Medycyna Sądowa

Ratownictwo medyczne

Wykład III

1



Traumatologia sądowo-lekarska jest to
ocena biologicznych skutków urazów.
Stanowi jeden z fundamentów medycyny
sądowej wynikający z narastającej częstości
urazów. Pandemia urazów ma swoje źródła
w rozrastającej się szybko komunikacji,
przemyśle, mechanizacji rolnictwa, ale
również w przyczynach socjopatologicznych
jako wyraz agresji międzyludzkiej (pobicia,
zabójstwa, wojny).

2

Traumatologia sądowo-lekarska



Przedmiotem zainteresowania prawa i
medycyny sądowej jest wszelka urazowość
związana z odpowiedzialnością i winą
poszczególnych sprawców, zespołów
ludzkich lub instytucji.



W materiale sekcyjnym zakładów medycyny
sądowej przypadki śmierci będącej
następstwem szeroko pojętego urazu
stanowią zdecydowaną większość
obejmującą 70-80% sekcji zwłok.

3

Pojęcie urazowości



Urazy mechaniczne



Uduszenia



Urazy termiczne



Działanie energii elektrycznej



Działanie energii promienistej



Urazy i zatrucia chemiczne.



Ocena sądowo-lekarska następstw urazów odnosi się
do kinetyki i liczby urazów, jak i do skutków urazów,
tj. „szkód na zdrowiu” z uwzględnieniem stopnia
„uszczerbku zdrowia” oraz do stopnia zagrożenia
zdrowia i życia. W razie skutku śmiertelnego należy
ocenić związek urazu z przyczyną śmierci.

4

Urazowość powodującą uszkodzenia ciała, a w
niektórych przypadkach śmierć dzielimy na:



Mechanizmy i przenikanie obrażeń do
wnętrza ciała oraz wywołane przez to
różnego rodzaju uszkodzenia narządów
mogą być spowodowane przez działanie
bezpośrednie, albo też – co jest bardzo
częste – z pośredniego przeniesienia sił na
skutek rozciągania, odkształcania,
naprężania lub także środowiskowego
przenikania energii i przenoszenia siły
zniszczenia.

5



W przypadkach, w których udaje się
udowodnić urazową przyczynę śmierci
stosuje się określenie „śmierć gwałtowna” w
odróżnieniu od zgonów z przyczyn
chorobowych lub naturalnych.



Rozpatruje się spójność i łączność
znalezionych zmian urazowych pod kątem
stwierdzenia czy chodzi o śmierć
spowodowaną wypadkiem, samobójstwem,
czy w wyniku zabójstwa.

6

Śmierć gwałtowna



Stałe elementy sądowo-lekarskiej opinii sekcyjnej
dotyczą:



- charakteru i zakresu zmian urazowych,



- mechanizmu urazu,



- rodzaju czynnika urazowego,



- przyczyny śmierci,



- porównania oceny sekcyjnej z przebiegiem
zdarzenia i wynikami śledztwa.



Wyróżnia się następujące mechanizmy śmierci:



- wykrwawienie, aspiracja, zatory tłuszczowe i
powietrzne, wstrząs urazowy, uszkodzenia ważnych
dla życia narządów.

7



Zgodnie z zasadami fizyki wszystkie urazy
mechaniczne są następstwem zderzenia
ciała ludzkiego z przedmiotami świata
zewnętrznego. W medycynie sądowej
przedmioty te określa się jako „narzędzia”,
chociaż mogą to być zarówno narzędzia w
sensie technicznym, jak również części i
przedmioty otoczenia.



Zachodzą trzy podstawowe możliwości:

8

Urazy mechaniczne



1. W ruchu znajduje się działający przedmiot
(narzędzie), ciało ludzkie zaś pozostaje nieruchome
(uderzenia , pchnięcia).



2. Odwrotna możliwość, gdy podstawowym
elementem jest ruch ciała ludzkiego, przedmiot
(narzędzie) zaś pozostaje nieruchomy (upadki,
nadziania się).



3. Zarówno ciało ludzkie jak i przedmiot (narzędzie)
znajdują się w ruchu (zderzenia). Ocena działających
narzędzi na podstawie znalezionych śladów stanowi
jedno z najważniejszych zadań medycyny sądowej.
Badania te określa się jako identyfikacyjne.

9



1. Rumień – jest to ślad krótkotrwałego przekrwienia
widocznego na skórze w ciągu kilku godzin po uderzeniu.



2. Wybroczyny śródskórne – na skutek silniejszego
uderzenia narzędziem twardym lub elastycznym
występują w skórze zespoły drobnych wybroczyn, które
mogą być widoczne przez okres kilku dni.



3. Otarcia naskórka – są częste i odpowiadają
kształtowi działającego narzędzia; zwykle bezpośrednio
po zadanym obrażeniu są słabo widoczne, a po upływie
pewnego czasu wyraźniejsze, zmieniające barwę na
brunatną z powodu procesu wysychania. Dostarczają
informacji o kinetyce zdarzenia np. przesuwaniu ciała,
odrzuceniu, przejechaniu itp.

10

Następstwa działania urazu
mechanicznego na powłokę ciała



4. Sińce i podbiegnięcia krwawe – są to
różnokształtne i różnej rozległości
zasinienia. Odpowiadają krwotokom
podskórnym w projekcji przyłożonego
narzędzia i działającej siły. Obejmują często
także warstwy głębsze. Sińce wykazują
nieraz zróżnicowanie barwne oraz różną jej
intensywność zależną od obfitości krwotoku,
jego głębokości i od przemian barwnikowych
(starzenie się sińców).

11



5. Stłuczenia – są często połączone z
sińcami, polegają na uszkodzeniu tkanek
leżących głębiej, rozerwaniu ich struktury,
nieraz ze zmiażdżeniem lub krwotokami do
śródtkankowych przestrzeni anatomicznych.

12



Są to przerwania ciągłości powłok,
przeważnie skóry, chociaż mogą również
dotyczyć innych części anatomicznych. Jest
to ważny problem w medycynie sądowej,
gdyż na podstawie tej oceny można
wskazać na charakter i działanie
konkretnego narzędzia np. noża, siekiery,
kątownika, co pozwala na wstępne
prawidłowe ukierunkowanie śledztwa.

13

Zranienia - rany



Powstają w wyniku uderzeń narzędziami tępymi,
tępokrawędzistymi. Przy większej sile uderzenia
rany sięgają w głąb obejmując podłoże i warstwy
kostne. Przybierają kształt podłużny, osełkowaty,
w kształcie litery L lub V. Brzegi ran tłuczonych
wykazują otarcia naskórka. Obrzeża mają nieraz
równe, przypominające rany cięte. Dno rany
tłuczonej, w przeciwieństwie do rany ciętej jest
nierówne. W otoczeniu istnieją podbiegnięcia
krwią tkanki podskórnej, co pozwala odróżnić
rany tłuczone od innych zranień.

14

Rany tłuczone



Na skutek miażdżącego działania narzędzia
tępego lub tępokrawędzistego w ranach
miażdżonych powstaje obszar uszkodzenia
skóry i podłoża. Często dochodzi do
uszkodzenia kości leżących głębiej.

15

Rany miażdżone



Są zadane zębami, a więc mogą być
zbiorem poszczególnych ran miażdżonych,
co stwarza szansę na identyfikację
uzębienia.



Rany darte



W ranach dartych przeważa płatowe
oddzielenie uszkodzonej skóry lub powłok.
Powstają w przypadku ostrego kąta natarcia
narzędzia tępokrawędzistego.

16

Rany kąsane



Mogą wyglądać jako niedokonane rozstępy
skóry. W przypadkach większych sił
naprężenia dochodzi do ran wyglądem
zbliżonych do ran dartych, często w
połączeniu z uszkodzeniem narządów
wewnętrznych i oddzieleniem
poszczególnych warstw anatomicznych
tworzących przestrzenie workowate, w
których może gromadzić się krew.

17

Pęknięcia z rozciągania



Są zadane narzędziami ostrymi jak noże,
odłamki szkła, żyletki oraz przypadkowe ostrza.
Często obficie krwawią, są kształtu linijnego o
równych brzegach, zasadniczo bez otarcia
naskórka. Dno ran ciętych jest równe, naczynia
ziejące. W przypadku ukośnego natarcia ostrza
lub działania ostrza nieco stępionego mogą
wystąpić na skutek ucisku wąskie otarcia
naskórka na jednym z obrzeży rany.



Wyróżniamy cięte rany: kłute, kłuto-cięte,
rąbane.

18

Rany cięte



Podczas badania zranień należy
odpowiedzieć na pytania dotyczące:



1. Rozmiarów uszkodzeń anatomicznych –
do tego stosuje się techniki warstwowego,
topograficznego preparowania uszkodzeń.
Należy zwrócić uwagę na otarcia naskórka,
wybroczyny śródskórne i podbiegnięcia
krwią, na charakter brzegów i dna rany, a
także na zanieczyszczenia dna i okolicy.

19

Badanie ran



2. Identyfikacji narzędzia i kinetyki obrażeń.



Należy uwzględnić zarys przyłożonej części
narzędzia do rozmiarów otarć naskórka i do
przebiegu oraz kształtów brzegów i dna
rany.



3. Czasu powstania zranienia. Ocena
wymaga uwzględnienia toczących się
procesów odczynowych i reperacyjnych w
obrębie zranienia przy wykorzystaniu
badania histologicznego i
histoenzymatycznego pobranych wycinków
z obrzeża i dna rany.

20

c.d.



4. Okoliczności zdarzenia i ich porównania z
wynikami badań sądowo-lekarskich. Często
umiejscowienie zranienia może świadczyć o
okolicznościach jego powstania (bójka,
samouszkodzenia, wypadek). Można
zaobserwować występowanie zranień na
grzbietach rąk jako wyraz obrony, a przy
ciosach zadawanych nożem obrażenia
obronne mogą się znajdować w postaci ran
ciętych na stronie dłoniowej.

21

c.d.



1. Obrażenia głowy. Często otarcia
naskórka i zranienia powłok głowy są
połączone ze złamaniami kości czaszki.
Głębokość uszkodzeń zależy przede
wszystkim od siły urazu, ale również od
zmiennej grubości i indywidualnej
odporności kości czaszki.



Charakterystycznie także mogą przebiegać
pęknięcia podstawy czaszki w zależności od
kierunków wektorów i miejsc przyłożenia
siły.

22

Traumatologia narządów
wewnętrznych



Uderzenia w czoło lub potylicę powodują
odkształcenie czaszki ze skróceniem jej w
wymiarze strzałkowym. Rozkład sił działa na
boki, powodując rozciągnięcie podstawy
czaszki i powstanie szczeliny pęknięcia
przebiegającej strzałkowo.



Pęknięcia poprzeczne powstają na skutek
urazów w okolicach skroniowych
odkształcających czaszkę w wymiarze
dwuskroniowym

23

c.d.



Szczeliny pęknięć jeśli obejmują całą
grubość pokrywy czaszki często są
połączone z krwotokami wewnętrznymi,
zwłaszcza wtedy gdy ostre krawędzie
odłamów lub pęknięć bezpośrednio
uszkadzają naczynia opon. Siły urazowe
działające na głowę mogą przenosić się i
ogniskować w miejscach przeciwstawnych
do pierwotnego obrażenia i w miejscach
przeciwstawnych do punktu przyłożenia siły.

24

c.d.



W urazach mózgoczaszki ważna jest ocena
lokalizacji zranień tj. określenie czy leżą one
powyżej czy poniżej tzw. „linii kapeluszowej”
– linia przebiegająca wokół głowy powyżej
górnego brzegu małżowin usznych.



Przyjmuje się, że obrażenia leżące powyżej
tej linii nie powstają, lub powstają tylko
wyjątkowo, w wyniku upadku. Bierze się
natomiast pod uwagę możliwość obrażeń
zadanych ręką obcą.

25

c.d.



Wypełnia przestrzeń nadoponową pomiędzy
kością a oponą twardą. Źródłem krwawienia
są uszkodzone naczynia opony, często
tętnicze, zwłaszcza tętnicy oponowej
środkowej, której rowek biegnie w łusce
kości skroniowej. Gromadząca się krew
prowadzi do narastającego ucisku mózgowia
z charakterystycznymi objawami, a później
jego obrzęku. Objawy ucisku mózgowia
mogą narastać stopniowo.

26

Krwiak nadoponowy



Początkowo, nawet przez dłuższy okres
może ich brakować, co często prowadzi
do pomyłek diagnostycznych. Dalsze
narastanie krwiaka i narastające ciśnienie
śródczaszkowe prowadzą do obrzęku mózgu
zespołem wklinowania do otworu namiotu i
do śmierci. W tych przypadkach konieczne
jest jak najszybsze leczenie
neurochirurgiczne polegające na ewakuacji
krwiaka.

27

c.d.



Są to płaszczyznowo rozwarstwiające się
krwotoki wypełniające przestrzeń
międzyoponową. Krew gromadzi się nad
półkulami mózgowymi i powoduje zróżnicowane
neurologicznie objawy uciskowe. Występują
trzykrotnie częściej niż krwiak nadoponowy.
Źródłem krwawienia są najczęściej naczynia
żylne opon. Może również występować
początkowo okres bezobjawowy. Krwiaki te mogą
występować w postaci przewlekłej i ujawniać się
nawet po kilku tygodniach od urazu.

28

Krwiak podtwardówkowy



Krwotok obejmuje warstwy opon miękkich,
wnikając często w przestrzeń pomiędzy oponą
pajęczą a naczyniówką. Objawy kliniczne nie
zawsze są charakterystyczne. Krwotoki tego
rodzaju mogą łączyć się z ogniskami stłuczeń
mózgowia. Okolicą szczególnie narażoną jest
obszar silnie ukrwiony podstawy mózgu i kątów
mostowo-móżdżkowych. Izolowane krwotoki
podpajęczynówkowe pochodzenia urazowego
należą do rzadkości i należy je różnicować z
krwotokami chorobowymi (pęknięty tętniak).

29

Krwotok
podpajęczynówkowy



Urazy mózgowe mogą mieć charakter otwarty lub
zamknięty.



W urazach otwartych dochodzi do uszkodzenia
kości, opon oraz mózgowia z krwotokami do tkanki
mózgowej. Często jest połączony z
przemieszczeniem odłamów w głąb tkanki
mózgowej.



W urazach zamkniętych następuje pośrednie
przeniesienie siły urazu do wnętrza czaszki co
powoduje znaczne uszkodzenia mózgowia i
krwotoki. Często brakuje większych lub wyraźnych
obrażeń zewnętrznych.

30

Krwotok do komór, do istoty
białej



Szybkim następstwem poważniejszego urazu
mózgoczaszki, w którym wystąpiły
uszkodzenia mózgowia lub krwotoki, może być
obrzęk doprowadzający nawet do śmierci. Jest
on wyrazem odczynowych zaburzeń krążenia
mózgowego i przesunięcia elektrolitów, a tym
samym wody do przestrzeni pozakomórkowej
tkanki mózgowej. W obrazach klinicznych
obrzękowi mózgu towarzyszy zespół objawów
ciasnoty śródczaszkowej, a często zespół
wklinowania z uciskiem na pień mózgu.

31

Pourazowy obrzęk mózgu



W urazach mózgoczaszki połączonych z
nadmiernym odgięciem lub zgięciem głowy
powstają urazowe uszkodzenia kręgosłupa.
Obrażenia tego rodzaju mogą być również
wynikiem skręceń lub nadmiernych rotacji, a także
wynikiem urazów bezpośrednich – rozerwanie
aparatu więzadłowego, tarcz międzykręgowych,
złamanie trzonów, łuków lub wyrostków kręgów. W
obrazie klinicznym powstają objawy porażenia
kończyn. W przypadkach mechanizmów wynikłych
z przeciążeń lub upadków z wysokości mogą
powstać złamania kompresyjne trzonów kręgów.

32

Obrażenia kręgosłupa



Najczęściej urazami są dotknięte okolice:



1. Szczytowych kręgów szyjnych – kręg
szczytowy i obrotowy;



2. Kręgi szyjne odcinka Cƽ – C₇ oraz
lędźwiowego L₄ - Lƽ.



Odporność kręgosłupa na urazy zgniatające
i przenoszące się wzdłuż osi długiej jest
znacznie większa niż na urazy prowadzące
do zgięcia i rotacji.

33

c.d.



Obrażenia tej okolicy są następstwem
działania sił zgniatających np. wypadki
komunikacyjne, wypadki w pracy, pobicie ze
zgnieceniem klatki piersiowej. Często
dochodzi do bezpośrednich złamań mostka i
pośrednich złamań żeber w miejscach
największego odkształcenia i naprężenia np.
w liniach pachowych.



Złamaniom bezpośrednim towarzyszą często
uszkodzenia narządów wewnętrznych np.
przebicie płuca z odmą opłucnową.

34

Urazy klatki piersiowej i obręczy
barkowej



Częste są także krwotoki wewnętrzne do
jamy opłucnej, uszkodzenia worka
osierdziowego, pęknięcia przepony i
złamania kręgosłupa piersiowego.



Podczas upadków z dużej wysokości może
dojść do naderwań wnęk płucnych z
przerwaniem ciągłości naczyń oraz oskrzeli
w wyniku gwałtownego szarpnięcia.

35

c.d.



W zakresie narządów brzucha przeważają
urazy zgniatające, które nie dają większych
zranień lub uszkodzeń zewnętrznych. Inne
urazy to rany cięte i kłute przenikające
przez powłoki do jamy brzusznej.



Do typowych uszkodzeń zalicza się:
pęknięcie śledziony, nerek i wątroby w
wyniku urazów zgniatających tych okolic,
połączone z rozerwaniem torebki narządu, a
często także z rozerwaniem miąższu.

36

Urazy jamy brzusznej i pasa
biodrowego



Urazy zgniatające jak np. kolankowanie,
kopanie, stłuczenie okolicy lędźwiowej mogą
prowadzić do pęknięcia narządów w obrębie
miąższu bez widocznych zewnętrznych
śladów odkształcenia lub przerwania torebki
Powoduje to śmiertelne skutki przez
uszkodzenie wątroby, śledziony, trzustki,
rozerwanie krezki jelit i krwotok do jamy
otrzewnej. W okolicach nerek powstają
krwotoki okołotorebkowe połączone z
pęknięciem miąższu nerek.

37

c.d.



Stłuczeniom okolicy lędźwiowej i okolic biodrowo-
łonowych towarzyszą uszkodzenia więzadeł
krzyżowo-biodrowych, kości łonowych i spojenia
łonowego, talerzy kości biodrowych i panewek
stawów biodrowych. W tych miejscach
zlokalizowane są często złamania i pęknięcia
pośrednie powstałe na skutek naprężeń i
przeniesienia sił odkształcenie lub rozciągania.



Urazom pasa biodrowego często towarzyszą
uszkodzenia narządów moczowo-płciowych,
zwłaszcza pęcherza moczowego lub przerwanie
moczowodów.

38

c.d.



Obrażenia kończyn należą do najczęstszych w
traumatologii sądowo-lekarskiej. Obrażenia mogą
dotyczyć zranień i urazów bezpośrednich jak i obrażeń
pośrednich, zwłaszcza kości długich. Uszkodzenia
mogą przenikać powłoki, mięśnie i kości. Często
występuje rozwarstwienie i zmiażdżenie mięśni w
połączeniu z uszkodzeniami kości. Charakterystyczne
mogą być obrażenia rąk zarówno strony dłoniowej jak
i grzbietowej tzw. obrażenia obronne.



Spotykane na kończynach rozwarstwienia mięśni
połączone z warstwowymi krwiakami powstają np.
przy najechaniu kołem samochodu.

39

Urazy kończyn i mięśni.