......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy udzielającego urlopu wychowawczego)

Zgłaszam wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze ,

(liczba tygodni lub miesięcy)

w okresie od dnia ...................................................... r. do dnia ...................................................... r. w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem .............................................................. urodzonym w dniu ............................................... r., które z powodu stanu zdrowia potwierdzonego orzeczeniem z dnia ....................................., o niepełnosprawności (stopniu niepełnosprawności ......................................) wymaga mojej osobistej opieki.

Jednocześnie informuję, że dotychczas na moje dziecko nie korzystałam/wykorzystałam z urlopu wychowawczego, koniecznego w związku

(okres urlopu wychowawczego wykorzystany na dane dziecko)

ze sprawowaniem osobistej opieki nad dzieckiem z uwagi na orzeczoną niepełnosprawność.

(podpis pracownika)

UWAGI

1. Zasady udzielania urlopu wychowawczego określają przepisy art. 186-1867 Kodeksu pracy oraz przepisy rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania urlopu wychowawczego (Dz.U. Nr 230, poz. 2291).

2. Zgodnie z art. 186 § 1 Kodeksu pracy, pracownik zatrudniony co najmniej 6 miesięcy ma prawo do urlopu wychowawczego w wymiarze do 3 lat w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez nie 4 roku życia. Do sześciomiesięcznego okresu zatrudnienia wlicza się poprzednie okresy zatrudnienia.

3. Na mocy art. 186 § 2 Kodeksu pracy, pracownik mający okres zatrudnienia określony w art. 186 § 1, bez względu na to czy korzystał z urlopu wychowawczego przewidzianego w tym przepisie, może skorzystać z urlopu wychowawczego w wymiarze do 3 lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia, jeżeli z powodu stanu zdrowia potwierdzonego orzeczeniem o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecko wymaga osobistej opieki pracownika. Urlop wychowawczy może być wykorzystany najwyżej w 4 częściach.

4. Rodzice lub opiekunowie dziecka spełniający warunki do korzystania z urlopu wychowawczego mogą jednocześnie korzystać z takiego urlopu przez okres nie przekraczający 3 miesięcy.

5. Urlopu wychowawczego udziela się na pisemny wniosek pracownika złożony na 2 tygodnie przed rozpoczęciem okresu, z jakiego zamierza się korzystać z tego urlopu.

6. Do wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego dołącza się pisemne oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku. Powyższe oświadczenie nie jest wymagane w przypadkach określonych w § 2 ust. 3 rozporządzenia, np. w razie ograniczenia lub pozbawienia drugiego z rodziców władzy rodzicielskiej.

7. Do wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego na dziecko z powodu stanu zdrowia dodatkowo dołącza się orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka.

8. Jeżeli zamiarem rodziców lub opiekunów dziecka, spełniających warunki do korzystania z urlopu wychowawczego, jest jednoczesne korzystanie z takiego urlopu, do wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego dołącza się pisemne oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o okresie, w którym zamierza on korzystać z takiego urlopu.

9. Zgodnie z art. 186² § 1 Kodeksu pracy, w czasie urlopu wychowawczego pracownik ma prawo podjąć pracę zarobkową u dotychczasowego lub innego pracodawcy albo inną działalność, a także naukę lub szkolenie, jeżeli nie wyłącza to możliwości sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

10. W razie ustalenia, że pracownik trwale zaprzestał sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem lub stwierdzenia, że z urlopu wychowawczego korzystają w tym samym czasie oboje rodzice lub opiekunowie dziecka, pracodawca wzywa pracownika do stawienia się do pracy w terminie przez siebie wskazanym, nie później jednak niż wciągu 30 dni od dnia powzięcia takiej wiadomości i nie wcześniej niż po upływie 3 dni od dnia wezwania. stosuje się także w razie stwierdzenia przez pracodawcę,

11. Pracownik może zrezygnować z urlopu wychowawczego w każdym czasie - za zgodą pracodawcy, a po uprzednim zawiadomieniu pracodawcy - najpóźniej na 30 dni przed terminem zamierzonego podjęcia pracy.

---