
(Morfina IM lub w iniekcji)

SILNE OPIOIDY

SILNE OPIOIDY

NAZWA LEKU

NAZWA LEKU

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

UWAGI

UWAGI

metadon

metadon

5, 10 mg

5, 10 mg

co 6

co 6

-

-

8 godzin

8 godzin

Uzyskanie stężenia terapeutycznego
wymaga podawania przez 3 - 10 dni.
Długi i zróżnicowany czas eliminacji –
możliwość kumulacji u chorych w
podeszłym wieku

Uzyskanie stężenia terapeutycznego
wymaga podawania przez 3 - 10 dni.
Długi i zróżnicowany czas eliminacji –
możliwość kumulacji u chorych w
podeszłym wieku

Buprenorfina

Buprenorfina

0,2

0,2

-

-

1,2 mg

1,2 mg

co

co

8 g

8 g

odz.

odz.

po

po

d

d

językowo

językowo

35:52.5

35:52.5

i 70

i 70



g/godz



g/godz

plastry

plastry

stosowane

stosowane

co 3 dni

co 3 dni

Bunondol, Temgesic

Bunondol, Temgesic

Transtec – system
przezskórny

Transtec – system
przezskórny

Nie stosować z innymi opioidami
(moż-liwość antagonizmu).
Może być użyteczna z uwagi na pod-
językową drogę podawania.

Przydatny

klinicznie

z

powodu

przezskórnej drogi uwalniania

Nie stosować z innymi opioidami
(moż-liwość antagonizmu).
Może być użyteczna z uwagi na pod-
językową drogę podawania.

Przydatny

klinicznie

z

powodu

przezskórnej drogi uwalniania

PETYDYNA

(DOLARGAN)

PETYDYNA

(DOLARGAN)



Nie nadaje się do leczenia bólu

przewlekłego!

 metabolity

(norpedytyna

i

kwas

petydynowy) kumulują się, działają

neurotoksycznie

 drażni tkankę podskórną
 krótki czas działania (2-3 godziny)
 podawana doustnie działa bardzo słabo



WYWOŁUJE UZALEŻNIENIE!



Nie nadaje się do leczenia bólu

przewlekłego!



metabolity

(norpedytyna

i

kwas

petydynowy) kumulują się, działają

neurotoksycznie



drażni tkankę podskórną



krótki czas działania (2-3 godziny)



podawana doustnie działa bardzo słabo



WYWOŁUJE UZALEŻNIENIE!

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE W LECZENIU

PRZECIWBÓLOWYM - KOANALGETYKI

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE W LECZENIU

PRZECIWBÓLOWYM - KOANALGETYKI

LEKI

DAWKOWANIE

WSKAZANIA - UWAGI

Leki p/depresyjne:

amitryptylina

w dawkach

wzrastających -

25-75mg na noc

Stosowane w każdym rodzaju bólów
neuropatycznych. M ogą być kojarzone z
opioidami i lekami przeciwdrgawkow ymi.
Dawkę

terapeutyczną

osiągać

należy

stopniow o z uwagi na występowanie
objawów ubocznych - sucho¶ć w j. ustnej,
tachykardia, retencja moczu, zaparcia.

imipramina

25 - 50mg 2x dz.

mianseryna

30-90mg na noc

Leki p/drgawkowe:

W bólach neuropatycznych opisywanych
jako palące, szarpiące, napadowe.

kwas walproinow y

200mg 3x dz., lub

500mg/noc

amizepin

200-800mg/dz.

fenytoina

300-500mg/dz

Mogą wykazywać działanie supresyjne w
stosunku

do

szpiku

-

konieczna

comiesięczna

kontrola

obrazu

białokrw inkowego

klonazepam

4 - 8 mg/dz

gabapentyna

300 – 2400 mg/dz

Lek o korzystnym profi lu terapeutycznym,
odmiennym w porównaniu z innymi
środkami tej grupy mechanizmie działania
(blokowanie kanału wapniowego)

LEKI

DAWKOWANIE

WSKAZANIA - UWAGI

Leki p/depresyjne:

amitryptylina

w dawkach

wzrastających -

25-75mg na noc

Stosowane w każdym rodzaju bólów
neuropatycznych. Mogą być kojarzone z
opioidami i lekami przeciwdrgawkow ymi.
Dawkę

terapeutyczną

osiągać

należy

stopniow o z uwagi na występowanie
objawów ubocznych - sucho¶ć w j. ustnej,
tachykardia, retencja moczu, zaparcia.

imipramina

25 - 50mg 2x dz.

mianseryna

30-90mg na noc

Leki p/drgawkowe:

W bólach neuropatycznych opisywanych
jako palące, szarpiące, napadowe.

kwas walproinow y

200mg 3x dz., lub

500mg/noc

amizepin

200-800mg/dz.

fenytoina

300-500mg/dz

Mogą wykazywać działanie supresyjne w
stosunku

do

szpiku

-

konieczna

comiesięczna

kontrola

obrazu

białokrw inkowego

klonazepam

4 - 8 mg/dz

gabapentyna

300 – 2400 mg/dz

Lek o korzystnym profi lu terapeutycznym,
odmiennym w porów naniu z innymi
środkami tej grupy mechanizmie działania
(blokowanie kanału wapniow ego)

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE W LECZENIU

PRZECIWBÓLOWYM - KOANALGETYKI

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE W LECZENIU

PRZECIWBÓLOWYM - KOANALGETYKI

LEKI

LEKI

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

WSKAZANIA - UWAGI

WSKAZANIA - UWAGI

Glikokortykoidy

Glikokortykoidy

dexamethason

dexamethason

ketamina

ketamina

4

4

-

-

12 mg

12 mg

lub

lub

więcej/d

więcej/d

z.

z.

dożylnie lub

dożylnie lub

po

po

d

d

skórnie

skórnie

0,5

0,5

-

-

1

1

mg/kg co 4 godz.

mg/kg co 4 godz.

W bólach neuropatycznych dla zmniejszenia
obrzęku

(ucisku)

perineum,

rdzenia

kręgowego, mózgu.
W bólach neuropatycznych, niedokrwiennych,
zapalnych

źle

kontrolowanych

dużymi

dawkami morfiny.

Uboczne objawy psychomimetyczne można
zredukować podając benzodiazepiny.

W bólach neuropatycznych dla zmniejszenia
obrzęku

(ucisku)

perineum,

rdzenia

kręgowego, mózgu.
W bólach neuropatycznych, niedokrwiennych,
zapalnych

źle

kontrolowanych

dużymi

dawkami morfiny.

Uboczne objawy psychomimetyczne można
zredukować podając benzodiazepiny.

KOANALGETYKI III

KOANALGETYKI III



Bifosfoniany – ból kostny



Calcitonina (?)



Baclofen



Klonidyna



Venlafaxyna



Lignokaina



Mexitil



Leki rozkurczowe



Środki uspokajające, nasenne



N

2

O

(?)



Bifosfoniany – ból kostny



Calcitonina (?)



Baclofen



Klonidyna



Venlafaxyna



Lignokaina



Mexitil



Leki rozkurczowe



Środki uspokajające, nasenne



N

2

O

(?)

KOJARZENIE LEKÓW

PRZECIWBÓLOWYCH

KOJARZENIE LEKÓW

PRZECIWBÓLOWYCH

1.

Należy kojarzyć leki o rożnych mechanizmach

działania, np. proste analgetyki z opioidami

2.

Niecelowe jest podawanie jednocześnie kilku leków

o tym samym punkcie działania, np. kilku NLPZ.

Łączenie silnych opioidów nie ma jednoznacznej

oceny. Wyjątkiem jest kojarzenie preparatów o

przedłużonym działaniu z preparatem o działaniu

bezpośrednim, np. morfiny o przedłużonym

działaniu z roztworem wodnym morfiny lub postaci

przezskórnej fentanylu z morfiną w zwalczaniu

bólów przebijających

3.

Błędem jest kojarzenie leków antagonizujących się

np. morfiny z buprenorfiną

1.

Należy kojarzyć leki o rożnych mechanizmach

działania, np. proste analgetyki z opioidami

2.

Niecelowe jest podawanie jednocześnie kilku leków

o tym samym punkcie działania, np. kilku NLPZ.

Łączenie silnych opioidów nie ma jednoznacznej

oceny. Wyjątkiem jest kojarzenie preparatów o

przedłużonym działaniu z preparatem o działaniu

bezpośrednim, np. morfiny o przedłużonym

działaniu z roztworem wodnym morfiny lub postaci

przezskórnej fentanylu z morfiną w zwalczaniu

bólów przebijających

3.

Błędem jest kojarzenie leków antagonizujących się

np. morfiny z buprenorfiną

PALIATYWNA RADIOTERAPIA

PALIATYWNA RADIOTERAPIA



Ból kostny



Ból głowy (guzy mózgu)



Zespół żyły czczej górnej



Ucisk na rdzeń kręgowy (urgens!)



Duszność



Krwioplucie



Sączące, krwawiące, grzybiaste guzy

powłok



Radioaktywne izotopy: stront 89, samar

153



Ból kostny



Ból głowy (guzy mózgu)



Zespół żyły czczej górnej



Ucisk na rdzeń kręgowy (urgens!)



Duszność



Krwioplucie



Sączące, krwawiące, grzybiaste guzy

powłok



Radioaktywne izotopy: stront 89, samar

153

RODZAJ BÓLU I JEGO LECZENIE

RODZAJ BÓLU I JEGO LECZENIE

Leki przeciwbólowe wg „drabiny analgetycznej”

radioterapia, radioizotopy, leki przeciwbólowe wg
„drabiny”,

bifosfoniany,

zabiegi

stabilizujące,

zmiana trybu życia, unieruchomienie

leki

przeciwbólowe

wg

„drabiny”,

leki

spazmolityczne,

neuroliza

splotu

trzewnego,

chemioterapia paliatywna

Opioidy w dużych dawkach

Opioidy w dużych dawkach, dexametason. Leki
przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, ketamina,
TENS, leki podawane dokanałowo

j.w. + blokady i neurolizy układu współczulnego

Leki przeciwbólowe wg „drabiny analgetycznej”

radioterapia, radioizotopy, leki przeciwbólowe wg
„drabiny”,

bifosfoniany,

zabiegi

stabilizujące,

zmiana trybu życia, unieruchomienie

leki

przeciwbólowe

wg

„drabiny”,

leki

spazmolityczne,

neuroliza

splotu

trzewnego,

chemioterapia paliatywna

Opioidy w dużych dawkach

Opioidy w dużych dawkach, dexametason. Leki
przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, ketamina,
TENS, leki podawane dokanałowo

j.w. + blokady i neurolizy układu współczulnego



Kostn
y



Trzewny

BÓL NEUROPATYCZNY



Podtrzymywan
y współczulnie

BÓL RECEPTOROWY

BÓL NEUROPATYCZNY

BÓL NEUROPATYCZNY



Nie jest oporny na opioidy – konieczne
większe dawki!



Kortykosterydy



TCA



Leki p/drgawkowe



Gabapentyna



Lignokaina, Mexitil, Baclofen



Nie jest oporny na opioidy – konieczne
większe dawki!



Kortykosterydy



TCA



Leki p/drgawkowe



Gabapentyna



Lignokaina, Mexitil, Baclofen

BÓLE KOSTNE

BÓLE KOSTNE



NLPZ-y!



Opioidy



Kortykosterydy



Bifosfoniany

(preferowany pamidronat i.v)



Calcitonina?



Radioterapia



Izotopy i.v: stront, samar



Unieruchomienie



Zabieg ortopedyczny



NLPZ-y!



Opioidy



Kortykosterydy



Bifosfoniany

(preferowany pamidronat i.v)



Calcitonina?



Radioterapia



Izotopy i.v: stront, samar



Unieruchomienie



Zabieg ortopedyczny

METODY LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO

DOSTĘPNE W PORADNIACH

PRZECIWBÓLOWYCH

METODY LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO

DOSTĘPNE W PORADNIACH

PRZECIWBÓLOWYCH

RODZAJ LECZENIA

PODSTAWOWE WSKAZANIA

Neuroliza splotu trzewnego

Bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu (ew.
śródbrzuszu) spowodowane nowotworem trzustki,
żołądka, wątroby, zajęciem węzłów chłonnych
zaotrzewnowych

Neuroliza splotu podbrzusz-
nego górnego i zwoju niepa-
rzystego

bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i
krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne
parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne
bóle pęcherza

Neuroliza korzeni tylnych i ner-
wów obwodowych

jednostronne, ograniczone do 2 - 3 dermatomów
bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza, i
okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie
miednicy u chorych z założonym na stale
cewnikiem moczowym

Neuroliza odcinka piersiowego
pnia współczulnego

zespól Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami
wegetatywnymi z zakresie kończyny górnej

Zewnątrzoponowe podawanie
leków

Nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnym
opioidami podawanymi inną drogą

Ostrzykiwanie punktów boles-
nych

Bóle mięśniowo-powięziowe

Przezskórna stymulacja elek-
tryczna (TENS)

Leczenie wspomagające w przypadkach bólów
neuropatycznych. Bóle fantomowe

Wlewy podskórne i dożylne
testowych i leczniczych dawek
leków (morfina lidokaina, keta-
mina)

Leczenie bólów neuropatycznych nieustępujących
po leczeniu doustnym. testy diagnostyczne

RODZAJ LECZENIA

PODSTAWOWE WSKAZANIA

Neuroliza splotu trzewnego

Bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu (ew .
śródbrzuszu) spowodowane nowotworem trzustki,
żołądka, wątroby, zajęciem węzłów chłonnych
zaotrzewnowych

Neuroliza splotu podbrzusz-
nego górnego i zwoju niepa-
rzystego

bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i
krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne
parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne
bóle pęcherza

Neuroliza korzeni tylnych i ner-
wów obwodowych

jednostronne, ograniczone do 2 - 3 dermatomów
bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza, i
okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie
miednicy u chorych z założonym na stale
cewnikiem moczowym

Neuroliza odcinka piersiowego
pnia współczulnego

zespól Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami
wegetatywnymi z zakresie kończyny górnej

Zewnątrzoponowe podawanie
leków

Nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnym
opioidami podawanymi inną drogą

Ostrzykiwanie punktów boles-
nych

Bóle mięśniowo-powięziowe

Przezskórna stymulacja elek-
tryczna (TENS)

Leczenie wspomagające w przypadkach bólów
neuropatycznych. Bóle fantomowe

Wlewy podskórne i dożylne
testowych i leczniczych dawek
leków (morfina lidokaina, keta-
mina)

Leczenie bólów neuropatycznych nieustępujących
po leczeniu doustnym. testy diagnostyczne

METODY LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO

DOSTĘPNE W PORADNIACH

PRZECIWBÓLOWYCH

METODY LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO

DOSTĘPNE W PORADNIACH

PRZECIWBÓLOWYCH

Neuroliza odcinka piersiowego

pnia współczulnego

zespól

Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami

wegetatywnymi z zakresie kończyny górnej

Zewnątrzoponowe podawanie

leków

Nasilone bóle nieustępujące po leczeniu

opioidami podawanymi inną drogą

Ostrzykiwanie punktów boles

-

nych

Bóle mięśniowo -powięziowe

Przezskórna stymulacja elek

-

tryczna (TEN S)

Leczenie wspomagające w przypadkach bólów

neuropatycznych. Bóle fantomowe

Wlewy podskórne i dożylne

testowych i leczniczych dawek

leków (morfina

lid okaina , keta -

mina )

Leczenie bólów neuropatycznych

nieustępujących

po leczeniu doustnym. testy

diagnostyc zne

RODZAJ LECZENIA

PODSTAWOWE WSKAZANIA

Neuroliza splotu trzewnego

Bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu (ew.
śródbrzuszu) spowodowane nowotworem trzustki,
żołądka, wątroby, zajęciem węzłów chłonnych
zaotrzewnowych

Neuroliza splotu podbrzusz-
nego górnego i zwoju niepa-
rzystego

bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i
krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne
parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne
bóle pęcherza

Neuroliza korzeni tylnych i ner-
wów obwodowych

jednostronne, ograniczone do 2 - 3 dermatomów
bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza, i
okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie
miednicy u chorych z założonym na stale
cewnikiem moczowym

Neuroliza odcinka piersiowego
pnia współczulnego

zespól Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami
wegetatywnymi z zakresie kończyny górnej

Zewnątrzoponowe podawanie
leków

Nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnym
opioidami podawanymi inną drogą

Ostrzykiw anie punktów boles-
nych

Bóle mięśniowo-pow ięziow e

Przezskórna stymulacja elek-
tryczna (TENS)

Leczenie wspomagające w przypadkach bólów
neuropatycznych. Bóle fantomowe

Wlewy podskórne i dożylne
testowych i leczniczych dawek
leków (morfina lidokaina, keta-
mina)

Leczenie bólów neuropatycznych nieustępujących
po leczeniu doustnym. testy diagnostyczne

RODZAJ LECZENIA

PODSTAWOWE WSKAZANIA

Neuroliza splotu trzewnego

Bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu (ew .
śródbrzuszu) spowodowane nowotworem trzustki,
żołądka, wątroby, zajęciem węzłów chłonnych
zaotrzewnowych

Neuroliza splotu podbrzusz-
nego górnego i zwoju niepa-
rzystego

bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i
krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne
parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne
bóle pęcherza

Neuroliza korzeni tylnych i ner-
wów obwodowych

jednostronne, ograniczone do 2 - 3 dermatomów
bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza, i
okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie
miednicy u chorych z założonym na stale
cewnikiem moczowym

Neuroliza odcinka piersiowego
pnia współczulnego

zespól Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami
wegetatywnymi z zakresie kończyny górnej

Zewnątrzoponowe podawanie
leków

Nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnym
opioidami podawanymi inną drogą

Ostrzykiw anie punktów boles-
nych

Bóle mięśniowo-pow ięziow e

Przezskórna stymulacja elek-
tryczna (TENS)

Leczenie wspomagające w przypadkach bólów
neuropatycznych. Bóle fantomowe

Wlewy podskórne i dożylne
testowych i leczniczych dawek
leków (morfina lidokaina, keta-
mina)

Leczenie bólów neuropatycznych nieustępujących
po leczeniu doustnym. testy diagnostyczne

BŁĘDY W LECZENIU BÓLU

NOWOTWOROWEGO

(wg Twycrossa)

BŁĘDY W LECZENIU BÓLU

NOWOTWOROWEGO

(wg Twycrossa)



Brak

rozróżnienia

bólu

spowodowanego

nowotworem od bólu wywołanego inną przyczyną



Brak oceny indywidualności każdego rodzaju bólu i
dostosowania planu leczenia



Nie

stosowanie

metod

niefarmakologicznych

zwłaszcza przy bólu ze skurczem mięśni



Nie stosowanie kombinacji NLPZ i opioidów (?)



Brak dokładności w dawkowaniu leków i edukacji
pacjenta i rodziny



Zmiana na analgetyk alternatywy przed zop-
tymalizowaniem dawki i sposobu dawkowania
uprzednio stosowanego analgetyku



Brak

rozróżnienia

bólu

spowodowanego

nowotworem od bólu wywołanego inną przyczyną



Brak oceny indywidualności każdego rodzaju bólu i
dostosowania planu leczenia



Nie

stosowanie

metod

niefarmakologicznych

zwłaszcza przy bólu ze skurczem mięśni



Nie stosowanie kombinacji NLPZ i opioidów (?)



Brak dokładności w dawkowaniu leków i edukacji
pacjenta i rodziny



Zmiana na analgetyk alternatywy przed zop-
tymalizowaniem dawki i sposobu dawkowania
uprzednio stosowanego analgetyku

BŁĘDY W LECZENIU BÓLU

NOWOTWOROWEGO

(wg Twycrossa)

BŁĘDY W LECZENIU BÓLU

NOWOTWOROWEGO

(wg Twycrossa)



Nieprawidłowe łączenie analgetyków



Obawy przed zapisywaniem morfiny



Przy

zmianie

analgetyku

-

stosowanie

nieadekwatnych dawek



Zmniejszanie odstępu między dawkami zamiast

zwiększanie dawek



Stosowanie iniekcji, gdy możliwe jest stosowanie

doustne



Nie zwracanie uwagi na objawy uboczne (zaparcia)



Nie

docenianie

problemów

psychosocjalnoduchowych



Nie słuchanie pacjenta!

Nie słuchanie pacjenta!



Nieprawidłowe łączenie analgetyków



Obawy przed zapisywaniem morfiny



Przy

zmianie

analgetyku

-

stosowanie

nieadekwatnych dawek



Zmniejszanie odstępu między dawkami zamiast

zwiększanie dawek



Stosowanie iniekcji, gdy możliwe jest stosowanie

doustne



Nie zwracanie uwagi na objawy uboczne (zaparcia)



Nie

docenianie

problemów

psychosocjalnoduchowych



Nie słuchanie pacjenta!

Nie słuchanie pacjenta!