| pieczątka oddziału | INDYWIDUALNA KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH - leki | ||||||||||
| Nr Ks. Głównej __________________ Nr Sali chorych ______________ | |||||||||||
| Imię i nazwisko __________________________________________________________________ | PESEL ____________________________________________________ | ||||||||||
| Lek - dawka - droga podania, częstotliwość | Podpis, pieczątka, lekarza zlecającego, data* | GODZ | DATA | DATA | DATA | DATA | DATA | DATA | DATA | ||
| PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | PODPIS I PIECZĄTKA PIELĘGNIARKI | |||||
| * oznaczone jest symbolem >> w dniu odstawienia z pieczątką lekarza | |||||||||||