01.11 karta-rejestracji-wypadku, wypadek


KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1. Poszkodowany(a) …………………………………………………………………………………………………..

ur. …………………………………………… syn / córka ………………………………………………………...

2. Zatrudniony w ……………………………………………………………………………………………………….

3. Miejsce zdarzenia: ……………………………………… stanowisko …………………………………………...

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
4. Data wypadku: …………………………… r. godz. …………………

5. Rodzaj wypadku:

6. Numer protokołu: ……………………… Data sporządzenia: …………………………

7. Numer SKW: ………………

0x08 graphic
8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

0x08 graphic
0x08 graphic

9. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,

- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

0x08 graphic
10. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

11. Przekazanie wniosku ZUS:

- numer pisma: …………………… data ………………

- numer decyzji ZUS: ……………. data ………………

- % uszczerbku

na zdrowiu …………………… kwota: ……………

12. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS:

0x08 graphic

indywidualny

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

Powodujący czasową niezdolność do pracy

JEST

NIE JEST



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
karta rejestracji wypadku
01.07 statystyczna-karta-wypadku, wypadek
11 Karta wypadku przy pracy dla osób niebędących pracownikami
7 Szkolenie bhp zm 01 11
02 01 11 11 01 44 an kol2 1 7id 3881
02 01 11 01 01 14 am2 za kol I
IKONOGRAFIA ŚWIĘTYCH, WYKŁAD XI, 01 11
02 01 11 11 01 51 analpopr1I
02 01 11 01 01 18 Pol Gdańska, PG, Kolo1 z rozw
11 karta charakterystyki wd40plyn
02 01 11 11 01 18 Kolokwium2D1
plan 01.11- 12.11, plany, scenariusze, Plany
Rejestr wypadków przy pracy 2007, BHP
02 01 11 11 01 52 Kolokwium1D
514[03] 01 121 Karta pracy egzaminacyjnej
02 01 11 11 01 14 an kol3 popr

więcej podobnych podstron