| INDYWIDUALNA KARTA KLIENTA | Numer karty |
|---|---|
| Data: | Imię i Nazwisko: |
| WYWIAD | |
| Dane kontaktowe | Tel: |
| e-mail: | |
Tryb życia (sposób odżywiania, warunki pracy, wypoczynek, nałogi, używki) |
|
| Przebyte choroby i alergie | |
| Przyjmowane leki | |
| Pielęgnacja skóry w domu | |
| Pielęgnacja skóry w gabinecie (6 miesięcy ) | |
| DIAGNOSTYKA SKÓRY | |
| Rodzaj skóry | |
| Cechy skóry | |
| Występujący problem | |
| Wykonane czynności i zabiegi | |
| Użyte preparaty kosmetyczne | |
| Użyty sprzęt kosmetyczny | |
| Zalecenia do domu | |
| Podpis : |