............................................. .......................................
nazwisko i imię Pracownika miejscowość, data
.............................................
stanowisko
.............................................
miejsce pracy
Pani Prezes
P.M. „MINERAL”
WNIOSEK
o dofinansowanie wypoczynku urlopowego organizowanego we własnym zakresie
Proszę o dofinansowanie mojego urlopu wypoczynkowego ze środków ZFŚS, urlop ten organizuję we własnym zakresie. Jednocześnie oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z niżej wymienionymi osobami i osiągamy następujące dochody.
Lp |
Nazwisko i Imię |
Rok urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
Miesięczny dochód netto (oblicz. z ostatnich 3 m-cy ) |
Potwierdzenie osoby odpowiedzia-lnej |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
Dochód na jednego członka rodziny wynosi..................... miesięcznie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji.
................................................
Podpis Wnioskodawcy
Urlop wypoczynkowy za rok .................. zostanie/został wykorzystany w terminie.........................., tj. dni....................
Potwierdzam udzielenie Panu / Pani w/w urlopu.
..........................................................
data, podpis i pieczątka potwierdzającego
Pan / Pani spełnia warunki „Regulaminu gospodarowania środkami ZFŚS w P.M. „MINERAL” do otrzymania dofinansowania za urlop wypoczynkowy organizowany we własnym zakresie w roku .................... w kwocie brutto ....................................
ZATWIERDZAM
..........................................................
data, podpis i pieczątka
sprawdzającego
Wypłacono kwotę .................... z kasy P.M. „MINERAL” w dniu ...............................
..........................................................
data i podpis Pracownika