REZYGNACJA Z PRZEDŁUŻENIA UMOWY Z SIECIĄ ORANGE

Ja Imię Nazwisko rezygnuję z przedłużenia umowy z siecią ORANGE.

Proszę o zakończenie mojej umowy z siecią Orange dla numeru 519100123

wraz z końcem jej trwania, to jest z dniem: 03 Listopad 2013 rok.

Numer konta: 1.2088490 (wpisz swój numer abonencki z umowy)

Numer telefonu: 519100123

Imię i nazwisko: Imię Nazwisko Adres: ul. Łódzka 18

Kod pocztowy i miasto: 90-300 Daszkowice, gmina Roszczenica

Powodem rezygnacji jest*

…………………………………………………………………………………………………...

UWAGI ..……………………………………………………………………………………….

………………………………….. …………………………………..

Data Podpis Abonenta

………………………………….. …………………………………..

Data przyjęcia rezygnacji Podpis i pieczątka

Przedstawiciela sieci Orange

* Abonent nie jest zobowiązany do podania powodu rezygnacji

---