zalaczniki do umowy ASDK 2009


Overview

zal 1 plan rzecz - finans
zal 2 harmonogram-zasoby
zal 3 wykaz podwykonawców


Sheet 1: zal 1 plan rzecz - finans

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ………………………..
rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ASDK wersja ……
Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego :………..
OW NFZ
Nr identyfikacyjny Świadczeniodawcy nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy
Pozycja Podstawa * kod zakresu świadczeń zakres świadczeń kod miejsca udzielania świadczeń w okresie rozliczeniowym od: ………..….. do ……………….
jednostka rozliczeniowa liczba jednostek rozliczeniowych cena jedn. rozlicz. (zł) wartość (zł)













































razem zakresy (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozadwczych - razem pozycje
razem pozycje okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł)
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień











w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja
kod zakresu
nazwa zakresu
kod miejsca
nazwa miejsca
adres miejsca
TERYT

styczeń luty marzec I kwartał
liczba * cena


Liczba
wartość


wartość

kwiecień maj czerwiec II kwartał
liczba * cena


liczba
wartość


wartość

lipiec sierpień wrzesień III kwartał
liczba * cena


liczba
wartość


wartość

październik listopad grudzień IV kwartał
liczba * cena


liczba
wartość


wartość
Razem LICZBA
WARTOŚĆ











data sporządzenia




















podpis i pieczęć Dyrektora OW





podpis i pieczęć świadczeniodawcy













* Określenie czynności formalno - prawnej na podstawie której została utworzona pozycja umowy










Sheet 2: zal 2 harmonogram-zasoby

HARMONOGRAM - ZASOBY



Załącznik nr 2 do umowy nr ………………………………….












rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ASDK























Nr pozycji umowy (a) Kod zakresu świadczeń (b) Zakres świadczeń (c) Kod miejsca udzielania świadczeń (d) Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e) Adres miejsca udzielania świadczeń (f) Część VII kodu resortowego (g) Cześć VIII Kodu resortowego (h) Profil
IX - X
cz. kodu res.(i)























I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

Harmonogram

pon (a) wt (b) śr (c) czw (d) pt (e) sb (f) niedz (g) Obowiązuje od (h) Obowiązuje do (i) Status
D, M, U*










































II. Personel



Unikalny wyróżnik
osoby (a)
Nazwisko (b) Imiona (c) Pesel (d) Status
D, M, U*













Dostępność osoby personelu



Dostępność godzinowa tygodniowo (e) pon (f) wt (g) śr (h) czw (i) pt (j) sb (k) niedz (l) Obowiązuje od (m) Obowiązuje do
(n)


















Uprawnienia zawodowe



Grupa zawodowa (o) Nr Prawa Wyk. Zawodu (p)









Zawód-specjalność



Nazwa (r) Stopień specjalizacji (s) Data uzyskania (t) Data otwarcia (u)










Kompetencje



Nazwa (w) Data uzyskania (y)









Doświadczenie zawodowe (z)





























III. Sprzęt


Unikalny wyróżnik sprzętu (a) Nazwa sprzętu (b) Ilość (c) Nr seryjny sprzętu (d) Rodzaj dostępności sprzętu (e) Rok produkcji (f) Dostępny od (g) Dostępny do (h) Status
D, M, U*









































data sporządzenia








































podpis i pieczęć Dyrektora OW




podpis i pieczęć świadczeniodawcy
















































* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto













Sheet 3: zal 3 wykaz podwykonawców

WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr 3 do umowy nr …………………………


rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ASDK
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny

REGON
NIP
Forma organizacyjna
Forma gospodarki finansowej (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru
Nr wpisu do rejestru (dla RZOZ część I KR)
Organ rejestrujący
Data wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa




Przedmiot świadczeń podwykonywanych Opis przedmiotu podwykonastwa Pozycja/e umowy







data sporządzenia






podpis i pieczęć Dyrektora OW
podpis i pieczęć świadczeniodawcy

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zalaczniki do umowy AOS 2009
zalaczniki do umowy KAOS 2009
Załącznik do rejonowego 2008-2009, GEOGRAFIA, olimpiada woj. podlaskie
Załącznik do wojewódzkiego 2008-2009, GEOGRAFIA, olimpiada woj. podlaskie
Załącznik do umowy o pracę określający zakres czynności pracownika
zal 1 3 do umowy ASDK
ZAŁĄCZNIK DO UMOWY z dnia
zalacznik do umowy obowiazki kierowcy
DOKUMENTY MORFEUSZA, RACHUNEK do um zlec, Załącznik nr 2 do umowy zlecenia
Załącznik do obwieszczenia Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 21 stycznia 2009 r, Załą
Załącznik nr 1 do Umowy Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia 12 (2) ulice
Załącznik nr 2 do Umowy Harmonogram działań promocyjnych ulice
Zalacznik nr 1 do umowy program szkolenia na dyzurnego ruchu
Zalacznik nr 1 do umowy program szkolenia na dyzurnego ruchu
Aneks do umowy o pracę, rachunkowość, rachunkowość - materiały
ZAŁĄCZNIK DO SCENARIUSZA, zajęcia otwarte dla rodziców, 3
załączniki do scenariusza
Krzyzowka do Internetu 22 2009

więcej podobnych podstron