Medycyna Sądowa

Ratownictwo medyczne

Wykład IV

1



Około 20-25% wszystkich sądowo-lekarskich
sekcji zwłok wiąże się z wypadkami drogowymi
co jest wykładnikiem dynamicznego rozwoju
komunikacji i rosnącej liczby wypadków
drogowych oraz równolegle rosnącej liczby
ofiar. W obrębie medycyny sądowej wyłoniła
się odrębna gałąź medycyna drogowa lub
medycyna komunikacyjna. Zajmuje się głównie
biologicznymi przyczynami i skutkami
wypadków drogowych w odniesieniu do
wszystkich uczestników ruchu drogowego.

2

Wypadki drogowe



Szerzej ujęta medycyna wypadkowa zajmuje się także
innymi wypadkami transportowymi jak: kolejowymi,
lotniczymi, morskimi itd. Bardzo ważną problematykę w
medycynie sądowej stanowią badania identyfikacyjne, tj.
udział w rekonstrukcji i odtworzeniu przebiegu wypadków
drogowych.



Przez wypadek drogowy w ujęciu statystycznym rozumie
się zdarzenie:



- którego miejscem jest droga dostępna dla ruchu,



- bierze w nim udział przynajmniej jeden pojazd znajdujący
się w ruchu,



- zdarzenie pociąga za sobą śmierć związaną z wypadkiem
w terminie do 30 dni lub zranienie jednej lub więcej osób.

3

c.d.



Ważną informację dla oceny następstw wypadków
stanowią liczby zabitych i rannych oraz wzajemny
ich stosunek. W profilaktyce chodzi o uzyskanie
relacji prawidłowej, tj. zmniejszenia liczby
zabitych, a przez to do zmiany współczynnika
zabici/ranni na korzyść rannych.



Zagrożenie ciężkimi i śmiertelnymi skutkami
wypadków, kolejno od najbardziej do najmniej
zagrożonych przedstawia się następująco:
motocykliści, przechodnie, kierowcy i pasażerowie,
rowerzyści, motorowerzyści pozostali.

4

c.d.



Przyczyny wypadków można podzielić na:



- obiektywne, tj. techniczne i pokrewne,



- subiektywne, tj. biologiczne.



Przyczyny obiektywne



Należą tu zdarzenia losowe, np. przeszkody na
drodze, wady techniczne pojazdów, wady w
budowie i oznakowaniu dróg, nagłe zmiany
atmosferyczne itd. Do przyczyn z pogranicza
obiektywnych i subiektywnych można zaliczyć:
oślepienie kierowcy, działanie spalin, wpływ
biometeorologiczny na sprawność w prowadzeniu
pojazdów.

5

Przyczyny wypadków



Do przyczyn biologicznych zalicza się:
nietrzeźwość uczestników ruchu drogowego,
wpływ trucizn i leków, wpływ spalin, a także
zły stan zdrowia, zmęczenie, zasłabnięcie
oraz zawodność w przestrzeganiu przepisów
ruchu.



Przedmiotem badań sądowo-lekarskich jest
zdolność do wzięcia udziału w ruchu
drogowym u kierowcy określana jako
„gotowość do prowadzenia pojazdu”.

6

Przyczyny subiektywne
(biologiczne)



Na gotowość tę składają się:



zdolność prawidłowego, logicznego myślenia,
pamięć, krytycyzm, odpowiednia
przerzutowość i pojemność uwagi,
wyobraźnia, zdolność do podejmowania
decyzji, a także ogólna dobra kondycja i
prawidłowy stan zdrowia. Pewną rolę
odgrywają także skłonności
charakterologiczne oraz zachowanie się
kierowcy zgodne z wymaganiami kultury i
obyczajów.

7



Uproszczonym ale wymiernym określeniem
gotowości do udziału w ruchu jest mierzalny, różny
przebieg reakcji psychoruchowej i
psychosensorycznej. Reakcje te można ocenić jako
proste i złożone.



Proste polegają na przyjęciu jednorodnego sygnału
dźwiękowego lub świetlnego i na decyzji
uruchomienia np. hamulca.



W reakcji złożonej w czasie jazdy kierowca dokonuje
wyboru spośród wielu składowych bodźców,
podejmuje decyzję i uruchamia wybrany mechanizm
kierunkowskazu, hamulca, przyśpieszenia.

8



Reakcje proste mieszczą się przeciętnie w
granicach 0,3-0,8 sekundy. Mogą ulec skróceniu w
warunkach optymalnych, lub znacznemu
przedłużeniu w zaburzeniu uwagi pod wpływem
zmęczenia i niedomagań, pod wpływem
czynników toksycznych i innych.



Ważnym i trudnym do oceny elementem
zmniejszającym gotowość do udziału w ruchu
drogowym jest zmęczenie i znużenie. Może ono
dotyczyć koordynacji mięśniowo-ruchowej, albo
pełnego upośledzenia wydolności OUN aż do
zasnięcia

9



Wśród chorób zagrażających uczestnikom
ruchu drogowego wymienia się:



- stany hipo i hiperglikemii w przebiegu
cukrzycy, w czasie których może dojść do
zaburzenia świadomości i widzenia oraz do
zwolnienia reakcji psychomotorycznych;
istnieje także zagrożenie śpiączką
hipoglikemiczną po niekontrolowanym
podaniu insuliny.

10



- niebezpieczne mogą być padaczka i inne
choroby OUN takie jak: parkinsonizm,
stwardnienie rozsiane, a także narkomania,
lekomania i uzależnienie alkoholowe.



- dyskwalifikują kierowcę także choroby
psychiczne połączone z występowaniem urojeń
lub zaburzeń logicznego i krytycznego myślenia.



- choroba niedokrwienna serca i choroba
nadciśnieniowa przebiegające z nagłą
niewydolnością krążenia, zasłabnięciem lub
nawet utratą przytomności.

11



Ze strony układu oddechowego zasłabnięcie
może spowodować napad astmy
oskrzelowej lub rozpoczynający się obrzęk
płuc na podłożu alergicznym.



Wydzielonym problemem są zaburzenia
wzroku. Powodem niewydolności może być
nagłe oślepienie, ślepota zmierzchowa
(kurza), zmiany chorobowe siatkówki, napad
jaskry, nadmierna krótkowzroczność,
uszkodzenia oka ciałem obcym i inne.

12



Bardzo groźna jest możliwość toksycznego
działania spalin. Jeśli gromadzą się w ciasnych
pomieszczeniach np. w kabinie kierowcy lub
garażu, mogą osiągać stężenie szkodliwe dla
zdrowia. Zasadniczym składnikiem toksycznym
spalin jest tlenek węgla (CO), występujący w
różnym stężeniu w spalinach silników
samochodowych. Oprócz tlenku węgla trująco
działają także: tlenki azotu, 3-4-benzopiren
oraz czteroetylek ołowiu dodawany do benzyny
jako środek przeciwstukowy.

13

Spaliny



Dopuszczalne stężenie CO w powietrzu nie powinno
przekraczać 0,01% objętościowych. U kierowców
samochodów ciężarowych, szczególnie z silnikiem
umieszczonym w kabinie, lub osób pracujących w
garażach, szczególnie w zimie, stężenie
hemoglobiny tlenkowęglowej (COHb) może wzrastać
do 15-20%, co wywołuje objawy zatrucia. Występują
zaburzenia psychomotoryczne, zaburzenia ostrości
widzenia, pogarsza się adaptacja wzroku.
Proponowano wprowadzenie obowiązkowych badań
COHb u kierowców po wypadkach oraz kontrolne
badania zawartości CO w kabinach samochodów.

14

c.d.



Powszechne nadużywanie leków, zwłaszcza
uspokajających i psychotropowych, również
nasennych i przeciwbólowych stworzyło poważny
problem w ruchu drogowym. Leki te mogą
naruszać, osłabiać lub zmieniać sprawność i
gotowość kierowcy w ruchu. Bardzo groźne może
się okazać równoczesne spożycie leków i
alkoholu, gdyż prowadzi do interakcji i
toksycznego synergizmu. Powstał problem
prawno-lekarski w zakresie odpowiedzialności za
ewentualne prowadzenie pojazdu i
spowodowanie wypadku po zażyciu leków.

15

Leki



W latach 1978 i 1984 opublikowano listy
leków, których zażycie powoduje zagrożenie
w ruchu drogowym i dlatego są one
przeciwwskazane dla kierowców. Lista
objęła około 130 leków. Zaproponowano
odpowiednie oznakowanie, dzieląc leki na
bezwzględnie przeciwwskazane i względnie.
Oznakowanie to jest umieszczane obecnie
na etykietach leków.

16

c.d.



Zalicza się tu wszystkie silnie działające
środki znieczulenia ogólnego: Halotan,
heksobarbital, tiopental i inne,



a także leki odurzające: Dolargan,
Dolcontral, Dromoran, Palfium, Scophedal i
inne.

17

Leki bezwzględnie
zakazane



Powodują często zaburzenia psychosomatyczne
oraz reakcje osłabiające zdolność do prowadzenia
pojazdu:



nasenne,



przeciwdepresyjne,



ataraktyczne (Relanium, Oxazepam),



neuroleptyki (pochodne rezerpiny i fenotiazyny),



antyalergiczne (przeciwhistaminowe),



przeciwpadaczkowe,



psychotoniczne (Amfetamina),



osłabiające łaknienie (Avipron).

18

Leki względnie zakazane



Osobnym problemem są narkotyki zarówno z grupy
opiatów (Morfina) jak i wszystkie środki zastępcze i
paranarkortyczne. Wszystkie aktywnie zmniejszają
prawidłową reaktywność OUN i nie mogą być
tolerowane w ruchu drogowym.



W razie podejrzenia, iż wypadek zdarzył się w
związku z nadużyciem leków należy odpowiednio
pobrać materiał do badań:



przede wszystkim mocz – najlepiej wszystek,



oraz próbę krwi i ewentualne wydaliny (wymiociny).



Pobranie powinno nastąpić jak najszybciej i
protokolarnie.

19

c.d.



U większości ofiar spotyka się urazy
wielonarządowe tj. tzw. zespół mnogich obrażeń
ciała. Rozkład obrażeń jest różny w zależności od
rodzaju wypadku. Zwłaszcza różne obrażenia
powstają w poszczególnych grupach uczestników
ruchu drogowego. Śmiertelne urazy mózgoczaszki
najczęściej powstają u motocyklistów (78%), a
następnie rowerzystów (73%), przechodniów
(63%), kierowców i pasażerów (60%). W obrębie
mózgoczaszki spotyka się często pęknięcia
podstawy czaszki ze złamaniami w okolicach
skroniowych.

20

Badania sądowo-lekarskie ofiar
wypadków drogowych



Wiele obrażeń ma charakter pośredni na skutek
odkształceń i przenoszenia sił, a w niektórych
przypadkach na skutek mechanizmu zgniatającego i
szarpnięć np. pęknięcia wnęk płucnych, łuku aorty,
stłuczeń mózgowia, zwichnięć i pęknięć kregosłupa.



Mechanizm śmierci na skutek wypadków drogowych
może obejmować także inne urazy np. utonięcia
(wpadnięcie samochodu do wody), uduszenia
(zaklinowanie i unieruchomienie klatki piersiowej),
oparzenia (pozar pojazdu). W przypadku urazów
mechanicznych w około



6-10% zgonów stwierdza się zatory tłuszczowe w
płucach jako końcową przyczynę śmierci.

21

c.d.



Potrącenie – polega na pierwszym kontakcie
ze zderzakiem (obrażenia nóg), z błotnikiem
lub maską samochodu, a następnie na
odrzuceniu na pobocze, co powoduje wtórne
obrażenia.



Potrącenie skośne (styczne) z odrzuceniem
ciała.



Przejechanie np. osoby leżącej, nietrzeźwej.



Wleczenie i ewentualne rolowanie.

22

Przechodnie



Stosunkowo rozległe i ciężkie obrażenia
występują w wypadkach nie osłoniętych
pojazdów jednośladowych. Często spotyka się
obrażenia mózgoczaszki, a także zmiażdżenia
i złamania kończyn. Wynika to przede
wszystkim z braku amortyzacji i osłon w razie
ewentualnej kolizji.



Wprowadzenie obowiązku zakładania kasków
ochronnych oraz nakolanników i obejm
zabezpieczających nogi kierowców
zmniejszyło rozległość i ciężkość obrażeń.

23

Motocykliści i rowerzyści



Stanowią około 6-7% ofiar wypadków. Najbardziej
zagrożona jest pozycja obok kierowcy. Siedzenia tylne
są 2-3 krotnie bezpieczniejsze. Istotną rolę
ograniczającą rozległość obrażeń odgrywają pasy
bezpieczeństwa, chociaż same mogą powodować
zgniecenia obojczyka i klatki piersiowej.



Uraz biczowy – działanie sił pośrednich na głowę w
razie zderzeń czołowych powoduje nadmierne zgięcie
szyi do przodu i następnie odgięcie do tyłu. Może
dochodzić do naruszenia kręgosłupa szyjnego z
pęknięciem w obrębie Cƽ-C₇, oraz lędźwiowego L₄-Lƽ,
a także uszkodzenie więzadeł i kręgów szczytowych
szyi.

24

Kierowcy i pasażerowie
samochodów



Wypadki w wyniku dachowania – przewrócenie i
koziołkowanie samochodu – mogą spowodować
bardzo zróżnicowane obrażenia w znacznej
mierze uzależnione od tego czy były założone
pasy bezpieczeństwa. Obrażenia te mogą wynikać
np. z wypadnięcia z samochodu i z wtórnych kolizji
z otoczeniem.



Możliwości popełnienia samobójstwa w ruchu
drogowym najczęściej dotyczą przechodniów i
polegają na rzuceniu się pod nadjeżdżający
pojazd. Rzadziej jest to świadome zderzenie z
przeszkodą.

25



Badania sądowo-lekarskie często dotyczą ofiar
wypadków w pracy. Zleceniodawcami tych
badań mogą być organa ścigania przestępstw,
częściej zaś sądy pracy lub komisje arbitrażowe
zakładów pracy. Ciężkie i śmiertelne wypadki w
pracy zdarzają się:



w związku z naruszeniem przepisów bhp,



w następstwie wypadków losowych,



wynikłych z technologii produkcji,



nieraz w związku z samym charakterem pracy i
zagrożeniami jakie stwarzają warunki pracy.

26

Wypadki w pracy



W poszczególnych rodzajach przemysłu ze
względu na rodzaj produkcji mogą istnieć
swoiste zagrożenia zwiększonym ryzykiem
wypadków.



1. Przemysł górniczy – urazy zgnieceniowe
(zawały w kopalniach), oparzenia (pożary),
zatrucia CO, uduszenia w atmosferze metanu i
CO₂, urazy związane z mechanizacją w
kopalni, rażenia prądem elektrycznym,
zagrożenie pyłowe prowadzące do chorób
przewlekłych (pylica węglowa i krzemowa).

27

c.d.

2. Przemysł chemiczny i farmaceutyczny –

dominują zatrucia produktami i
półproduktami syntezy chemicznej,
rozpuszczalnikami, aniliną, benzenem,
alkoholem metylowym itp.

3. Przemysł tekstylny i barwnikowy –

zagrożenia pyłowe, działanie gazów,
rozpuszczalników, dwusiarczku węgla,
siarkowodoru i aniliny.

28

c.d.



4. Budownictwo – upadki z wysokości, urazy
mechaniczne, rażenia prądem
elektrycznym.



5. Przemysł metalurgiczny i hutniczy –
wypadki związane z działaniem wysokich
temperatur, oparzenia, przegrzania,
zatrucia gazami piecowymi.



6. Przemysł naftowy – wypadki związane z
wybuchami i pożarami, działanie gazów
(węglowodór, siarkowodór), benzenu i
pochodnych i innych produktów rafinerii.

29

c.d.



Najczęściej są one wynikiem działania prądu
elektrycznego, zatrucia CO z instalacji
gazowych, zatrucia środkami chemicznymi
używanymi w domu, a także omyłkowe zatrucia
lekami lub urazy przy naprawach i remontach.



Bardzo narażone na wypadki są małe dzieci
pozostawione w domu bez opieki i osoby
starsze często niepełnosprawne. Najczęściej
występują zatrucia lekami, omyłkowe spożycie
środków chemicznych, różnego rodzaju upadki,
skaleczenia i oparzenia !

30

Wypadki w domu



Wymagana jest znajomość okoliczności i szeroki
wywiad dotyczący zdarzenia. Potrzebna jest
dokumentacja lekarska co do przyczyn wypadku i
przeprowadzonego leczenia. Badanie sekcyjne
zmierza nie tylko do stwierdzenia przyczyny
śmierci, ale także do ustalenia okoliczności
towarzyszących. Z reguły wykonuje się badanie
na zawartość alkoholu i badanie toksykologiczne
oraz zabezpiecza materiał do badań dodatkowych
i porównawczych: ślady biologiczne (włosy , krew)
a także wycinki tkanek do badań
histopatologicznych.

31

Badania sądowo-lekarskie
następstw wypadków