Oświadczenie pracownika uprawnionego do skorzystania z ulgi z tytułu wychowywania dzieci
(imię i nazwisko) (miejscowość i data)
(adres)
(symbol i nr świadczenia)*)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 27f ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych uprawniające mnie do skorzystania z ulgi z tytułu wychowywania dzieci.
Wymieniona ulga przysługuje mi na dzieci. Obliczona zgodnie z art. 27f ust. 2-5 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych kwota odliczenia od podatku wynosi
zł; słownie:
*) symbol i numer świadczenia wpisują emeryci i renciści przekazujący oświadczenie do organu rentowego
(podpis pracownika)