..................................., dnia .............................. roku

WNIOSEK O NADANIE

BRĄZOWEGO MEDALU

ZA ZASŁUGI DLA POŻARNICTWA

1.

Nazwisko	Imię		Imię ojca
Funkcja w OSP (Związku)	Data urodzenia		Adres zamieszkania
Miejsce pracy		Zawód
Medale i odznaki Związku OSP (podać rok nadania)		Odznaczenia państwowe i inne (podać rok nadania)

2.

Data wstąpienia do OSP (Związku OSP RP), przebieg służby w pożarnic­twie, opis zasług, za które kandydat zostaje przedstawiony do odznacze­nia: ................................... Podpisy wnioskodawców ................................... (pieczątka)

3. Opinie prezydiów zarządów oddziałów Związku OSP RP (*) a) gminnego ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... pieczątka i podpis b) powiatowego ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... pieczątka i podpis c) wojewódzkiego ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... pieczątka i podpis

4. Opinia Komendanta Wojewódzkiego PSP (dotyczy strażaków PSP):

5. Prezydium Zarządu Wojewódzkiego (**) Głównego (**) Związku OSP RP postanowiło przyznać: Uchwała nr ....................... z dnia ............................................. 200..... roku Legitymacja nr ................ . Przewodniczący Komisji . .................................. . Uwaga ! (*) dotyczy tylko tych prezydiów, które są uprawnione do akceptacji wniosku (**) niepotrzebne skreślić

---