|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|
||||
|
|||||
wydane przez ……………………………………………………….……………...….. w zamian za zatrzymany w dniu ……………… 20…… r. |
|||||
|
|
||||
|
|||||
|
|||||
NR REJESTR. NR VIN |
|||||
|
|||||
|
|||||
|
(prawo jazdy, kat. pozwol do kierowania tramwajem) |
||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
imię, nazwisko i adres posiadacza …………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||
|
|||||
powód zatrzymania …………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|
||||
Data pierwszej rejestracji pojazdu ……………………………….. |
|
||||
|
|||||
Skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne*) |
|||||
Zarządzam skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne z powodu: |
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... |
|||||
|
|||||
*) niepotrzebne skreślić |
……………………………………………. |
…………………………………………….. |
|||
|
(podpis wydającego pokwitowanie) |
(podpis odbierającego) |
|||
|
post. Marka Zaborskiego
31.05.
07
10.15.
Słupsk
Opel Astra
GS 12345
WOLZZZ80ZRY133854
DR 7483892
Prezydenta Miasta Słupska
Kazimierz Jasiński, zam. Słupsk, ul. Okopowa 72/58
kierujący nie okazał dowodu zawarcia umowy ubezpieczenia OC
23.11.1994 r.