......................... ............................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)
Udzielenie uRlopu wychowawczego
W odpowiedzi na wniosek złożony w dniu ........................................ udzielam Panu/Pani* ................................................................... urlopu wychowawczego w celu sprawowania
osobistej opieki na dzieckiem ................................................... w okresie przypadającym (imię i nazwisko dziecka)
od dnia ......................... do dnia .........................
* niepotrzebne skreślić
...................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)