Leki znieczulenia miejscowego i ogólnego (1/2)
Leki zwiotczające
Główne mechanizmy czuciowe - podlegają receptorom
eksteroreceptory - skórne (dotyk, temperatura, ból) - pobierane spoza ustroju
interoreceptory
chemo-, baro-, osmoreceptory - informacje z wewnątrz ustroju
-czucie głębokie - proprioreceptory
- czucie trzewne - interoreceptory
telereceptory - informacje z dalszego otoczenia (wzrok, słuch, węch)
Odruchy rdzenia kręgowego
- skórne - cofania, zgięcia, bólowy (nocyceptory na wolnych zakończeniach włókien Aδ i C - rdzeń - neurony efektorowe w mięśniach)
- mięśniowe - odruch na rozciąganie
Nocyceptory
Czucie bólu różni się tym od innych rodzajów czucia, że jest przeznaczone do informowania mózgu nie o rodzaju bodźca, lecz raczej o fizycznie uszkadzającej naturze bodźca
Receptory bólu - nocyceptory - na wolnych zakończeniach włókien Aδ i C. Na cienkich włóknach prawdopodobne uruchamiane przez histaminę i bradykininę z uszkodzonych komórek
Ból szybki - początkowy - wyraźne, dobrze zlokalizowane odczucie powstające w wyniku aktywacji wł. Aδ
Ból powolny - późny - nieprecyzyjnie zlokalizowane, tępe, palące wrażenie powstające w wyniku aktywacji wł. C
Ból odniesiony - zaczyna się w narządach wewnętrznych - czucie trzewne - i jest odniesiony do miejsca na skórze, gdzie prawdopodobnie przebiegają włókna somatyczne, które razem z włóknami trzewnymi z narządu mają wspólną drogą do mózgu
Ból projekcyjny - przenoszony na okolice sąsiadujące i dalekie (np. uderzenie w łokieć - ból całej ręki, bóle fantomowe - leczenie np. lekami przeciwpadaczkowymi
Fizjologiczny ból nocyceptywny - potencjały czynnościowe po bodźcu nocyceptywnym
Niefizjologiczny ból - wywołany przez bodźce nienocyceptywne (allodynamiczne), które powodują znaczne nasilenie potencjałów czynnościowych
Ból neuropatyczny - spontaniczne wyładowania po uszkodzeniu nerwów
Odruchy na ból
Ból szybki - cofnięcie ręki i reakcja układu współczulnego (wzrost ciśnienia krwi, mobilizacja zapasów cukru)
Ból powolny - nudności, obfite poty, obniżenie się ciśnienia tętniczego krwi, spadek napięcia mięśni)
Ból przewlekły - odczuwalny także po zniknięciu bodźca i wyleczeniu uszkodzenia, wyczerpujący i trudny do leczenia - potrzebne interwencje chirurgiczne - usuwanie pól bólowych
Droga bólowa - miejsce zadania bólu ⇒ wł. czuciowe dośrodkowe (korzenie tylne) ⇒ rogi tylne ⇒ (skrzyżowanie w spoidle przednim)⇒ droga rdzeniowo-wzgórzowa ⇒ jądro brzuszne tylno - boczne wzgórza ⇒ droga wzgórzowo-korowa ⇒ kora zakrętu zarodkowego
Komórki nerwowe czucia dotyku, wibracji, bólu i temperatury z obszaru głowy - zwój trójdzielny (pólksiężycowaty - n. V)
Mediatory
Aktywacja - K+, H+, bradykinina (z naczyń), prostaglandyny
Uwrażliwienie - substancja P (na zak. nerwowych), histamina (z ko. tucznych), serotonina (z płytek)
Szerzenie się - substancja P (na zak. nerwowych), histamina (z mastocytów), serotonina (z płytek)
Znieczulenie miejscowe
Wyłączenie z dzialania (np. blokady) zakończeń czuciowych lub przerwanie przewodnictwa np. w stomatologii znieczulenie miejscowe i dokanałowe
Analgia - brak bólu
Np. analagia congenita - subiektywna nieodczuwanie bólu i brak odczynu bólowego z układu autonomicznego (złamania, uszkodzenia, martwice)
Pierwszy lek znieczulający- kokaina - 1860 - Erythroxylon coca - wpływa energizująco na psychikę
1886 - znieczulenie rogowki
1905 - prokaina prekursor analgetyków
1944 - lidokaina - pierwszy miejscowy środek znieczulający o charakterze kwasowego amidu
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Powierzchowne - zakończenia nerwowe (roztwory, żele, maści, pudry płynne itd.) -laryngologia i okulistyka
Nasiękowe/infiltracyjne - podawane w bezpośrednią okolicę pola operacyjnego
Przewodowe nerwów obwodowych - blokada nerwów, najczęściej międzyżebrowych, splotu barkowego, nerwu kulszowego
Przewodowe ośrodkowe
Rdzeniowe (podpajęczynówkowe)
Zewnątrzoponowe (epiduralne, nadoponowe)
Mechanizm działania
Niespecyficzne dzialanie na błony komórkowe (stabilizacja)
Głownie blokada kanałów sodowych potencjałozależnych - blokada przenikania jonów i depolaryzacji. Cząsteczki środka znieczulającego aby przejść przez błonę muszą być nienaładowane. Kationy lepiej łączą się z kanałami Na+, co oznacza że pH roztworu do znieczulenia ma znaczenie (im wyższe tym lepiej)
Uwaga w tkankach zmienionych zapalnie pH wysokie - są małowrażliwe na znieczulenie miejscowe
Leki blokujące kanały Na+
miejscowo znieczulające
przeciwarytmiczne klasy I
przeciwpadaczkowe
Stan zapalny - ↓ dzialania leków analgetycznych
Słabe zasady w pH 7,4 - równowaga między formą kationową i obojętną (forma obojętna jest lipofilna i przenika prez błonę, protonowana , nie może wyjść z komorki i blokuje kanał Na od wewnątrz)
W stanie zapalnym pH spada, więcej leku jest w formie kationowej i niewiele cząsteczek może przeniknąć do komórki i blokować kanały
W związku z wyżej podanymi mechanizmami następuje spadek siły działania leków
Działania niepożądane leków znieczulających miejscowo
OUN i UN - dezorientacja, niepokój, mrowienia, drżenia mięśni, drgawki, utrata przytomności, śmierć w wyniku porazenia ośrodka oddechowego (kokaina i prokaina - ….)
Układ sercowo-naczyniowy - depresyjnie na mięsień sercowy, blokada Kan Na+ bramkowanych napięciem - ↓przewodzenia i pobudliwości - stabilizacja błon komórkowych (prokaina, lidokaina), ↓ siły skurczu, stosowane w arytmiach komorowych, po kokainie skurcz naczyń, po prokainie ↓ napięcia i i pobudliwości mięśni gładkich (⇒ ↓ ciśnienia) i szkieletowych
Nadwrażliwości - działanie drażniące na skórę i blony śluzowe - zaczerwienienie, świąd, rzadko wstrząs (głównie po prokainie)
Naturalne toksyny - blokuja zależne od napięcia (potencjałozależne) kanały sodowe
Tetradoksyna - ryby pacyficzne
Saksytoksyna - z glonów morskich
Podział
Pochodne kwasu benzoesowego - kokaina, piperokaina, heksykokaina
Pochodne kwasu p-aminobenzoesowego - anestezyna, prokaina, chloroprokaina, tetrakaina, benzokaina)
Pochodne kwasu p-hydroksybenzoesowego - cyklometylkaina, proksymetakaina
Pochodne amidów - lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, atrikaina, prilokaina, etidokaina
Chinolony - cynochokaina
Inne - edan, chlorek etylu (oziębiające)
Kokaina
Pochodna kwasu benzoesowego, zawarta w liściach krasnokrzewu pospolitego (Erythroxylon coca)
Czterowodorek kokainy zastosowanie wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego w okulistyce (1-4% roztwory), laryngologii (roztwory 5-10%)
Dawka maksymalna 50mg, dawka śmiertelna 200-300mg SC
Działanie
Miejscowo znieczula
Sympatykomimetycznie, pobudza układ współczulny - ↑ciśnienia, tętna, hipertermicznie, ↓ akomodację
Ośrodkowo - uzależnia, pobudzenie psycho-fizyczne, ↓ odczuwania głodu, zmęczenia
Objawy zatrucia
Ostre - nagłe osłabienie, zlewne poty, uczucie lęku, duszności, drgawki, szał, poraża ośrodek oddechowy
Przewlekłe - donosowe formy narkotyku (crack) - zaburzenia psychiczne (omamy, stany lękowe, objawy depresyjne, agresja ze skłonnością do …), arytmie, niedokrwienie
i niedotlenienie mózgu, zawał
Przeciwskazania do stosowania (jako znieczulenia) - nadczynnośc gruczołu tarczowego, nadciśnienie, ChNS
Pochodne kwasu p-aminobenzoesowego - anestezyna, prokaina (Polocaina, Novocaina), chloroprokaina, tetrakaina, benzokaina)
Prokaina
Nie jest stosowana do znieczuleń powierzchownych (nim przeniknie już jest rozkładana przez esterazy, inhibitory esteraz nasilają jej działanie)
Najwięcej objawów niepożądanych (zawroty glowy, niepokój, dezorientacja, drgawki)
Działa uczulająco (do wstrząsu anafilaktycznego włącznie)
Wydłuża czas działania suksametonium
Zmniejsza bakteriostatyczne dzialanie sulfonamidów
Acetylowana pochodna prokainy (prokainamid) - działa na błony komorkowe , zmniejsza arytmie komorowe, stosowany przy przedawkowaniu glikozydów nasercowych
Pochodna amidów - lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, atrikaina, prilokaina, etidokaina,
Lidokaina, lignokaina, ksylokaina
Stosowana najczęściej ze wszystkich do wszystkich rodzajów znieczuleń
Posiada wątrobowy metabolizm - w upośledzeniu czynności wątroby może nastąpić wzrost toksyczności
Mepiwakaina
Nieco dłużej działa i jest silniejsza
Bupiwakaina
3-4x silniej i dłużej od lidokainy
znieczula długotrwale
stosowana do znieczuleń rdzeniowych (poród)
Edan
Pochodna kwasu salicylowego
Ampułkowany na sucho i rozpuszczany w wodzie
Roztwory 0,5-5% do znieczuleń nasiękowych i przewodowych
Chlorek etylu
Oziębia tkanki (nawet do 12 stopni), ponieważ gwałtownie paruje
Stosowany w przeszłości do drobnych zabiegów chirurgicznych i u sportowców
Budowa środków znieczulających miejscowo
Reszta lipofilna (im większa tym lepiej przenika błony)
Łańcuch pośredni
Reszta hydrofilna (grupa aminowa III lub IV rzędowa, penetruje błony, tworzy sole i warunkuje rozpuszczalność w wodzie)
Blokują kanały sodowe potencjałozależne - hamują odwracalnie powstawanie i przewodzenie impulsów we włoknach nerwowych
Potencjal czynnościowy < 1 ms
Zmiana potencjału czynnościowego jest wytwarzana przez odpowiedni bodziec i obejmuje nagły napływ Na+ do komórki
Lek miejscowo znieczulający zmniejsza ten napływ
Mniejsze stężenia lekow obniżają przewodzenia we włóknach czuciowych (duza wrażliwość), duże stężenia lekow powodują zmniejszenie przewodzenia także w nerwach ruchowych.
Lidokaina, Prilokaina, Atrikaina - rozkład w wątrobie - oksydatywna N-alkilacja
Preparaty stomatologiczne zawierają tez środki kurczące naczynia.
Środki znieczulenia miejscowego rozkurczają naczynia (oprocz kokainy, która zmniejsza!)
Dlatego też są podawane z środkami kurczącymi naczynia.
Ponadto te ostatnie mogą korzystnie wpływać na działanie lekow znieczulających - zwalniaja ich wchłanianie i przedłużaja działanie, prowadzą do zmniejszenia ukrwienia pola operacyjnego, co czyni zabieg prostszym i mniej niebezpiecznym.
Fenylefryna/adrenalina/noradrenalina - 5-20 μg/ml - potencjał α-mimetyczny
Leki obkurczające naczynia nie powinny być stosowane przy zabiegach na dystalnych częściach kończyn, w chorobie Burgera i chorobie Raynauda
Działania niepożądane - ↑ ciśnienia, zaburzenia rytmu, martwica narządów zaopatrywanych przez tętnice końcowe (palce, prącie)
Pochodne wazopresyny
Argininowa wazopresyna, argininowa wazo kortyna, ormipresyna, felypresyna
Reakcje alergiczne, zaczerwienienie twarzy, świąd, zaburzenia sercowo-naczyniowe
Leki znieczulenia miejscowego najlepiej dzialają na włókna nerwowe czuciowe o małej średnicy
Znieczulenie:
Powierzchowne - zakończenia nerwów skóry, błon śluzowych
Nasiękowe - zakończenia nerwów podskórne
Przewodowe (regionalne) - pień, splot nerwowy
Podpajęczynowkowe - korzenie tylne nn. rdzeniowych w przestrzeni podpajęczynówkowej
Zewnątrzoponowe - korzenie tylne nerwów rdzeniowych w przestrzeni zewnątrzoponowej
Skóra vs błona śluzowa
Leki znieczulenia miejscowego łatwo dyfundują przez śluzówki, ale nie znieczulają skóry. Jedyny dostępny preparat, który ma takie właściwości to EMLA (Astra Zeneca) - olejowo - wodny roztwór lidokainy (25mg) i prilokainy (25mg)
Wskazania - znieczulenie miejscowe skory przed zabiegiem w obrębie skóry, nakłucia, cewnikowanie, pobieranie do badań, miejscowe znieczulanie błony śluzowej narządów płciowych przed zabiegami chirurgicznymi lub znieczuleniem nasiękowym
Zastosowanie wewnętrzne znieczulenia zmniejsza
zespoły bolowe pochodzenia centralnego (lidokaina IV)
komorowe zaburzenia rytmu (lidokaina IV)
Działania niepożądane narastaja wraz ze wzrostem stężenia leku i obejmują
Sztywnienie i mrowienie okolicy ust
Światłowstręt, zawroty głowy, zaburzenia smaku i węchu
Podwojne widzenie
Mimowolne drganie pęczków mięśniowych
Utrata świadomości
Drgawki
Śpiączka
Spadek ciśnienia
Depresję ośrodka wentylacji
Zapaść sercowo-naczyniową
Ponadto mogą wystapić
Reakcje alergiczne -astmatyczne, pokrzywka
Spadek ciśnienia
Methemoglobinemia (prilokaina)
Blokada złącza nerwowo-mięsniowego
Działanie kardiotoksyczne przy 3x przekroczeniu stężenia neurotoksycznego
Zokinotyd - ziconotide - prialt (Esai Ltd)
Lek hamujący zalezne od potencjału kanały wapniowe typu N, strukturalnie podobne do ω-konotoksyny (produkowanej przez ślimaki morskie)
Stosowany u ludzi z przewlekłymi zespołami bólowymi opornymi na inne środki terapeutyczne
Zestawienie (należy wydębić druk od profesora N.)
Nazwa preparatu i rodzaj znieczulenia jakie się nim wykonuje
Estrowe
Benzokaina (Etoform) - powierzchowne
Prokain a - nasiękowe i powierzchowne
Tetrakaina - powierzchowne
Amidowe
Lidokaina - nasiękowe i powierzchowne
Etidokaina - nasiękowe
Prilokaina - nasiękowe i powierzchowne
Mepiwakaina - nasiękowe i powierzchowne
Bupiwakaina - długotrwające
S-Ropiwakaina - nasiękowe i powierzchowne
Atrikaina
Aminoestry - czas półtrwania krótki (rozkład przez esterazy osoczowe i tkankowe)
Amidoamdy - czas półtrwania długi (rozkład przez amidazy w wątrobie
L-izomery silniej działaja na kanały Na w neuronach,a slabiej na sercowe
Lewobupiwakaina
Ropiwakaina - α-propylowana bupiwakaina - slabsza kardiotoksycznie od bupiwakainy