...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Wniosek do pracodawcy o udzielenie urlopu wychowawczego
Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze ...............................................................
(podać liczbę tygodni lub miesięcy)
.................................................................. w okresie od ........................................................................
do ............................................................................... w celu sprawowania osobistej opieki nad
dzieckiem ........................................................................................, urodzonym w dniu ......................
(imię i nazwisko dziecka)
...........................................................
(data urodzin dziecka)
Pragnę także poinformować Państwa, iż do chwili obecnej na moje dziecko nie korzystałam (-em)
/wykorzystałam (-em)* ..........................................................................................................................
(okres urlopu wychowawczego wykorzystanego na dane dziecko)
z urlopu wychowawczego.
Do wniosku dołączam oświadczenie ojca/matki* dziecka ...................................................................,
(imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna)
zam. ........................................................................................................................................................
w sprawie braku zamiaru/zamiaru* korzystania z urlopu wychowawczego w wyżej wymienionym okresie.
.......................................................................
(podpis pracownika)
Załączniki:
1 – Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna) w sprawie braku zamiaru/zamiaru* korzystania z urlopu wychowawczego
* niepotrzebne skreślić