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1 Voilą plusieurs d�cennies que les pouvoirs publics justifient leur pr�f�rence pour une politique de planisme
m�dical en arguant de la n�cessit� de r�duire les disparit�s g�ographiques dans l accŁs des populations ą une
m�decine moderne et efficace. Et pourtant, rappelle Jean-Luc Migu�, celles-ci sont toujours aussi importantes
2 Pour le Professeur Migu�, l �pisode de la canicule de l �t� 2003 est plus qu un simple accident. C est aussi le
signe pr�curseur du genre de dysfonctionnements pathologiques qui, ą l avenir, sont vraisemblablement appel�s
ą se multiplier du fait des lourdeurs de plus en plus sovi�tiques de notre appareil de gestion de la sant�.
3 Ce m�canisme de franchise correspond ą l'usage courant en matiŁre d'assurance automobile qui fait qu'une
r�paration n'est prise en charge que si elle d�passe un certain montant minimum. Au-dessous de ce montant, la
d�pense est ą la charge de l'assur�.
4 La franchise d imp�t se justifie par la n�cessit� de ne rien changer ą la situation relative de l usager. Dans le
systŁme de s�curit� sociale publique, les d�penses de sant� sont r�gl�es par chaque m�nage gr�ce ą un
� revenu suppl�mentaire qui n est pas impos� (ce � revenu est �gal ą la somme des remboursements dont il
b�n�ficie au cours de l ann�e). Si l on passe ą un r�gime d assurances priv�es, les męmes d�penses seront
r�gl�es par le męme m�nage gr�ce ą des ressources personnelles qui, elles, auront ą acquitter l imp�t. La męme
visite chez le m�decin, le męme m�dicament co�teront plus chers. Au total, les męmes prestations de sant�
seront produites pour un co�t global �gal au suppl�ment d imp�ts per�us. Le niveau de la pression fiscal aura
subrepticement augment� d autant. C est cela que le m�canisme du compte d �pargne d�fiscalis�e permet
d �viter.
5 Ceci n est pas incompatible avec ce qui a �t� dit plus haut ą propos de la plus grande efficacit� du systŁme de
sant� am�ricain, en raison du caractŁre priv� et concurrentiel des systŁmes de gestion administr�e de la sant�
pratiqu�s outre-Atlantique. Ce n est qu une question de position relative.
6 Une autre contrainte r�glementaire minimale in�vitable est l obligation de s assurer individuellement contre la
maladie (comme l assurance automobile obligatoire). Aux Etats-Unis, la pratique des plans d �pargne sant� s est
d�velopp�e dans le cadre des choix d assurance offerts par les entreprises ą leurs salari�s. Mais cette technique a
un inconv�nient : le dur�e du contrat d assurance est li�e ą la dur�e du contrat d embauche. Le salari� est
contraint de ren�gocier un nouveau contrat d assurance ą chaque fois qu il change d emploi., alors que ce qu il
faudrait encourager est l offre par les assureurs de contrats de trŁs longue dur�e, voire de dur�e ind�finie (pour
�viter les ph�nomŁnes de � s�lection adverse ą chaque ren�gociation). C est pour cela ce que l intention du
gouvernement Bush est de g�n�raliser la formule des plans d �pargne sant� � individuels , au d�triment des
formules collectives.
Mieux vaudrait donc opter d embl�e pour un systŁme individualis� de comptes d �pargne sant�.  qui aurait par
ailleurs l avantage de r�gler le problŁme de l aide aux plus d�munis (par l abondement direct de leur compte,
plut�t que par l offre d une assurance gratuite).
Dans un march� v�ritablement libre ( qui, en particulier , ne soit pas fauss� par la pr�sence d une offre publique
d assurances subventionn�es) le jeu de la concurrence devrait normalement conduire les entreprises d assurance
ą concevoir, au niveau de leur industrie, des m�canismes professionnels qui feraient que lorsqu on s assure pour
la premiŁre fois, on s assurerait en fait pour la dur�e de la vie, sans pour autant perdre la possibilit� de changer
d assureur, et tout en �tant prot�g� du risque de se trouver contraint de ren�gocier les clauses de son contrat.
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7 Sur cette importante question, voir en particulier les remarques pr�sent�es par Pascal Salin et Henri Lepage
dans leur pr�face ą l �tude du Professeur Migu�.