PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA WYKROCZENIA

…......................... , dnia …. / …. / …..... , godz. ….. / …..

( miejscowość ) ( dzień, miesiąc, rok )

…....................................................... z ….....................................................................................

(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza) (nazwa jednostki Policji)

działając na podstawie art. 54 § 1 w związku z art. 37 § 1 i art. 41 k.p.o.w. oraz art. 121, 147 § 3 i 5, 148, 150, 151, 153 § 3, 154, 171 k.p.k.

protokółował osobiście, przy udziale protokolanta*

…............................................................................................................................................................

( stopień, imię i nazwisko )

przy udziale

stron/biegłego* ….........................................................................................................................

oraz ….........................................................................................................................

( imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności )

przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie :

…............................................................................................................................................................

( nazwa, seria i nr dokumentu, organ wydający dokument )

Świadka uprzedzono o :

• odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ( art. 233 § 1 kk ),

• obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań ( art. 41 § 1 k.p.o.w., art. 177 kk ).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie ( art. 41 § 1, 2, 3, 4, 5 k.p.o.w., art 182 k.p.k., 183 k.p.k., 185 k.p.k. ) i o prawie do złożenia oświadczenia na piśmie ( art. 40 k.p.o.w. ).

Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach ( art. 41 § 1 k.p.o.w. ).

…..............................................................

( podpis świadka )

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwaleniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk ( art. 37 § 3 k.p.o.w. ).......................................................

( podać rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika

…............................................................................................................................................................

oraz techniczne warunki rejestracji )

Następnie świadek zeznał co następuje :

Imię i nazwisko .................................................................................................................

Nazwisko rodowe .................................................................................................................

data i miejsce urodzenia ….............................................................................................................

Nr ewid. …..................................................... , wykształcenie …........................................................

Zatrudniony(a) w …...............................................................................................................................

…....................................................................................... na stanowisku …........................................

zam. …...................................................................................................................................................

( dokładny adres i kod pocztowy )

Mp-19.

Adres dla doręczeń w kraju ( art. 138 k.p.k. ):

…............................................................................................................................................................

tel. domowy …....................................... , tel. w pracy …...................................................

Karalność za fałszywe zeznania :

…............................................................................................................................................................

( kiedy i przez jaki sąd oraz na jaką karę skazany(a) )

Stosunek do stron : …..................

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu ( art. 37 § 5 k.p.o.w. )

…............................................................................................................................................................

Oświadczenie, żądania i zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osoby biorące udział w czynności ( art. 37 § 5 k.p.o.w. )

…............................................................................................................................................................

W toku czynności przesłuchania wykonano : …....................... czas rejestracji : …............................

( liczba nagranych kaset )

Urządzenie(a) obsługiwał(a) ….............................................................................................................

( imię, nazwisko i funkcja )

Załącznik do protokołu:* ….............................................................................................................

( rodzaj i liczba załączników )

Przesłuchanie świadka zakończono dnia …. / …. / …..... , o godz. …. : …..

Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję.

............................................. …........................................ .................................................

( podpis przesłuchującego ) ( podpis protokolanta ) ( podpis świadka )

Podpisy osób biorących udział w przesłuchaniu :

1. …........................................ 2. ….......................................... 3. …..........................................

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące :

1. …........................................ 2. ….......................................... 3. …..........................................

* niepotrzebne skreślić