BLIZNY, BLIZNY PRZEROSŁE, KELOIDY
Golenie ubytków tkanki:
Skóra narażona jest na stałe urazy:
1.mechaniczne
2.fizyczne
3.chemiczne
Urazy prowadzą do powstania 2 rodzajów uszkodzeń:
ubytków
mutacji
Gojenie może się odbywac na drodze:
1.regenerajci (odbudowy)uszkodzenia z nowych cześci
2.reperacji(naprawy)-pozwala ograniczyć najpoważniejsze zagrożenia i odłożyć dalsze procesy gojenia na później.
Gojenie rany to szereg następującyh po sobie lub przebiegających równocześnie procesów fizjologicznych :
oczyszczanie rany z mas martwiczych i baterii
odkładanie się włóknika
pobudzanie rozrosty fibroblastów i naczyń włsowatych
wytwarzanie istoty podstawowej tkanki łącznej
wytwarzanie nowych włókien kolagenowych
stopniowe zmniejszanie się liczby fibroblastow i naczyn, a zwiekszanie ilosci kolagenu oraz jego dojzewanie
napelzane naskorka - epitelializacja
Gojenie rany:
jest złożonym, wieloetapowym i wieloczynnikowym procesem
moze zachodzić na drodze
1.rychlozrostu(lac.per primam intentionem)
2.ziarninowania (łac, per secundam intentionem)
Gojenie rany przez rychłozrost
Gojenie rany przez ziarninowanie
Fazy gojenia rany:
Prawidłowy proces gojenia się przebiegu w kilka etapach:
1.Faza skrzepu
2.Faza zapalenia
3.Faza proliferacji (migracyjna)
4.Faza dojrzewania (rzebudowy)
Charakterystyka faz gojenia rany:
1.Faza skrzepu
trwa od 6-7 dni
natychmiast po urazie w ranie dochodzi do agregacji płytek, aktywacji układu krzepnięcia i powstana bogatego w fibrynę skrzepu, hamującego dalsze krwawienie
struktura skrzepu utkana jest z włókien fibryny z zawieszonymi w niej krwinkami i płytkami
skrzep wklejony jest w ubyek fibronektyną i witronektyną (białka pochodzące z rozpadających się płutek i osocza)
skrzep fibrynowy usuwany jest w procesie proteolizy ni zastępowany przez macierz bogatą w fibronektynę i kwas hialuronowy
procesy fibrynolizy inicjuje pojawienie się w ranie fibroblastów
2.Faza zapalenia (migracyjna)
trwa 12 dni
lokalne zakończenia nerwów czuciowych stymulują efekt rozkurczu naczyń, co powoduje przekrwienie czynne wokół uszkodzonych tkanek
dochodzi do napływu do rany neutrofilów, limfocytów i monocytów
monocyty przekształacają się w makrofagi i fagocytują drobnoustroje i tkanki nekrotyczne
makrofagi produkują czynniki chemotaktyczne, ściągając do rany keratynocyty i fibroblasty
3.Faza profileracji
właściwa faza gojenia
trwa 3-4tygodni
wydzielone przez makrofagi cytokiny i czynniki wzrostu są mediatorami ziarnicowania i epitelializacji
niezróżnicowane komórki mezenchymatyczne i fibrocyty przekształacają się w firoblasty
fibroblasty wytwarzają włóna kolagenowe i elastynowe
powstaje mocny i elsatyczny szkielet wypełniony następuje przez cząsteczki proteoglikanów i glikoprotein scalającu macierz i komórki gojenia w ranie
zakończenia włośniczek „kiełkują” inicjując proces angiogenezy
keratynocyty rozpoczynają proliferację i migrację, doprowadzając do epitelializacji rany
fibroblasty transformują do miofibroblastów, migrują w obębie rany o doprowadzają do jej kontrakcji.
4.Faza dojrzewania (przebudowy)
rozpoczyna się 3 tygodnie po zagojenia rany
celem jesy uzyskanie odpowiednio mocnej tkanki zastępczej wytrzymałej na bodźce mechaniczne
w macierzy zewnątrzkomórkowej dochodzi do apoptozy fobroblastów i komórek mikronaczyń oraz przebudowu rusztowania kolagenowego i substancji wypełniającej.
Fibronektyna jest usuwana z rany, wzrasta wytrzymałość mechaniczna blizny
następuje remodelowanie macierzy pozakomórkowej
dochodzi do uporządkowania struktury kolagenu, którego włókna układają się wzdłuż lini najwieszcyh napięć skóry
ostateczny kształt blizna uzyskuje się po 12 miesiącach, w tym okresię błędnie, staje się płaska i bardziej wytrzymała na czynniki mechaniczne
Kwas hialuronowy - gojenie rany
jest głównym komponentem młodej tkanki ziarninowej
poziom k.hialuronowego w ranie rośnie skrótce po zranieniu, obniża się pomiędzy 5 a 10 sniem, a następnie pozostaje na stałym poziomie
tworzy okołokomórkowy płaszcz na powierzchni komórek i jest odporny na degradację enzymatyczną
w przerostowych bliznach wystęouje cienka warstwa w skórze właściwej
w keloidach nie wsytępuje w warstwie brodawkowej skóry właściwej lecz w warstwie ziarnistej i kolczystej naskórka
Gojenie się ran - proteoglikany
w procesie remodelowania blizny kwas hialuronowy jest zastępowanu przez produkty fibroblastów sojrzałej blizny - siarczan dermatanu i chondoityny
największe nagromadzenie proteoglikanów obserwuje się w węzłach przerosłej blizny, koreluje to z nadmierną produkcja kolagenu i obecnością okołónaczyniowych nacieków z limfocytów T
dla procesów naprawczych w ranie ważne jesy rozmieszczenie proteoglikanów i środowisko rany
Gojenie rany -kolagen
włókna koleganowe stanowią ranę, która nadaje skórze i tkankce blizny odpowiednią siłę
w bliznach przerostowych i keloidiach poziom kolagenu typu 3 pozostaje zwiększony w stosunku do blizn prawidłowych i skóry nieuszkodzonej
synteza kolagenu osiąga swój szczyt okołó 6 miesięcy po urazie,a następnie zmniejsza się osiągając wartości prawidłowe około 2-3 lata po urazie
w keloidach synteza kolagenu może utrzymywać się przez wiele lat
BLIZNA -CICATRIX
to tkanka łączna włóknista, która zastęouje ubytki skóry właściwej
charakteryzuje się ścieńczeniem naskórka, zmniejszeniem sprężystości brakiem przysatków, zanikiem charakterystycznego poletkowania skóry i wygładzaniem lini skórno - naskórkowej
najczęściej proces gojenia i wytwarzania blizny przebiega prawidłowo, a powstające blizny i określa się jako zanikowe
BLIZNY PRZEROSŁE I KELOIDY
W trakcie procesu gojenia może dochodzić do powstawania patologi, powodujących nieprawidłową syntezę i odkładanie się kolagenu w skórze, czego efektem jest powstawanie blizn przerosłych i keloidów.
Są zaliczane do zaburzeń fibroproliferacyjnych
pojawiają się w przebiegi gojenia 5-15% ran
w części przypadków potwierdzono rodzinne wsytępowanie keloidów
KELOID - bliznowiec (guz bliznowaty)
występują częściej u osób między 10 a 30 r.z.
Rzadziej rozwijają się u osób po 65 rz oraz u osób rasy kaukaskiej i albinosów
częściej występują u osób rasy żółtej i czarnej
to nadmierny rozrost tkanki łącznej włóknistej będący:następstwem urazu - bliznowce wtórne oraz powstający bez uchwytnej przyczyny - bliznowce samoistne
keloid -chele - krzypce kraba-określa charakterystyczne wypustki, powstające w czasie powiększania się zmiany
to spoisty, twardy, włóknisty guz o kształcie podłużnym lub nieregularnym, często z charakterystycznymi wypustkami
pokrywająca go skóra może być gładka, matowobiała, sinoczerwona lub sinawa (zwłaszcza o święzych zmianach)
rozmiarami przekracza granice normy
charakteryzuje się wzrostem przypominającym rozrost nowotworowy
wykazuje brak tendencji do samoistnego ustępowania i skłonność do nawrotów
pojawia się około 3 miesiace do kilku lat po urazie
rozwojowi towarzyszy świąd i miejscowa bolesność
najczęściej zajmuje okolice:ramion , mostka, pleców, żuchwy, kończyn górnych (szczegołnie na obszarach wzmożonego napięcia), małżowin usznych
HISTOPATOLOGIA:
przeważa tkanka włóknista oraz liczne, przebiegające nieregularnie wiązki włókien kolagenu, warunkujące zwyrodnienia - włókna koleganowe są nieregularne, nieprawidłowej grubości, ich układ jest chaotyczny - są ułóżóne w różnych kierunkach.
Występuje zanik przydatków skóry
dochodzi do rozkładu włókien sprężystych i zachwiania równowagi między syntezą a rozkładem kolagenu
BLIZNA PRZEROSŁA
nadmierna tkanka bliznowata, wzrost ponad pozniom skóry
powstaje we wczesnym stadium gojenia się rany
powstaje w miejscu urazu i nie wykracza poza jego granice
może powodować przykurcz w gojącej się tkance
jest twardzsza i grubsza niż skóra zadrowa oraz nieelastyczna, co jest objawem utraty elastyny w regenerującej się skórze
objawy tpwarzyszące to uczucie pieczenia i świądu oraz bolesność
powstaje najczęściej jako zaburzenie gojenia się rany np. Przez zakażenie rany, drapanie oraz na skutek różnego rodzaju urazów - po oparzeniach, szczepieniach w przypadku miejscowego stanu zapalnego, tatuaży
rzadko obserwuje się po zabiegach operacyjnych
wykazuje skłonność do samoistnego zmniejszania się
po wycięciu nie ma tendencji do nawrotów
HISTOPATOLOGIA
grube wiązki zhialinizowanego kolagenu układają się równolegle do długiej osi blizny
w porównaniu z keloidami zawiera więcej fibroblastów
często obecne są liczne mikronaczynia z przerostem komórek środnabłonka
Różnice kliniczne pomiędzy keloidami a bliznami przerosłymi:
KELOIDY |
BLIZNY PRZEROSŁE |
Pojawiają się późno po urazie |
Pojawiają się 6-8 tygodni po urazie |
Rzadko ustępują samoistnie |
Czasem ustęoują samoistnie |
Przekraczają granice urazu |
Ograniczone do miejsca urazu |
Lokalizacja:miejsca o zwiększonym napięciu np.małżowiny uszne, mostek, rzadko stawy |
Lokalizacja:stawy, plecy, mostek, brzuch, miejsca odsiebne(zginacze) |
Często pogorszenie się po leczeniu chirurgicznym |
Dobre wyniki w leczeniu chirurgicznym |
Metody postępowania profilaktycznego w przypadku blizn:
1.Prowadzenie cięć z liniach Langera tzn. liniach zmniejszonego napięcia, uzależnionych od przebiegu położonych poniżej włókien mięśniowych- cięcie wzdłuż tych linii powoduje szerokie ich rozwarcie
2.prowadzenie cięć w liniach granicznych, które oddzielają od siebe obszary anatomiczne mp.linia-policzek-nos.
3.w przypadku ran zlokalizowanych w miejscach zwiększonego napięcia należy unikać ich ściśłego zamykania.
4.stworzenie optymalnych warunków do szybkiej epitelizacji (nawilżanie, maści, opatrunki półprzepuszczalne)
5.zapewnienie odpowiedniego unaczynnienia podczas preparowania i opracowywania rany
6.wczesne usuwanie szwów chirurgicznych oraz stały ucisk na uszkodzone tkanki
Metody blizn przerosłych i bliznowców
1.chirurgiczne
2.niechirurgiczne - farmakologiczne i fiziczne
Wybór zależy od:
oceny klinicznej
wywiadu dotycącej urazu
czasu utrzymywania się
miejsca występowania
obecności inncyh podobnych ognisk chorobowych
Ważne dla powodzenia leczenia jest jego szybkie wprowadzenie - leczenie blizny przerosłej lub keloidu jest najskueczniejsze, gdy blizna jest niedojrzala, a nabłonek nieuszkodozny.
Leczenie chirurgiczne:
1.częściowe i całkowite wycięcie blizny - wysoka częstość nawrotów (45-100%)
2.leczenie chirurgiczne łączone z terapią uciskową, podaniem sterydów do blizny, napromienianiem, opatrunkami silikonowymi lub terpaią doustnymi sterydami.
w leczeniu blizn poparzeniowych stosuje się wycięcie blizn przerostowych i zastąpienie ich przeszczepami skóry oraz uwalnianie przykurczów bliznowatych z zastosowaniem Z-plastyki.
Terapia uciskowa - pressoterapia
powoduje zmiekczanie i przypłaszczanie się blizny
przynosi poprawę w 60-85%
zaleca się noszenie ubrań uciskowych z płatkami silikonowymi, co daje lepsze przyleganie do blizny, zwiększa efekt ucisku i zabezpiecza delikatny nowo powstały naskórek przed urazami i ścieraniem
ubranie uciskowe powinno być noszone przez 18-24 godziny na dobę przez przynajmniej 4-6 miesięcy
jest szczególnie zalecane u pacjentów rasy czarnej w leczeniu ran poparzeniowych, które goiły się przez okres dłuższy niz 14 dni
jeśli gojenie trwało 14-21 dni to niezależnie od rasy pacjenta zalecane jest profilaktyczne stsowanie ucisku, gdy rana goiła się ponad 21 dni, to stosowanie ucisku jest bezwzględnie koneczne.
Materiały silikonowe:
Dermatix, Zeraderm, Veraderm, Silgel, Cicaplast
silikon może występować w postaci cieczy,żelu lub płata o konsystencji gumy, nie wnika w głąb skóry, tworzy na jej powierzchni rodzaj pół przepuszczalnej błony.
Żel silikonowy, stosowany miejscowo wywołuje podwyższenie temperatury w orębie blizny, wzrost aktywności kolagenazy i nawodnienia warstwy rogowej naskórka oraz ucisk na bliznę powodując zahamowanie angiogenezy i zmniejszenie ilości mediatorów reakcji zapalnej, kgranicza produkcję kolagenu i glikozaminoglikanów przez fobroblasty.
Żele silikonowe mogą być nakładane mogą być nakładane na każdą okolicę ciała i są prawie niewidoczne
dla uzyskania dobrych efektów żele silikonowe powinny być nakładane 2 razy dziennie przez 4-6 miesięcy
Kortykosteroidy
powodują zmniejszenie wytwarzania kolagenu i substancji podstawowej
najlepszy efekt uzyskuje się lecząc młode przerostowe blizny, blizny starsze mogą ulec zmiękczenie
przeważnie podawane są dobliznowo lub pod bliznę
Preparaty z wyciągiem z cebuli morskiej
powodują uelastycznienie blizn, ich spłaszczenie i zblędnięcie
ograniczają nadmierny wzrost ziarniny i zapobiegają tworzeniu się blizn przerosłych
mogą znosić uczucie napięcia i świądu
należy stosować je dopiero po całkowitym wygojaniu rany
kremy stosuje się zewnętrznie na skórę, nakłada soę je, delikatne wmasowywując z bliznę cienką warstwę 2-3 razy dziennie
leczenie może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy
Preparaty z masą perłową
masa perłowa podchodzi z muszli ostryg z rodzaju Pteria („No scar”)
zawiera mikroelementy, aminokwasy i alantoinę
są zalecane do stosowania na blizny po oparzeniach, zabiegach chirurgicznych, owrozodzeniach i trądziku
działają rozjaśniająco, zmiękczająco, wygładzająco na stwardniałą i przerośniętą tkankę blizn oraz korzystnie na strukturę kolagenu
przyśpieszają regenerację tkanki, nawilżają naskórek, mogą znosić uczucie napiecia i świądu w obrębie blizny
zalecane jest stosowanie 2 razy dziennie na miejsca całkowicie
Metody fizyczne:
1.Krioterapia - zamrazania ciekłym azotem lub podtlenkiem azotu
2.Laseroterapia:
a.niskoeneregtyczne - redukcja nadmiernego wzrostu fibroblastów i syntezy kolagenu, działanie przeciwświądowe
b.wysokoenergetyczne:
argonowy - koaguluje naczynia skóry, powodując miejscowe niedotlenienie, produkcję kwasu mlekowego i obniżenie pH, co prowadzi do lizy granulocytów i uwolnieniakolagenozy.
Neodymowy Nd:YAG(1064)zmienia metabolizm kolagenu, co ma wpływ na zmniejszenie rozmiarów, spłaszczenie struktury zmienionej skóry
laser erbowo:YAG i laser barwnikowy pulsuacyjny 585nm