Zaburzenia psychiczne w
przebiegu chorób
somatycznych.
Choroby psychosomatyczne.
UM
WWL S1/11
Zaburzenia psychiczne w
przebiegu chorób
somatycznych.
Choroby psychosomatyczne.
UM
WWL S1/11
Zaburzenia psychiczne często występują w chorobach
somatycznych i dlatego zarówno psychiatrzy, jak i
lekarze innych specjalności medycznych powinni
zawsze dokładnie i wszechstronnie oceniać stan zdrowia
każdego pacjenta.
• 50-60% chorych wymagających leczenia
psychiatrycznego jest pod opieką lekarzy nie będących
psychiatrami;
• 50-80% pacjentów różnych oddziałów szpitalnych
przejawia objawy psychopatologiczne;
• 50% pacjentów leczonych psychiatrycznie choruje na
nie zdiagnozowaną chorobę somatyczną.
W każdym przypadku zaburzeń psychicznych konieczna
jest dokładna ocena stanu somatycznego pacjenta, a
zwłaszcza szczególnej uwagi wymagają chorzy z
depresją, zaburzeniami świadomości, zaburzeniem
funkcji poznawczych i psychozą o ostrym początku.
Etiopatogeneza zaburzeń psychicznych w przebiegu
chorób somatycznych jest wieloczynnikowa i zależy
od:
• indywidualnej predyspozycji
• nabytych zmian O.U.N.
• rozwoju osobowości
• czynników zewnętrznych (stres, czynniki
psychospołeczne)
Zaburzenia psychiczne mogą nie tylko maskować
chorobę somatyczną, czy wpływać na jej przebieg,
lecz także mieć charakter „zwiastunów”, np. objawy
depresji – WZW.
Szybka diagnoza objawów somatycznych i
wdrożenie właściwego leczenia prowadzi do
ustąpienia objawów choroby (także psychicznych) i
nie naraża pacjenta na dodatkowy stres i powikłania.
Zaburzenia depresyjne na podłożu
somatycznym
Są najczęściej występującą grupą zaburzeń
psychicznych w chorobach somatycznych.
Zaburzenia depresyjne mogą stanowić objawy
prodromalne różnych schorzeń somatycznych np.
nowotworów trzustki.
W ocenie diagnostycznej depresji i schorzeń
somatycznych najczęstszym problemem jest to, że
takie objawy jak: bezsenność, spadek wagi ciała,
uczucie zmęczenia, osłabienie łaknienia mogą być
objawami depresji, jak i choroby somatycznej.
Żadne schorzenie somatyczne nie powoduje
patognomonicznych zaburzeń psychicznych, jednak
każdemu może towarzyszyć zespół objawów
psychopatologicznych.
Czynniki somatyczne mogące spowodować zaburzenia
depresyjne.
Schorzenia ukł. krążenia
Ch. niedokrwienna serca,
niewydolność krążenia
Choroby infekcyjne
Grypa, WZW, zapalenie płuc, gruźlica,
półpasiec, mononukleoza zakaźna
Choroby tk. łącznej
Toczeń rumieniowaty ukł.,
reumatoidalne zapalenie stawów
Choroby nowotworowe
Rak głowy trzustki
Choroby endokrynne i czynniki
hormonalne
Ch. Cushinga, ch. Addisona, niedocz. i
nadcz. tarczycy, nadcz. przytarczyc,
zaburz. hormonalne związane z
miesiączkowaniem, ok. poporodowy,
menopauza
Farmakologiczne
Leki hormonalne (kortykosteroidy),
antykoncepcyjne, leki obniżające CTK,
chemioterapia, metale ciężkie, leki
p/zapalne, inhibitory cholinesterazy
Żywieniowe
Niedobór wit. B12 i kw. foliowego
Choroba niedokrwienna serca a zaburzenia
depresyjne
• depresja jest b. poważnym czynnikiem ryzyka
ch.n.s.
• depresja zwiększa liczbę powikłań i zgonów po
zawale m. sercowego
• depresja zwiększa ryzyko powstawania
zakrzepów
• depresja po zawale występuje w ponad 25%
przypadków
• depresja u p-tów po wykonanych by-pass oraz w
postaciachniestqabilnej ch.n.s. może sięgać 70%
Podobny patomechanizm w ch.n.s. i
zaburzeniach depresyjnych związany z
zaburzeniami neurohormonalnymi m.in. osi P-P-N
Schorzenia tarczycy a zaburzenia depresyjne
Niedoczynność tarczycy może powstać w każdym ok. życia
(najczęściej między 30-50 r.ż.), częściej u kobiet – 5 : 1.
Im młodszy wiek, w którym doszło do zachorowania, tym bardziej
upośledzeniu ulega intelekt.
Zaburzenia depresyjne obserwuje się u ok. 50% chorych z
niedoczynnością tarczycy, a często depresji towarzyszą nasilone
stany lękowe.
Zaleca się aby w każdym przypadku depresji oznaczać stężenie
hormonów tarczycy.
Zazwyczaj depresja wyprzedza pojawienie się objawów
somatycznych.
W obrazie klinicznym z.d. oprócz obniżonego nastroju może
występować drażliwość, spadek aktywności, obniżenie funkcji
pamięci, spadek zainteresowań i niekiedy urojenia hipochondryczne.
O rozpoznaniu n.t. decydują charakterystyczne zmiany somatyczne
(obrzęk tarczycy, sucha i szorstka skóra, wypadanie włosów i brwi,
bradykardia, obniżenie ciepłoty ciała, wysokie stężenie cholesterolu,
zmiany w EKG, zwiększona wrażliwość na zimno.
Nadczynność tarczycy – w obrazie
klinicznym występują: lęk, niepokój,
chwiejność emocjonalna, obniżony
nastrój.
U chorych w starszym wieku może
wystąpić nietypowa depresja
przebiegająca z zaburzeniami
świadomości.
Z objawów somatycznych obserwuje się:
spadek wagi ciała, drżenie drobnofaliste,
potliwość.
Choroba Cushinga a zaburzenia depresyjne
Zw. z nadczynnością kory nadnerczy
U ok. 50% chorych współwystępują zaburzenia
depresyjne
Nadczynność kory nadnerczy może być
spowodowana nowotworami kory nadnerczy lub
przysadki, powikłaniami po stosowaniu
kortykosteroidów
W obrazie klinicznym: wzrost wagi ciała z
nierównomiernym rozłożeniem tk. Tłuszczowej,
zaburzenia snu, nadmierna męczliwość, zaburzenia
nastroju, myśli suicydalne.
Charakterystyczne objawy somatyczne:
księżycowa twarz, bawoli kark, duży brzuch,
smukłe nogi, podwyższone stężenie glukozy,
czerwone rozstępy skóry.
Choroba Addisona a zaburzenia depresyjne
Zw. z niedoczynnością kory nadnerczy,
choroba rzadko występująca.
Wywołana jest przez czynniki zakaźne (tbc.),
toksyczne, nowotwory.
Powolne postępowanie choroby.
W obrazie klinicznym: nadmierna męczliwość,
obniżony nastrój, apatia i przygnębienie,
spadek wagi ciała, wyniszczenie, obniżony
napęd psychoruchowy.
Zaburzenia depresyjne zazwyczaj wyprzedzają
pojawienie się objawów somatycznych.
O rozpoznaniu decyduje < 11 i 17-
kortykosteroidów w moczu.
Nadczynność przytarczyc a zaburzenia
depresyjne
Częstsze występowanie u kobiet niż u
mężczyzn
Występuje u osób pomiędzy 40-60 r.ż.
W obrazie klinicznym dominują: obniżone
łaknienie, męczliwość, osłabienie,
obniżenie nastroju z lękiem lub
drażliwością.
Charakterystyczne są różnorodne
dolegliwości bólowe w ok. j. brzusznej i
kości > stężenia Ca.
Przewlekłe zespoły bólowe a
zaburzenia depresyjne
Ból i depresja współwystępują nawet u
87% przypadków, częściej u kobiet.
Przewlekły ból wywiera wpływ na
występowanie: zab. nastroju, płaczliwości,
męczliwości, spadek aktywności życiowej
i wycofanie społeczne, spadek wagi ciała.
Objawy te mogą dominować i powodować
maskowanie depresją choroby
powodującej dolegliwości bólowe.
Choroby nowotworowe a zaburzenia depresyjne
Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych i schorzeń
nowotworowych jest wysoki, zwłaszcza w niektórych
chorobach wynosi > 50%.
W patogenezie zab. depresyjnych istotną rolę odgrywa nie
tylko lokalizacja nowotworu (mózg, trzustka, płuca), ale
również rodzaj stosowanej terapii.
Zaburzenia nastroju są powszechną reakcją na chorobę.
W obrazie klinicznym depresji w przebiegu ch.
nowotworowej często występuje anhedonia.
Często objawy depresji mogą wyprzedzać obajwy kliniczne
choroby nowotworowej (zwłaszcza raka trzustki).
Błędne rozpoznanie depresji opóźnia rozpoczęcie leczenia
schorzenia nowotworowego.
Zaburzenia depresyjne najczęściej towarzyszą w raku
trzustki, gardła, jelita grubego, narządów płciowych i
żołądka.
Zaburzenia hormonalne a depresja
Ok. 25% kobiet w ok. swojego życia cierpi
na zaburzenia depresyjne związane z
dysfunkcjami hormonalnymi.
Przyczyny nie do końca wyjaśnione (cz.
Genetyczne, hormonalne,
psychospołeczne).
Przypuszcza się, że istotną role w
patogenezie odgrywa interakcja osi P-P-
Gonadowej z ukł. neuroprzekaźnikowym,
gł. 5-HT, a także stosowanie
antykoncepcji hormonalnej, leczenie
niepłodności, HKZ, „przełomy”
hormonalne związane z dojrzewaniem ,
porodem, menopauzą.
Zaburzenia nastroju typowe dla kobiet
Zaburzenia przedmiesiączkowe – najczęściej występuje zespół
przedmiesiączkowy – obserwowany u ok. 75% kobiet, który pojawia
się na 7 dni p/menstruacją. Charakteryzuje się: obniżeniem
nastroju, chwiejnością emocjonalną, zaburzeniami koncentracji
uwagi, obniżeniem aktywności oraz licznymi epizodami
somatycznymi.
Depresja ok. ciąży i poporodowe – najczęściej obserwuje się
na początku ciąży, ustępuje w II trymestrze i nasila się przed
porodem. Przeważnie nie wymaga leczenia, ale często jest
sygnałem wystąpienia depresji poporodowej.
Po porodzie u około 80% kobiet występuje tzw. przygnębienie
poporodowe – jest najłagodniejszą postacią zaburzeń nastroju i nie
wymaga leczenia. U ok. 10-15% rozwija się pełnoobjawowa
depresja, nierzadko z objawami psychotycznymi i ryzykiem
suicydalnym.
Zaburzenia depresyjne związane z menopauzą – dotyczą ok.
30% kobiet, a ok. 85% odczuwa zaburzenia nastroju zw. z tym,
stanem. Objawy depresji mogą być mylone z zaburzeniami nastroju
charakterystycznymi dla klimakterium, które ustepują po
wprowadzeniu H.T.Z.
Zaburzenia urojeniowe na podłożu
somatycznym
Charakteryzują się występowaniem urojeń,
którym towarzysza omamy.
Objawy i przebieg mogą być podobne do
schizofrenii.
Przeważnie objawy psychotyczne obserwowane
są:
• w zaburzeniach endokrynnych
• schorzeniach układowych (toczeń rumieniowaty)
• w przebiegu terapii hormonalnej
Zaburzenia urojeniowe mogą maskować lub
wyprzedzać objawy choroby somatycznej i są
przyczyną pomyłek diagnostycznych.
Choroby psychosomatyczne
Czynniki psychiczne mogą bezpośrednio lub pośrednio przyczyniać się
do rozwoju niektórych chorób somatycznych.
Zaburzenia psychosomatyczne to takie stany chorobowe, w których
rolę sprawcza przypisuje się czynnikom psychicznym.
Zaburzenia psychosomatyczne są chorobami somatycznymi częściowo
wywołanymi lub zaostrzonymi przez czynniki psychiczne.
Zaburzenia psychosomatyczne nie zostały ujęte jako osobna klasa
schorzeń w ICD-10 i nie objęte są też przez DSM-IV.
W innych przypadkach objawy psychopatologiczne są następstwem
uszkodzenia O.U.N. lub endokrynnego.
Objawy psychopatologiczne mogą też wystąpić jako reakcja
psychiczna na chorobę somatyczną.
Wszystkie te możliwości obejmuje niejednoznaczne i szerokie pojęcie
„zaburzenia psychosomatyczne”, które oznacza, że między
zaburzeniami psychicznymi i emocjonalnymi, a chorobą somatyczną
oraz inwalidztwem na ogół występują powiązania.
W zaburzeniach psychosomatycznych etiologia jest złożona i
wieloczynnikowa, a czynnik psychiczny nie jest jedyną przyczyną
choroby.
Patogeneza zaburzeń psychosomatycznych
Występuje wiele dokładnie opisanych schorzeń, na które znaczny wpływ mają czynniki
psychiczne.
Mimo wielu badań nie zostały poznane mechanizmy mózgowe odpowiedzialne za
wystąpienie zaburzeń psychosomatycznych.
Mechanizmy psychologiczne:
Za wystąpienie z.p. odpowiedzialny jest szeroko rozumiany stres:
• nasilenie stresu musi być znaczne
• stres działa długotrwale
• w odczuciu osoby stres jest szkodliwy
• w zaistniałej sytuacji p-ta występują też inne czynniki natury ogólnej
(psychospołeczne).
Współczesne teorie uznające nieswoistość etiologii, wg których każdy stres może
spowodować zmiany fizjologiczne, doprowadzające do schorzeń psychosomatycznych.
Czynniki szczególnie predysponujące wystąpienie schorzeń psychosomatycznych:
• czynniki genetyczne
• podatność określonych narządów na działanie stresu
• skłonność do reagowania na stres gniewem, wrogością, lękiem, niezadowoleniem,
depresją
• tzw. podatność psychiczna np. głęboki pesymizm
• aleksytymia, tj. brak umiejętności okazywania uczuć i ich nazywania, brak wyobraźni
Mechanizmy fizjologiczne
Nie zostały w pełni poznane:
• doznany uraz psychiczny zostaje zidentyfikowany w wyniku aktywności
kory mózgowej
• następnie wiodącą rolę obejmuje układ limbiczny, który w warunkach
przewlekłego stresu nieustannie stymuluje podwzgórze i ośrodki układu
wegetatywnego w pniu mózgu, co wpływa na funkcje wielu narządów,
ponieważ dochodzi do pobudzenia układu wegetatywnego
(sympatycznego, parasympatycznego) i rdzenia przedłużonego oraz
wzrostu aktywności układu neuroendokrynnego prowadzącego do
uwolnienia (kortyzolu, tyroksyny, adrenaliny, noradrenaliny, hormonów
płciowych), a to powoduje zmiany strukturalne wielu narządów.
Przewlekłe nadmierne wydzielanie kortyzolu powoduje uszkodzenie
wielu narządów i powstanie choroby psychosomatycznej.
Etiopatogeneza chorób psychosomatycznych kryje wiele niewiadomych.
Dużą rolę w przebiegu reakcji na stres mogą odgrywać też endorfiny.
Jeszcze w XX wieku m. p. zajmowała się wyłącznie chorobami uznanymi
za psychosomatyczne .Obecnie rozszerza ona przedmiot
zainteresowania i przyjmuje nazwę medycyny behawioralnej.
Obecnie zakłada się, że stres zwiększa podatność na każdą chorobę, a
etiopatogeneza większości chorób jest złożona.
Jednak w rozwoju niektórych chorób kluczową rolę odgrywają
mechanizmy psychosomatyczne, a do tych schorzeń zaliczamy:
• Układ sercowo - naczyniowy: ch. wieńcowa, nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia rytmu serca, ch. Raynauda, migrena.
• Układ oddechowy – astma oskrzelowa, gorączka sienna, z.
hiperwentylacji, gruźlica.
• Przewód pokarmowy – wrzód trawienny, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego, zespół jelita drażliwego, otyłość, jadłowstręt
psychiczny, bulimia.
• Układ mięśniowo-szkieletowy – reumatoidalne zapalenie stawów,
napięciowe bóle głowy, kręcz szyi, ból w dolnej części pleców.
• Układ endokrynny – nadczynność tarczycy, cukrzyca.
• Układ moczowo-płciowy – zaburzenia miesiączkowania, oziębłość
płciowa, przedwczesny wytrysk, dysfunkcjonalność wzwodu.
• Zespół bólu przewlekłego.
• Inne: schorzenia skóry: łuszczyca, przewlekły świąd, neurodermit.
• Choroby nowotworowe.