.....................................
        (imię i nazwisko pracownika)                     

.....................................
(zajmowane stanowisko lub pełniona funkcja)

potwierdzenie zapoznania siĘ
z regulaminem pracy

Potwierdzam, że w dniu ...............................................................................................

(podać dokładną datę kalendarzową dnia, w którym pracownika zapoznano z regulaminem pracy -                          
obowiązkowo przypadającego przed dopuszczeniem pracownika do pracy)

zostałem zapoznany z postanowieniami regulaminu pracy obowiązującego

w ..............................................................................................................................

(nazwa pracodawcy)

............................                                              ........................................................
(dokładna data kalendarzowa)                                                                                                                                                   (czytelny podpis pracownika)