ZAŁ. Nr 32.

................................dnia.......................rok........

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

(Wnioskodawca, adres ,telefon)

Starostwo Powiatowe

w .............................................

Referat Ewidencji Gruntów

WNIOSEK

Niniejszym wnoszę /wnosimy / o wprowadzenie zmian w operacie ewidencji gruntów i budynków wynikających z dokonanego przez geodetę uprawnionego Pana .............................. podziału mojej /naszej / nieruchomości położonej

w .............................................................Gmina ............................................................ Obręb ......................................... działka /działki / Nr .....................................................

..................................

/ podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1. Wykaz zmian danych ewidencyjnych.

2. Mapa uzupełniająca.