KARTA REJESTRACJI WYPADKU
1. Poszkodowany(a) …………………………………………………………………………………………………..
ur. …………………………………………… syn / córka ………………………………………………………...
2. Zatrudniony w ……………………………………………………………………………………………………….
3. Miejsce zdarzenia: ……………………………………… stanowisko …………………………………………...
4. Data wypadku: …………………………… r. godz. …………………
5. Rodzaj wypadku:
6. Numer protokołu: ……………………… Data sporządzenia: …………………………
7. Numer SKW: ………………
8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
9. Stwierdza się, że powyższy wypadek:
- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,
- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,
10. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
11. Przekazanie wniosku ZUS:
- numer pisma: …………………… data ………………
- numer decyzji ZUS: ……………. data ………………
- % uszczerbku
na zdrowiu …………………… kwota: ……………
12. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS:
indywidualny
zbiorowy
śmiertelny
ciężki
Powodujący czasową niezdolność do pracy
JEST
NIE JEST