Załącznik Nr 4/2015

POTWIERDZENIE ODBYTEJ WYCIECZKI NR - …………………..…..

odbytej w dniu:………………………………..…………………………..

do miejscowości lub regionu:………………………………………………………………………………………………………………………..

Kierownik wycieczki, przodownik lub przewodnik:………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko)

Numer rejestracyjny autokaru:………………………………...………

Początkowy stan licznika: ……………………………..……………………….

Końcowy stan licznika: …………………….……………………………………

Imię i nazwisko kierowcy: …………………………………………………….………………..………..……

( imię i nazwisko )

Data i godz. podstawienia autokaru;………………………………………………………….

Data i godz. zakończenia wycieczki ………………………………………………………….

Ilość przejechanych kilometrów …………………………………………………………………

Dodatkowe koszty poniesione podczas wycieczki:………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
( podać jakie i kto je pokrywa )

Uwagi wniesione przez kierowcę autokaru;………………………………….……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

Uwagi wniesione przez prowadzącego wycieczkę, zachowaniu się uczestników i pracy

kierowcy …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

Podpis kierującego autokarem. Podpis prowadzącego wycieczkę.

……………………………………………………………… ……………………………….…………………………………

(czytelny podpis) ( czytelny podpis)

data złożenia Załącznik Nr 4/2015 …………………………………………………………………………………………

Potwierdzenie należy złożyć nie przekraczającym terminie 15 dni po imprezie.

---