Nordea Bank Polska Spółka Akcyjna
Oddział / Placówka / POB* w

Wniosek o wypowiedzenie Umowy/części Umowy i zamknięcie

rachunku/-ów

Należy wypełnić drukowanymi literami.

Posiadacz rachunku

(nazwisko i imię lub nazwa)

Adres

Proszę/-imy o zamknięcie

rachunku/-ów o numerze:

wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od

dnia złożenia wniosku w Nordea Bank Polska SA.

Proszę o anulowanie wszelkich poleceń zapłaty, zleceń stałych oraz jednorazowych, których termin realizacji przypada w okresie wypowiedzenia.

rozwiązanie na zasadzie porozumienia stron, bez zachowania 1 miesięcznego okresu

wypowiedzenia (UWAGA! tylko w przypadku gdy do zamykanego rachunku/rachunków nie zostały wydane karty płatnicze, nie został udzielony kredyt w rachunku, nie wydano czeków, uregulowano wszelkie należne Bankowi opłaty i prowizje oraz na rachunku nie występuje debet zawiniony)

Środki zgromadzone na ww. rachunku/-ach, po potrąceniu należnych Bankowi opłat i prowizji, przewalutowaniu na PLN po kursie kupna Banku z dnia złożenia niniejszego Wniosku (w przypadku zamykania rachunku Nordea Waluta) proszę/-imy przekazać na rachunek numer:

na rzecz**

nazwisko i imię lub nazwa beneficjenta przelewu

W przypadku braku środków na ww. rachunku/-ach na pokrycie należnych Bankowi opłat i prowizji Posiadacz rachunku niniejszym upoważnia Bank do pobrania ich z innych rachunków Posiadacza rachunku prowadzonych w Banku, w ramach Umowy nr

Zwracam/-y następujące karty płatnicze:

Numer karty ważna do

Numer karty ważna do

Numer karty ważna do

Zwracam/-y czeki numer***

Posiadacz rachunku oświadcza, że zobowiązuje się do uregulowania zobowiązań powstałych w trakcie prowadzenia rachunku/-ów, a w szczególności zobowiązań wynikających z płatności dokonanych przy użyciu kart płatniczych, które mogą wpłynąć do Nordea Bank Polska SA, po zamknięciu rachunku/-ów.

­

		............................................................ podpis/-y w imieniu Posiadacza rachunku (i pieczątka firmowa jeśli wymagana***)
miejscowość	dnia

ADNOTACJE BANKU

Data wpływu wniosku	Oddział
Nr Umowy (ID Klienta)	.......................................................................... Pieczątka imienna i podpis pracownika Banku
Zgoda Banku na rozwiązanie Umowy i zamknięcie rachunków (dotyczy opcji rozwiązania Umowy za porozumieniem stron)	.......................................................................... Pieczątka imienna i podpis pracownika Banku

* niepotrzebne skreślić

** nie podanie numeru rachunku bankowego będzie skutkowało przekazaniem środków na rachunek nieoprocentowany Banku

*** dotyczy klientów instytucjonalnych

ADNOTACJE BANKU

Pytania obowiązkowe. Wypełnia pracownik Oddziału/POB/Placówki Bankowej:

Z jakiego powodu zamyka Pan/Pani rachunek w naszym Banku?

nie korzysta z rachunku niezadowolenie ze sposobu uwierzytelniania

wysokie opłaty lepsza oferta w innym banku

brak placówki w miejscu zamieszkania niezadowolenie z karty VE

kredyt hipoteczny w innym banku niezadowolenie z SOLO

niskie oprocentowanie rachunków zbyt niski limit kredytu w ROR

odmowa kredytu zakończenie lokaty

płatne przelewy z rachunku Progres inne

niezadowolenie z obsługi w placówce

Co moglibyśmy uczynić, aby nie zamykał/a Pan/Pani rachunku w naszym Banku?

Oddział

................................................................ Pieczątka imienna i podpis pracownika

Lista obowiązkowych czynności do wykonania przez pracownika Oddziału/POB/Placówki Bankowej (po wykonaniu każdej czynności należy ją odznaczyć znakiem „x”):

sprawdzić zaległości na rachunku

sprawdzić czy należy pobrać opłatę za prowadzenie rachunku (dot. rachunku Nordea Spektrum)

sprawdzić czy są aktywne polecenia zapłaty, stałe zlecenia

zastrzec karty Visa Electron i/lub Visa Classic

przesłać formularz dezaktywacji SOLO

sprawdzić zgodność podpisu z wzorem złożonym w Banku

............................................................. Pieczątka imienna i podpis pracownika

.................................................................. Pieczęć funkcyjna i podpis przełożonego

Potwierdzam wykonanie powyższych czynności

WZR/06/2012/A4

---