Metody specjalistyczne w leczeniu pacjentów po udarze mózgu

Do najczęściej stosowanych
metod
kinezyterapeutycznych w
leczeniu udaru mózgu
należą:



Proprioceptywna stymulacja receptorów PNF



Metoda NDT-Bobath



Metoda Wymuszania Ruchu CIT



Metoda Brűnnstrőm



Metoda Rood i Jacobsona

PNF – People Need Fun



obecnie jedna z najstarszych metod

kinezyterapeutycznych



twórcy metody:



neurolog i neurofizjolog dr Herman Kabat



fizjoterapeutka Margaret Knott



jest to koncepcja funkcjonalna, która na

pierwszym miejscu stawia problemy pacjenta
w codziennym funkcjonowaniu

Filozofia PNF

Do podstawowych założeń metody torowania nerwowo –

mięśniowego zalicza się:



pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów



analizuje zaburzenia, które są związane z ograniczeniem możliwości
wykonywania czynności dnia codziennego



całościowa obserwacja pacjenta (nie tylko chora część ciała)



myślenie i analiza funkcjonalna



indywidualna praca z pacjentem



terapia bezbólowa!!!



terapeuta mobilizuje pacjenta, jego niewykorzystane rezerwy psychiczne i
fizyczne



mobilizacja rezerw pacjenta



pozytywne rozpoczęcie zabiegu (positive approach)



irradiacja i wzmocnienie



uwzględnienie globalnych czynności ruchowych



intensywny plan ćwiczeń (również ćwiczeń w domu)



zmiana normalnej kolejności ruchu



uzyskanie odpowiedzi na każdy bodziec



BEZBOLESNA praca z pacjentem

Główne zasady torowania
(facilitacji)



stosowanie zasad facylitacji ma na celu poprawę
mobilności i stabilności, stymulację mobilności na
stabilności (poprawa równowagi) oraz poprawę
wytrzymałości i zręczności



do głównych zasad należą:



kontakt manualny – chwyt lumbrykalny



przez dotyk następuje stymulacja receptorów skóry, terapeuta
toruje kierunek ruchu i ma możliwość zastosowania pracy z
oporem przeciwko wszystkim komponentom ruchu oraz
możliwość kontrolowania kierunku ruchu



kontakt werbalny

– terapeuta wyjaśnia oczekiwany ruch,

stymuluje pacjenta przez komendy



kontakt wizualny

– pacjent poprzez obserwacje ruchu

jest w stanie kontrolować i ewentualnie korygować
wykonywany ruch, wzmocnić napięcie mięśni czy napiąć
mięśnie tułowia poprzez ruch głowy



opór manualny

– powoduje torowanie napięcia

mięśniowego i skurczu mięśni, poprawia kontrolę
motoryczną i stabilność, czucie ruchu oraz wzmacnia
mięśnie agonistyczne a rozluźnia antagonistyczne



irradiacja

– promieniowanie pobudzenia



w jednym łancuchu mięśniowym można pobudzać słabe grupy
mięśniowe za pomocą silnych lub chory odcinek ciała
wzmacniać za pomocą odpowiedniego uaktywniania odcinka
zdrowego



trakcja

(oddalanie) i

aproksymacja

(docisk)



trakcja ułatwia wykonanie danej czynności a jednoczesne
oddalenie od siebie powierzchni stawowych zmniejsza ból
podczas ruchu



aproksymacja poprawia stabilizację stawów lub odcinków ciała
w czasie wykonywanych czynności



wzorce ruchowe (pattern)



klasyfikacja i wykonanie wzorców opiera się na szczegółowej
analizie anatomii układu mięśniowego, która wykazuje skośny
(diagonalny) przebieg większości mięśni antygrawitacyjnych, co
dalej powoduje ruchy skośne w przestrzeni

Techniki stosowane w koncepcji

PNF:



cele stosowania technik:



torowanie ruchu funkcjonalnego



wzmacnianie mięśni



regulacja napięcia mięśniowego



rozluźnienie mięśni



zwiększenie zakresu ruchu



redukcja bólu



poprawa wytrzymałości mięśni

Techniki agonistyczne



rytmiczne pobudzanie ruchu



przeprowadzana rytmicznie, w pełnym zakresie ruchu
pacjenta



kombinacja skurczów izotonicznych



wykorzystuje w różnych fazach jednego ruchu pracę
dynamiczną (skurcz koncentryczny i ekscentryczny) oraz
pracę statyczną mięśni



odtwarzanie ruchu



uczy pacjenta odtwarzania pokazanego mu wcześniej
ułożenia ciała lub stawu w ułożeniu funkcjonalnym



techniki wykorzystujące główną zasadę stretch:



ponawiany stretch na początku ruchu



ponawiany stretch w czasie ruchu

Techniki antagonistyczne:



dynamiczna zwrotność ciągła



występuje naprzemienna praca koncentryczna

agonistów i antagonistów, bez
międzyczasowego rozluźnienia



stabilizacja zwrotna



ma na celu stabilizację pozycji pacjenta



rytmiczna stabilizacja



technika zmienna, w której pacjent pracuje

przeciwko oporowi terapeuty bez intencji ruchu

Techniki rozluźniające



trzymaj – rozluźnij



wykorzystuje fenomen rozluźnienia mięśni po

ich napięciu



stosowana do terapii pacjentów z bólem



napnij – rozluźnij



jej zadaniem jest poprawa zakresu ruchu

poprzez dynamiczne napięcie przykurczonych
mięśni antagonistycznych

Wykorzystanie niskich

pozycji



rozwój człowieka przebiega od pozycji niskich do coraz to
wyższych tak, by w końcowej fazie osiągnąć pozycję pionową



terapeuta indywidualnie wybiera odpowiednie pozycje
wyjściowe, w których będzie pracował w celu usunięcia lub
ograniczenia zaburzenia



do czynników, które skłaniają terapeutę do pracy w niskich
pozycjach należą:



konieczność pracy nad takimi funkcjami jak; obroty, zmiana
pozycji wyjściowych ciała czy lokomocja w niższych pozycjach



nauka schodzenia z wózka lub łóżka na podłogę



nauka wstawania (u pacjentów, którzy odczuwają lęk przed
upadkiem)



mozliwość uzyskania nieograniczonej swobody i zakresu ruchu



możliwość pracy z pacjentem w warunkach wizyty domowej



aspekt psychologiczny – pacjent i terapeuta na jednym poziomie

Metoda NDT Bobath



utworzona przez Bertę i Karla Bobath



metoda o charakterze neurorozwojowym, bazuje na rozwoju
neuromotorycznym człowieka



stosowana głównie u dzieci z mózgowym porażeniem



zastosowanie również u pacjentów po udarze mózgu i po urazie
czaszkowo-mózgowym



jest to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami centralnego
układu nerwowego, która rozwiązuje problemy i zaburzenia
funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego



kładzie szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni
odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec
ruchowy



stosując różne techniki dąży się do wyhamowania reakcji
nieprawidłowych

Zasady główne metody NDT:



normalne mechanizmy kontroli i postawy:



reakcje nastawcze



reakcje równoważne



„placing” – automatyczna adaptacja mięśni

przy zmianie postawy i pozycji



warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności



normalne napięcie



normalne unerwienie reciprokalne



automatyczne wzorce ruchowe



w całym okresie usprawniania wyróżnia się

okres

ćwiczeń

(okres wiotki, spastyczny i

względnej odnowy), który połączony jest z
etapową pionizacją



nadrzędnym celem jest dobieranie takich

ćwiczeń i pozycji wyjściowych, które nie
wywołują patologicznych, spastycznych
reakcji odruchowych

W rehabilitacji chorych z porażeniem połowiczym dąży się do
przywrócenia kontroli górnego neuronu ruchowego poprzez
pobudzanie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych i
wyciszanie odruchów patologicznych



świadomy udział chorego w procesie usprawniania



proces usprawniania zgodny z naturalnym rozwojem
ruchowym



prowadzenie ruchów od części proksymalnych do części
dystalnych



wczesne rozpoczynanie usprawniania, co znacznie zapobiega
rozwojowi nieprawidłowych odruchów



dążenie do uzyskania „czystych” wzorców ruchu



wyhamowanie kontrolującego wpływu na ruch dolnych
neuronów ruchowych, a stymulowanie górnych poprzez
pozycje ułożeniowe przeciwne do pojawiających się synergii
oraz kontrolowane oddziaływanie na tzw. kluczowe punkty
kontroli – głowa, obręcz kończyny górnej i obręcz kończyny
dolnej

Metoda wymuszania
ruchu CIT



„CIT jest to rodzina oddziaływań terapeutycznych, których
wspólnym elementem jest sprowokowanie u osoby po
udarze mózgu znacznie intensywniejszego posługiwania
się słabszą kończyną górną przez wiele godzin dziennie
przez 2 do 3 tygodni” [Tub]



„CIT jest to strategia postępowania zaprojektowana, aby
zaangażować pacjenta w takie aktywności (ćwiczenia
gimnastyczne, powtarzanie zadań życia codziennego),
które nie pozwalają na dużą kompensację funkcji przez
zdrowe segmenty ciała i jednocześnie zmuszają do
wykorzystania w celu realizacji zadania niedowładne
segmenty” [Woll i Utley]



wymuszenie posługiwania się słabszą kończyną
obejmuje unieruchomienie zdrowej kończyny górnej
za pomocą temblaka, bandaża elastycznego czy
rękawicy bokserskiej tak, aby przypominać choremu
o niemożności jej używania



chory wykonuje zadania motoryczne słabszą
kończyną przez najczęściej 6 godzin dziennie, pod
nadzorem osoby trzeciej na zajęciach reedukacji
ruchowej z zastosowaniem metody dostosowania
(kształtowania, shaping) pod nadzorem terapeuty



shaping

to technika stosowana w wielu ośrodkach,

w której przedmiot zachowania (ruch) doskonalony
jest powolnymi stopniami wzrastającej trudności



podstawą jest utrzymanie wzrostu motoryczności w
małym zakresie powyżej już osiągniętego

Warunki, jakie musi spełniać
pacjent w chwili włączenia do
terapii:



zachowana aktywność dłoni (20˚ wyprostu

nadgarstka i 10˚ wyprostu palców)



prawidłowe funkcje poznawcze



samodzielny, stabilny chód



unieruchomienie zdrowej kończyny i

wymuszanie ruchu tą chorą ma zapobiec
pojawieniu się wyuczonego nieużywania
niedowładnej kończyny i pomoc w zwiększeniu
używania tej chorej



mechanizm neurofizjologiczny opiera się na

plastyczności kompensacyjnej mózgu człowieka
i zakłada funkcjonalną przebudowę i
powiększenie reprezentacji korowej segmentów
ciała objętych niedowładem



unieruchomienie zdrowej kończyny redukuje jej

hamujący wpływ na przeciwną, stymulowaną
przez ćwiczenia półkulę mózgu

Metoda Brűnnstrőm



celem jest poprawa stanu pacjenta poprzez

opanowanie reakcji patologicznych i
wykorzystanie ich przez pacjenta w
osiągnięciu kolejnych etapów zdrowienia



zakłada wykorzystanie i przyspieszenie

spontanicznego powrotu funkcji ruchowych i
mechanizmów synergii zgięciowej i wyprostnej
oraz ewolucji napięcia mięśniowego

Cztery główne okresy usprawniania:

wywołanie ruchów synergistycznych na
podstawie zachowanych odruchów postawnych i
innych

wywołanie ruchów synergistycznych w sposób
dowolny wykorzystując wzmacnianie ich i
powtarzanie

uzyskanie pełnej kontroli nad wzorcami
synergistycznymi przez łączenie ich elementów
składowych w dowolne ruchy

wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców

Metoda opiera się na zastosowaniu
torowania poprzez wykorzystanie:



patologicznych synergizmów



stosowane w celu zapoczątkowania ruchu, a następnie prowadzi
się naukę ich opanowania i kontrolowania



pobudzeń eksteroceptywnych i proprioceptywnych



poprzez ułożenie, rozciąganie, uciskanie mięśni i ścięgien,
uderzanie, poklepywanie, dotykanie i pocieranie



odruchów tonicznych – szyjnych i błędnikowych



toniczny szyjny – odpowiednie położenie tułowia względem głowy



toniczny błędnikowy – odpowiednie położenie głowy w przestrzeni



toniczny z tułowia – prawidłowa orientacja tułowia w przestrzeni i
prawidłowe położenie głowy względem tułowia



odruchów nastawczych



współruchów



stosowanie oporu lub odpowiedniego ułożenia



objawu Ramista

– przywiedzenie lub odwiedzenie zdrowej

kończyny dolnej z wprowadzeniem oporu wywołuje te same
ruchy po stronie niedowładnej

Etapy postępowania:

wykorzystanie reakcji skojarzonych, na początku zgięciowych,
które zapoczątkują przyszłe ruchy, wyzwalanie ruchów
synergistycznych

wyzwalanie globalnego synergizmu zgięciowego – opanowanie
ruchów synergistycznych

stosuje się ćwiczenia czynno-bierne, bierno-czynne, czynne wolne,
które są początkowo wykonywane w rejonie stawów bliższych

ustabilizowanie nadgarstka (wyprost) dla chwytu poprzez
wykorzystanie układu całej kończyny górnej, wpływu synergii,
opukiwanie prostowników oraz techniki rozluźnienia zaciśniętej
pięści

wykorzystanie reakcji wyprostnych za pomocą manipulacji w
celu uwolnienia chwytu

manipulacje służą pokonaniu nadmiernego napięcia mięśni
zginaczy palców

na tym etapie ma miejsce wykonywanie ruchów dowolnych

Metoda Rood i Jacobsona



teoretyczną podstawą metody stały się wzorce rozwoju
układu nerwowo – mięśniowego dziecka, a nawet płodu



zwraca się szczególną uwagę na stymulację różnymi
bodźcami, ćwiczenia w niskich pozycjach oraz
równoległą stymulację układu wegetatywnego, np.
poprzez drażnienie bodźcami smakowymi, węchowymi
czy wzrokowymi



jest bardziej ukierunkowana na opanowanie
emocjonalnych napięć



kładzie szczególny nacisk na rozwijanie umiejętności
regulowania napięcia mięśniowego w celu
przeciwdziałania napięciom psychicznym i zmęczeniu

Metody instrumentalne w procesie

usprawniania



są wprowadzane jako składowe elementy usprawniania
już od kilkudziesięciu lat



należy do nich elektrostymulacja nerwu strzałkowego za
pomocą aparatu FED lub STEP



celem jest uniknięcie charakterystycznego objawu koszenia
i zahaczania stopą o podłoże oraz zmniejszenie
spastycznego napięcia mięśni niedowładnych



metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z
wykorzystaniem aparatów do badań
elektromiograficznych –

biofeedback EMG



główne zastosowanie w nauce prawidłowego chodu



wykorzystuje się platformy hydrauliczne, kule
sygnalizacyjne, ćwiczenia przed lustrem

Biofeedback



celem ćwiczeń na platformie jest uzyskanie bardziej
symetrycznego obciążania obu kończyn dolnych w
pozycji wyprostnej



kula sygnalizacyjna:



umożliwia biologiczne sprzężenie zwrotne



pacjent, który nie obciąża, albo obciąża w mniejszym
stopniu kończynę niedowładną otrzymuje łatwą do
zrozumienia instrukcję, ze ma chodzić tak, aby nie
włączały się sygnały świetlne i dźwiękowe



wymusza zmniejszenie siły nacisku na zdrową kończynę
dolną i kulę poprzez zastosowanie stymulacji
proprioceptywnej (ugięcie kuli) oraz stymulację wzrokową i
słuchową

Biofeedback – kończyna
górna



przywracanie funkcji kończyny górnej jest

procesem znacznie trudniejszym i
wydłużonym w czasie



metodę biofeedback wykorzystuje się poprzez

przedstawienie czynności elektrycznej mięśni
w postaci wizualnej (na oscyloskopie) i
słuchowej (sygnały dźwiękowe) co pozwala
nawet przy braku efektu ruchowego uzyskać
rozluźnienie mięśnia



uzyskana relaksacja pozwala terapeucie

prowadzić ćwiczenia bierne

Zabiegi

fizykoterapeutyczne



w towarzyszących zespołach bólowych stosuje się;



zabiegi cieplne



kriostymulację



elektroterapię



magnetoterapię



promieniowanie laserowe



ultradźwięki



zastosowanie mają także:



masaże klasyczne, podwodne, wirowe, pneumatyczne oraz
odprowadzające



korzystny wpływ na trofikę tkanek, napięcie mięśniowe oraz
krążenie miejscowe krwi i chłonki



powodują przesunięcie chłonki i krwi w kierunku dosercowym
przyczyniając się do likwidacji zastojów i obrzęków



ciepłolecznictwo



fango, parafina czy żele powodują przegrzanie

skóry i tkanek głębiej położonych powodując
rozluźnienie mięśni i przygotowanie ich do
ćwiczeń



krioterapia



bodźce zimne wywierają korzystny wpływ na

patologiczne napięcie mięśni poprzez
penetrację w głąb ciała, obniżenie temperatury
mięśni i nerwów, wyłączenie receptorów skóry i
zwolnienie przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego w nerwach czuciowych i
wegetatywnych oraz wpływają na szybkość
reakcji chemicznych



powodują obniżenie spastyczności,

zmniejszenie percepcji bólu, które jest
wspomagane podwyższeniem poziomu β-
endorfin



elektroterapia



funkcjonalna elektrostymulacja metodą FED (STEP)



bezpośredni efekt ruchowy połączony z obniżeniem napięcia mięśni
spastycznych



stymulacja aferentna wpływa na mechanizmy ośrodkowe i poprzez nie
zmniejsza ból i normalizuje zaburzenia biochemiczne



w aparatach stosuje się prąd impulsowy prostokątny o
częstotliwości od 20 do 50Hz i czasie trwania impulsu od0,1 do
0,2ms



tonoliza Hufschmidta

z wykorzystaniem prądów małej

częstotliwości



stymulacja mięśnia spastycznego krótkim impulsem wywołującym
jego skurcz, a następnie rozluźnienie



w okresie rozluźnienia mięśnia spastycznego stosuje się serię
impulsów, modulowaną w amplitudzie o obwiedni zbliżonej
kształtem do trapezu, na mięsień antagonistyczny



uzyskuje się skurcz antagonisty w wyniku wyeliminowania oporu
stawianego przez mięsień z niedowładem spastycznym



prądy Traberta (dwa-pięć)



impulsowe prądy prostokątne o czasie trwania 2ms i przerwie 5ms
oraz częstotliwości 143Hz



działanie przeciwbólowe, korzystny wpływ na krążenie i obniżenie
wzmożonego napięcia mięśniowego

Leczenie spastyczności



ma na celu zmniejszenie dolegliwości odczuwanych przez
chorego, poprawę jego funkcji ruchowych, profilaktykę
powikłań (najczęściej przykurczy i odleżyn) oraz ułatwianie
prowadzenia ćwiczeń ruchowych i pielęgnacji



metody leczenia:



biomechaniczne

– ćwiczenia bierne, terapia ułożeniowa,

stymulacja eksteroceptywna i proprioceptywna, zabiegi
ruchowe czynne (ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce
i treningi relaksacyjne)



fizyczne

– zabiegi fizykoterapeutyczne (ciepło, zimno,

elektroterapia)



chemiczne

– farmakoterapia (toksyna botulinowa) oraz

neuroliza (alkohol, fenol)



chirurgiczne



metody biomechaniczne mają na celu:



wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego



zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego (można to
uzyskać po wykonaniu skurczu izotonicznego, uzyskana
kilkusekundowa relaksacja mięśnia pozwala na mobilizację w
stawie)



zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego (poprzez
wykorzystanie odruchów równowagi, postawy oraz reakcji
neurowegetatywnych)



zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien



aby pobudzić antagonistę należy użyć technik
proprioceptywnej stymulacji nerwowo-mięśniowej:



ruch przeciw oporowi



rozciąganie mięśni



stymulacja zewnętrzna



ucisk mięśni



naprzemienne zginanie i prostowanie

Terapia zajęciowa



ogniwo między swoistymi zabiegami leczniczymi a
prawidłową aktywnością i pracą zawodową



wykorzystuje naturalną zdolność do kompensacji ubytku
funkcji i stanowi najbardziej fizjologiczny sposób
usprawniania narządu ruchu



aspekt psychologiczny!!!



główny nacisk kładzie się na jak najbardziej samodzielne
wykonywanie przez pacjenta czynnosci dnia codziennego,
wyrobienie czynnosci zastępczych, również z zastosowaniem
specjalnych urządzeń



do obszarów oceny i leczenia należą:



pielęgnacja łącznie z higieną jamy ustnej, kąpiel, prysznic,
ubieranie się, spożywanie posiłków, komunikacja funkcjonalna,
aktywność funkcjonalna i społeczna, utrzymywanie domu,
percepcja wzrokowa i pole widzenia, czucie, zdolność do
korzystania z lekarstw, reakcja na zagrożenie, korzystanie z
wolnego czasu, zarządzanie finansami, zakres ruchu, kontrola
ruchowa i równowaga oraz koordynacja ruchowa

CZĘŚC PRAKTYCZNA-PNF



Wzorce kończyny górnej



wyprost - odwiedzenie - rotacja wewnętrzna



łopatka – depresja tylna



staw ramienny – wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna



staw łokciowy – pronacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – wyprost, przywiedzenie
dołokciowe



palce ręki – wyprost, przywiedzenie dołokciowe



kciuk – wyprost, odwiedzenie



zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna



łopatka – elewacja przednia



staw ramienny – zgięcie przywiedzenie, rotacja zewnętrzna



staw łokciowy -supinacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – zgięcie, przywiedzenie
dopromieniowe



palce ręki – zgięcie, przywiedzenie dopromieniowe (pięść)



kciuk – zgięcie, przywiedzenie



zgięcie – odwiedzenie – rotacja zewnętrzna



łopatka – elewacja tylna



staw ramienny – zgięcie, odwiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw łokciowy – supinacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – wyprost,
przywiedzenie dopromieniowe



palce ręki – wyprost, przywiedzenie dopromieniowe



kciuk – wyprost, odwiedzenie



wyprost – przywiedzenie – rotacja wewnętrzna



łopatka – depresja przednia



staw ramienny – wyprost, przywiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw łokciowy – pronacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – zgięcie,
przywiedzenie dołokciowe



palce ręki – zgięcie, przywiedzenie dołokciowe (pięść)



kciuk – zgięcie, przywiedzenie

Wzorce kończyny dolnej



zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna



miednica – elewacja przednia



staw biodrowy – zgięcie, przywiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw kolanowy – zgięcie lub wyprost



staw skokowy – wyprost



stopa - supinacja



palce stopy – wyprost



wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna



miednica – depresja tylna



staw biodrowy – wyprost, odwiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw kolanowy – wyprost lub zgięcie



staw skokowy – zgięcie



stopa – pronacja



palce stopy - zgięcie



wyprost – przywiedzenie – rotacja

zewnętrzna



miednica – depresja przednia



staw biodrowy – wyprost, przywiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw kolanowy – wyprost lub zgięcie



staw skokowy – zgięcie



stopa – supinacja



palce stopy – zgięcie



zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna



miednica – elewacja tylna



staw biodrowy – wyprost, odwiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw kolanowy – zgięcie lub wyprost



staw skokowy – wyprost



stopa – pronacja



palce stopy - wyprost

Document Outline