Leczenie bólu nowotworowego

Ból w przypadkach raka i chorobach nowotworowych

Ból jest objawem towarzyszącym zmianom zachodzącym w organizmie, które są wynikiem ekspansji nowotworu na tkanki otaczające (naciekanie nerwów, tkanek miękkich, kości, narządów wewnętrznych pokrytych unerwioną tkanką nabłonkową taką jak otrzewna czy opłucna), zaburzeniami funkcji spowodowanymi przez rozrastającą się masę tkanki nowotworowej (obrzęk chłonny tkanek w przypadku zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych, ból głowy spowodowany wzmożoną ciasnotą śródczaszkową przy przerzutach do mózgu, niedrożność jelit spowodowana zaciśnięciem światła jelita przez guz nowotworowy).

Ból może towarzyszyć także, jako powikłanie lub następstwo, różnym sposobom leczenia choroby nowotworowej. Przykładem może być ból rozciętych tkanek po zabiegu operacyjnym, ból spowodowany uszkodzeniem nerwów w wyniku radioterapii, ból związany z zapaleniem tkanek spowodowanym przez środki chemiczne stosowane do leczenia nowotworów (np. zapalenie pęcherza moczowego) lub wywołany przez zmiany popromienne.

Tak więc leczenie bólu nie powinno opierać się jedynie na podawaniu środków przeciwbólowych, ale na rzetelnej ocenie przyczyny tego bólu i wdrożenia takiego sposobu postępowania, żeby zlikwidować lub zmniejszyć przyczynę bólu poprzez np. redukcja tkanki nowotworowej poprzez jej wycięcie lub napromienienie czy ograniczenie stanu zapalnego spowodowanego przez nowotwór lub będącego skutkiem leczenia (poprzez np. zastosowanie antybiotyków, sterydów zmniejszających reakcje zapalne, środków działających powierzchownie przy zmianach zapalnych naskórka, it.p.).

Należy pamiętać, że ból może być bardziej odczuwany gdy chory ma zaburzenia snu związane nie tylko z odczuwaniem samego bólu, ale także będącego następstwem depresji, przeżywania swojej choroby, martwienia się o los bliskich. Pomocne może być wówczas podanie leków przeciwdepresyjnych, nasennych lub uspokajających. Ograniczenie odczuwania natężenia samego bólu (poprzez leczenie przyczynowe, przeciwdepresyjne itp.) jest niezwykle ważne, gdyż prowadzi do możliwości kontrolowania bólu za pomocą leków odpowiednich do jego rzeczywistego natężenia, umożliwiając zastosowanie środków przeciwbólowych zgodnie z tzw. „drabiną analgetyczną”.

Poniżej przedstawiono schemat leczenia przeciwbólowego w chorobie nowotworowej z odniesieniem do informacji o lekach przeciwbólowych a także wspomagających, stosowanych w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Uwaga! Należy pamiętać, że wszelkie informacje dotyczące leczenia przedstawione na stronie onkonet.pl mają jedynie wartość informacyjną i nie mogą być podstawą do zastosowań terapeutycznych. W tym celu należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwbólowe lub/i przeciwnowotworowe.

Leczenie bólu poziom I

Ból słaby, ale wymagający stosowania leków przeciwbólowych

lek: Paracetamol
zastosowanie: Każdy ból nowotworowy o niewielkim nasileniu
uwagi: Dawka dobowa do 4 g. Nie stosować bez konsultacji z lekarzem dłużej niż 10 dni. Dawkowanie powyżej dawki dobowej może doprowadzić do powikłań, np. niewydolności wątroby. U chorych wyniszczonych, niedożywionych dawka dobowa powinna być mniejsza o 50% niż standardowa.

lek: Niesterydowe leki przeciwzapalne
zastosowanie: W skojarzeniu z paracetamolem w celu opanowania bólu nowotworowego opornego na działanie samego paracetamolu lub zamiast paracetamolu, gdy ten nie jest już skuteczny.
uwagi: Leki te wykazują efekt pułapowy, czyli przy braku działania przeciwbólowego dawki standardowej dalsze jej zwiększanie nie skutkuje zmniejszeniem bólu lecz jedynie nasila działania niepożądane związane z działaniem tych leków. Leki te uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, co wymaga stosowania dodatkowo leków ją osłaniających. (patrz: Leczenie paliatywne)

lek: Kwas acetylosalicylowy
zastosowanie:
uwagi: Zwiększa czas krzepnięcia krwi. Przeciwwskazany u osób uczulonych na kwas acetylosalicylowy. Może nasilać toksyczność Mewtotrexatu. Uszkadza błonę śluzową żołądka (patrz: Leczenie paliatywne)

Jeśli leki stosowane w ramach poziomu I nie powodują ustąpienia bólu w ciągu 24 godzin, należy dodatkowo zastosować leki poziomu II.

Leczenie bólu poziom II

Ból o średnim natężeniu, który nie ustępuje po zastosowaniu leków poziomu I

opioidy słabo działające: Kodeina
zastosowanie: Leczenie bólu w połączeniu z paracetamolem (najczęściej).
uwagi: Kodeina działa zapierająco – wskazane jest stosowanie leków temu przeciwdziałających. (patrz: Leczenie paliatywne)

opioidy słabo działające: Tramadol
zastosowanie: Lek stosowany pojedynczo lub w skojarzeniu z paracetamolem.
uwagi: Często objawy uboczne (nudności, wymioty, zaburzenia świadomości) uniemożliwiają jego stosowanie lub wymagają zmniejszenia dawki, co wskazuje na potrzebę zmiany tego leku na inny.

opioidy słabo działające: Buprenorfina
zastosowanie: Działa silnie przeciwbólowo. Powinna być rozważana jako następny z leków (np. po kodeinie) stosowanych w ramach poziomu II.
uwagi: Słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego stosuje się ją podjęzykowo, domięśniowo, dożylnie lub w postaci plastrów przyklejanych na skórę (do wymiany co 72 godziny). Należy pamiętać, że czas działania leku obserwuje się po kilkunastu godzinach od przyklejenia plastra, w związku z czym w pierwszych godzinach po przyklejeniu powinno podawać się inne leki przeciwbólowe.

Leczenie bólu poziom III

Silny ból wymagający leków o silnym działaniu

opioidy silnie działające: Morfina
zastosowanie: Leczenie silnego bólu nowotworowego.
uwagi: Należy rozpocząć leczenie od małych dawek doustnych (postać leku dostępna zarówno w formie płynnej jak i w formie tabletek). Stosując leczenie morfiną w chorobie nowotworowej nie należy obawiać się uzależnienia od leku. Morfina nie wykazuje efektu pułapowego, wobec czego można zwiększać dawkowanie aż do osiągnięcia efektu przeciwbólowego. Działa zapierająco, stąd konieczność stosowania leków działających przeciwzapierająco. (patrz: Leczenie paliatywne)

opioidy silnie działające: Fentanyl
zastosowanie: Leczenie silnego bólu nowotworowego
uwagi: Działa około 100 razy silniej niż morfina. W postaci dożylnej stosowany w anestezjologii do ograniczenia bólu w trakcie zabiegów operacyjnych. W postaci plastrów ma zastosowanie w leczeniu bólu nowotworowego. Należy pamiętać, że czas działania leku obserwuje się po kilkunastu godzinach od przyklejenia plastra, w związku z czym w pierwszych godzinach po przyklejeniu powinno podawać się inne leki przeciwbólowe. Zwiększanie dawki ponad standardową powoduje wystąpienie objawów niepożądanych (niewydolność oddechowa).

opioidy silnie działające: Pentazocyna
zastosowanie: Leczenie doraźne, jako dodatkowe do stosowanych opioidów (rzadko, gdyż częściej stosuje się dodatkową dawkę leku opioidowego przyjmowanego jako leczenie podstawowe, np. morfiną). Słabe działanie przeciwbólowe w leczeniu bólu nowotworowego.
uwagi: Po pierwszym podaniu doustnym (tabletki) obserwuje się tzw. efekt przejścia, co powoduje, że obserwuje się działanie jedynie 20% przyjętej dawki. Działa 10 razy słabiej niż morfina. Powoduje depresję oddechową.

opioidy silnie działające: Petydyna
zastosowanie: Leczenie doraźne silnego bólu, głównie po zabiegach operacyjnych, w kolce nerkowej lub żółciowej)
uwagi: Lek stosowany zazwyczaj w warunkach lecznictwa zamkniętego. Zmniejsza ciśnienie. Działa 10 razy słabiej niż morfina. Nie jest zalecana do leczenia bólu przewlekłego.

Leki wspomagające leczenie bólu środkami przeciwbólowymi

Leki przeciwdepresyjne: Amitryptylina
działanie: Działanie przeciwdepresyjne, uspokajające, przeciwlękowe. Stosowana wieczorem ma działanie nasenne. Stosowana w skojarzeniu z lekami przeciwbólowymi w leczeniu bólu przewlekłego.

Leki przeciwdepresyjne: Karbamazepina
działanie: Hamuje przekaźnictwo bodźców nerwowych – ma zastosowanie w leczeniu nerwobólu. Podanie doodbytnicze ma działanie o około 25% mniejsze aniżeli podanie doustne. Nie wolno przekraczać dawki standardowej ze względu na nasilenie objawów ubocznych. Zmniejsza działanie kortykosterydów (np. hydrokortyzonu). U osób starszych częściej występują działania niepożądane.

Kortykosterydy: Dexametazon
działanie: Działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe. Równoczesne stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (Leki poziomu I) może spowodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Stosowany w przypadku nerwobólu. Ma zastosowanie w przypadku obrzęku mózgu (przerzuty do mózgu) jako jedna z opcji leczenia. Obniża działanie leków stosowanych w leczeniu cukrzycy.

Kalcytonina: Kalcytonina
działanie: Ma działanie przeciwbólowe poprzez wytwarzanie endorfin w ośrodkowym układzie nerwowym. Stosowana w leczeniu przerzutów do kości (zarówno jako leczenie hamujące jak i przeciwbólowe).

Leki miejscowo znieczulające: Lignokaina
działanie: Stosowana do blokad nerwów obwodowych (wyłączenie bólu, blokady nerwowe). Do leczenia bólu poprzez podawanie do przestrzeni zewnątrzoponowej, podpajęczynówkowej, doopłucnowej (wymaga założenia cewnika do odpowiedniej przestrzeni i okresowego podawania leku lub w sposób ciągły – poprzez zastosowanie pompy infuzyjnej). Podawanie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej przeciwwskazany w przypadku guzów OUN i rdzenia kręgowego

Leki: Bifosfoniany
działanie: Zmniejszenie resorpcji kości poprzez hamowanie działania osteoklastów. Ma zastosowanie w leczeniu przerzutów do kości oraz bólu spowodowanego przerzutami do kości, głównie w przypadku raka prostaty, raka piersi i szpiczaka. Stosowany przy przerzutach osteolitycznych do kości. Stosowane z niesterydowymi lekami przeciwbólowymi mogą powodować uszkodzenie nerek. Stosowane z kortykosterydami lub kalcytoniną zmniejszają stężenie wapnia we krwi, co prowadzi do hipokalcemii.

Inne sposoby leczenia bólu nowotworowego

metoda: Radioterapia
działanie: Ma zastosowanie przy przerzutach do kości, przy naciekaniu innych struktur anatomicznych przez nowotwór . Około 50% chorych odczuwa poprawę w leczeniu bólu po 2 tygodniach leczenia, zaś 75% po 4 tygodniach leczenia. Około 5% chorych podaje pogorszenie dolegliwości bólowych po pierwszych dawkach napromieniania, ustępujących w miarę czasu leczenia - wymagają oni zwiększenia leków przeciwbólowych w tym czasie.

metoda: Leczenie radioaktywnym izotopem strontu
działanie: Dożylne podanie radioaktywnego strontu ma zastosowanie w leczeniu bólu spowodowanego przerzutami do kości. U około 80% chorych dochodzi do prawie całkowitego ograniczenia dolegliwości bólowych w okresie do 12 tygodni od podania izotopu.

metoda: Chemioterapia
działanie: Nie ma zastosowania jako leczenie przeciwbólowe, aczkolwiek zmniejszenie masy guza pod wpływem leków przeciwnowotworowych może spowodować zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych.