INWAZYJNE FORMY POSTĘPOWANIA PRZECIWBÓLOWEGO

Chorzy leczeni i znajdujący się pod opieką oddziałów Medycyny Paliatywnej w niespełna
10% przypadków wymagają inwazyjnego postępowania przeciwbólowego. Przyczyną czy
powodem rozważania i zastosowania tego typu postępowania najczęściej jest:

a- brak zadawalającej skuteczności dotychczasowego leczenia przeciwbólowego.
b- wystąpienie niekorzystnych, długotrwałych objawów ogólnych : nudności, wymiotów,

senności, zaparcia, braku apetytu itp.

Zabiegi inwazyjne dokonywane są w zakresie Ośrodkowego, Obwodowego Układu
Nerwowego i Autonomicznego Układu Nerwowego (Układ Współczulny)

Formy to:
1-Blokady- czasowe trwające od kilku do kilkunastu godzin przerwanie przewodnictwa.

2-Neurostymulacja- hamowanie negatywnych pobudzeń, uwolnienie endogennych
neuromodulatorów i substancji przeciwbólowych w skutek działania czynnika zewnętrznego
jak np.: pole elektromagnetyczne (tens), czynnika mechanicznego (akupunktura)

3-Zabiegi neurodestrukcyjne- przecięcie, zniszczenie zwojów, splotów, włókien nerwowych
w skutek działań chirurgicznych, farmakologicznych, innych jak np. temperatura (termo-
cryolezja)

W zależności od miejsca ich wykonania mogą być: centralne, obwodowe

Blokady: centralne- zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe
obwodowe- nerwy obwodowe
Neurostymulacje: centralne- DBS (głęboka stymulacja mózgu)
-SCS (stymulacja rdzenia kręgowego)
obwodowe- nerwy obwodowe
Zabiegi neurodestrukcyjne:
centralne- w obrębie Centralnego Układu Nerwowego (chordotomia)
obwodowe- nerwy obwodowe

Środki stosowane to:
1-Farmakologiczne
Stosowane do blokad : leki miejscowo znieczulające –Lignokaina, Bupiwakaina
Sterydy- DepoMedrol, Diprofos
do blokad centralnych – alfa2 blokery: Klonidyna
- blokery receptorów NMDA: Ketamina
- blokery receptorów GABA : Midazolam, Baclofen
Stosowane do neuroliz chemicznych:

-

alkohol, fenol, glicerol

2-Temperatura: wysoka-termolezja, niska- cryolezja

3-Pole Elektromagnetyczne: w trakcie stosowania termolezji, neurostymulacje

4-Ultradźwięki: Fizjopterapia

BLOKADY UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO

Układ Współczulny wraz z Układem Przywspółczulnym tworzą razem Autonomiczny układ
Nerwowy, który jest niezależny od naszej woli i nie mamy możliwości wpływania na jego
funkcjonowanie. Działanie obu w różnych narządach jest przeciwstawne.
W przeciwieństwie do Układu Współczulnego Przywspółczulny nie tworzy struktur
morfotycznych, przez co jest nie osiągalny dla inwazyjnych form postępowania
przeciwbólowego.

Współczulny Układ Nerwowy

Komórki początkowe znajdują się w rogach bocznych rdzenia kręgowego od poziomu
Th1 do L1. Gałęzie powyżej i poniżej tego poziomu to gałązki łączące. Włókna nerwowe
opuszczają rdzeń kręgowy symetrycznie po obu stronach tworząc w przestrzeniach
przykręgowych zwoje. Jest ich od 22 do 28 par i tworzą one tzw. Pień Współczulny. Ze
zwojów włókna kierują się dalej do tkanek i narządów tworząc niekiedy sploty.
Największym splotem jest splot Trzewny.

Wpływ blokad Współczulnego Układu Nerwowego na funkcjonowanie organizmu

1- Regulacja stanu naczyń

Wzrost przepływu przez naczynia włosowate-wzrost przepływu tkankowego
Receptory alfa-adrenergiczne- naczynia znajdujące się w skórze i trzewiach, mniejsze
tętnice, żyły obwodowe są pod stałym napięciem (niewielki skurcz mięśni gładkich
naczyń). Ból, niepokój, utrata krwi powoduje wzrost napięcia i wzrost oporu
obwodowego. Wzrasta napięcie układu żylnego powodując zmniejszenie pojemności
łożyska naczyniowego i wzrost ciśnienia żylnego.

2- Wpływ na czynność mięśnia sercowego

Splot sercowy wykazuje aktywność nawet przy braku impulsacji centralnej
W wysokim znieczuleniu zewnątrz-oponowym spada: opór obwodowy, ciśnienie
tętnicze, rzut serca.
Stymulacja receptorów beta1 powoduje dodatni efekt inotropowy i chronotropowy:

Rośnie – siła skurczu, pojemność wyrzutowa częstość akcji serca.

3- Wpływ na czynność oskrzeli

W stanie skurczu oskrzeli po blokadzie dochodzi do rozszerzenia dróg oddechowych-
mechanizm jest nieznany.
Stymulacja receptorów beta2 powoduje rozszerzenie oskrzeli.

4- Czynność mięśni gładkich

Blokada powoduje wzrost napięcia i obkurczenie jelit i pęcherza moczowego,
zmniejszenie napięcia zwieraczy.
Stymulacja receptorów beta2 powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich i
wzrost napięcia zwieraczy.

5- przemiana materii

blokada zapobiega wzrostowi reakcji katabolicznych po operacjach chirurgicznych
UW pobudza niektóre narządy do zwiększonej pracy (przyspiesza i wzmaga pracę
serca, podnosi ciśnienie krwi)

BLOKADA ODCINKA SZYJNO-PIERSIOWEGO

Zwój Gwiaździsty anatomia

dostępy

Następstwa
1-zablokowanie nerwu krtaniowego wstecznego, przeponowego
2-częściowe zablokowanie splotu ramiennego
3-wystąpienie zespołu Hornera

Wskazania
1-Niewydolność krążenia obwodowego kończyny górnej
-mikrozatory, zakrzepy
-choroba Raynauda
-AO nie nadająca się do leczenia operayjnego
-stan po przypadkowym dotętniczym podaniu barbituranów

2- Stany bólowe

-odruchowa dystrofia współczulna
-ból nowotworowy
-ból fantomowy
-ból po przebytym półpaścu
-ból kardiogenny
3- Inne wskazania względne
-leczenie obrzęków limfatycznych i zmian troficznych
-próby zwiększenia przepływu płucnego
-próby leczenia ataków astmy oskrzelowej
-próby leczenia wspomagającego w mikrozatorowości płuc
-próby leczenia wspomagającego zmian zakrzepowych w OUN

Powikłania
1-donaczyniowe podanie środka miejscowoznieczulającego
2-podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej
3-wystąpienie odmy opłucnej
BLOKADY SPLOTU TRZEWNEGO

Anatomia

Metody

Następstwa
-spadek ciśnienia tętniczego
-biegunka
-ortostatyczne spadki ciśnienia

Wskazania
1-Stany bólowe
-ostre, przewlekłe zapalenie trzustki
-nowotwory trzustki i innych narządów jamy brzusznej
-diagnostyka różnicowa przewlekłych bólów jamy brzusznej

Powikłania
1-Związane z techniką
-bóle pleców, ramienia
-nakłucie nerki, przestrzeni podpajeczynówkowej, zewnątrzoponowej, dużych
naczyń, przewodu piersiowego, nerwu rdzeniowego, dysku międzykręgowego,
opłucnej,wątroby, żołądka, jelit.

2-Związane z działaniem środka
-neuralgia L1-L2
-zaburzenia neurologiczne: potencji, czynności zwieraczy (związane z obustronną
neurolizą pnia współczulnego.

BLOKADY ODCINKA LĘDZIWIOWEGO

Anatomia

Wskazania
1- niewydolność krążenia obwodowego kończyn dolnych

-AO
-mikrozatory, stany po embolektomii, niedrożność pourazowa
-wczesne okresy odmrożenia

2- stany bólowe
-odruchowa dstrofia wpółczulna
-bóle fantomowe
-bóle nowotworowe
-kolka nerkowa (rozszerzenie moczowodu)

Powikłania
1-Związane z techniką
-bóle pleców
-nakłucie nerki, moczowodu, dużego naczynia, nerwu rdzeniowego, dysku
międzykręgowego, przestrzeni podpajęczynówkowej, zewnątrzoponowej.

2-Związane z działaniem środka
-neuralgia nerwu płciowo-udowego

BLOKADY SPLOTU PODBRZUSZNEGO GÓRNRGO I DOLNEGO

Anatomia

Metody

Wskazania:
Stany bólowe w przebiegu choroby nowotworowej: pęcherza moczowego, macicy,
jajnika, odbytu.

Powikłania
1-bóle pleców
-nakłucie dużych naczyń, moczowodu, jelit.