Nazwa pracodawcy (pieczęć)
KARTA SZKOLENIAW DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY
1. Imię i nazwisko osoby odbywającej szkolenie
2. Nazwa komórki organizacyjnej
3. Instruktaż ogólny	Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ............................r.
	imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż			...............................................................
				podpis osoby, której udzielono instruktażu *
4. Instruktaż stanowiskowy	Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy:
	przeprowadził w dniach .................................r.
	imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż
	Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy
	zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)
	0
	został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku
	.................................................................................			....................................................................................
	podpis osoby, której udzielono instruktażu *			data i podpis kierownika komórki organizacyjnej
5. Informacja o zapoznaniu się pracownika z ryzykiem zawodowym	Oświadczam, żę zostałam/zostałem zapoznany z zagrożeniami i ryzykiem zawodowym związanym z wykonywanymi czynnościami na moim stanowisku pracyoraz z ryzykiem zawodowym związanym z narażeniem na hałas. . Przyjmuję do wiadomości zakres i rolę wdrożonych do stosowania środków ochrony przed zagrożeniami. Jestem świadoma/świadomy, że niestosowanie tych środków zwiąksza prawdopodobieństwo zaistnienia choroby zawodowej lub wypadku przy pracy.
	Ocena ryzyka:	Ryzyko związane z wykonywaniem pracy na stanowisku …………………... - na poziomie ryzyka akceptowalnego i dopuszczalnej akceptacji ryzyka po jego ocenie.
	Data zapoznania się z ryzykiem:		Informacje przekazał:		Podpis pracownika:
6. Informacja o zapoznaniu się pracownika z Instrukcjami BHP
	Data zapoznania się z instrukcjami:		Podpis pracownika:
* – podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac,
** – wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. nr 180, poz. 1860)