karta rejestracji holowanie

Załącznik nr 1 do „Zasad postępowania przy rejestracji pojazdów w komputerowym programie PARKING”

NR DYSPOZYCJI: …..... / ........ / .......... ….......................... dnia .….. / …. / …..... r ( Nr z programu PARKING ) (miejscowość)


KARTA REJESTRACJI*/UZUPEŁNIENIA*/MODYFIKACJI*/WYREJESTROWANIA*

DANYCH W PROGRAMIE PARKING O ZABEZPIECZONYM POJEŹDZIE


Jednostka zabezpieczająca pojazd: ….....................................................................................................................

Do dyspozycji ….......................................


Nr dyspozycji: …..... / ........ / .......... L. dz. / RSD / DS. …........... / ............... / …...........

a)

Nr rejestracyjny

Część I

(WPROWADZENIE PIERWOTNE)

Część II

(Dane do modyfikacji)



Dane pojazdu:

DATA: ….. / …. / …..... r

b)

Marka pojazdu

….........................................................................

….........................................................................

c)

Na polecenie

….........................................................................

….........................................................................

d)

Powód holowania

…......................................................................................................................................................

…......................................................................................................................................................

e)

Nazwa holownika

….........................................................................

….........................................................................

f)

Parking

….........................................................................

….........................................................................

g)

Adres zdarzenia

…. - ….... …......................................................

….........................................................................

…. - ….... …......................................................

….........................................................................

h)

Data holowania

….. / …. / …..... r

….. / …. / …..... r

i)

Nr nadwozia

….........................................................................

….........................................................................

j)

Data dyspozycji

Od ….. / …. / …..... r

Do ….. / …. / …..... r

Od ….. / …. / …..... r

Do ….. / …. / …..... r

k)

Data powiadomienia

parkingu

….. / …. / …..... r

parkingu

….. / …. / …..... r

właściciela

….. / …. / …..... r

właściciela

….. / …. / …..... r

l)


Dane właściciela

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

m)

Dane osoby, od której pojazd odebrano

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

n)

Koszty Policji

….........................................................................

….........................................................................

o)

Data wydania „Zezwolenia na odbiór pojazdu:


….. / …. / …..... r


….. / …. / …..... r

u)


Dane odbierającego pojazd

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

p)

Data wydania pojazdu z parkingu


….. / …. / …..... r


….. / …. / …..... r

r)


Zabezpieczenie majątkowe

TAK NIE



Data: ….. / …. / …..... r

TAK NIE




…................................................

(Pieczęć i podpis przełożonego)


Data: ….. / …. / …..... r

s)

Uwagi

.............................................................................

….........................................................................



Dane osoby sporządzającej Kartę: Dane osoby wpisującej modyfikację danych:

…................................................................. .…...................................................................

(stopień imię i nazwisko) (stopień imię i nazwisko)


Data wprowadzenia ….. / …. / …..... r

Podpis wprowadzającego / potwierdzającego wprowadzenie* …..............................................................

* Niepotrzebne skreślić


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
01.11 karta-rejestracji-wypadku, wypadek

więcej podobnych podstron