Załącznik Nr 2/2015

Lista uczestników wycieczki Nr …………...…

…………………………………………………………………WYJAZD dnia ……………………….2015 r. (podać nazwę lub miejscowość wyjazdu)

CENA: dla członków zrzeszonych w  PTTK ………………… zł dla pozostałych osób ……………………zł

Wyjazd w dniu ………………………… 2015 r. o godz. ………………………… Powrót około godz. …………………………

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb PTTK, zgodnie z przepisami ustawy
   o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. nr 133, poz. 883). Dotyczy tylko członków niezrzeszonych PTTK.

2. Uwaga zdjęcia publikowane na stronie internetowej Hutniczo-Miejskiego Oddziału PTTK w Krakowie są własnościom Oddziału, który jako ich dysponent w zakresie praw majątkowych zezwala na nieodpłatną publikację w periodykach, oraz wyraża zgodę na ich utrwalanie i reprodukowanie (zwielokrotnienie) drukiem oraz rozpowszechnianie w wersji elektronicznej w Internecie.

3. Wyrażam zgodę na przekazanie kwoty nie wykorzystanych środków pieniężnych, na działalność statutową Hutniczo
   -Miejskiego Oddziału PTTK w Krakowie

Lp.	Nazwisko i imię	Nr tel.	Kwota	Podpis	Uwagi

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb PTTK, zgodnie z przepisami ustawy
   o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. nr 133, poz. 883). Dotyczy tylko członków niezrzeszonych PTTK.

5. Uwaga zdjęcia publikowane na stronie internetowej Hutniczo-Miejskiego Oddziału PTTK w Krakowie
   są własnościom Oddziału, który jako ich dysponent w zakresie praw majątkowych zezwala na nieodpłatną publikację w periodykach, oraz wyraża zgodę na ich utrwalanie i reprodukowanie (zwielokrotnienie) drukiem oraz rozpowszechnianie w wersji elektronicznej w Internecie.

6. Razem uczestników………………Podpis Kierownika wycieczki………………………………………………………,dnia……………………………r.
   ( czytelny podpis prowadzącego)

7. Wyrażam zgodę na przekazanie kwoty niewykorzystanych środków pieniężnych, na działalność statutową Hutniczo
   -Miejskiego Oddziału PTTK w Krakowie.

8. Potwierdzenie przez pracownika biura lub osoby upoważnionej oddziału przyjęcia listy.

…………………………………………………………………………………. Dnia …………………………………

( czytelny podpis pracownika biura)

2

---