…............................................................

( nazwa i nr rejestru albo znak sprawy )

…...........................................................

( nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę )

Spis i opis rzeczy

Pole wyboru wydanych dobrowolnie po wezwaniu dokonującego czynność :

Pole wyboru znalezionych w toku przeszukania :

Pole wyboru przymusowo odebranych

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................................................

( oddzielnie opisać rzeczy dobrowolnie wydane, oddzielnie rzeczy ujawnione w toku przeszukania, w przypadku znalezienia poszukiwanej rzeczy

................................................................................................................................................................................................

w miejscu wskazującym na celowe ich ukrycie, opisać szczegółowo to miejsce )

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

g g m m d d m m r r r r

..............................................................................................................................................................

( stopień, imię i nazwisko policjanta dokonującego czynność; nazwa jednostki Policji )

na podstawie art. 228 k.p.k. rzeczy opisane :

Pole wyboru w poz. …...... ......................................................................................................................... zabrał,

Pole wyboru w poz. ............................................................... oddał na przechowanie …...................................

( imię, nazwisko i adres )

…............................................................................................................................................................

sporządzając protokół oddania rzeczy na przechowanie.

Kopia spisu może stanowić pokwitowanie.

…......................................................

( podpis policjanta dokonującego czynność )