Ważne do dnia …………...… 20…… r.
wydane przez ……………………………………………………….……………...….. w zamian za zatrzymany w dniu ……………… 20…… r.
(stopień, imię i nazwisko)
o godz. ………….. w miejscowości …………………………………………….. - dowód rej. pojazdu marki*) ………..……………………...
NR REJESTR. NR VIN
- dokument stwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem*) ……………………………………………………………………………...
		(prawo jazdy, kat. pozwol do kierowania tramwajem)
nr ……………………. wydany przez (nazwa org. lub ozn. kod. ……………………….……………………………………………………………….
imię, nazwisko i adres posiadacza ………………………………………………………………………………………………………………….
powód zatrzymania ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Data pierwszej rejestracji pojazdu ………………………………..		Uwagi o warunkach używania pojazdu …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne*)
Zarządzam skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne z powodu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
*) niepotrzebne skreślić	…………………………………………….		……………………………………………..
	(podpis wydającego pokwitowanie)		(podpis odbierającego)

post. Marka Zaborskiego

31.05.

07

10.15.

Słupsk

odmówił złożenia podpisu

21432/02/2143

2143

Kazimierz Jasiński, zam. Słupsk, ul. Okopowa 72/58

kierował pojazdem po użyciu alkoholu

prawo jazdy kat. AB

---