Do ośrodka wypoczynkowego nad jeziorem zbliża się samochód. W pewnym momencie na drogę wbiega mały chłopiec. Samochód gwałtownie hamuje. Chłopiec odbiega, a po chwili ze stojącego samochodu wyskakuje kierowca i woła o pomoc. Krzyk słyszy lekarka, która właśnie przyjechała z przyjaciółmi, aby korzystając z wietrznej pogody, pożeglować. Udaje się więc śpiesznie w stronę, skąd dochodzi wołanie, i z daleka widzi, że z miejsca obok kierowcy jacyś mężczyźni wyciągają bezwładną kobietą będącą w widocznej ciąży i kładą ją na ziemi. Kiedy lekarka podchodzi bliżej, jeden z mężczyzn, który trzyma leżącą za rękę, woła: "Nie czuję tętna, trzeba reanimować?". Lekarka widzi, że kobieta jest blada, chrapliwie oddycha, co może być spowodowane wiotkością tkanek jamy ustnej i gardła, więc klęka za jej głową i oburącz ją przytrzymuje, wysuwając palcami żuchwę do przodu. Chrapanie ustaje, kobieta wydaje jakiś dźwięk i zaczyna się ruszać. Lekarka utrzymując głowę ciężarnej między kolanami i lewą ręką podtrzymując żuchwę, nachyla się i chwyta poszkodowaną za rękę w nadgarstku. Rzeczywiście tętno jest ledwo wyczuwalne. Lekarka zdaje sobie sprawę z tego, że w zaawansowanej ciąży ucisk powiększonej macicy na żyłę główną dolną, gdy ciężarna leży na wznak, może zmniejszyć powrót krwi żylnej do tego stopnia, iż rzut serca zmniejsza się nawet o 1/3, co powoduje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 30 mm Hg. Po tym krótkim badaniu wstępnym wie, że (A) drożność dróg oddechowych była zagrożona, (B) oddech jest zachowany, (C) ciśnienie krwi jest niskie i (D) próg świadomości badanej jest znacznie obniżony - co razem świadczy o możliwości zagrożenia życia.

Prosi zatem, aby szybko wezwać pogotowie ratunkowe, a także by pomóc jej nieco obrócić leżącą kobietę na lewy bok, podkładając pod jej prawy bok zwiniętą kurtkę. Sama przy tym stabilizuje rękami głowę i szyję poszkodowanej tak, by nie dochodziło do skręcenia szyi. Po uniesieniu prawego boku o 15-30° tętno staje się wyraźnie wyczuwalne, a skóra na twarzy różowieje. Kierujący samochodem mężczyzna, jak się okazuje mąż kobiety, mówi, że żona jechała bez zapiętych pasów bezpieczeństwa, bo jest w ciąży. Kiedy musiał gwałtownie zahamować, kobieta głową uderzyła w przednią szybę i straciła przytomność, po czym osunęła się bezwładnie z siedzenia. Nie widział, czy uderzyła brzuchem. Lekarka, znając mechanizm urazu, przy którym należy się liczyć z obrażeniami nie tylko głowy, przystępuje do wstępnej oceny urazowej. Prosi zatem męża poszkodowanej o utrzymywanie jej głowy i szyi we wskazanej pozycji, a sama zaczyna badanie. Na owłosionej skórze głowy tuż nad czołem wyczuwa formujący się krwiak. Na twarzy i szyi nie widzi śladów obrażeń. Kończyny górne nie są zmienione. Na oburęczne ściskanie klatki piersiowej poszkodowana nie reaguje. Lekarka nie wyczuwa też żadnej niestabilności. Przykładając ucho do klatki piersiowej, słyszy obustronnie szmery oddechowe. Brzuch jest powiększony, powłoki nie są napięte, nie ma reakcji na ucisk. Lekarka nie wyczuwa wzmożonego napięcia ani skurczów macicy. Miednica, ściskana z obu stron nie wykazuje patologicznej ruchomości, jednak na twarzy badanej pojawia się grymas, co może świadczyć o bólu. Na kończynach dolnych nie widać śladów obrażeń, nie ma objawów złamania kości długich. Po krótkiej ocenie urazowej lekarka wie, że poszkodowana doznała urazu głowy z utratą świadomości z zachowaną reakcją na ból (trzeci stopień w skali AVPU). Spadek ciśnienia tętniczego był wywołany uciskiem na żyłę główną dolną.

Nie można wykluczyć obrażeń kręgosłupa szyjnego, stłuczenia lub złamania miednicy i obrażeń narządów wewnętrznych typowych dla urazów wskutek gwałtownego wyhamowania. Konieczna będzie zatem obserwacja szpitalna, obejmująca również monitorowanie tętna dziecka. Lekarka przypomina sobie, co wie o specyfice urazów podczas ciąży. Przede wszystkim, że zawsze trzeba myśleć o życiu dwóch istot ludzkich. Nawet niewielkie obrażenia mogą skutkować (w 1-3% przypadków) utratą dziecka. Jeśli obrażenia matki zagrażają jej życiu, ryzyko śmierci dziecka wzrasta do ~40%.

Najczęstszą przyczyną powstawania obrażeń urazowych w czasie ciąży są wypadki komunikacyjne, przy czym szczególnie niebezpieczne dla matki i dziecka jest podróżowanie bez pasów bezpieczeństwa. U zabezpieczonych nimi kobiet 2 razy rzadziej dochodzi po wypadkach do krwawień z dróg rodnych, poronień i przedwczesnych porodów. Śmierć płodu u niezabezpieczonych pasami kobiet zdarza się 3-4 razy częściej. Oczywiście największe znaczenie ma jak zawsze ciężkość wypadku, a najczęstszą przyczyną śmierci dziecka w łonie matki jest jej śmierć. Drugą przyczyną obrażeń są upadki. U kobiet ciężarnych dochodzi do nich stosunkowo często (u ok. 2% spośród nich zdarzają się one przynajmniej 2-krotnie). Przyczynia się do tego zmiana środka ciężkości ciała wskutek powiększania się brzucha i wiotczenie więzadeł miednicy. Poza obrażeniami upadek może spowodować rozpoczęcie czynności skurczowej i przedwczesny poród. Wcale nierzadkie, niestety często niezgłaszane, są przypadki molestowania kobiet w ciąży. Sprawcą jest najczęściej mąż lub partner. Większość ofiar przemocy domowej podaje, że nasila się ona w okresie ciąży. Urazy nadbrzusza mogą powodować obrażenia przesuniętych w górę jelit i narządów miąższowych, natomiast skierowane w dół brzucha dotyczą macicy. Płód jest stosunkowo dobrze chroniony przez mięsień macicy i płyn owodniowy.

Podczas ciąży objętość krążącej krwi zwiększa się o 50%, przy czym objętość krwinek wzrasta jedynie o 18-30%. Dochodzi zatem do niedokrwistości w następstwie rozcieńczenia krwi. Wskutek działania progesteronu zmniejsza się napięcie mięśni gładkich, co dotyczy również ściany naczyń, powodując zmniejszenie oporu obwodowego.

Wiąże się to z niewielkim obniżeniem ciśnienia tętniczego (skurczowego o 2-4 mm i rozkurczowego o 5-15 mm Hg) w I i II trymestrze ciąży. Ciśnienie tętnicze wraca niemal do wartości sprzed ciąży w III trymestrze na skutek działania estrogenu; następuje wówczas też przyśpieszenie tętna o 10-15 uderzeń na minutę. Są to zmiany niewielkie, jednak przygotowują kobietę na nieuchronną utratę 500-1000 ml krwi podczas porodu, więc taka utrata spowodowana krwawieniem wskutek urazu może być trudna do zauważenia. Dlatego wyraźnej tachykardii i obniżenia ciśnienia tętniczego nie należy uznawać jedynie za następstwo ciąży bez wykluczenia innych przyczyn. Pod koniec ciąży pojemność minutowa serca (rzut serca) zwiększa się o 30-50%, a przepływ krwi przez macicę z 60 ml/min do 600 ml/min, co może mieć wpływ na przebieg reakcji wstrząsowej i jej skutki. W razie wystąpienia krwotoku odpowiedź naczynioskurczowa może wprawdzie dłużej utrzymywać ciśnienie tętnicze, ale kosztem drastycznego ograniczenia dopływu krwi do macicy i łożyska, co naraża płód na niedotlenienie. Zdolność wiązania tlenu przez hemoglobinę płodową jest większa niż u dorosłych, dzięki czemu zużycie tlenu nie maleje, chyba że dopływ tlenu zmniejszy się o połowę. Płód może też regulować przepływ krwi przez mózg, serce i nadnercza. Przebycie przez matkę wstrząsu może mieć poważny wpływ na rozwój płodu, więc to nakazuje szczególnie energiczne podejmowanie działań ratowniczych.

Oddzielenie łożyska jest jednym z częstych obrażeń pourazowych i odpowiada za 50-70% stwierdzanych po urazach śmierci płodów. Powikłanie to jest skutkiem szybkiego przesuwania się i oderwania bardziej sztywnej struktury łożyska od elastycznej ściany macicy podczas gwałtownego wyhamowania. Rezultatem jest odcięcie dopływu tlenu do łożyska, a więc i dla płodu, oraz krwotok wewnątrzmaciczny, nierzadko przebiegający bez krwawienia z pochwy. Objawami mogą być ból, wzmożone napięcie macicy, czasem krwawienie z pochwy i rozwijające się objawy hipowolemii. Pęknięcie macicy jest rzadkie, ale zdarza się na skutek bezpośredniego urazu lub z powodu gwałtownego wyhamowania i uderzenia kością miednicy. Jeśli dochodzi do złamań miednicy, należy się liczyć z poważnym krwotokiem, a to ze względu na rozwinięte unaczynienie i przekrwienie narządów miednicy mniejszej.

W ciągu kilku minut oczekiwania stan świadomości kobiety stopniowo się poprawia. W międzyczasie lekarka zbiera od jej męża wywiad według schematu AMPLE. Dowiaduje się, że poszkodowana jest uczulona na sierść kota, poza preparatami żelaza nie przyjmowała w ciąży innych leków, ma żylaki kończyn dolnych (ale nie chce nosić pończoch elastycznych), a ostatni posiłek (śniadanie) jadła przed 4 godzinami. O przebiegu wypadku lekarka dowiedziała się już wcześniej. Pyta jeszcze mężczyznę, dlaczego żona jechała bez pasów bezpieczeństwa? Okazało się, że znajomy policjant powiedział, iż kobieta w ciąży może nie zapinać pasów i nie będzie za to karana. Lekarka wyjaśnia cierpliwie, że niebezpieczeństwo dla matki oznacza niebezpieczeństwo także dla dziecka.

Dlatego:

1) kobiety w ciąży powinny używać 3-punktowych pasów bezpieczeństwa, zapinając pas biodrowy poniżej brzucha tak, by opierał się o kolce biodrowe przednie górne, a pas piersiowy powinien przebiegać pomiędzy piersiami i leżeć nad brzuchem. Pas biodrowy zapobiega ruchowi miednicy do przodu i uderzeniu brzuchem, natomiast piersiowy ograniczy możliwość zgniecenia brzucha przez przesuwającą się górną część tułowia. Pasy powinny być napięte.

2) poduszki powietrzne nie zastępują pasów, a używane wraz z pasami zwiększają bezpieczeństwo

3) prowadząca samochód kobieta ciężarna powinna możliwie jak najbardziej odsunąć siedzenie, by zwiększyć odległość od kierownicy

4) jeżeli kobieta ciężarna jest pasażerem, lepiej by podróżowała na tylnym siedzeniu, bo tam obrażenia zwykle są mniejsze.

Po następnych kilkunastu minutach przybywa zespół ratownictwa medycznego. Podczas oczekiwania poszkodowana odzyskała w pełni przytomność i skarżyła się na ból brzucha, który nie miał jednak charakteru skurczów; lekarka nadal nie wyczuwała wzmożonego napięcia macicy. Ratownicy zakładają kołnierz szyjny i przekładają kobietę na twarde nosze (deskę ortopedyczną), a po zabezpieczeniu pasami przenoszą ją do ambulansu. Tam deska wraz z pacjentką zostaje ułożona z uniesionym pod kątem 20-30° prawym bokiem. Pacjentka otrzymuje przez maskę tlen w dużym stężeniu, a jeden z ratowników wprowadza kaniulę do żyły na jej przedramieniu. Teraz, w bardziej intymnych warunkach, lekarka ogląda krocze pacjentki, nie widzi jednak ani wypływu krwi, ani płynu. Kierownik zespołu zadaje jeszcze pytanie, czy nie obserwowała nudności, bo wie, że kobiety w ciąży są szczególnie narażone na wymioty, co może grozić zachłyśnięciem. Ponieważ poszkodowana nie skarży się na nudności i jest już w pełni świadoma, a kołnierz szyjny utrudnia intubację, nie widzi on konieczności profilaktycznego zabezpieczenia w ten sposób drożności dróg oddechowych. Przygotowuje jednak na wszelki wypadek ssak i zestaw do intubacji, gdyby sytuacja zmieniała się podczas transportu. Następnie po zawiadomieniu szpitala o tym, że wiezie kobietę ciężarną po urazie głowy z krótkotrwałą utratą świadomości i z podejrzeniem obrażeń wewnętrznych, a także o przewidywanym czasie dotarcia, zespół odjeżdża z miejsca zdarzenia. Mąż pacjentki zapytuje lekarkę: "Czy teraz będzie już wszystko dobrze?" Ta odpowiada, że na razie nie stwierdziła szczególnie niepokojących objawów, ale jest za wcześnie na ostateczną ocenę. Okaże się to po bardziej szczegółowym badaniu w SOR, z udziałem specjalisty ginekologa i chirurga urazowego. Jeżeli to badanie nie wykaże poważnych obrażeń, to jeszcze konieczna będzie wielogodzinna obserwacja, bo niektóre następstwa wypadku, zwłaszcza dotyczące losów dziecka, mogą się ujawnić po dłuższym czasie. Mężczyzna chce zaraz jechać do szpitala, ale lekarka radzi mu, by po takim przeżyciu nie prowadził sam, lecz skorzystał z uprzejmości jednego ze znajomych, który chce go tam zawieźć.

Do lekarza przychodzi mieszkająca w sąsiedztwie kobieta, prosząc o pilne wezwanie pogotowia. Pyta, czy nie byłoby szybciej pojechać taksówką. Przed chwilą sięgała na półkę w łazience, gdzie z obawy przed dziećmi trzyma różne środki czystości, między innymi płyn do udrażniania rur odpływowych do kanalizacji. Kiedy brała do ręki plastykową butelkę, ta się przewróciła, a ponieważ nie była dobrze zamknięta, płyn pochlapał jej twarz, i prawdopodobnie oko, które teraz piecze i łzawi. Wie, że lekarz nie jest okulistą i chce jak najszybciej się dostać do specjalisty.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że ma do czynienia z wyjątkowo pilną sprawą, a zwłoka w rozpoczęciu leczenia, nawet liczona w minutach, może mieć poważne następstwa, prowadzące do utraty wzroku. Wie oczywiście, że będzie potrzebne leczenie specjalistyczne, ale też - iż najistotniejsze jest możliwie szybkie rozcieńczenie i wypłukanie substancji toksycznej, która cały czas działa na rogówkę, twardówkę, spojówki i powiekę. Mówi więc kobiecie, że jeszcze przed przybyciem pogotowia trzeba wypłukać oko. Następnie przeprasza pacjenta, z którym rozmawiał, poleca rejestratorce wezwanie pogotowia, a pielęgniarce szybkie przygotowanie kroplówki z 0,9% NaCl. Sam układa pacjentkę na kozetce tak, by spływający płyn nie dostał się do drugiego oka i poleca trzymać oko szeroko otwarte. Nie jest to łatwe, bo zamykanie oczu jest czynnością odruchową, więc zakłada rękawiczki i rozchyla powieki kobiety. Widzi, że spojówki są zaczerwienione. Podchodzi pielęgniarka z zestawem i pyta, gdzie ma się wkłuć. Lekarz mówi, że płynu potrzebuje do płukania oka, odcina koniec zestawu do przetaczania tuż przy konusie do połączenia z kaniulą dożylną i kieruje z bliska strumień jałowego płynu na gałkę oczną od strony kąta wewnętrznego, tak by nie spływał w stronę drugiego oka. Prosi pielęgniarkę o przygotowanie większej ilości płynu, pamiętając o zasadzie płukania oczu w takich sytuacjach: "jak najwięcej płynu i możliwie najdelikatniej".

Lekarz wie, że ciężkość oparzeń chemicznych oczu zależy od rodzaju działającej substancji, jej pH i stężenia, zdolności przenikania w głąb tkanek oraz od czasu utrzymywania kontaktu z tkankami oka. Im bardziej zasadowy lub kwaśny jest odczyn substancji działającej, tym większych uszkodzeń można się spodziewać. Szczególnie niebezpieczne są zasady, gdyż szybciej przenikają w tkanki. Zmydlają kwasy tłuszczowe błon komórkowych, przez co powodują zniszczenie i śmierć komórki. Dodatkowo jon wodorotlenowy poprzez hydrolizę niszczy międzykomórkowe struktury kolagenowe. Uszkodzone tkanki stymulują reakcję zapalną, co się łączy z uwolnieniem enzymów proteolitycznych. Następstwem wszystkich tych procesów jest martwica rozpływna, dlatego zasady szybko (w ciągu 5-15 min) docierają do głębokich struktur oka. Później może dochodzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i zaćmy. Kwasy zaś powodują denaturację białek powierzchownych warstw rogówki, co ogranicza ich wnikanie w głąb tkanek. Niemniej niszczą rogówkę, co również może powodować ślepotę. Wyjątkiem jest kwas fluorowodorowy, który szybko przenika przez błony komórkowe i działając podobnie jak silne zasady, powoduje martwicę rozpływną. W dodatku jony fluorowe uwolnione wewnątrz komórek upośledzają działanie enzymów glikolitycznych, a w łączności z wapniem i magnezem tworzą nierozpuszczalne związki chemiczne. Oparzenia te są szczególnie bolesne i jeśli dochodzi do oparzenia większej powierzchni skóry mogą się łączyć z poważną hipokalcemią. Trzecią grupę tworzą związki drażniące, które jednak mają zwykle odczyn obojętny i choć ich działanie jest bardzo przykre, to nie powodują trwałych uszkodzeń.

Większość oparzeń chemicznych oczu zdarza się w zakładach przemysłowych i rzemieślniczych, ale nie są od nich wolne gospodarstwa domowe. Najczęstsze substancje zasadowe to ługi sodowy i potasowy, wodorotlenek amonu, magnezja (tlenek lub wodorotlenek magnezu), tlenek i wodorotlenek wapnia. Można je spotkać w takich produktach jak nawozy do roślin, środki czyszczące (amoniak), płyny udrażniające rury odpływowe (ługi), środki do czyszczenia piekarników i silnych zabrudzeń, a także w gipsie, zaprawach tynkarskich i w betonie. Natomiast stosunkowo często spotykane kwasy to: siarkowy, siarkawy, solny, azotowy, octowy, chromowy i fluorowodorowy. Ten ostatni jest składnikiem wielu substancji do polerowania. Jedną z częstszych przyczyn oparzeń jest wybuch akumulatora samochodowego z kwasem siarkowym. Kwas octowy występuje nie tylko w octach, lecz także w zmywaczach do lakieru do paznokci. Substancjami drażniącymi są używane w gospodarstwach domowych detergenty i aerozole odstraszające zawierające kwas pieprzowy.

Wczesne objawy oparzenia oka to: ból, zaczerwienienie, podrażnienie i uczucie ciała obcego, łzawienie, trudność utrzymania otwartych powiek, obrzęk i niewyraźne widzenie. Jeśli była możliwość wniknięcia jakiejś substancji chemicznej, to takich objawów nie wolno lekceważyć, myśląc, że "samo przejdzie". Pacjentka jest niespokojna, prosi, żeby przestać, pyta, jak długo jeszcze. Lekarz wkrapla więc do worka spojówkowego kilka kropli 1% lidokainy z otwartej ampułki, co przynosi ulgę. Nie zrobił tego na początku, by nie tracić czasu. Tłumaczy też kobiecie, że im dłużej będzie płukał oko, tym mniejsze jest niebezpieczeństwo jego trwałego uszkodzenia i kontynuuje płukanie do przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Ustalają, że pacjentka pojedzie na oddział okulistyczny, ponieważ w każdym przypadku oparzenia chemicznego konieczne jest zbadanie pH w worku spojówkowym, i od tego uzależniony jest czas płukania oka, a następnie musi być przeprowadzone pełne badanie okulistyczne i odpowiednie leczenie miejscowe. Ponieważ transport potrwa około pół godziny, płukanie w podobny sposób będzie prowadził jeden z ratowników medycznych.

Po odjeździe pogotowia pielęgniarka pyta, czy nie wystarczyłaby czysta woda, bo tak się uczy przy udzielaniu pierwszej pomocy. Lekarz wyjaśnia, że najlepszym środkiem do płukania byłby zbuforowany roztwór Ringera (płyn wieloelektrolitowy), ale nie jest on powszechnie dostępny. Bardzo dobrym płynem do płukania jest 0,9% NaCl, ale i ten roztwór jest dostępny zwykle tylko w ambulatoriach lub na dobrze przygotowanych stanowiskach pracy. Hipotoniczny płyn, taki jak czysta woda, niesie pewne niebezpieczeństwo głębszego wnikania czynnika uszkadzającego na skutek dużej osmolalności rogówki (420 mOsm/l). Niemniej jeśli nie będzie pod ręką i to natychmiast roztworu izotonicznego, należy jak najszybciej rozpocząć płukanie czystą (pitną) wodą, która powinna być zimna, bowiem ciepło zawsze przyśpiesza reakcje chemiczne, ochłodzenie zaś opóźnia rozwój przekrwienia i obrzęku. Doskonałym sposobem płukania oczu może być prysznic, nawet bez tracenia czasu na zdejmowanie odzieży. Może to być także delikatne polewanie oka z otwartej butelki, a w ostateczności zanurzenie twarzy w misce z wodą. Przy jakimkolwiek kontakcie środka chemicznego, nawet drażniącego, z okiem, minimalny czas jego płukania to 5 minut. Jeśli do oka dostały się jakieś substancje stałe, to konieczne jest odwrócenie powieki w celu sprawdzenia, czy tam nie pozostały. Usunąć je można przez wypłukanie lub zwilżonym wacikiem na patyczku. Jeśli jednak jest to silny kwas lub silna zasada, to przed podjęciem transportu do szpitala konieczne jest płukanie przynajmniej przez 20 minut i kontynuowanie go podczas transportu. Zdecydowanym błędem jest próba transportu do ośrodka specjalistycznego bez uprzedniego płukania. Nie można też zapominać, że poparzenie chemiczne twarzy, zwłaszcza zasadami, może się łączyć z oparzeniem tchawicy i przełyku, a wtedy najpierw trzeba zwrócić uwagę na oddech.

Do lekarza przychodzi mieszkająca w sąsiedztwie kobieta, prosząc o pilne wezwanie pogotowia. Pyta, czy nie byłoby szybciej pojechać taksówką. Przed chwilą sięgała na półkę w łazience, gdzie z obawy przed dziećmi trzyma różne środki czystości, między innymi płyn do udrażniania rur odpływowych do kanalizacji. Kiedy brała do ręki plastykową butelkę, ta się przewróciła, a ponieważ nie była dobrze zamknięta, płyn pochlapał jej twarz, i prawdopodobnie oko, które teraz piecze i łzawi. Wie, że lekarz nie jest okulistą i chce jak najszybciej się dostać do specjalisty.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że ma do czynienia z wyjątkowo pilną sprawą, a zwłoka w rozpoczęciu leczenia, nawet liczona w minutach, może mieć poważne następstwa, prowadzące do utraty wzroku. Wie oczywiście, że będzie potrzebne leczenie specjalistyczne, ale też - iż najistotniejsze jest możliwie szybkie rozcieńczenie i wypłukanie substancji toksycznej, która cały czas działa na rogówkę, twardówkę, spojówki i powiekę. Mówi więc kobiecie, że jeszcze przed przybyciem pogotowia trzeba wypłukać oko. Następnie przeprasza pacjenta, z którym rozmawiał, poleca rejestratorce wezwanie pogotowia, a pielęgniarce szybkie przygotowanie kroplówki z 0,9% NaCl. Sam układa pacjentkę na kozetce tak, by spływający płyn nie dostał się do drugiego oka i poleca trzymać oko szeroko otwarte. Nie jest to łatwe, bo zamykanie oczu jest czynnością odruchową, więc zakłada rękawiczki i rozchyla powieki kobiety. Widzi, że spojówki są zaczerwienione. Podchodzi pielęgniarka z zestawem i pyta, gdzie ma się wkłuć. Lekarz mówi, że płynu potrzebuje do płukania oka, odcina koniec zestawu do przetaczania tuż przy konusie do połączenia z kaniulą dożylną i kieruje z bliska strumień jałowego płynu na gałkę oczną od strony kąta wewnętrznego, tak by nie spływał w stronę drugiego oka. Prosi pielęgniarkę o przygotowanie większej ilości płynu, pamiętając o zasadzie płukania oczu w takich sytuacjach: "jak najwięcej płynu i możliwie najdelikatniej".

Lekarz wie, że ciężkość oparzeń chemicznych oczu zależy od rodzaju działającej substancji, jej pH i stężenia, zdolności przenikania w głąb tkanek oraz od czasu utrzymywania kontaktu z tkankami oka. Im bardziej zasadowy lub kwaśny jest odczyn substancji działającej, tym większych uszkodzeń można się spodziewać. Szczególnie niebezpieczne są zasady, gdyż szybciej przenikają w tkanki. Zmydlają kwasy tłuszczowe błon komórkowych, przez co powodują zniszczenie i śmierć komórki. Dodatkowo jon wodorotlenowy poprzez hydrolizę niszczy międzykomórkowe struktury kolagenowe. Uszkodzone tkanki stymulują reakcję zapalną, co się łączy z uwolnieniem enzymów proteolitycznych. Następstwem wszystkich tych procesów jest martwica rozpływna, dlatego zasady szybko (w ciągu 5-15 min) docierają do głębokich struktur oka. Później może dochodzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i zaćmy. Kwasy zaś powodują denaturację białek powierzchownych warstw rogówki, co ogranicza ich wnikanie w głąb tkanek. Niemniej niszczą rogówkę, co również może powodować ślepotę. Wyjątkiem jest kwas fluorowodorowy, który szybko przenika przez błony komórkowe i działając podobnie jak silne zasady, powoduje martwicę rozpływną. W dodatku jony fluorowe uwolnione wewnątrz komórek upośledzają działanie enzymów glikolitycznych, a w łączności z wapniem i magnezem tworzą nierozpuszczalne związki chemiczne. Oparzenia te są szczególnie bolesne i jeśli dochodzi do oparzenia większej powierzchni skóry mogą się łączyć z poważną hipokalcemią. Trzecią grupę tworzą związki drażniące, które jednak mają zwykle odczyn obojętny i choć ich działanie jest bardzo przykre, to nie powodują trwałych uszkodzeń.

Większość oparzeń chemicznych oczu zdarza się w zakładach przemysłowych i rzemieślniczych, ale nie są od nich wolne gospodarstwa domowe. Najczęstsze substancje zasadowe to ługi sodowy i potasowy, wodorotlenek amonu, magnezja (tlenek lub wodorotlenek magnezu), tlenek i wodorotlenek wapnia. Można je spotkać w takich produktach jak nawozy do roślin, środki czyszczące (amoniak), płyny udrażniające rury odpływowe (ługi), środki do czyszczenia piekarników i silnych zabrudzeń, a także w gipsie, zaprawach tynkarskich i w betonie. Natomiast stosunkowo często spotykane kwasy to: siarkowy, siarkawy, solny, azotowy, octowy, chromowy i fluorowodorowy. Ten ostatni jest składnikiem wielu substancji do polerowania. Jedną z częstszych przyczyn oparzeń jest wybuch akumulatora samochodowego z kwasem siarkowym. Kwas octowy występuje nie tylko w octach, lecz także w zmywaczach do lakieru do paznokci. Substancjami drażniącymi są używane w gospodarstwach domowych detergenty i aerozole odstraszające zawierające kwas pieprzowy.

Wczesne objawy oparzenia oka to: ból, zaczerwienienie, podrażnienie i uczucie ciała obcego, łzawienie, trudność utrzymania otwartych powiek, obrzęk i niewyraźne widzenie. Jeśli była możliwość wniknięcia jakiejś substancji chemicznej, to takich objawów nie wolno lekceważyć, myśląc, że "samo przejdzie". Pacjentka jest niespokojna, prosi, żeby przestać, pyta, jak długo jeszcze. Lekarz wkrapla więc do worka spojówkowego kilka kropli 1% lidokainy z otwartej ampułki, co przynosi ulgę. Nie zrobił tego na początku, by nie tracić czasu. Tłumaczy też kobiecie, że im dłużej będzie płukał oko, tym mniejsze jest niebezpieczeństwo jego trwałego uszkodzenia i kontynuuje płukanie do przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Ustalają, że pacjentka pojedzie na oddział okulistyczny, ponieważ w każdym przypadku oparzenia chemicznego konieczne jest zbadanie pH w worku spojówkowym, i od tego uzależniony jest czas płukania oka, a następnie musi być przeprowadzone pełne badanie okulistyczne i odpowiednie leczenie miejscowe. Ponieważ transport potrwa około pół godziny, płukanie w podobny sposób będzie prowadził jeden z ratowników medycznych.

Po odjeździe pogotowia pielęgniarka pyta, czy nie wystarczyłaby czysta woda, bo tak się uczy przy udzielaniu pierwszej pomocy. Lekarz wyjaśnia, że najlepszym środkiem do płukania byłby zbuforowany roztwór Ringera (płyn wieloelektrolitowy), ale nie jest on powszechnie dostępny. Bardzo dobrym płynem do płukania jest 0,9% NaCl, ale i ten roztwór jest dostępny zwykle tylko w ambulatoriach lub na dobrze przygotowanych stanowiskach pracy. Hipotoniczny płyn, taki jak czysta woda, niesie pewne niebezpieczeństwo głębszego wnikania czynnika uszkadzającego na skutek dużej osmolalności rogówki (420 mOsm/l). Niemniej jeśli nie będzie pod ręką i to natychmiast roztworu izotonicznego, należy jak najszybciej rozpocząć płukanie czystą (pitną) wodą, która powinna być zimna, bowiem ciepło zawsze przyśpiesza reakcje chemiczne, ochłodzenie zaś opóźnia rozwój przekrwienia i obrzęku. Doskonałym sposobem płukania oczu może być prysznic, nawet bez tracenia czasu na zdejmowanie odzieży. Może to być także delikatne polewanie oka z otwartej butelki, a w ostateczności zanurzenie twarzy w misce z wodą. Przy jakimkolwiek kontakcie środka chemicznego, nawet drażniącego, z okiem, minimalny czas jego płukania to 5 minut. Jeśli do oka dostały się jakieś substancje stałe, to konieczne jest odwrócenie powieki w celu sprawdzenia, czy tam nie pozostały. Usunąć je można przez wypłukanie lub zwilżonym wacikiem na patyczku. Jeśli jednak jest to silny kwas lub silna zasada, to przed podjęciem transportu do szpitala konieczne jest płukanie przynajmniej przez 20 minut i kontynuowanie go podczas transportu. Zdecydowanym błędem jest próba transportu do ośrodka specjalistycznego bez uprzedniego płukania. Nie można też zapominać, że poparzenie chemiczne twarzy, zwłaszcza zasadami, może się łączyć z oparzeniem tchawicy i przełyku, a wtedy najpierw trzeba zwrócić uwagę na oddech.

Zbliża się godzina czternasta. Lekarz kończy przyjmować pacjentów w swoim gabinecie, kiedy telefonuje podenerwowana żona. Prosi go, by zaraz po zakończeniu przyjęć przyjechał do domu, nigdzie nie wstępując, ponieważ ich synek wrócił ze szkoły i przyznał się, że podczas lekcji włożył sobie do ucha kawałek gumki od ołówka, a teraz nie może jej wyjąć. Lekarz prosi, by raczej przywiozła dziecko do niego, bo tutaj ma lepsze warunki niż w domu, przede wszystkim wziernik do ucha i kilka instrumentów. Po pożegnaniu ostatniego pacjenta zaczyna je sobie przygotowywać. Układa więc otoskop, cienką zakrzywioną pęsetę bez ząbków, końcówkę do ssaka z przyciętego elastycznego cewnika, strzykawkę 50 ml, miskę nerkowatą i naczynie na ciepłą wodę.

Włożenie ciała obcego do ucha zdarza się przeważnie dzieciom, zwłaszcza po 9. miesiącu życia, kiedy paluszki mają już odpowiednio sprawne, ale można się z tym spotkać u osób w każdym wieku. Mogą to być drobne zabawki lub ich części, kamyki, gumki ołówkowe, zwinięty papier, styropian, guma do żucia a także, co stanowi specyficzny problem, materiał organiczny: nasiona, zwłaszcza roślin strączkowych (groch, groszek, fasola), lub owady. U osób starszych i niedosłyszących mogą to być części aparatu słuchowego lub małe baterie, które są najbardziej niebezpieczne.

Przyczyną może być świadome lub bezwiedne włożenie do ucha drobnego przedmiotu (często podczas zabawy) przez pacjenta lub inne osoby. Ciało obce może się też dostać tam przypadkowo, jak na przykład pływające, chodzące lub latające owady. Dorośli potrafią przeważnie dokładnie opowiedzieć, co się stało, natomiast małe dzieci i osoby z upośledzeniem umysłowym nie zawsze i często z opóźnieniem.

Objawy mogą być różnorodne: od prawie niezauważalnych do bólu i krwistego wycieku, jeśli dochodzi do uszkodzenia przewodu słuchowego zewnętrznego lub błony bębenkowej. Z upływem czasu może się rozwinąć stan zapalny, na co może wskazywać cuchnąca wydzielina z ucha, a często również ból. Może też wystąpić upośledzenie słuchu. Dostanie się do ucha owada jest bardzo przykre, niekiedy powoduje zawroty głowy, a nawet wymioty spowodowane pobudzeniem gałęzi usznej nerwu błędnego unerwiającej przewód słuchowy zewnętrzny.

Rozpoznanie ustala się badaniem wziernikowym. W różnicowaniu należy brać pod uwagę: nagromadzenie woskowiny, krwiak, zapalenie ucha zewnętrznego, perforację błony bębenkowej, zadrapania przewodu słuchowego zewnętrznego i nowotwory. Próby usunięcia ciała obcego z ucha może się podjąć każdy dysponujący odpowiednim sprzętem lekarz, ale jeśli podejrzewa uszkodzenie błony bębenkowej, innych wewnętrznych struktur ucha lub stan zapalny, powinien niezwłocznie skierować pacjenta na konsultację do specjalisty otolaryngologa. Możliwie szybko należy usuwać baterie, które mogą powodować martwicę na skutek przepływu prądu w wilgotnym środowisku. W zależności od rodzaju i wielkości tkwiącego w uchu przedmiotu można się posłużyć pęsetą, kleszczykami, miękko zakończonym cewnikiem do odsysania, a do usunięcia przedmiotów metalowych magnesem, zawsze pod kontrolą wzroku i bacząc, by nie spowodować głębszego wepchnięcia ciała obcego.

Przyjeżdża żona lekarza z ich 8-letnim synkiem. Odkładając pouczenia na później, lekarz pyta, czy boli go ucho. Ponieważ nie boli, lekarz sadza synka na krześle, odciąga małżowinę uszną ku górze i ku tyłowi co ułatwia wgląd w przewód słuchowy zewnętrzny u dorosłych i starszych dzieci (u małych dzieci małżowinę należy pociągać ku tyłowi i ku dołowi). Dziecko jest spokojne, więc sedacja nie jest konieczna. We wzierniku widać tkwiący w kanale kawałek gumki. Najprostszym sposobem usunięcia ciała obcego może być jego wypłukanie. Lekarz napełnia zatem strzykawkę ciepłą wodą (mniej więcej w temperaturze ciała) i podłącza do niej kaniulę dożylną 20 G, z której wyjął metalową igłę, a matka podtrzymuje pod uchem dziecka miskę nerkowatą. Lekarz wprowadza do ucha koniec kaniuli, uważając, by nie sięgał on zbyt głęboko, tak żeby nie uszkodzić błony bębenkowej, i powoli, pod niewielkim ciśnieniem wstrzykuje płyn. Pomimo wstrzyknięcia 2 strzykawek wody gumka się nie przemieszcza.

Lekarz wie, że miękkie, dobrze widoczne przedmioty, na przykład gumkę ołówkową lub zwitek papieru można usuwać pod kontrolą wzroku małym haczykiem. Dlatego bierze on igłę do zastrzyków 25 G i jej koniec zagina kleszczykami, tworząc haczyk z około 2 mm zagięciem. Pod kontrolą wzroku wbija go w bok gumki i cały czas patrząc przez wziernik, wyciąga ją na zewnątrz. Ogląda jeszcze raz wnętrze przewodu słuchowego i nie stwierdza śladów obrażeń, więc nie będzie potrzeby stosowania jakichkolwiek leków. Zdaje sobie sprawę, że gdyby doszło do jakichś skaleczeń lub stanu zapalnego, mógłby zastosować miejscowo 3-5 razy dziennie zawiesinę antybiotyku z kortykosteroidem, na przykład Atecortin lub Dicortineff. Wtedy po podaniu leku pacjent powinien leżeć 15 minut z uchem skierowanym ku górze. Dla pewności lekarz zagląda jeszcze do drugiego ucha i do nosa. Ponieważ nie ma innych ciał obcych, będą mogli razem wrócić do domu. Teraz kiedy jest po wszystkim, można też będzie wytłumaczyć dziecku, czym mogą grozić takie zabawy.

Płukanie uszu jest najprostszym sposobem usuwania z ucha drobnych ciał obcych, ale nie należy próbować wypłukiwać przedmiotów mogących pęcznieć pod wpływem wody, na przykład papieru, ziaren roślin, a zwłaszcza baterii, ponieważ może to przyśpieszyć powstanie martwicy. Owady w uchu należy unieruchomić przed podjęciem próby ich usunięcia, najprościej wkraplając do ucha olej parafinowy lub zawiesinę 2% lidokainy, a jeśli te płyny nie są dostępne - nawet czystą wodę. Tkwiące w uchu kawałki styropianu, gumy do żucia i klej cyjanoakrylowy (np. Superglue) można rozpuścić acetonem. Jeżeli taki klej przylega do skóry przewodu słuchowego zewnętrznego lub do błony bębenkowej, nie należy próbować go ruszać przed upływem 24-48 godzin, tj. do czasu złuszczenia się naskórka. Jeżeli używa się ssaka, powinien on mieć ściśle przylegający do usuwanego ciała obcego elastyczny koniec, i również w tym przypadku konieczna jest stała kontrola wzrokowa.

W razie jakichkolwiek wątpliwości lub powikłań należy uzyskać konsultację specjalisty otolaryngologa.

W wiosenną sobotę lekarz wybrał się z przyjaciółmi do podmiejskiego lasu. Postanowili spróbować polecanej ostatnio formy treningu marszowego z kijkami, tzw. nordic walking. Szybki marsz polną drogą wzdłuż lasu i pogawędkę przerwał ryk silników motocyklowych. Ten sam las wybrali sobie bowiem zwolennicy motocrossu. Ich hałas w pewnym momencie ucichł, a idącym ukazała się grupka motocyklistów, stojących wokół leżącego na ziemi mężczyzny i bezradnie rozglądających się dookoła. Dwaj z nich próbują podnieść jęczącego kolegę. Lekarz podchodzi do nich, mówi, że jest lekarzem i poleca, by poczekali, aż zbada leżącego. Ten próbuje coś mówić, więc nie jest głęboko nieprzytomny i ma drożne drogi oddechowe. Koledzy twierdzą, że bardzo szybko wyjeżdżał z zagłębienia, unosząc przednie koło, i przy gwałtownym wyhamowaniu przeleciał w przód, uderzając klatką piersiową o kierownicę. Lekarz obraca go na wznak, przytrzymując za kark (p. Uraz głowy z utratą świadomości), i prosi jedną z osób, by stabilizowała rękami głowę i szyję. Pokazuje jej, jak to robić, i równocześnie ocenia oddech poszkodowanego. Widzi, że ten oddycha płytko, szybko (co 2 sekundy) i z wyraźną trudnością. Ocenia więc oddech jako niewydolny. Skóra jest różowa, sucha, a tętno na tętnicy promieniowej wprawdzie szybkie, ale dobrze wyczuwalne. Zatem główne zagrożenie życia jest spowodowane trudnością w oddychaniu. Lekarz prosi kolegę o zawiadomienie pogotowia ratunkowego, poinformowanie o charakterze i miejscu zdarzenia oraz drodze dojazdu, oraz że na miejscu jest lekarz, który stwierdza niewydolność oddechową, ale nie dysponuje żadnym sprzętem ani lekami.

Sam przystępuje do szybkiej oceny urazowej. Motocyklista ma na głowie kask, którego lekarz na razie nie zdejmuje. Na twarzy poszkodowanego widoczne są lekkie zadrapania, natomiast szyja nie doznała obrażeń. Lekarz rozpina mu kurtkę i podciąga koszulę. Teraz widzi, że przy wdechu klatka piersiowa się unosi, ale część jej ściany po prawej stronie się zapada. Przy wydechu zaś, kiedy ściana klatki piersiowej się zapada, ten sam jej fragment unosi się w górę. Stwierdza więc oddech paradoksalny (paradoksalną ruchomość oddechową części ściany klatki piersiowej), który świadczy o wiotkości klatki piersiowej na skutek złamania więcej niż 3 żeber w przynajmniej 2 miejscach, a prawdopodobnie złamań rozleglejszych. Ponieważ uraz mógł dotyczyć także brzucha i kości udowych, lekarz dotyka brzucha, ale nie stwierdza wzmożonego napięcia; także miednica i kości długie nie wydają się złamane. Teraz wie, że musi się skoncentrować na trudności chorego w oddychaniu. Zdaje sobie sprawę, że jest to problem złożony. Ból związany ze złamaniem kilku żeber skutecznie ogranicza możliwość głębokich wdechów i sam stanowi poważne zagrożenie dla prawidłowej wentylacji. Równocześnie przy paradoksalnej ruchomości oddechowej dużej części ściany klatki piersiowej następuje przemieszczanie się znacznej czasem części powietrza w drogach oddechowych między jednym płucem, a drugim (ruch wahadłowy powietrza), co nie tylko pogarsza utlenowanie krwi, ale przyczynia się także do gromadzenia dwutlenku węgla. Przy wdechu zapadająca się część ściany klatki piersiowej wyciska bowiem część powietrza z dotkniętego urazem płuca do tchawicy i drugiego oskrzela głównego. Odwrotnie przy wydechu, kiedy ta wyłamana część ściany klatki piersiowej się unosi, powoduje wciągnięcie z powrotem części powietrza z niedotkniętego urazem płuca. Oddech jest nie tylko mniej efektywny, ale temu zjawisku może towarzyszyć przesuwanie się śródpiersia.

Lekarz wie też, że wiotkiej klatce piersiowej często towarzyszą jeszcze inne obrażenia mogące zagrażać życiu. Dlatego ogólna śmiertelność ofiar wypadków, u których stwierdza się wiotkość ściany klatki piersiowej, wynosi ~50%, choć tylko w kilku procentach jest ona jedyną przyczyną zgonu. Śmiertelność znacznie wzrasta z wiekiem, natomiast u dzieci, mających elastyczną ścianę klatki piersiowej, może nie dochodzić do złamań żeber, ale częściej występują obrażenia narządów klatki piersiowej.

Nie mając żadnej innej możliwości zniesienia bólu, lekarz postanawia częściowo chociaż ograniczyć patologiczną ruchomość klatki piersiowej. Wie bowiem dobrze, że przy wszystkich złamaniach kości unieruchomienie znacznie zmniejsza natężenie bólu. Klęka więc przy chorym i przykładając ręce do wiotkiej części ściany klatki piersiowej zmniejsza jej ruchomość, a unosząc je i opuszczając w rytmie oddechów pozwala na swobodniejszy oddech. I rzeczywiście pacjent mniej jęczy i zaczyna spokojniej oddychać. Lekarz wysyła innych motocyklistów, by czekali na karetkę pogotowia przy głównej drodze i pilotowali ją na miejsce wypadku, licząc na skrócenie czasu dojazdu. Sam wykorzystuje to, że pacjent jest spokojniejszy, i zbiera wywiad według schematu AMPLE (p. Bradykardia jako przyczyna nagłego zasłabnięcia, lub Amputacja urazowa). Dowiaduje się, że nie jest on na nic uczulony (A - allergies), nie zażywa leków (M - medication), dotychczas miał tylko wycięty wyrostek robaczkowy (P - past end present illnesses of significance), a ostatni posiłek (L - last meal) spożył przed 4 godzinami. O tym jak doszło do wypadku (E - events leading up to the patients's presentation) wie już od jego kolegów.

Po jakimś czasie zaczyna go jednak niepokoić, że pacjent zbladł i zaczyna się pocić. Prosi więc kolegę, żeby w taki sposób jak on dotychczas, ograniczał ruchy paradoksalne klatki piersiowej, a sam, jak zawsze kiedy po wypadku stan chorego ulega pogorszeniu, ponawia badanie według schematu ABCD (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Stwierdza teraz, że tętno na tętnicy promieniowej znacznie przyśpieszyło i jest trudniej wyczuwalne, co w połączeniu z wyglądem skóry świadczy, że rozwija się wstrząs. Nie widząc przy tym wypełnienia żył szyjnych, podejrzewa krwawienie wewnętrzne. Badając brzuch, nadal nie stwierdza wzmożonego napięcia powłok. Przykłada więc ucho do klatki piersiowej i zauważa, że szmery oddechowe po prawej stronie są teraz słabiej słyszalne. Przy tak rozległych złamaniach żeber jest bardzo prawdopodobne, że one właśnie są odpowiedzialne za krwawienie do jamy opłucnej.

Na szczęście nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Dyspozytor wiedząc, o jaki wypadek chodzi, wysłał zespół "S". Lekarz kierujący tym zespołem wymienia informacje z dotychczas udzielającym pomocy. Następnie poleca podawanie pacjentowi tlenu i decyduje, że przed podjęciem transportu wykona intubację dotchawiczą, jak zawsze po natlenieniu, analgosedacji i zwiotczeniu (p. Uraz głowy z utratą świadomości). W ten sposób nie tylko zabezpieczy drożność dróg oddechowych pacjenta, który w drodze do szpitala będzie otrzymywał analgetyki, ale przejmie pełną kontrolę nad jego wentylacją i równocześnie zapewni jakby "unieruchomienie wewnętrzne" ścian klatki piersiowej. Pacjent zostaje przeniesiony na deskę transportową za pomocą noszy podbierakowych. Ze względu na mechanizm urazu dalej nie można wykluczyć złamania kręgosłupa szyjnego. Zostaje on więc po zdjęciu z jego głowy kasku odpowiednio unieruchomiony w kołnierzu szyjnym (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Ratownik wprowadza kaniulę do żyły obwodowej i podłącza kroplówkę z 0,9% NaCl, a lekarz pogotowia po wentylacji czystym tlenem i podaniu leków wykonuje intubację dotchawiczą, starając się nie odchylać głowy do tyłu. Teraz pozostaje szybki transport do szpitala.

Koledzy pechowego motocyklisty pytają, co czeka ich przyjaciela w szpitalu. Lekarz wyjaśnia, że na pewno przejdzie dokładne badania (w pierwszym rzędzie USG klatki piersiowej i brzucha, następnie badania radiologiczne), które wykażą, czy będzie potrzebne leczenie operacyjne. Prawdopodobnie będzie miał wprowadzony dren do jamy opłucnej, żeby kontrolować dynamikę krwawienia, co również może być wskazówką, czy potrzebne będzie otwarcie klatki piersiowej. Przypuszczalnie będzie wymagał przetoczenia krwi, a następnie przez wiele dni leczenia przeciwbólowego.

Na pytanie, czy będzie otrzymywał morfinę, lekarz odpowiada, że obecnie stosuje się raczej ciągłe znieczulenie nadoponowe, co często pozwala na uniknięcie lub skrócenie czasu zależności od respiratora. Stara się to przystępnie wytłumaczyć, ale motocykliści zaczynają naradzać się między sobą, i w końcu jeden z nich pyta, czy i gdzie mogliby oddać krew dla kolegi? Lekarz podaje im więc adres stacji krwiodawstwa, po czym się rozstają. Jeden z towarzyszy lekarza pyta retorycznie: "no i jak osądzić, udała się nam dzisiaj wycieczka czy nie?"

y mężczyzna podczas jazdy na nartach z dużą szybkością uderzył w drzewo i doznał urazu głowy. Leży na poboczu trasy narciarskiej, głową w dół, z twarzą w śniegu, na którym widać plamę krwi. Zauważa go zjeżdżający trasą lekarz.

Jak powinna przebiegać wstępna ocena stanu ofiary wypadku i co można zrobić, nie mając przy sobie żadnego sprzętu ani apteczki?

Pierwsza pomoc powinna być bezpieczna zarówno dla ratowanego, jak i dla udzielającego pomocy, a jednocześnie skuteczna. Ponieważ konieczny będzie transport, należy się zwrócić do innych świadków wypadku o wezwanie wykwalifikowanych ratowników (zawiadomienie telefoniczne GOPR) i zabezpieczenie trasy narciarskiej (wskazywanie drogi objazdu).

Próba nawiązania rozmowy z leżącym jest nieskuteczna. Okoliczności wskazują na uraz głowy. Żeby ocenić wstępnie stan chorego i istniejące zagrożenia dla jego życia, a równocześnie zabezpieczyć go przed uduszeniem, trzeba obrócić ofiarę wypadku na wznak. Po odpięciu nart kończyny górne układa się nad głową poszkodowanego, a następnie klękając przy nim z boku, podkłada swoją rękę - bliższą jego głowy - pod jego bliższe ramię, chwytając dłonią za kark, tak żeby zabezpieczyć kręgosłup szyjny, a drugą rękę podkłada się pod bliższe udo, układając swoją dłoń na drugim (ryc. 1). Teraz łatwo można obrócić ofiarę wypadku i przystąpić do badania wstępnego, czyli szybkiej oceny stanu zagrożenia życia. Taka wstępna ocena obejmuje:

A - drożność dróg oddechowych

B - oddychanie

C - krążenie krwi

D - stan świadomości.

Ryc. 1. Obracanie ofiary wypadku z pozycji leżącej na brzuchu do pozycji leżącej na plecach (opis w tekście; film instruktażowy)

Od tej niezwykle istotnej oceny można odstąpić wyłącznie na czas udrażniania dróg oddechowych lub podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Badaniem wstępnym stwierdzono:

charczący oddech

oddechy głębokie, wolne, o częstości 8/min

tętno na tętnicy promieniowej równe, o częstotliwości 50/min, dobrze napięte; na skórze czoła widoczna mała, lekko krwawiąca rana, skóra twarzy i rąk czerwona i ciepła

ofiara nie otwiera oczu, wydaje nierozpoznawalne dźwięki, w reakcji na szczypanie rąk

Nie ulega wątpliwości, że życie ofiary wypadku jest zagrożone. Natychmiastowe zagrożenie dla życia stanowią: niedrożność dróg oddechowych i - w mniejszym stopniu - krwawienie. Później do zgonu może doprowadzić także narastająca ciasnota śródczaszkowa, stwarzająca niebezpieczeństwo wgłobienia, na którą może wskazywać dobrze napięte, wolne tętno. Konieczne jest zatem:

natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych przez wysunięcie żuchwy do przodu, bez odginania głowy do tyłu, żeby nie nasilić ewentualnych obrażeń kręgosłupa szyjnego

szybkie zatamowanie krwawienia poprzez uciskanie rany, a następnie zaopatrzenie jej opatrunkiem.

Po udrożnieniu dróg oddechowych oddech przestał być charczący. Napięcie tętna zmalało, ale nie uległo ono przyśpieszeniu. W tym czasie nadjeżdża patrol GOPR z podstawowym sprzętem ratowniczym. Poza opatrunkami, szynami do unieruchamiania i sztywnymi kołnierzami ratownicy dysponują rurkami ustno-gardłowymi i butlą z tlenem.

Jakie powinno być dalsze postępowanie z ofiarą wypadku, u której wstępnie, na podstawie oceny ABCD można rozpoznać narastającą ciasnotę śródczaszkową z towarzyszącą w wyniku znacznej niedrożności dróg oddechowych niewydolnością oddechową z objawami wskazującymi na hiperkapnię?

Najbardziej istotnym elementem postępowania przedszpitalnego jest w tym wypadku zwalczanie niedotlenienia mózgu. Konieczne jest zapewnienie dużej zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej: podawanie tlenu przez maskę twarzową z szybkością 15 l/min lub lepiej wentylacja 100% tlenem po wykonaniu intubacji dotchawiczej. U chorych po urazie głowy uzyskujących <8 punktów w skali Glasgow (tab.) należy wprowadzić rurkę dotchawiczą przed podjęciem transportu. W omawianym przypadku mamy 7 punktów (reakcja oczu - 1, odpowiedź słowna - 2, odpowiedź ruchowa - 4). Intubacja dotchawicza nie ylko zapobiegnie niedrożności dróg oddechowych i zabezpieczy przed ewentualnym zachłyśnięciem, lecz także pozwoli na skuteczniejsze opanowanie niewydolności oddechowej, umożliwiając bezpieczne prowadzenie sztucznej wentylacji, korygującej zarówno hipoksemię, jak i hiperkapnię. Niemniej jednak zalecaną niegdyś w takich przypadkach hiperwentylację - mającą doprowadzić do zmniejszenia narastania obrzęku mózgu poprzez hipokapnię, zasadowicę oddechową, zwężenie naczyń mózgowych i zmniejszenie przepływu krwi przez mózg - dopuszcza się obecnie, ze względu na szkodliwe skutki zmniejszenia przepływu mózgowego, tylko przy doraźnie zagrażającym wgłobieniu i to na zasadzie mniejszego zła.

Istotne dla rokowania jest szybkie i bezpieczne dostarczenie pacjenta do ośrodka specjalistycznego dysponującego tomografią komputerową i mogącego natychmiast podjąć interwencję neurochirurgiczną. Transport w dół po nartostradzie może zająć kilkanaście minut. W tym czasie zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową może się okazać niewystarczające. W dodatku pacjent przemieszczany w pozycji ze znacznie uniesioną głową (stosownie do nachylenia stoku) jest narażony na zmniejszenie przepływu mózgowego.

W tym przypadku najwłaściwsze postępowanie to:

wezwanie śmigłowca sanitarnego

założenie kołnierza ograniczającego ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa w taki sposób, by nie hamować odpływu krwi przez żyły szyjne (ryc. 2)

doraźne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych rurką ustno-gardłową

Ryc. 2. Zakładanie sztywnego kołnierza unieruchamiającego głowę i szyję (film instruktażowy)

Przed podjęciem transportu śmigłowcem należy:

kontynuować tlenoterapię

ułożyć chorego płasko na desce z nieco uniesionymi noszami od strony głowy (maks. 30 stopni)

unieruchomić pacjenta pasami na desce, z neutralnym ułożeniem szyi

wprowadzić 2 kaniule do żył obwodowych i rozpocząć wlew kroplowy; masywne przetaczanie płynów jest potrzebne tylko w razie objawów hipowolemii, zwłaszcza przyśpieszenia tętna z równoczesnym obniżeniem ciśnienia tętniczego

wykonać intubację dotchawiczą przy unieruchomionej głowie i szyi po zastosowaniu w razie utrzymywania się odruchów obronnych, na przykład kaszlu, analgosedacji (np. midazolam 5 mg, fentanyl 0,1 mg i.v.) i leku zwiotczającego (np. chlorek suksametonium 1 mg/kg i.v.)

po intubacji prowadzić wentylację sztuczną 100% tlenem.

Ośrodek neurochirurgiczny, do którego leci śmigłowiec z pacjentem, należy wcześniej o tym powiadomić. Wszelkie etapy pośrednie, jak najbliższy SOR, jeśli nie ma tam neurochirurga, są niepotrzebne i należy ich unikać.

Podczas transportu śmigłowcem należy wykonać badanie chorego "od stóp do głów" w celu wykrycia innych możliwych obrażeń i monitorować podstawowe parametry życiowe.

AMPLE - schemat zbierania wywiadu w sytuacjach naglących

A - (allergies) uczulenia

M - (medication) stosowane leki

P - (past and present illnesses of significance) uprzednie i obecne choroby

L - (last food and drink) ostatnio spożywane posiłki i napoje

E - (events leading up to the patient's presentation) jak doszło do obecnego zdarzenia

Pogodny, letni dzień. Na dziedzińcu, w ruinach starego zamku, opodal miasta odbywa się turniej rycerski. Młodzi ludzie w zbrojach toczą między sobą pojedynki. Wokół dziewczęta w strojach z epoki i przygodni widzowie zwabieni urokiem malowniczego widowiska. Wśród nich lekarz z żoną i dwoma synkami. Nagle jeden z walczących pada na ziemię. Drugi klęka przy nim, a po chwili woła: "Ojej, co ja mu zrobiłem? On jest chyba nieprzytomny. Przecież nie uderzyłem go mocno". Wszyscy przerywają walkę.

Stan poważnego zaburzenia świadomości, jeśli jest połączony ze zwiotczeniem mięśni, może powodować pełną niedrożność dróg oddechowych na skutek zapadania się języka. Stanowi więc poważne zagrożenie życia. Dlatego lekarz podchodzący do leżącego patrzy, jak on oddycha. Widzi, że mężczyzna oddycha ciężko, co 5-6 sekund (a więc 10-12/min), bez charczenia i świstów. Oznacza to, że drogi oddechowe (A) są drożne, a oddech (B) wydolny. Po zdjęciu rękawicy można ocenić stan krążenia (C), badając tętno na tętnicy promieniowej. Jest ono słabo wyczuwalne, około 40/min. Badany teraz otwiera oczy, początkowo jest splątany (D), ale po chwili zaczyna odpowiadać na stawiane przez lekarza pytania (wg schematu AMPLE - ramka).

Zaprzecza, że jest na coś uczulony. Na stałe nie przyjmuje żadnych leków, ale dzisiaj zażył aspirynę, bo rano czuł się "rozbity". Na nic poważnego nie chorował, jedynie przed miesiącem, kiedy był na obozie żeglarskim na Mazurach, coś go ugryzło w nogę i przez kilka dni miał duże zaczerwienienie, a wieczorem dreszcze. Koleżanka dawała mu paracetamol, i jakoś przeszło. Dzisiaj rano zjadł na śniadanie bułkę z żółtym serem i wypił herbatę. Od wczoraj odczuwa ból w stawach i jest trochę słabszy, ale bardzo mu zależało na udziale w turnieju, bo jest w tym dobry, więc spróbował. W pewnej chwili zrobiło mu się "ciemno przed oczami" i nie wie, co się stało. Próbuje wstawać, ale nie ma siły. Koledzy przystępują do zdejmowania jego zbroi.

Tymczasem żona lekarza przynosi z samochodu stojącego na parkingu pod zamkiem apteczkę, więc można zmierzyć ciśnienie tętnicze. Wynosi ono 70/50 mm Hg. Tętno jest nadal wolne. Poza przejściową utratą świadomości występują więc 2 niepokojące objawy - zwolnienie tętna poniżej 40/min i spadek ciśnienia tętniczego. Sytuacja wymaga zatem wezwania zespołu ratownictwa medycznego mogącego prowadzić zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Po telefonicznym zawiadomieniu dyspozytora pogotowia ratunkowego się okazuje, że pomocy można oczekiwać w czasie 15-20 minut. Lekarz decyduje się w takiej sytuacji rozpocząć doraźne leczenie bradykardii. Wstrzykuje dożylnie 0,5 mg atropiny, a ponieważ nie stwierdza przyśpieszenia tętna, po 5 minutach wstrzykuje następną, taką samą dawkę. Również bez efektu. Lekarz wie, że maksymalnie może podać do 3 mg atropiny. Pamięta również, że czasem można próbować uzyskać przyśpieszenie czynności serca szybkimi, miarowymi uderzeniami w jego okolicę, ale czeka na efekt działania leku.

Przyjeżdża karetka pogotowia. Kierujący zespołem ratowników zleca szybko podanie pacjentowi tlenu przez maskę, wprowadzenie kaniuli do żyły i założenie pulsoksymetru. Po uzyskaniu od będącego na miejscu lekarza zebranych przez niego informacji, mając do dyspozycji defibrylator, przystępuje do oceny rytmu serca. Elektrokardiogram, widoczny na ekranie defibrylatora, wykazuje dość szybko pojawiające się załamki P i nieskoordynowane z nimi szerokie zespoły QRS o częstotliwości 36/min. Świadczy to o dystalnym bloku przedsionkowo-komorowym (AV) III stopnia (ryc. 1), a więc w zestawieniu z obrazem klinicznym - o niebezpieczeństwie asystolii. W świetle tego przebyte gwałtowne zasłabnięcie z utratą świadomości należy traktować jako trwający 10-15 sekund napad MAS (Morgagniego, Adamsa i Stokesa).

Ryc. 1. EKG u chorego z dystalnym blokiem AV III° - strzałkami zaznaczono załamki P. (przedruk z: Trusz-Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. 1. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 219)

Najpewniejszym sposobem zabezpieczenia pacjenta przed asystolią jest narzucenie rytmu serca rozrusznikiem elektrycznym; w warunkach pozaszpitalnych elektrostymulacją przezskórną (film, www.ratownictwo.pl). Ponieważ dostępny na miejscu defibrylator ma taką funkcję, zrezygnowano z podawania alternatywnych leków i naklejono na skórę elektrody do stymulacji - jedną w okolicy przedsercowej, a drugą pod lewą łopatką (ryc. 2).

Ryc. 2. Umiejscowienie elektrod do elektrostymulacji przezskórnej serca

Rozpoczęcie elektrostymulacji przezskórnej może być dla pacjenta bolesne i powinno być poprzedzone analgosedacją. W tym celu chory otrzymuje dożylnie 0,1 mg fentanylu i 2,5 mg midazolamu. Po sprawdzeniu, jak pacjent oddycha, i ostrzeżeniu innych ratowników, aby się odsunęli od chorego, można teraz rozpocząć elektrostymulację z częstotliwością 80/min i stopniowo zwiększać natężenie prądu stymulacji. O skuteczności elektrostymulacji ("przechwyceniu" rytmu) świadczy pojawianie się zespołów QRS po impulsach stymulatora, tzw. iglicach (strzałki na ryc. 3). Ustawia się natężenie prądu stymulacji o 10% większe niż konieczne do przechwycenia rytmu.

Ryc. 3. EKG po zastosowaniu skutecznej elektrostymulacji przezskórnej - strzałki wskazują impulsy stymulatora.

Tak zabezpieczony pacjent może być już transportowany do szpitala, który należy wcześniej zawiadomić, że konieczna będzie pilna konsultacja kardiologiczna i ewentualnie wprowadzenie elektrody endokawitarnej. Ponieważ najbliższy szpital dysponuje intensywną opieką kardiologiczną w stosownym zakresie, pacjent oddycha sprawnie, a odległość jest niewielka, nie ma bezwzględnej konieczności zapewnienia drożności dróg oddechowych intubacją dotchawiczą. W innym wypadku należy uzyskać zgodę na transport do ośrodka specjalistycznego.

Można rozważać przyczyny nagłego wystąpienia bloku AV III° u zdrowego uprzednio, młodego człowieka. Z wywiadu wynika, że jedną z możliwości jest wystąpienie wczesnych, rozsianych (narządowych) objawów przenoszonej przez kleszcze boreliozy z Lyme, co będzie wymagało przeprowadzenia w szpitalu badań serologicznych. Jest to zbyt rzadko rozpoznawana, choć dość powszechna choroba, która zwykle się ogranicza do różnorodnych objawów ze strony mięśni, stawów i układu nerwowego, ale może przebiegać z zapaleniem mięśnia serca i nagłym wystąpieniem bloku serca. Jeśli przypuszczenie to się potwierdzi, można będzie liczyć na cofnięcie się zaburzeń przewodnictwa po odpowiednim leczeniu. Inną możliwością jest ujawnienie się kardiomiopatii przerostowej u intensywnie trenującego młodego człowieka, co oczywiście pogarsza rokowanie, a da się potwierdzić lub wykluczyć za pomocą badania echokardiograficznego.

Po deszczach nadeszła ciepła jesień. W niedzielne popołudnie na ulicy przed domem lekarz spotyka troje zaprzyjaźnionych sąsiadów wracających z lasu, niosących duży koszyk zebranych grzybów. Są bardzo dumni i proponują podzielenie się zdobyczą. Kiedy lekarz półżartem pyta, czy są pewni, że zebrali tylko grzyby jadalne, sąsiedzi są nieco urażeni, przecież była z nimi ciocia zbierająca je od lat; teraz cieszą się na dobrą kolację. Lekarz dziękuje za propozycję, bo jada tylko grzyby, które zbiera on sam lub jego żona i to tylko kilka dobrze znanych gatunków. Żegnają się.

Lekarz idąc zastanawia się nad fenomenem grzybów. Współczesna systematyka biologiczna (taksonomia) nie zalicza już grzybów do roślin, od których różni je między innymi brak chlorofilu i typowa raczej dla owadów ściana komórkowa z chityny. Grzyby jako osobne królestwo, liczące znacznie ponad 100 tysięcy gatunków, umieszczono obecnie na równi z roślinami i zwierzętami w nadrzędnej grupie organizmów eukariotycznych (posiadających jądro komórkowe). Nie mając chlorofilu, żywią się one produktami z innych organizmów, jako saprofity, pasożyty lub symbionty. Jako jedyne organizmy rozkładają ligninę i przyczyniają się do rozkładu celulozy, dzięki czemu oczyszczają ziemię z obumarłych części roślin. Grzyby, przede wszystkim te wyrastające w lasach i na łąkach, są znane ludziom od wieków. Niektóre gatunki służą jako pokarm. Wprawdzie grzyby zawierają około 3% białka, nieco węglowodanów i tłuszczów oraz stosunkowo dużo witamin i pierwiastków śladowych, ale możliwość ich wykorzystania przez ludzki organizm jest znikoma, gdyż układ pokarmowy człowieka nie rozkłada chityny. Mają one jednak walory smakowe i swą masą pobudzają perystaltykę przewodu pokarmowego. Wartość odżywczą można zwiększyć, przyrządzając potrawy z gotowanych i zmielonych lub sproszkowanych grzybów, przez co uszkadza się ich komórki. Grzyby od wieków są też wykorzystywane w celach leczniczych. Warto wspomnieć, że w pierwszej połowie XX wieku właśnie z grzybów (pleśniowych) otrzymano pierwszy antybiotyk - penicylinę. Pleśniom zawdzięczamy smak najlepszych serów, a drożdżom wino i pieczywo. Od dawna znane też są własności halucynogenne i trujące grzybów. Śmierć rodziny po ich zjedzeniu opłakiwał już Eurypides.

Zatrucia grzybami są niestety stosunkowo częste. W Polsce odnotowuje się kilkaset przypadków rocznie, z których część kończy się zgonem. Dlatego lekarz trochę się niepokoi o swoich sąsiadów. Noc wprawdzie mija spokojnie, ale rano, przed wyjściem do pracy, puka do ich drzwi. Otwiera Pani domu i na pytanie, czy wszystko w porządku, odpowiada, że oboje z mężem czują się bardzo zmęczeni po wczorajszej wyprawie, ale właściwie nic im nie jest, a tylko dziesięcioletni synek narzeka na ból brzucha, ale pewnie zjadł za dużo. Chłopiec wychodzi z pokoju, jest blady, a zapytany czy czuje nudności, potakuje. Lekarz pyta, jakie grzyby jedli. Były to panierowane kanie, z miejsca, w którym zbierali je już poprzednio. Tym razem było ich dużo, większych i mniejszych. To niepokoi lekarza, bo wie, że czubajki kanie mają duże kapelusze, a mniejsza może być pomylona z najgroźniejszym grzybem trującym - muchomorem sromotnikowym. Zawiera on 3 grupy toksyn: amatoksyny (amanityna alfa, beta i gamma), fallotoksyny i fallinolizyny. Najsilniejsze z nich są amatoksyny, które nie rozkładają się nawet pod wpływem wysokiej temperatury, a wchłonięte do krwi wiążą się z albuminą, co zwiększa ich toksyczność. Amatoksyny działają na poziomie DNA, hamują w komórkach narządów wewnętrznych syntezę białek i powodują ich śmierć. Mają one szczególne powinowactwo do wątroby, choć uszkadzają też komórki innych narządów: cewek bliższych nerek, trzustki, jąder, mięśnia sercowego i mózgu, a we krwi granulocyty obojętnochłonne i erytrocyty. W wątrobie kompleks związanych toksyn jest wychwytywany przez komórki naczyń włosowatych typu zatokowego (sinusoid), a wolne amatoksyny (tzn. niezwiązane z albuminą) uszkadzają hepatocyty. Część toksyn przepływa przez wątrobę, by powrócić tam poprzez krążenie jelitowo-wątrobowe. W okresie kilku do kilkunastu godzin nie ma żadnych objawów zatrucia, ale w tym czasie trwa wchłanianie trucizn, których we krwi można nie stwierdzić już po 8 godzinach. Lekarz wie też, że objawy zatrucia u dzieci występują wcześniej.

Inne grzyby trujące mają działanie neurotropowe, a jeszcze inne wywołują zaburzenia żołądkowo-jelitowe o różnym nasileniu. Takie objawy mogą wystąpić również po spożyciu jadalnych grzybów, jeśli były one niewłaściwie przechowywane. Na przykład czernidlak pospolity nie jest trujący, ale do 3 dni po jego spożyciu nie można pić alkoholu, gdyż hamuje jego przemianę w ustroju. Grzyby jadalne łatwo pomylić z trującymi (tab.; ryc.). Powszechne przekonanie, że cebula i srebrne sztućce czernieją w zetknięciu z grzybem trującym, nie ma pokrycia w rzeczywistości.

Tabela. Przykłady grzybów jadalnych, które można pomylić z trującymi

Grzyby jadalne Grzyby trujące

gołąbek zielonawy

gąska zielonka

czubajka kania muchomor sromotnikowy

pieczarki muchomor wiosenny

muchomor jadowity

smardz piestrzenica kasztanowata

zasłoniaki

skórzaki zasłoniak rudy

majówka wiosenna strzępiak ceglasty

Ryc. A - muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides). B - gołąbek zielonawy (Russula virescens). C - gąska zielonka (Tricholoma equestre). D - czubajka kania (Macrolepiota procera). Zdjęcia: Anna i Paweł Słomczyńscy

Oceniając objawy zatrucia, zwłaszcza wczesne, należy brać pod uwagę możliwość zjedzenia różnych grzybów, a zatem objawy ze strony przewodu pokarmowego lub zaburzenia neurologiczne nie wykluczają rozwijania się w sposób skryty uszkodzeń narządowych. Trzeba pamiętać, że w przypadku zatrucia muchomorem sromotnikowym po okresie występowania objawów żołądkowo-jelitowych, wywołanych prawdopodobnie przez fallotoksyny i pojawiających się w różnym czasie, średnio po 12 godzinach od spożycia grzybów, może dojść do przejściowej poprawy samopoczucia. Dopiero po upływie 2-6 dni ujawniają się objawy spowodowanego przez amatoksynę uszkodzenia wątroby i nerek, sygnalizowane jednak wcześniej przez wzrost aktywności enzymów wątrobowych w surowicy.

Postępowanie lecznicze można sprowadzić do przestrzegania kilku zasad.

1. Najistotniejsze jest usunięcie resztek grzybów z przewodu pokarmowego - doraźnie przez prowokowanie wymiotów (najskuteczniejsze w krótkim czasie po zjedzeniu grzybów, przeciwwskazane u osób z zaburzeniami świadomości), a w szpitalu przez płukanie żołądka (u chorych nieprzytomnych wyłącznie po uprzednim wykonaniu intubacji dotchawiczej). Przez gruby zgłębnik żołądkowy wlewa się do 500 ml (u dorosłego) wody, następnie opuszcza się lejek połączony ze zgłębnikiem poniżej poziomu żołądka i uzyskuje treść żołądkową. Pierwsza porcja popłuczyn, uzyskana z użyciem czystej wody, powinna być przekazana do badania mykologicznego. Kolejne płukania wodą wykonuje się do uzyskania czystych popłuczyn - zwykle ilością 1,5-2 litrów łącznie. Niektórzy polecają do płukania 0,05-0,1% roztwór nadmanganianu potasu. Można się spotkać z poglądem, że płukanie żołądka ma znaczenie terapeutyczne tylko w ciągu kilkudziesięciu minut od spożycia grzybów, ale wykonane później może pomóc w ich identyfikacji, więc nie powinno się go zaniechać. Resztki grzybów znajdowano w popłuczynach żołądkowych nawet 6 dni po zatruciu, więc nie można wykluczyć działania leczniczego płukania żołądka po dłuższym czasie od spożycia grzybów. Zaleca się również podanie środka przeczyszczającego (siarczan magnezu w dawce 25 g dla dorosłych, a 250 mg/kg dla dzieci), zwłaszcza przed rozwinięciem się objawów żołądkowo-jelitowych. Skuteczność wlewów doodbytniczych jest ograniczona.

2. Drugim celem leczenia jest przerwanie jelitowo-wątrobowego krążenia toksyn. Dlatego po zakończeniu płukania żołądka pozostawia się w nim zawiesinę węgla aktywowanego - 1 g/kg masy ciała; 20-50 g węgla podaje się też co 4 godziny przez kolejne 36-48 godzin. W przerwach pomiędzy kolejnymi dawkami węgla aktywowanego (przed podaniem każdej z dawek) należy aspirować treść żołądkowo-dwunastniczą. Podobnie jak w przypadku płukania żołądka można się spotkać z poglądem, że podawanie węgla aktywowanego jest skuteczne, jeśli rozpocznie się je w ciągu kilkudziesięciu minut od spożycia grzybów, ale ze względu na nieszkodliwość tego postępowania warto z niego nie rezygnować również i później, licząc na efekt terapeutyczny. W odniesieniu do eliminowania amatoksyn drogą plazmaferezy, hemodializy, hemoperfuzji i dializy albuminowej (molecular adsorbent recirculating system - MARS) zdania są podzielone; hemodializy bywają jednak konieczne, jeśli rozwija się niewydolność nerek, a MARS jako przygotowanie do przeszczepienia wątroby u chorych z nasiloną encefalopatią.

3. W celu zmniejszenia gromadzenia amatoksyn w wątrobie podaje się przez pierwsze 3 doby penicylinę krystaliczną w dawce 1 mln j./kg mc. i.v., ale pojawiły się publikacje kwestionujące skuteczność takiego postępowania. W niektórych krajach stosuje się również sylimarynę, która ma osłaniać komórki wątrobowe, w dawce 30-40 mg/kg/d i.v. (postać niedostępna w Polsce) lub p.o. przez 3-4 dni albo N-acetylocysteinę (jak w zatruciu paracetamolem). W niektórych ośrodkach w razie uczulenia na penicylinę zastępuje się ją chloramfenikolem, a w celu osłony narządów miąższowych stosuje się hydrokortyzon 1 g/d i ornitynę do 20 g/d, skuteczności takiego postępowania jednak również nie udowodniono.

4. Odwodnienie, które często towarzyszy zatruciom grzybami, jest groźne, ponieważ może prowadzić do wstrząsu. Podobnie jak zaburzenia metaboliczne leczy się je według ogólnie przyjętych zasad, kierując się oceną stanu klinicznego i wynikami badań równowagi kwasowo-zasadowej oraz stężeń elektrolitów w surowicy.

5. Starannego monitorowania wymaga czynność wątroby. Opierać się należy na badaniach aktywności enzymów w surowicy, która szybko się zwiększa (zwłaszcza aminotransferazy alaninowej [ALT]), oraz monitorowaniu stężenia bilirubiny w surowicy i czasu protrombinowego (INR). W najcięższych zatruciach dochodzi bowiem do piorunującego zapalenia wątroby, które przebiega z żółtaczką, skazą krwotoczną, a kończy się niewydolnością wielonarządową, śpiączką i śmiercią. Jedynym ratunkiem dla chorego może być wtedy przeszczepienie wątroby. Jako przygotowanie do przeszczepu można zastosować MARS; system ten ma usuwać zarówno toksyny wolne, jak i te związane z albuminą. Wskazania do przeszczepienia wątroby z powodu jej ostrej niewydolności ujęto w tzw. kryteriach King's College. W przypadkach niezwiązanych z zatruciem paracetamolem są nimi: czas protrombinowy >100 s (INR >7) albo obecność >=3 z następujących kryteriów: wiek <10 lub >40 lat, czas protrombinowy >50 s (INR >3,5), bilirubina >308 µmol/l (18,0 mg/dl), czas trwania żółtaczki do wystąpienia encefalopatii >7 dni.

Leczenie zatrucia grzybami najlepiej prowadzić, kierując się wynikami badań mykologicznych zawartości przewodu pokarmowego i resztek potrawy grzybowej, ale należy podkreślić, że do podjęcia podstawowych działań terapeutycznych wystarczy samo podejrzenie zatrucia; jeśli to tylko możliwe, nie powinno się czekać na ujawnienie jego pełnego obrazu klinicznego. Dlatego lekarz kategorycznie odmawia zalecenia dziecku jakiegoś leku na "niestrawność", tylko przekonuje i stanowczo namawia całą rodzinę do sprowokowania wymiotów, które poleca zebrać do toreb foliowych w celu późniejszego badania mykologicznego. Namawia ich też do telefonicznego porozumienia się z pomagającą im zbierać grzyby ciocią. Okazuje się, że starsza pani czuje się źle, bo od wczesnego ranka ma nudności i wodnistą biegunkę. To jeszcze bardziej zwiększa prawdopodobieństwo zatrucia grzybami. Pytana, czy grzyby jadła sama, odpowiada, że zaprosiła swoją sąsiadkę, ale ta w ogóle nie jada grzybów. Po kolejnej namowie i za jej zgodą lekarz wzywa do niej pogotowie w celu transportu do szpitala. Natomiast rodzinę zaprzyjaźnionych sąsiadów, korzystając z tego, że są oni jeszcze w dobrym stanie ogólnym, zabiera do szpitala swoim samochodem. W zatruciu grzybami najważniejsze jest wczesne jego podejrzewanie i już na tej podstawie rozpoczęcie leczenia. Bardziej złożone działania doraźne mogą być jednak także konieczne, zwłaszcza jeśli pierwszy kontakt lekarza z chorym następuje przy już rozwiniętych objawach zatrucia. Na ogół jest to wtedy zwalczanie wstrząsu i leczenie objawowe.

Piśmiennictwo

Medycyna ratunkowa. Pourazowa niedrożność górnych dróg oddechowych

Lekarz w małym miasteczku przyjmuje pacjentów w swojej praktyce. Jest pogodny jesienny dzień. Przez okno dochodzą różne odgłosy z pobliskiej budowy wiaduktu drogowego. Pracuje tam dźwig podnoszący elementy konstrukcyjne. W pewnym momencie słychać krzyki, a po krótkim czasie kilku robotników wprowadza do lekarza chwiejącego się, zakrwawionego kolegę. Jeden z nich próbuje ręcznikiem tamować mu krew spływającą po twarzy i szyi. Lekarz prosi o położenie pacjenta na kozetce i rozpoczyna szybką ocenę urazową, zwracając uwagę na podstawowe czynności życiowe:

A - słyszy charczący i świszczący przy wdechu oddech, co zawsze świadczy o częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych

B - oddech jest szybki, co 2 sekundy (30/min), a więc jest niewydolny

C - z rozległej rany twarzy, obejmującej nos, usta i bródkę cieknie krew. Żuchwa jest patologicznie ruchoma, a zatem najprawdopodobniej złamana. Skóra na czole jest blada. Jednak tętno na tętnicy promieniowej, aczkolwiek bardzo szybkie, jest wyczuwalne. Można więc sądzić, że ciśnienie krwi jest jeszcze wystarczające do zapewnienia przepływu narządowego.

D - pacjent nie może mówić, ale jest przytomny, przerażony, cierpiący. Wywiadu według schematu AMPLE nie można zebrać; jedynie z relacji robotników wynika, że młody pracownik nieuważnie podszedł do przenoszonej przez dźwig grubej stalowej szyny, został nią uderzony w twarz i upadł na wznak. Na głowie miał kask.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że priorytetowym działaniem będzie udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych, co umożliwi w następnej kolejności zatamowanie krwawienia i działanie przeciwwstrząsowe. Z doświadczenia wie on też, że pomocy zespołu ratownictwa medycznego nie może spodziewać się wcześniej niż za 20-30 minut. Poleca zatem wprawdzie natychmiastowe wezwanie Pogotowia, ale wie, że musi sam podjąć działanie. Na wypadek reakcji anafilaktycznych lekarz ma w swoim gabinecie najpotrzebniejszy sprzęt do zapewnienia drożności dróg oddechowych, który pielęgniarka szybko przygotowuje. Zawiera on laryngoskop i zestaw rurek dotchawiczych, ale też kilka podstawowych narzędzi chirurgicznych.

Lekarz wie, że "złotym standardem" zabezpieczenia drożności dróg oddechowych jest intubacja dotchawicza. Ale wie też, że gdy nie jest możliwe wcześniejsze natlenienie (preoksygenacja) i zwiotczenie, zwłaszcza u niedotlenionego pacjenta i w trudnych warunkach, może to być zabieg nie tylko nieskuteczny, ale i niebezpieczny. Zdaje sobie również sprawę z tego, że podobnie jak wielu lekarzy, uczących się tylko na fantomach lub intubujących sporadycznie, nie ma w tym wystarczającej wprawy, a czas ucieka, bo po położeniu pacjenta nasila się u niego duszność. Przez chwilę myśli o konikopunkcji, czyli wprowadzeniu do tchawicy cewnika (jak do żył obwodowych) o średnicy 1,2 mm (18 G) i wentylowaniu pacjenta przez ten cewnik. Metoda ta jest skuteczna, jeśli można podawać tlen z dużym przepływem (12-15 l/min) przez cewnik z odpowiednim łącznikiem w kształcie litery Y lub z wyciętym otworem bocznym (zamykając ten otwór palcem na 1 sekundę, można podawać do tchawicy tlen, a następnie otwierając go na 4 sekundy - umożliwić bierny wydech); jest to tzw. wentylacja strumieniowa (jet ventilation). Należy się starać, aby takiej wentylacji nie prowadzić dłużej niż około 10 minut, ze względu na niebezpieczeństwo urazu ciśnieniowego; jednocześnie powinno się dążyć do zapewnienia innego, skuteczniejszego sposobu wentylacji. Dłuższa wentylacja przez cewnik wprowadzony metodą konikopunkcji jest możliwa jedynie pod warunkiem przynajmniej częściowej drożności górnych dróg oddechowych. W dodatku konikopunkcja nie daje możliwości oczyszczenia tchawicy ze spływającej do niej krwi, nawet jeśli zostanie wykonana za pomocą specjalnego zestawu z grubszym cewnikiem.

Dlatego lekarz, zdając sobie sprawę, że nie będzie w stanie bezpiecznie uwidocznić nagłośni i fałdów głosowych decyduje się na wykonanie konikotomii, czyli nacięcia więzadła pierścienno-tarczowego krtani sposobem opisanym przez DiGiacomo, a sprawdzonym przez paramedyków wojskowych nawet w warunkach polowych. Ponieważ jest praworęczny, zajmuje miejsce po prawej stronie pacjenta, odkaża szybko skórę na szyi i stabilizuje jego chrząstkę tarczowatą kciukiem i wskazicielem swojej lewej ręki, przy czym naciska nimi lekko skórę w dół, aby po jej nacięciu rozciągać na boki brzegi powstałej rany. Pielęgniarka podaje lekarzowi strzykawkę z lidokainą, którą ten znieczula miejsce nacięcia. Zaniedbanie znieczulenia miejscowego u przytomnego pacjenta powoduje u niego dodatkowy ból, co może spowodować gwałtowne ruchy i bardzo utrudnić wykonanie zabiegu. Skalpelem nr 15 lekarz nacina teraz skórę i tkankę podskórną w linii pośrodkowej od dolnej części chrząstki tarczowatej do wyczuwalnej, leżącej poniżej, chrząstki pierścieniowatej (ryc.).

Ryc.

Wybór cięcia podłużnego jest istotny, bo powoduje ono najmniejsze krwawienie. Wystarczy nacięcie długości około 1,5 cm i do głębokości chrząstek. Pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej znajduje się stosunkowo wiotkie więzadło pierścienno-tarczowe, które teraz lekarz nacina poprzecznie, kierując skalpel w głąb tchawicy (nie głębiej niż 1 cm), a następnie w powstały otwór wkłada trzonek skalpela, obracając go wokół osi o 90°, przez co poszerza otwór. Utrzymując trzonek skalpela w otworze i odsuwając go nieco na bok, wsuwa w powstały otwór przygotowaną wcześniej niezbyt szeroką rurkę intubacyjną (rozmiar 6; można też użyć rurki tracheostomijnej z mankietem uszczelniającym, jeśli jest dostępna). Lekarz utrzymuje palcami rurkę intubacyjną w miejscu, a pielęgniarka wypełnia jej balonik kilkoma centymetrami sześciennymi powietrza ze strzykawki. Osłuchiwanie obustronne płuc przy wdmuchiwaniu powietrza workiem samorozprężalnym daje pewność prawidłowego ułożenia rurki w tchawicy. Założonym szwem lub przylepcem należy zapewnić stałe ułożenie rurki, a krwawienia z brzegów rany, jeśli nie ma kleszczyków hemostatycznych, można zwykle opanować uciskiem. Konikotomia jest bardzo skuteczna, aczkolwiek trzeba ją wykonać starannie, aby uniknąć powikłań takich jak przebicie tylnej ściany tchawicy, prowadzące do odmy śródpiersiowej i opłucnowej (nierzadko obustronnej), a niekiedy także uszkodzenia przełyku, oraz nadmierne krwawienie.

Teraz, po zlikwidowaniu największego zagrożenia życia, jakim była narastająca niedrożność górnych dróg oddechowych, lekarz może skutecznie zatamować krwawienie z ran (co powinno, o ile to tylko możliwe, poprzedzać terapię płynową), wypełniając jamę ustną i gardło pacjenta jałową gazą i pokrywając opatrunkiem uciskowym rany zewnętrzne. Jest to też czas na założenie wkłucia dożylnego, podanie tą drogą leku przeciwbólowego (np. 2 mg morfiny lub 50 µg fentanylu w ciągu 2 min) i rozpoczęcie dożylnego przetaczania płynów. Ponieważ uraz, jakiego doznał pacjent, dotyczył tylko jednej okolicy ciała, lekarz może się ograniczyć do oceny miejscowych obrażeń, nie ma bowiem konieczności badania innych okolic ciała w warunkach przedszpitalnych.

Na stwierdzenie pielęgniarki: "No to zrobił Pan Doktor prawie całą robotę za szpital", lekarz odpowiada: "Nie, to zaledwie wstęp, bo konikotomia nie może być postępowaniem definitywnym i powinna być przy rozległych urazach twarzoczaszki w ciągu 1-2 godzin zamieniona na tracheotomię, co wymaga warunków szpitalnych, a obrażenia będą wymagały doraźnego leczenia operacyjnego, a w przyszłości być może rekonstrukcyjnego. No, ale rzeczywiście zyskaliśmy trochę na czasie". Lekarz informuje oczekujących w poczekalni kolegów pacjenta, że pojedzie on do szpitala i prosi o zawiadomienie o tym jego rodziny. Ma to istotne znaczenie, ponieważ od samego chorego nie można się dowiedzieć o ewentualnej alergii, przyjmowanych lekach i przebytych lub obecnych chorobach.

Kiedy kończy się zakładanie opatrunków, nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego i zabiera pacjenta do szpitala. Prawdopodobnie przeżył on dzięki doraźnemu zapewnieniu drożności dróg oddechowych, a w czasie transportu może otrzymywać tlen, co jest bardzo istotne ze względu na zagrożenie wstrząsem.

Zapamiętaj

Wykonanie konikotomii należy rozważyć, jeśli:

- konieczne jest zapewnienia drożności dróg oddechowych, a 2 próby osiągnięcia tego celu innymi sposobami się nie powiodły

- występuje niewydolność oddechowa i niekontrolowana hipoksja, a nie powiodła się jedna próba zapewnienia drożności dróg oddechowych

- utrzymuje się mechaniczna przyczyna niedrożności górnych dróg oddechowych, na przykład poważne obrażenia twarzoczaszki, zwłaszcza przy zagrożeniu wymiotami.

Zbyt długie i nieskuteczne próby intubacji dotchawiczej, zwłaszcza niedotlenionego pacjenta, są znacznie niebezpieczniejsze niż wykonanie konikotomii.

AMPLE - schemat zbierania wywiadu w sytuacjach naglących

A - (allergies) uczulenia

M - (medication) stosowane leki

P - (past and present illnesses of significance) uprzednie i obecne choroby

L - (last food and drink) ostatnio spożywane posiłki i napoje

E - (events leading up to the patient's presentation) jak doszło do obecnego zdarzenia

Medycyna ratunkowa. Zadławienie

Renomowana restauracja w centrum miasta. Jest wieczór. Siedzące przy obficie zastawionym stole, towarzystwo prowadzi ożywioną rozmowę. Nagle jeden z uczestników biesiady, zażywny starszy pan, gwałtownie wstaje, przewracając krzesło, chwyta się oburącz za szyję, próbując zaczerpnąć powietrza. Wydaje przy tym krótki, świszczący dźwięk. Towarzystwo przy tym stole jest zdezorientowane, ktoś krzyczy, żeby dzwonić po pogotowie, ktoś inny wyciąga telefon komórkowy i dzwoni na 112. Od jednego z sąsiednich stolików szybkim krokiem podchodzi młoda kobieta i woła: "czy pan się zadławił?", a widząc że nie może on mówić dodaje "niech pan kiwnie głową". Kobieta ta jest lekarką, która szybko się zorientowała, że zachowanie starszego mężczyzny jest prawdopodobnie skutkiem dostania się kęsa jedzenia do jego górnych dróg oddechowych, co grozi ich zatkaniem, a jeśli wynikła z tego niedrożność jest pełna i nie zostanie bardzo szybko usunięta, może doprowadzić w ciągu kilkunastu sekund do utraty przytomności i w czasie 3-4 minut do śmierci na skutek asfiksji. To właśnie, że mężczyzna nie może mówić (do czego jest potrzebne wydychanie powietrza), a jedynie kiwa głową, utwierdza ją w przekonaniu, że należy bardzo szybko interweniować. Mówiąc: "niech pan robi to, co każę" staje z jego lewej strony i nieco od tyłu - ponieważ jest praworęczna i kładąc swoją lewą rękę od przodu na klatce piersiowej, prawą pochyla go mocno ku dołowi. Następnie uderza go energicznie kłębem ręki między łopatki (ryc. 1), po czym szybko sprawdza, czy kęs nie przedostał się do jamy ustnej. Nie bada jednak tego palcem na ślepo, żeby przypadkiem nie wsunąć kęsa głębiej.

Ryc. 1. Uderzenia w okolicę międzyłopatkową

Nie udało się. Ponawia więc te uderzenia do 5 razy, również bez efektu. Widzi, że wargi mężczyzny i płatki jego uszu sinieją. Zgodnie z zasadą 5:5 zaprzestaje uderzeń w okolicę międzyłopatkową, staje całkiem z tyłu, za pochylonym mężczyzną i obejmuje go ramionami. Swoją lewą rękę zwiniętą w pięść umieszcza nieco poniżej wyrostka mieczykowatego i chwyta ją rozłożoną prawą ręką (ryc. 2).

Ryc. 2. Ucisk okolicy nadbrzusza - manewr Heimlicha

Teraz gwałtownym ruchem pociąga ręce do siebie i ku górze; w ten sposób powoduje nacisk na przeponę i wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może pomóc w usunięciu ciała obcego. Lekarka zdaje sobie sprawę z tego, że takie gwałtowne szarpnięcie połączone z uciskiem pięści niesie pewne ryzyko obrażeń wewnętrznych, ale w sytuacji pełnej niedrożności dróg oddechowych, powodującej bezpośrednie zagrożenie życia, jest to w pełni usprawiedliwione.

Także i ten rękoczyn ponawia 5 razy, ale również bez spodziewanego efektu. Powraca więc do uderzeń w okolicę międzyłopatkową. Przy czwartym uderzeniu ratowany mężczyzna traci przytomność i osuwa się bezwładnie na podłogę. Lekarka upewnia się, czy pogotowie ratunkowe zostało wezwane, obraca poszkodowanego, kładąc go na wznak i klęka obok niego. Wprawdzie ktoś krzyczy: "czy on już umarł?", ale ona nie traci czasu na sprawdzanie tętna, tylko rozpoczyna szybkie uciskanie środkowej części mostka na głębokość 4-5 cm, w rytmie około 100/min, dokładnie tak jak przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Wie bowiem, że efekt takiego sposobu na zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej jest zupełnie podobny do zalecanego niekiedy uciskania klatki piersiowej z boku. Tak samo też jak przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej, po 30 uciśnięciach mostka, udrażnia drogi oddechowe, odchylając głowę do tyłu i sprawdzając przy tym, czy nie doszło do uwolnienia się kęsa pokarmu. Tym razem widzi kawałek mięsa, który wygarnia palcem. Jak długo pacjent jest nieprzytomny i wiotki nie jest to manewr niebezpieczny. Prawdopodobnie uderzenia od tyłu i uciśnięcia nadbrzusza, choć w większości przypadków u przytomnych starszych dzieci i dorosłych skuteczne, tym razem nie zadziałały ze względu na dysproporcję rozmiarów ratującej i ratowanego. Ale uciśnięcia klatki piersiowej nieprzytomnego i wiotkiego mężczyzny wywołały wystarczający wzrost ciśnienia w drogach oddechowych. Całe działanie nie trwało dłużej niż 2-3 minuty. Mężczyzna łapie powietrze i zaczyna oddychać, a po chwili rozgląda się dokoła. Zaczyna też kaszleć. Ktoś proponuje, że odwiezie go do domu. Lekarka jednak zaleca, by czekać na ambulans i przewieźć go na przynajmniej kilkugodzinną obserwację na szpitalny oddział ratunkowy, ponieważ przebył on epizod niedotlenienia, a kaszel może świadczyć o dostaniu się drobniejszych części pokarmu do dolnych dróg oddechowych. Nie powoduje to już wprawdzie pełnej niedrożności i groźby asfiksji, ale może być przyczyną stanu zapalnego i jego powikłań. Zespół ratownictwa medycznego przybywa po kilku następnych minutach, jest więc jasne, że bez udzielenia właściwej pierwszej pomocy incydent musiałby się zakończyć śmiercią. Doraźnie potrzebne jest teraz tylko podawanie tlenu przez maskę.

Po zabraniu pacjenta do szpitala lekarka idzie umyć ręce i wraca do swojego towarzystwa, które obserwowało całe wydarzenie. Teraz nie chcą rozmawiać o niczym innym, tylko proszą o wyjaśnienia. Mąż lekarki pyta: "Jakby ciebie nie było w domu, a ja bym się zadławił, to co mógłbym sam zrobić?". Ta odpowiada, że przy niepełnej niedrożności dróg oddechowych, kiedy można mówić i oddychać, trzeba mocno i wytrwale kaszleć, bo to stwarza największą szansę na uwolnienie tkwiącego w krtani ciała obcego. Kiedy jednak dochodzi do ciężkiej i pełnej niedrożności, a nie można oczekiwać, że ktoś będzie uderzał między łopatki i uciskał nadbrzusze, można samemu podjąć próbę wykonania takiego ucisku, zwanego manewrem Heimlicha. Trzeba wtedy umieścić swoją pięść nad pępkiem, objąć ją drugą ręką, przechylić się głęboko nad czymś twardym, na przykład oparciem krzesła i mocno pociągać ręce do siebie. Siostra lekarki pyta: "Czy można tak uciskać nadbrzusze kobiety ciężarnej?". W takim przypadku należy umieścić ręce wyżej, na dolnej części mostka, tuż powyżej przyczepu łuków żebrowych do mostka. "No a u małych dzieci?" - pyta dalej. To jest ważne pytanie, bo właśnie u małych dzieci najczęściej dochodzi do aspiracji drobnych ciał obcych i czasem do zadławienia. Jeżeli wciągnięty z powietrzem obiekt jest mniejszy niż szpara głośni, wpada on do tchawicy i dalej do oskrzela. Wymaga wtedy usunięcia bronchoskopem. Nierozpoznane od razu ciała obce (a kawałki pokarmu nie są widoczne na radiogramie) mogą być przyczyną nawracającego stanu zapalnego i niedodmy. Jeżeli zaś ciało obce nie mieści się w szparze głośni, to powoduje zagrażającą życiu niedrożność górnych dróg oddechowych, co wymaga natychmiastowego działania. Sposobu postępowania w takich przypadkach należy uczyć młode matki, gdyż pogotowie może nie zdążyć. Dziecko mające mniej niż 1 rok życia trzeba położyć głową w dół na swoim przedramieniu, chwytając kciukiem i palcem tej ręki za jego żuchwę, a nie za szyję. Drugą ręką, a raczej nadgarstkiem zdecydowanym ruchem uderzać w okolicę między łopatkową, sprawdzając, czy ciało obce się nie wysuwa (ryc. 3).

Ryc. 3. Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u niemowlęcia

Nie wolno próbować usuwania niczego palcem na ślepo, bo ryzyko dodatkowych uszkodzeń przez dopchnięcie jest jeszcze większe niż u dorosłych. Jeśli 5 uderzeń nie przynosi skutku, u tak małych dzieci nie wykonuje się uciśnięć nadbrzusza, tylko należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. W tym celu dziecko powinno leżeć na wznak, ale nadal z głową niżej. Uciska się dwoma palcami na środek mostka, energicznie, lecz wolniej niż przy standardowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ryc. 4).

Ryc. 4. Uciśnięcia mostka u niemowlęcia

Jeżeli dochodzi do utraty przytomności, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, zaczynając od próby 5 oddechów ratowniczych. Alternatywnie można próbować uciskania klatki piersiowej małych dzieci, obejmując ją rozłożonymi rękami z obu stron i tak ją ściskając. Starsze dzieci można przełożyć pochylone głową w dół przez swoje kolana i uderzać w okolicę międzyłopatkową w tej pozycji, oraz jak u dorosłych w stosunku 5:5 uciskać im nadbrzusze. Trzeba jednak przy tym uważać, by nie naciskać żeber, bo może to spowodować obrażenia wewnętrzne. Ukazały się doniesienia, że zarówno obustronne ściskanie klatki piersiowej u starszych dzieci (ryc. 5), jak i uciskanie klatki piersiowej z boku u leżących w pozycji bezpiecznej dorosłych (ryc. 6), mogą być równie skuteczne, ale bezpieczniejsze niż manewr Heimlicha. Nie wiadomo jednak, jak odniesie się do tego Europejska Rada Resuscytacji w swoich następnych wytycznych.

Ryc. 5. Obustronne uciskanie klatki piersiowej starszego dziecka

Ryc. 6. Uciskanie z boku klatki piersiowej u dorosłego leżącego w pozycji bezpiecznej

Medycyna ratunkowa. Pogryzienie przez psa

Do lekarza przyjmującego pacjentów w swoim podmiejskim gabinecie przyprowadzono listonosza, którego przed chwilą pogryzł pies. Pacjent wchodzi do gabinetu żwawym krokiem, prawą ręką podtrzymuje lewą, z której kapie krew. Mówi, że to tylko draśnięcie i prosi o opatrunek. Nie wie właściwie, jak to się stało, bo nosi tam pocztę od dawna i zna psa, który go zwykle wita inaczej niż inne psy, bo jest przyjazny i daje się głaskać. A tym razem, kiedy się nad nim schylił, ten ugryzł go w rękę. Jest z nim właściciel psa. Powtarza on, że nie wie, jak do tego doszło, ale mówi też, że od paru dni pies zachowuje się inaczej niż zwykle.

Lekarz ogląda ranę, która jest rzeczywiście niewielka, ale wygląda na to, że doszło do przebicia całej grubości skóry. Równocześnie, jak zawsze, pyta o uczulenia, przyjmowane leki, a zwłaszcza o przebyte szczepienia, przebyte choroby, ostatni posiłek i o przebieg zdarzenia (AMPLE). Dowiaduje się, że pacjent nie jest na nic uczulony, obecnie nie zażywa żadnych leków, ale przed 3 laty był leczony penicyliną, a kiedy rok temu miał skaleczona stopę, to otrzymał przypominającą dawkę szczepionki przeciwko tężcowi. Tak jak w przypadku każdego ugryzienia przez zwierzę lekarz myśli o wściekliźnie. Wie dobrze, że jest to bardzo groźna wirusowa choroba odzwierzęca, na którą zapadać mogą wszystkie ssaki. Występuje ona endemicznie w środowisku dzikich zwierząt, z których każdy gatunek ma właściwy sobie biotyp wirusa. Ogranicza to nieco szerzenie się choroby, bo nie u każdego pokąsanego zwierzęcia innego gatunku rozwija się choroba. Dzięki różnorodności biotypów wirusa prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia po pogryzieniu przez małe gryzonie, wiewiórki i nietoperze jest niewielkie, ale i tego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć. Każde jednak zwierzę, u którego dochodzi do rozwoju choroby i w którego ślinie znajdują się wirusy, może przekazać je innym lub człowiekowi, jeśli ślina dostanie się do rany lub na błony śluzowe. W Polsce głównym siedliskiem choroby jest populacja lisów, a na niektórych obszarach jenotów, aczkolwiek jest ono zmniejszane programowym rozkładaniem w lasach szczepionki.

Występowanie wścieklizny u zwierząt domowych jest znacznie ograniczone dzięki obowiązkowym szczepieniom ochronnym psów i zalecanym szczepieniom kotów oraz przez rygorystycznie przestrzegane przepisy dotyczące szczepień poekspozycyjnych i przez szczepienia profilaktyczne osób o zwiększonym ryzyku zetknięcia się ze wścieklizną. Należą do nich weterynarze i pracownicy leśni, a także podróżni wybierający się w odległe rejony Azji, bo tam, zwłaszcza w Chinach i w Indiach istnieje poważny problem szerzenia się tej choroby. Niewiele krajów jest całkowicie wolnych od wścieklizny. Paradoksalnie postęp medycyny stworzył nową możliwość zakażenia. Stwierdzono bowiem przypadki rozwoju choroby u biorców przeszczepionych narządów, pochodzących od dawcy zmarłego na nierozpoznaną wściekliznę. Ryzyko to musi być obecnie brane pod uwagę w procesie kwalifikowania potencjalnych dawców narządów.

Wirus wścieklizny (rabies virus - RABV) ma powinowactwo do tkanki nerwowej. Przez pierwsze kilkadziesiąt godzin utrzymuje się w ranie, mnożąc się w miocytach, a następnie przez złącze nerwowo-mięśniowe przechodzi do tkanki nerwowej, mnożąc się i wędrując z szybkością 12-24 mm/24 h w kierunku zwojów międzykręgowych. Dostanie się tam wirusa łączy się zwykle z przeczulicą w miejscu pierwotnego zakażenia, co jest ważnym objawem choroby. Od tej chwili znacznie szybciej (200-400 mm/24 h) dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), gdzie powoduje gwałtowny rozwój zapalenia mózgu. Stąd przenika do tkanek obwodowych i śliny. Droga wirusa do OUN tłumaczy, dlaczego choroba rozwija się w różnym czasie od ukąszenia: zwykle w ciągu 20-90 dni. Najszybciej choroba ujawnia się po ugryzieniu w głowę lub szyję, oraz po rozległych zranieniach, a znacznie wolniej po drobnych zadrapaniach dalszych części kończyn. Może to wówczas trwać lata; w tym czasie wirus znajduje się w utajeniu i dlatego niekiedy pacjenci nie pamiętają momentu, w którym mogło dojść do zakażenia.

Po wniknięciu wirusa do OUN pojawiają się objawy prodromalne, takie jak obserwowane u połowy chorych parestezje w miejscu zagojonej już zwykle rany po ugryzieniu, nudności, gorączka, dreszcze, niepokój, wymioty i biegunka, bezsenność i apatia. Po upływie 2-10 dni występują objawy ostre w dwóch postaciach. Faza pobudzenia psychoruchowego przebiega niekiedy z omamami, utratą świadomości i napadami szału, trwającymi zwykle kilka minut, i dłużej trwającymi okresami bez tych objawów, z zachowaniem świadomości. Epizody pobudzenia mogą być wywołane bodźcami słuchowymi lub powiewem powietrza w twarz. W 50% przypadków występuje wodowstręt, wywołany strachem przed bolesnymi skurczami przepony przy próbach picia płynów. Obawa przed połykaniem łączy się ze ślinotokiem. Pojawiają się różnorakie zaburzenia układu wegetatywnego. Ostra faza nerwowa może się zakończyć zatrzymaniem krążenia i oddychania lub przejść w fazę porażenną; nie występuje u około 1/5 chorych. Porażenie jest symetryczne, wstępujące, może przypominać zespół Guillaina i Barrégo, i przechodzi w stan śpiączki. Po tygodniu ostrych objawów neurologicznych następuje niewydolność oddechowa (często ARDS). Praktycznie wszyscy chorzy z rozwiniętymi objawami umierają do 14 dni i to bez względu na podejmowane próby leczenia. Nieliczne, zupełnie wyjątkowe przypadki wyzdrowienia pacjentów z objawami, dotyczyły tych, którzy kiedyś przebyli uodpornienie.

Zdając sobie sprawę z powagi sytuacji, lekarz pyta, na czym polegało dziwne zachowanie się psa, na co zwracał uwagę jego właściciel. Ten wyjaśnia, że pies od paru dni był okresami niespokojny, nie chciał jeść i stale lizał łapę w miejscu dawnego zranienia. Okazuje się też, że przed miesiącem uciekł on z domu na kilka godzin i wrócił z pól pogryziony. Na kolejne pytanie, czy pies był szczepiony przeciw wściekliźnie, odpowiedź nie jest jasna, podobno zajmowała się tym żona, a gdzie jest świadectwo szczepienia, nie wiadomo - gdzieś się zapodziało. Lekarz zaczyna od dokładnego wymycia rany w ciepłych mydlinach, bo szybkie usunięcie z niej resztek śliny zmniejsza możliwość zakażenia. Następnie po odkażeniu skóry wokół rany płynem antyseptycznym (0,5% roztworem chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym) zakłada na nią opatrunek, nie starając się przy tym szczelnie zamknąć rany. Wie, że w rozleglejszych zranieniach nie dąży się do precyzyjnego zszycia rany, zakładając raczej tzw. szew pierwotnie odroczony, z powodu dużej częstości zakażeń ropnych w ranach kąsanych. Ewentualne defekty kosmetyczne można będzie korygować w późniejszym terminie. Z tego samego powodu od początku zleci profilaktycznie antybiotyk, który jak w tym wypadku, przy całkowicie stabilnym krążeniu, można podawać doustnie. Przepisuje choremu amoksycylinę 1,0 g 2 razy dziennie. Ponieważ od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwtężcowej upłynęło mniej niż 5 lat, a rana nie jest bardzo rozległa, nie ma konieczności podawania przypominającej dawki szczepionki Td lub T ani surowicy przeciwtężcowej (tab. 1).

Tabela 1. Wytyczne dotyczące swoistego zapobiegania tężcowi u osób zranionych

Historia szczepień pacjenta Ryzyko wystąpienia tężca

małe duże

nieszczepieni lub niekompletnie szczepieni, lub historia szczepień niepewna szczepionka Td lub T, następnie kolejne dawki szczepienia podstawowego wg schematu 0; 1; 6 miesiąc szczepionka Td lub T

+

antytoksyna (LIT - swoista immunoglobulina 250/500 IU lub KAT - surowica przeciwtężcowa 3000 IU) następnie kontynuować kolejne dawki szczepienia podstawowego wg schematu 0; 1; 6 miesiąc

szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka więcej niż 10 lat temu szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka

+

antytoksyna (LIT - swoista immunoglobulina 250/500 IU lub KAT - surowica przeciwtężcowa 3000 IU)

szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka 5-10 lat temu szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka

szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka mniej niż 5 lat temu nie wymaga nie wymaga; ewentualnie gdy szczególnie duże ryzyko należy rozważyć szczepionkę Td lub T - jedna przypominająca dawka

na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 września 2008 r. (poz. 76). Dz. Urz. Ministra Zdrowia z 1 października 2008 r., nr 11, poz. 76

Pozostaje problem wścieklizny. Zwierzę jest znane, a z wywiadu można wnioskować, że istnieje prawdopodobieństwo, iż mogło być zakażone wścieklizną. Istnieją więc przesłanki do rozpoczęcia szczepienia poekspozycyjnego. Trzeba skierować równocześnie psa na 15-dniową obserwację weterynaryjną. Nie ma bowiem żadnych testów, które mogłyby wykryć obecność RABV w organizmie człowieka zaraz po jego ugryzieniu, a przeciwciała pojawiają się we krwi dopiero po 7 dniach od wystąpienia pierwszych objawów rozwiniętej choroby, a więc kiedy na jakikolwiek ratunek jest za późno. Obserwację prowadzi się przez 15 dni, ponieważ żadne zwierzę, w którego ślinie występuje wirus, nie przeżywa dłużej niż 12 dni. Jeżeli w trakcie obserwacji zwierzę padnie, to można wykonać badanie mikroskopowe tkanki mózgowej, podobnie jak w przypadku zabitego dzikiego zwierzęcia. Lekarz uświadamia właścicielowi psa z jak poważną sprawą mają do czynienia i zobowiązuje go pod rygorem kar administracyjnych do odprowadzenia psa do lekarza weterynarii. Odkąd w 1885 roku Ludwik Pasteur uzyskał szczepionkę przeciwko wściekliźnie, a już w rok po tym Odo Bujwid zorganizował drugą po Paryżu stację szczepień w Warszawie, zaistniała możliwość zapobiegania rozwojowi tej choroby, nawet po wniknięciu wirusa do organizmu. Dlatego lekarz dzwoni do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (ramka), skąd uzyskuje adres najbliższego punktu szczepień i tam kieruje pacjenta. Ponieważ ten się wzbrania i wyraźnie lekceważy niebezpieczeństwo, jemu również lekarz cierpliwie tłumaczy, jakie podjąłby ryzyko nie podporządkowując się zaleceniu. Ponieważ objawy obserwowane u zwierzęcia mogą odpowiadać wściekliźnie, w punkcie szczepień pacjent będzie poddany czynnemu, swoistemu uodpornieniu - otrzyma pierwszą dawkę szczepionki już w pierwszym dniu, a następne w dniach 3., 7., 14. i 30. (tab. 2).

Tabela 2. Szczepienia przeciwko wściekliźnie (poekspozycyjne)a

Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem Stan zdrowia zwierzęcia Zapobieganie

w chwili narażenia podczas obserwacji weterynaryjnejb

nie ma ran lub kontakt pośredni - - nie wymaga

oślinienie zdrowej skóry - - nie wymaga

oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania zwierzę zdrowe objawy wścieklizny rozpoczęcie podawania szczepionki z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia

zwierzę podejrzane o wściekliznę zwierzę zdrowe (objawy niepotwierdzone) natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki - przerwać, gdy zwierzę zdrowe

zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane - natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki

głębokie pogryzienie, zadrapania, oślinienie błon śluzowych zwierzę zdrowe objawy wścieklizny natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)

zwierzę podejrzane o wściekliznę zwierzę zdrowe (objawy niepotwierdzone) natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy) - można przerwać, gdy zwierzę zdrowe

zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane - natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)

a na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 września 2008 r. (poz. 76). Dz. Urz. Ministra Zdrowia z 1 października 2008 r., nr 11, poz. 76

b 15-dniowa obserwacja weterynaryjna może być stosowana wyłącznie w odniesieniu do psa i kota.

W razie potwierdzenia rozpoznania wścieklizny lub stwierdzenia zaburzeń odporności u pacjenta zwykle dodaje się jeszcze jedną dawkę szczepionki w 90. dniu. W takich przypadkach dodaje się też w pierwszej dobie, w celu biernego uodpornienia, swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 IU/kg mc. Jeżeli 15-dniowa obserwacja nie potwierdzi rozpoznania wścieklizny, szczepienie będzie można przerwać. Z rozpoczęciem szczepień można poczekać do czasu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania w trakcie obserwacji zwierzęcia tylko wtedy, jeśli jest to znany pies lub kot (nie inne zwierzę), który w dniu pogryzienia nie miał żadnych objawów choroby i na pewno będzie obserwowany

Medycyna ratunkowa. Ciało obce w jamie nosowej

Wśród pacjentów w poczekalni gabinetu lekarza praktykującego w małym miasteczku jest 4-letnia dziewczynka. Przyszła z matką, zaniepokojoną tym, że dziecko źle spało i od rana ma katar, choć tylko z jednej dziurki nosa. Chciałaby uzyskać zwolnienie na opiekę nad dzieckiem. Dziewczynka na pytanie lekarza, czy coś ją boli, odpowiada, że "tylko krasnoludek rusza się w nosku; wczoraj wieczorem go tam włożyłam i nie chciał wyjść".

Lekarz z doświadczenia wie, że jednostronny wyciek z nosa jest najczęściej związany z ciałem obcym w nosie. Przemawia za tym także wiek dziecka - różne przedmioty wsadzają sobie do nosa najczęściej dzieci w wieku 2-5 lat; w wieku starszym zdarza się to raczej tylko osobom niepełnosprawnym umysłowo. Lekarz wie również, że rodzice czasem się nie orientują, co się stało. Dlatego chce zbadać dziecko. Informuje zatem matkę o podejrzeniu, że dziecko mogło coś włożyć do nosa. Najczęściej są to drobne fragmenty zabawek, guziczki, groszki, tabletki, kawałki materiału lub wata, a w ostatnich latach stosunkowo często małe okrągłe, płaskie bateryjki, w które bywają zaopatrzone zabawki. Takie bateryjki są najniebezpieczniejsze, bo w wilgotnym środowisku zaczyna płynąć prąd o niskim napięciu, który powoduje wyzwalanie się na drodze elektrolizy drażniącego chloru i wodorotlenku sodu, a w wypadku nieszczelności i wycieku zasadowej zawartości nawet martwicę.

Inne przedmioty powodują miejscowe drażnienie i rozwój stanu zapalnego, co w konsekwencji może być przyczyną zapalenia zatok przynosowych, zapalenia ucha środkowego, perforacji przegrody nosa, zapalenia spojówki, zapalenia nagłośni, a nawet zapalenia opon mózgowych. Przedmioty z materiałów pochodzenia organicznego, takie jak drewno, pokarm czy nasiona, szybciej i częściej wyzwalają odczyn zapalny. Przy gwałtownym wdechu lub w razie przemieszczania tkwiącego w nosie przedmiotu do tyłu istnieje też niebezpieczeństwo jego zaaspirowania do tchawicy i oskrzeli.

Dlatego podjęcie próby usunięcia ciała obcego z nosa przez lekarza niebędącego specjalistą, zwłaszcza gdy pomoc specjalisty nie może być udzielona szybko, jest całkowicie usprawiedliwione. Należy jednak przestrzegać kilku reguł postępowania.

Po pierwsze: badanie nosa u dziecka należy przeprowadzić we współpracy z matką tak, aby dziecko się nie bało. Starsze dzieci trzeba poprosić o współpracę. W przeciwnym razie może być potrzebne znieczulenie ogólne. Dlatego lekarz prosi matkę o to, by ta trzymała córeczkę na kolanach w pozycji leżącej, a dziecko - by oddychało ustami, co zmniejsza niebezpieczeństwo aspiracji do dolnych dróg oddechowych. Starsze dzieci i dorośli mogą siedzieć z głową wysuniętą do przodu, w "pozycji wąchania".

Po drugie: należy przygotować cały potrzebny sprzęt, licząc się z tym, że każda następna próba, zwłaszcza jeśli wystąpi krwawienie, może być trudniejsza i wymagać dodatkowego wyposażenia.

Po trzecie: w warunkach pozaszpitalnych należy się ograniczyć do jednej próby usunięcia ciała obcego. Żeby taką próbę wykonać, trzeba najpierw zlokalizować wzrokiem przedmiot tkwiący w jamie nosowej i dokładnie zaplanować, co się chce zrobić.

Lekarz wybiera potrzebne narzędzia i układa je na stoliku obok. Cały czas spokojnym głosem mówi dziecku, że najpierw wleje do noska kropelki, a potem zajrzy i zobaczy "krasnoludka". Pielęgniarka przygotowuje zaimprowizowany ssak z gumowej gruszki połączonej z cewnikiem oraz leki, a następnie pomaga lekarzowi, trzymając latarkę. Ten wlewa do zatkanej dziurki kilka kropli 1% lidokainy i 0,5% fenylefryny, czeka kilka minut i rozpoczyna badanie. Nie ma wziernika nosowego, więc odchyla skrzydełko nosa kciukiem, a drugą ręką wprowadza cewnik, odciągając pod kontrolą wzroku wydzielinę. Sprawa się wyjaśnia - krasnoludkiem jest mały pionek do gry w szachy, własność starszego brata. Sposób usuwania ciał obcych zależy przede wszystkim od ich kształtu i konsystencji. Przedmioty miękkie, takie jak wata, kawałki materiału lub papieru, wypełniające szczelnie jamę nosową można próbować usunąć, wytwarzając nadciśnienie. Mogą to zrobić dokładnie pouczeni rodzice, wdmuchując powietrze przez usta (techniką oddechu usta-usta) przy uciśniętym skrzydełku nosa z niezatkanej strony. Jest to metoda bardzo skuteczna, nawet jeśli nie doprowadza do całkowitego wypadnięcia przedmiotu, to często przesuwa go bliżej ujścia, ułatwiając dalszą manipulację. Można też w tym celu użyć worka samorozprężalnego z maską, ale trzymaną szczelnie tylko wokół ust, również uciskając jedno skrzydełko nosa. Teoretycznie, przy stosowaniu nadciśnienia należy się liczyć z możliwością urazu ciśnieniowego (barotrauma) płuc lub błony bębenkowej, ale dotychczas nie opisano takich powikłań.

Twarde, kanciaste, niekruszące się przedmioty można próbować wyciągnąć pęsetą, kleszczykami hemostatycznymi lub gładkim haczykiem, ale tylko jeśli można to zrobić pod kontrolą wzroku i jeśli nie tkwią zbyt mocno. Przedmioty okrągłe są trudne do chwycenia narzędziem i łatwiej się przesuwają w tył, co grozi aspiracją. Dlatego lekarz wybiera inny sposób. Wybiera cienki cewnik Foleya (nr 5, 6 lub 8), sprawdza szczelność balonika, smaruje cewnik żelem z lidokainą i pod kontrolą wzroku wsuwa go w głąb jamy nosowej górą, nad tkwiącym przedmiotem, uważając, by go nie popychać. Najwęższym miejscem są nozdrza przednie, więc jeśli ciało obce się przez nie przedostało do jamy nosowej, prawdopodobnie będzie wokół niego wystarczająco dużo miejsca. Kiedy balonik minął pionek, lekarz napełnia balonik cewnika 2 ml wody (3 ml u większych dzieci) i, delikatnie pociągając, wyciąga go na zewnątrz (ryc.).

Ryc.

W podobny sposób można posłużyć się też cewnikiem Fogarty'ego, najlepiej przeznaczonym do dróg żółciowych (#6), ale jest on zwykle dostępny tylko w szpitalu. Do usuwania okrągłych, gładkich ciał obcych można też użyć, jeśli się tym dysponuje, dobrego urządzenia ssącego, powodującego podciśnienie 100-140 mm Hg, połączonego z cewnikiem, którego koniec ściśle przylega do przedmiotu. Odsysanie jest szczególnie przydatne w wypadku rozdrobnionych ciał obcych, na przykład rozkruszonych tabletek. Niektórzy polecają w tym celu płukanie przez wstrzykiwanie do jamy nosowej przez niezatkaną dziurkę 7-10 ml soli fizjologicznej, ale pacjent powinien wtedy leżeć na boku zatkaną strona nosa do dołu i podczas irygacji głośno i długo wydawać dźwięk "n", co może zabezpieczać krtań. Jest jednak wiele poważnych zastrzeżeń co do tego sposobu postępowania, a to ze względu na stosunkowo częste przypadki aspiracji i dławienia się.

Po usunięciu ciała obcego z jamy nosowej lekarz na wszelki wypadek sprawdza drugą dziurkę nosa i uszy. Teraz dziecko mówi, że drugiego "krasnoludka" zjadło. Matka jest zaniepokojona, ale lekarz uspokaja ją, że połknięcie tak drobnego, nierozkładającego się i gładkiego przedmiotu niczym nie grozi.

Po wyjściu pacjentów pielęgniarka pyta: "Panie doktorze, a co by Pan zrobił, jakby nie wyszło?". Lekarz odpowiada, że odesłałby dziecko do szpitala z pozostawionym cewnikiem (z wypełnionym balonikiem) albo - jeśli wprowadzenie przez zatkaną stronę byłoby trudne - wprowadziwszy cewnik Foleya przez niezatkaną połowę jamy nosowej do części nosowej gardła, wypełniłby tam balonik cewnika większą ilością płynu (ok. 5 ml), podciągnąłby go delikatnie do oporu, blokując w ten sposób obie połowy jamy nosowej od strony gardła i zabezpieczając przed niekontrolowanym przesunięciem ciała obcego do tyłu podczas dłużej trwającego transportu. Przesunięcie tkwiącego w jamie nosowej przedmiotu do tyłu i wyjmowanie go z gardła bywa konieczne, ale można to zrobić tylko w znieczuleniu ogólnym, po zaintubowaniu pacjenta i zabezpieczeniu przed możliwością aspiracji do tchawicy. "No, a jeśli nie byłby Pan pewny, że ciało obce zostało usunięte w całości?" - pyta dalej pielęgniarka. "W takiej sytuacji - odpowiada lekarz - należy skierować pacjenta do kontrolnego badania laryngologicznego, bo drobne elementy pozostające w nosie mogą ulegać otorbieniu i wtórnej mineralizacji oraz wywołują nawracający stan zapalny."

Zapamiętaj, że NIE WOLNO:

lekceważyć jednostronnej wydzieliny z nosa u dziecka

robić czegokolwiek bez kontroli wzroku

wpychać ciała obcego w głąb nosa, bo grozi to jego przesunięciem do gardła i aspiracją do drzewa oskrzelowego

podejmować próby usuwania ciała obcego bez uprzedniego znieczulenia miejscowego.

Medycyna ratunkowa. Rana drążąca brzucha

Z warsztatu mechanicznego znajdującego się w sąsiedztwie praktyki lekarskiej przybiega przerażony uczeń. Jego szef spadł z drabinki i nabił się na sterczący pręt metalowy, teraz leży i jęczy, nie może wstać, krwawi. Uczeń nie wezwał pogotowia, bo nie pamięta numeru. Lekarz przeprasza pacjenta, z którym rozmawiał, chwyta walizeczkę pierwszej pomocy i szybko udaje się za uczniem. W warsztacie widzi leżącego na lewym boku mężczyznę z nieco uniesionym tułowiem, podpierającego się na lewym łokciu i zakrwawioną prawą ręką trzymającego wbity w brzuch pręt stalowy o średnicy 1 cm, który jest częścią stojącej na podłodze spawanej konstrukcji. Mężczyzna jest przytomny i jęcząc, prosi, by go podnieść. Lekarz mówi: "Proszę się nie ruszać, zanim Pana zbadam, ale najpierw zadzwonię po pogotowie"; widzi bowiem, że krwawienie zewnętrzne nie jest gwałtowne, pacjent jest przytomny i nie ma zaburzeń oddychania, a pomoc będzie szybko potrzebna. Dzwoni więc na numer 999 (112), przedstawia się i prosi o przyjazd zespołu ratownictwa medycznego, podając adres i okoliczności zdarzenia. Prosi też o zawiadomienie szpitala, bo na pewno będzie potrzebna pilna operacja. Ambulans przyjedzie za 10-15 minut i tyle też potrwa transport do szpitala, w którym będzie czas na stosowne przygotowania.

Następnie lekarz zakłada wyjęte z walizeczki lateksowe rękawiczki, klęka przy poszkodowanym i bada jego tętno. Jest ono szybkie i słabo wyczuwalne, a skóra blada, lecz sucha. Lekarz się orientuje, że choć krwotok zewnętrzny jest niewielki, to krew gromadzi się w jamie otrzewnej i utrata krwi może już przekraczać 20% (ok. 1 litra). W pozycji, w której znajduje się poszkodowany, trudno jest cokolwiek zrobić, a podniesienie go musi się wiązać z wysunięciem wbitego pręta. Ocena jego kierunku wskazuje, że prawdopodobnie tkwi on w wątrobie i zapewne uszkodził po drodze przewód pokarmowy. Tkwiący głęboko w brzuchu przedmiot może do pewnego stopnia tamować krwawienie, zwłaszcza z mało sprężystych narządów miąższowych; nie powinno się go więc usuwać, bo może to nasilić krwawienie. Pozostaje więc odcięcie pręta. W warsztacie jest tarcza do cięcia metalu i uczeń chce jej użyć. Lekarz osłania wcześniej twarz i rękę pacjenta, i pręt zostaje odcięty. Teraz można położyć go na wznak.

Pacjent skarży się na silny ból przy każdym ruchu. Dlatego lekarz uznaje za konieczne podanie analgetyku, a widząc rozwijający się wstrząs, co łączy się upośledzeniem krążenia obwodowego i niepewnym wchłanianiem z mięśni i tkanki podskórnej, wybiera drogę dożylną. Wkłuwa więc grubą kaniulę do żyły na przedramieniu, by potem można było łatwo przetaczać płyny, i podaje fentanyl (0,5-1 µg/kg; dawkę można powtarzać co 30-60 min; dla dzieci w wieku 2-12 lat - 1-2 µg/kg co 1 h). Nie ma ze sobą płynów infuzyjnych, więc pozostawia podłączoną do kaniuli strzykawkę z solą fizjologiczną, by utrzymać jej drożność.

Teraz rozcina ubranie na brzuchu pacjenta i widzi, że z rany wycieka krew. Uciska jej brzegi przez opatrunek z gazy, ale nie łudzi się, że tak zatrzyma krwawienie wewnętrzne, które będzie wymagało szybkiej interwencji operacyjnej. Pacjent mówi, że był kiedyś operowany i wie, że ma grupę krwi "A minus". Lekarz telefonuje powtórnie na pogotowie i prosi dyspozytora o przekazanie tej informacji do szpitala, bo wczesne przygotowanie grupowo zgodnej krwi jest korzystniejsze niż czekanie na oznaczenie grupy i opóźnione jej przetaczanie.

Czekając na pogotowie, lekarz mierzy ciśnienie krwi, które wynosi 80/60 mm Hg. Obserwuje chorego i widzi, że zaczyna się on pocić, ale uspokaja się i mówi, że przestaje go boleć. Lekarz zastanawia się, co więcej można zrobić. Widząc, że pacjent ma dreszcze, okrywa go jego kurtką podaną przez ucznia. Wie, że urazy drążące różnią się w zależności od mechanizmu. Wprawdzie wszystkie są potencjalnie groźne, ale największe niebezpieczeństwo nagłego zgonu stwarzają urazy o dużej energii kinetycznej, a więc rany postrzałowe, zwłaszcza o średniej i wysokiej energii, co wynika z prędkości pocisku 700-1000 m/s. Wiąże się z tym zjawisko krótkotrwałego poszerzania się kanału przelotu pocisku i tworzenia się jakby jam, które w elastycznych tkankach miękkich natychmiast się zapadają, ale w narządach miąższowych powodują gwałtowny krwotok, podobnie jak przy bezpośrednim trafieniu w duże naczynie. Czasem odłamki, a niekiedy działające podobnie fragmenty pękniętych kości powodują dodatkowe, różnokierunkowe urazy i obrażenia. Takie pośrednie urazy mogą być groźniejsze w skutkach niż uraz bezpośredni na przebiegu pocisku. Urazy związane z mniejszą energią kinetyczną, takie jak zranienia nożem, wbitym przedmiotem lub postrzały z niewielką prędkością pocisku, na przykład z pistoletu, powodują na ogół mniejsze uszkodzenia, a ich następstwa zależą od tego, czy uszkodzony został ważny dla przeżycia narząd lub duże naczynie. Skutki postrzału ze śrutowej broni myśliwskiej zależą od odległości. Taki postrzał z kilku metrów jest tak samo niebezpieczny jak uraz o dużej energii, natomiast postrzał z daleka rzadko powoduje wnikanie śrucin głębiej niż w tkankę podskórną.

Bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia zależy zawsze od wstrząsu krwotocznego. Dlatego lekarz unosi nogi pacjenta w górę, a uczeń podkłada pod nie krzesło. W ten sposób można uzyskać dodatkowy spływ około 250 ml krwi żylnej do łożyska centralnego. Przy ranach drążących prawie zawsze dochodzi do uszkodzenia ścian przewodu pokarmowego, co w konsekwencji stwarza niebezpieczeństwo zakażenia i zawsze wymaga profilaktyki antybiotykowej. Szczególna sytuacja może zaistnieć, kiedy na skutek uszkodzenia powłok brzusznych następuje wypadnięcie części sieci lub pętli jelita na zewnątrz. Nie wolno ich wtedy na miejscu wypadku odprowadzać do jamy otrzewnej, ale należy je chronić nie tylko przed urazem mechanicznym, ale i przed szybko następującym wysychaniem. Najlepiej obłożyć je kompresem zwilżonym solą fizjologiczną i pokrytym folią; można się też w tym celu posłużyć czystą folią aluminiową lub nawet spożywczą folią plastykową. Niejałowość ma mniejsze znaczenie niż dopuszczenie do wyschnięcia jelit, gdyż rana musi być uznana za zakażoną i tak traktowana w szpitalu. Nie ma jednak ran brzucha, o których na miejscu wypadku można powiedzieć, że nie niosą ze sobą niebezpieczeństwa. Każda rana brzucha wymaga oceny w szpitalu i to w warunkach sali operacyjnej. Jeżeli zranienie wiąże się w jakimkolwiek stopniu z niestabilnością hemodynamiczną, to wymaga szybkiego przewiezienia do szpitala, ale nie przygodnymi środkami transportu, lecz karetką pogotowia (na bliskie odległości) lub śmigłowcem (jeśli czas transportu miałby przekraczać pół godziny).

Przybywa zespół ratownictwa medycznego. Pacjent zostaje przeniesiony na desce na wózek. Ponieważ mechanizm urazu nie wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa, nie jest konieczne unieruchomienie głowy i szyi. Przy drążących urazach brzucha możliwość działania na miejscu zdarzenia jest ograniczona, a najistotniejszy jest szybki transport ofiary wypadku do wcześniej zawiadomionego szpitala, w którym SOR i konsultujący chirurg już czekają i gotowa jest sala operacyjna. W karetce zostaje podłączony wlew soli fizjologicznej i pacjent otrzymuje tlen przez maskę. Ratownik notuje dawkę i czas podania leku przeciwbólowego, po czym karetka odjeżdża do szpitala.

Medycyna ratunkowa. Amputacja urazowa

Zbliża się południe. Lekarz kończy przyjmować pacjentów w swojej wiejskiej praktyce i przygotowuje się do wizyt domowych. Przez uchylone okno dochodzi odgłos ręcznej piły tarczowej, której używa sąsiad remontujący dom. Nagle słychać krzyk, a po chwili głos kobiety wołającej o pomoc. Piła tarczowa milknie. Lekarz wychodzi szybko przed dom i widzi trzech robotników niosących sąsiada. Niesiony, młody mężczyzna rozgląda się, jęczy, że noga boli, a z jego zwisającej lewej nogi kapie obficie krew. Pielęgniarka otwiera drzwi do gabinetu zabiegowego, gdzie zwykle wykonuje się zastrzyki i pobiera krew. Tam ranny zostaje ułożony na kozetce. Lekarz widzi, że pacjent jest przytomny, oddycha swobodnie, ale jest blady.

Podstawowym problemem jest krwawienie, więc prosi pielęgniarkę o uciśnięcie pięścią uda rannego poniżej pachwiny, w miejscu przebiegu tętnicy udowej, a sam wkłada rękawiczki i rozcina podartą nogawkę spodni. Teraz widzi rozległą ranę połowy obwodu podudzia, z której sterczą kikuty obu kości, a obwodowa część goleni, wyraźnie blada, wisi na płacie skórno-mięśniowym. Ponieważ jest pewne, że pacjent musi być leczony w szpitalu, lekarz poleca wezwać telefonicznie zespół ratownictwa medycznego. Z doświadczenia wie, że upłynie około 20 minut, zanim przyjedzie karetka. Rana jest mocno zabrudzona trocinami, dlatego lekarz odcina koniec pojemnika z solą fizjologiczną (0,9% NaCl) i przepłukuje ranę strumieniem płynu. Następnie wypełnia ranę dużą ilością jałowej gazy i bandażuje ciasno całe podudzie bandażem elastycznym, posuwając się od obwodu kończyny w kierunku kolana. Wie, że wytamponowanie rany połączone z miejscowym uciskiem jest najpewniejszym sposobem zatamowania lub zminimalizowania krwawienia.

Pielęgniarka przestaje uciskać tętnicę udową i oboje unieruchamiają zranione podudzie. Ponieważ nie mają szyny, wykorzystują do tego drugą, zdrową kończynę i obie unoszą nieco w górę, podkładając pod nie zwinięty koc. Pielęgniarka ocenia podstawowe czynności życiowe i zapisuje wyniki pomiarów: częstotliwość oddychania wynosi 28/min, częstotliwość tętna - 120/min, ciśnienie tętnicze - 110/80 mm Hg. Średnie ciśnienie tętnicze (ciśnienie rozkurczowe + 1/3 ciśnienia tętna [różnicy między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym]) wynosi zatem 90 mm Hg. Świadczy to o wystarczającym przepływie krwi przez narządy wewnętrzne. Pomoc została udzielona szybko, więc utrata krwi prawdopodobnie nie przekroczyła 1,5 litra; nie ma więc konieczności masywnego przetaczania płynów. Bardzo celowe jest natomiast uzyskanie dostępu dożylnego i podanie tą drogą silnego leku przeciwbólowego. Dlatego lekarz zleca wolne dożylne wstrzyknięcie 100 µg fentanylu (dawka dla dorosłego 1-2 µg/kg).

Kiedy pielęgniarka przygotowuje zestaw do przetaczania płynów, lekarz zbiera wywiad według typowego schematu AMPLE (ramka) i powtarza badanie, pamięta bowiem, że zwracając uwagę na rzucające się w oczy obrażenia można nie dostrzec innych, czasem mniej widocznych, ale równie poważnych. Dowiaduje się, że pacjent nie jest na nic uczulony, nie zażywa żadnych leków, dotychczas nie chorował, od śniadania wypił tylko trochę wody, a do wypadku doszło gdy przez nieuwagę podłożył kciuk lewej ręki pod piłę i wtedy ją upuścił na nogę. I rzeczywiście okazuje się, że kciuk został amputowany, ale rana prawie nie krwawi (przecięte poprzecznie tętnice dość często ulegają obkurczeniu), tylko wnętrze rękawa jest zakrwawione.

AMPLE - schemat zbierania wywiadu w sytuacjach naglących

A - (allergies) uczulenia

M - (medication) stosowane leki

P - (past and present illnesses of significance) uprzednie i obecne choroby

L - (last food and drink) ostatnio spożywane posiłki i napoje

E - (events leading up to the patient's presentation) jak doszło do obecnego zdarzenia

Lekarz zdaje sobie sprawę, że zmienia to zasadniczo wagę problemu i sposób jego rozwiązania. Utrata kciuka u pracownika fizycznego to upośledzenie do 80% czynności chwytnej ręki i dlatego jest to jedno z podstawowych wskazań do replantacji. Trzeba znaleźć odcięty palec, więc rozpoczynają się jego poszukiwania. Tymczasem lekarz zakłada gruby, jałowy opatrunek na ranę kciuka i zmienia sposób unieruchomienia kończyny dolnej, otulając ją przyniesioną przez żonę rannego poduszką zawiniętą bandażem (ryc.), a ponieważ opatrunek nieco przemókł krwią, dokłada nad ranę dodatkową porcję materiału opatrunkowego i ponownie, tak jak poprzednio, ciasno zawija podudzie bandażem elastycznym. Lekarz tłumaczy też pielęgniarce, że zespół przeprowadzający replantacje nalega, by nie używać żył zdrowej kończyny górnej i dlatego wprowadza ona kaniulę do żyły na zdrowej kończynie dolnej i podaje zlecony fentanyl, a następnie podłącza kroplówkę z solą fizjologiczną.

Ryc. Jednym ze sposobów doraźnego unieruchomienia kończyny jest owinięcie jej poduszką

Na szczęście po kilku minutach odcięty palec został znaleziony i przyniesiony do gabinetu. Tam lekarz płucze go solą fizjologiczną, zawija w zwilżoną tym roztworem gazę i umieszcza w ciasno zawiązanym, plastykowym woreczku po zestawie do kroplówki, którego wnętrze jest jałowe. Ten woreczek z odciętym palcem umieszcza w pojemniku z zimną wodą, do której wkłada kostki lodu. Wie, że schłodzenie amputowanej części kończyny do około +4°C przedłuża jej żywotność nawet do 18 godzin, natomiast bez schłodzenia czas ten wynosi tylko 4-6 godzin, a w wysokich temperaturach jest jeszcze krótszy. Trzeba jednak pamiętać, że nie wolno stosować do oziębiania lodu stykającego się z tkanką bezpośrednio, a tym bardziej tak zwanego suchego lodu (dwutlenku węgla w postaci stałej), bo grozi to odmrożeniem i całkowicie przekreśla szanse powodzenia replantacji.

O zmianie sytuacji i możliwości replantacji palca lekarz zawiadamia dyspozytora Ratownictwa Medycznego, a ten porozumiewa się z terenowo właściwym ośrodkiem specjalistycznym. Ze względu na przewidywany czas transportu zapada decyzja o wykorzystaniu śmigłowca i wezwane zostaje Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, a wysłany wcześniej ambulans przewiezie pacjenta na lądowisko, którym będzie oddalone o kilkaset metrów boisko sportowe. Tam, po drodze, wysiadł jeden z ratowników, żeby przyjąć nadlatujący śmigłowiec (zasady przyjmowania śmigłowca - p. Przypadkowe wyziębienie spowodowane wyczerpaniem).

Dzwoni telefon. To ośrodek replantacji, któremu numer telefonu lekarza podał dyspozytor, chce uzyskać bezpośrednie informacje o stanie pacjenta i ustalić szczegóły transportu. Za ich radą lekarz wkłada też 2 woreczki z wodą i lodem między poduszkę i obwodową część uszkodzonej kończyny dolnej, bo ostateczną decyzję, czy dokonać jej amputacji, czy podjąć jakąś próbę rekonstrukcji, podejmie zespół specjalistyczny, ale nie można też wykluczyć możliwości zastąpienia kciuka paluchem.

Pacjent otrzymuje teraz tlen i zostaje przełożony do transportu na deskę ortopedyczną i tak standardowo unieruchomiony. Żona rannego sąsiada przynosi jeszcze jego dokumenty i termos z kostkami lodu do uzupełniania płynu chłodzącego w czasie transportu. Lekarz informuje pacjenta o konieczności i możliwościach leczenia operacyjnego, ale stara się przy tym nie rozbudzać zbytniej nadziei. Zdaje sobie bowiem sprawę, że powodzenie replantacji zależy od wielu czynników, a końcowy efekt czynnościowy poprzedzi długa rehabilitacja. Zespołowi transportującemu przekazuje pisemną informację o dokładnej godzinie wypadku, podanych lekach i płynach oraz danych z wywiadu AMPLE. Ranny opuszcza gabinet.

Ogólnie przyjęte wskazania do replantacji amputowanych części kończyn to:

1) odcięcie kilku palców

2) amputacja kciuka

3) odcięcie ręki na poziomie śródręcza lub nadgarstka

4) amputacje u dzieci.

Dyskusyjne wskazania do replantacji:

1) utrata jednego palca, z wyjątkiem kciuka

2) odcięcie palca połączone ze ściągnięciem skóry.

Przeciwwskazania do replantacji:

1) utrata kończyny górnej na poziomie powyżej połowy ramienia, jeśli niedokrwienie trwa ponad 6 godzin

2) towarzyszące obrażenia zagrażające życiu

3) uszkodzenia wielopoziomowe

4) znaczne zmiażdżenie i utrata skóry

5) bardzo znaczne zabrudzenia i skażenia

6) poważne choroby układowe

7) samouszkodzenia w przebiegu psychozy.

Zapamiętaj

7 razy NIE w przypadku urazowych amputacji:

- nie zapomnij, że ratowanie życia jest ważniejsze od ratowania utraconej części ciała

- nie zapomnij, że mniej widoczne obrażenia mogą zagrażać życiu

- nie zakładaj opaski uciskowej ani krępulca, jeśli krwotok nie zagraża życiu, bo może to grozić utratą całej konczyny

- nie stosuj wody utlenionej ani leków antyseptycznych

- nie próbuj umieszczać odciętego fragmentu w jego miejscu

- nie decyduj sam, czy odcięty fragment jest za mały do przyszycia

- nie stwarzaj zbytniej nadziei powodzenia zabiegów rekonstrukcyjnych, żeby uniknąć rozczarowania i roszczeń.

Przypadkowe wyziębienie spowodowane wyczerpaniem

Małe górskie schronisko w Beskidach. Jest koniec lutego, słoneczna, ale mroźna i wietrzna pogoda. Minęło południe i w jadalni gromadzą się na posiłek turyści, a między nimi lekarz z grupą przyjaciół. Spośród wchodzących uwagę zwraca młody człowiek, który się porusza niepewnie i próbuje coś niewyraźnie mówić. Na pierwszy rzut oka wydaje się pijany. Uwagę lekarza zwraca jednak niezwykła bladość i drżenie twarzy młodego mężczyzny, który posadzony na krześle zaczyna dygotać. Również gospodarz schroniska nie ma wątpliwości - to człowiek skrajnie wyczerpany i przemarznięty do granic patologicznego wyziębienia. Ktoś proponuje, żeby chłopaka rozruszać, to krew będzie żywiej krążyć, ktoś inny, żeby dać mu coś na rozgrzewkę. Ale lekarz przestrzega: "żadnych gwałtownych ruchów". Objawy widoczne u młodzieńca wskazują, że jego temperatura wewnętrzna (wnętrza jego ciała, głęboka) wynosi 33-35°C. Nawet w tej początkowej fazie hipotermii (zwanej niekiedy hipotermią łagodną) różnica temperatury krwi w żyłach obwodowych kończyn i krążeniu centralnym może przy zwolnionej czynności serca sięgać kilku stopni. Wywołany gwałtownymi ruchami szybki napływ zimnej krwi do serca może je wybiórczo oziębić i doprowadzić do migotania komór.

Dlatego chłopak zostaje przeniesiony do pokoju, tam ostrożnie rozebrany niemal do naga ze zbyt lekkiego i częściowo przemoczonego odzienia, ułożony na łóżku i otulony ciepłymi kocami. W pierwszej fazie hipotermii zwykle można się ograniczyć do zapewnienia ciepłego i suchego otoczenia oraz ciepłej i suchej odzieży. W bardziej zaawansowanej - umiarkowanej hipotermii (temperatura wnętrza ciała 28-32°C) zazwyczaj wystarcza ogrzewanie czynne zewnętrzne (powierzchniowe). Pomocne mogą być tutaj termofory lub chemiczne pakiety cieplne układane w pachwinach i pod pachami (a więc w miejscach, gdzie płytko pod skórą przebiegają większe naczynia krwionośne), w warunkach szpitalnych zaś - podgrzewane koce. Istnieją też specjalne kołdry wypełniane ciepłym powietrzem, ale do ich używania potrzebna jest specjalistyczna aparatura. Dopóki trwają dreszcze, czyli nieskoordynowane skurcze włókien mięśni szkieletowych, dopóty nie należy ich hamować, ponieważ wytwarzają one ciepło. Do czasu ustąpienia dreszczy należy zachować ostrożność podczas podawania ciepłych płynów do picia, aby uniknąć zakrztuszenia; w razie wątpliwości, czy jest to bezpieczne, lepiej ich nie podawać.

Po zdjęciu butów i skarpet okazuje się, że palce stóp młodego człowieka są białe i nie ma w nich czucia - są to objawy odmrożenia. Ktoś proponuje, żeby rozgrzać stopy przez ich rozcieranie. Lekarz tłumaczy, że odmrożenie polega na zamarznięciu wody w tkankach. Ponieważ płyny ustrojowe są wodnymi roztworami różnych substancji, ich temperatura zamarzania jest niższa niż wody i dlatego do odmrożeń dochodzi tylko w temperaturach poniżej 0°C. Tkanki stają się przez to kruche jak lód i bardzo wrażliwe na mechaniczne uszkodzenia, co może zwiększyć obszar destrukcji i martwicy tkanek. Najwłaściwszym sposobem postępowania jest w takich wypadkach ogrzewanie w ciepłej kąpieli i dlatego żona gospodarza schroniska przygotowuje miednice. Ogrzewanie w wodzie jest niestety często bolesne i może wymagać podawania leków przeciwbólowych. Uszkodzenie komórek wiąże się z uwalnianiem mediatorów reakcji zapalnej, co wywołuje obrzęk i może pogarszać przepływ tkankowy; dlatego uzasadnione jest też podawanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego w typowych dawkach. W szpitalu można też podawać dożylnie dekstran drobnocząsteczkowy w celu poprawienia warunków przepływu tkankowego. Jeżeli do hipotermii dochodzi podczas długotrwałego wysiłku wykonywanego w bardzo niskiej temperaturze, należy się liczyć z możliwością równoczesnego odwodnienia chorego, do czego się przyczynia zarówno pocenie się w trakcie aktywności fizycznej, jak i zwiększenie diurezy podczas narażenia na zimno. Dalsze postępowanie szpitalne sprowadzi się do zapobiegania zakażeniu i czekania na wyraźne ustalenie granicy demarkacji tkanek ulegających suchej martwicy.

Po około pół godziny ogrzewania mężczyzna zaczyna bardziej zbornie mówić i pyta o wujka. Kiedy się dowiaduje, że nie przyszedł on do schroniska, opowiada, że wybrali się razem mało uczęszczanym szlakiem i że wiał silny wiatr. Wujek, 50-letni mężczyzna, w pewnym momencie został, żeby odpocząć, a jemu kazał iść. Mówił, że go dogoni. Wcześniej "dla rozgrzewki" od czasu do czasu popijał z piersiówki alkohol. Gospodarz schroniska zawiadamia o wypadku Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe (GOPR). Prosi o transport młodego mężczyzny do szpitala, a także informuje, że być może będzie potrzebny śmigłowiec. Następnie zbiera grupę turystów, zwraca im uwagę na konieczność dobrego zabezpieczenia się przed zimnem i wiejącym wiatrem, który drastycznie zwiększa utratę ciepła (tab.), i rusza z nimi na poszukiwanie.

Tabela. Wpływ prędkości wiatru i temperatury powietrza na odczuwanie zimna i utratę ciepła przez organizm ludzki (wg Erikssona)a

Rzeczywista temperatura powietrza (°C) Odczuwana temperatura powietrza (°C) w zależności od prędkości wiatru

5 m/s 10 m/s 15 m/s 20 m/s

0 -8 -15 -18 -19

-10 -21 -30 -34 -36

-20 -34 -44 -49 -52

-30 -46 -59 -65 -67

a Wpływ ten, w danych warunkach temperatury rzeczywistej powietrza i prędkości wiatru, wyrażono podając temperaturę powietrza przy bezwietrznej pogodzie powodującą takie samo wyziębienie ustroju - np. temperatura powietrza -10°C przy wietrze wiejącym z prędkością 10 m/s wywiera taki sam efekt, jak temperatura -30°C, gdy nie ma wiatru. W prognozach pogody można się zetknąć z wyrażanym w taki sam sposób pojęciem subiektywnego odczucia zimna (ang. wind chill), chociaż odzwierciedla ono obiektywne zjawisko wychłodzenia organizmu ludzkiego w zależności od temperatury powietrza i prędkości wiatru (p. np. http://www.msc.ec.gc.ca/education/windchill/).

Towarzyszy im lekarz. Śpieszą się, bo jest już trzecia po południu i za 2 godziny zapadnie zmierzch. Po pół godziny marszu w dół przez las i polany znajdują siedzącego nieruchomo pod wykrotem człowieka. Ma podkurczone ręce i nogi, jest zimny, nie reaguje ani na głos, ani na ból, wydaje się, że nie oddycha. Nie ma też reakcji źrenic na światło. Jeden z turystów mówi: "no to zamarzł na śmierć". Lekarz pochyla się nad nieprzytomnym i stara się wyczuć oraz wysłuchać oddech, a równocześnie bada tętno na tętnicy szyjnej. Wie, że ten człowiek, który na pierwszy rzut oka wygląda na martwego, może być w głębokiej hipotermii, z temperaturą wnętrza ciała <28°C. W takiej sytuacji z oceną tętna, trzeba czekać nawet 2 minuty. Ktoś, powołując się na wiadomości z kursu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS), mówi: "Przecież on nie oddycha, trzeba zacząć resuscytację krążeniowo-oddechową". Lekarz odpowiada, że oddycha, choć płytko i wolno, ale to wystarcza, ponieważ zapotrzebowanie na tlen wyziębionego człowieka jest znacznie zmniejszone, i że wyczuwa u niego bardzo wolne tętno. Zachowana jest więc czynność mechaniczna serca. Rozpoczęcie w tej sytuacji uciskania klatki piersiowej nie jest potrzebne, gdyż przy temperaturze poniżej 30°C można takimi bodźcami wywołać migotanie komór. Należy natomiast chronić chorego przed dalszą utratą ciepła, otulając go folią izotermiczną (srebrną stroną do wewnątrz). Ogranicza się w ten sposób wychładzające działanie ruchu powietrza i parowanie. Ocenę ewentualnych odmrożeń, które w tym wypadku są bardzo prawdopodobne, trzeba odłożyć do czasu, kiedy pacjent znajdzie się w szpitalu. Gospodarz schroniska porozumiewa się ponownie z centralą GOPR. Wzywając śmigłowiec, informuje o miejscu dogodnym do lądowania na pobliskiej polanie oraz o kierunku wiatru przy ziemi (co jest ważne dla pilota). Wybiera miejsce lądowania, które powinno być możliwie płaskie, o wymiarach przynajmniej 30 m x 30 m, i tam czeka. Lekarz z pozostałymi osobami przenoszą odnalezionego w stronę polany. Turyści pytają, dlaczego jeden z ratowanej dwójki mógł dojść do schroniska, a drugi uległ tak znacznemu wychłodzeniu. Lekarz wyjaśnia, że przyczyną był najprawdopodobniej popijany alkohol. Jego pozorne działanie rozgrzewające polega na poszerzeniu naczyń krwionośnych skóry, co w pomieszczeniu zamkniętym daje poczucie gorąca. Niemniej jednak w sytuacji narażenia na zimno to właśnie działanie alkoholu powoduje zablokowanie jedynej fizjologicznej drogi oszczędzania ciepła, jaką jest obkurczenie naczyń skóry. Zmniejszenie przepływu krwi przez skórę powoduje, że na powierzchnię ciała dopływa z krwią mniej ciepła - mniej ciepła może więc ulec stracie przez wypromieniowanie, bezpośrednie zetknięcie z zimną odzieżą lub wodą, a także przez ruch powietrza i parowanie. W miarę ziębnięcia obkurczają się też naczynia krwionośne mięśni, dlatego poruszanie się jest coraz trudniejsze; pogorszeniu ulega tempo i koordynacja ruchów, co się wiąże z coraz mniejszą produkcją własnego ciepła. Wreszcie przy temperaturze wnętrza ciała około 32°C ustaje aktywność fizyczna osoby wyziębionej. Praktycznie jest to równoznaczne ze wstrzymaniem wytwarzania ciepła (termogenezy).

Pomiar temperatury wewnętrznej w warunkach pozaszpitalnych stwarza problem. Skala powszechnie używanych termometrów, zarówno rtęciowych, jak i elektronicznych, a nawet rejestrujących temperaturę z błony bębenkowej, która jest bliska temperatury wnętrza ciała, zwykle rozpoczyna się od 35°C. Jeżeli nie ma możliwości zmierzenia temperatury wnętrza ciała za pomocą elektronicznego termometru wyposażonego w sondę doodbytniczą lub przełykową, to właśnie zanik aktywności fizycznej wyznacza granicę między umiarkowaną a głęboką hipotermią. Różnica ta jest istotna, gdyż dla chorych głęboko wyziębionych ogrzewanie bierne i czynne zewnętrzne może być niewystarczające i powinno się ich leczyć w szpitalu, gdzie można zastosować ogrzewanie wnętrza ciała (wewnętrzne). Najprostszym sposobem jest wentylowanie płuc ogrzaną i nawilżoną mieszaniną gazów (wzbogaconą w tlen). Najskuteczniejsze jest ogrzewanie krwi w krążeniu pozaustrojowym lub za pomocą hemodializy. Skuteczne bywa też płukanie jamy otrzewnej, która ma bardzo dużą powierzchnię, techniką dializy otrzewnowej z użyciem ciepłego roztworu. Najmniej skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów podgrzanych do temperatury 40°C (maks. do 42°), a to z powodu dużej pojemności cieplnej wychłodzonego ciała; a ponadto wiąże się z niebezpieczeństwem przewodnienia. Ogrzewanie powierzchniowe osób głęboko wyziębionych napromiennikami podczerwieni wymaga dużej ostrożności ze względu na ich dużą wrażliwość na oparzenia, albowiem wolny przepływ krwi przez skórę utrudnia rozprowadzenie nadmiaru ciepła w organizmie. Zimno zabija powoli i zwykle nie ma potrzeby bardzo szybkiego ogrzewania. Potrzeba taka istnieje tylko w razie pojawiania się zaburzeń rytmu serca i wtedy trzeba się decydować na bardziej drastyczne działanie. Ogrzanie nie jest jedynym problemem. Trzeba się liczyć ze znaczną kwasicą metaboliczną, a nawet z możliwością ostrej niewydolności nerek, jeśli na stan małego przepływu tkankowego nałoży się uwalnianie z mięśni mioglobiny, do czego może dojść podczas bardzo nasilonych dreszczy. Leków, nawet dożylnie, nie należy podawać przed osiągnięciem temperatury 35°C, ponieważ ich dystrybucja w organizmie jest niepewna, a jeśli jest to z jakichś względów konieczne, należy zaczynać od znacznie zmniejszonych dawek. Obowiązuje też zasada, że osoby wyziębionej, u której nie stwierdza się pewnych znamion śmierci, takich jak plamy opadowe, czy też pewnych obrażeń śmiertelnych, nie uznaje się za zmarłą bez próby ogrzania do temperatury 35°C. Jeżeli wystąpi migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, oczywiście podejmuje się próbę defibrylacji elektrycznej, ale w razie jej nieskuteczności próby defibrylacji ponawia się dopiero po uzyskaniu temperatury ciała >30°C.

Słychać nadlatujący śmigłowiec. Oczekujący na polanie gospodarz schroniska staje twarzą w stronę zbliżającej się maszyny, mając przed sobą wybrane do lądowania miejsce i unosi obie ręce w górę w kształcie litery Y (yes), co jest międzynarodowym sygnałem potwierdzenia miejsca lądowania śmigłowca. Po wylądowaniu chory zostaje przeniesiony do kabiny śmigłowca sanitarnego według wskazówek jego załogi; opiekę nad wyziębionym przejmuje wchodzący w jej skład lekarz. Wewnątrz śmigłowca lekarz ocenia krzywą EKG odbieraną z elektrod defibrylatora. Stwierdza bradykardię z charakterystycznymi falami J (wychylenie skierowane ku dołowi w miejscu połączenia zespołu QRS z odcinkiem ST - załamek Osborna). Jest przygotowany do wykonania defibrylacji elektrycznej, gdyby doszło do migotania komór. Śmigłowiec z pacjentem odlatuje do szpitala, a uczestnicy akcji ratunkowej wracają do schroniska, rozmawiając o tym, jak bardzo wiatr wpływa na odczuwanie zimna (tab.) i jak ważne jest zapobieganie wyziębieniu poprzez właściwe zachowanie i wyposażenie w warunkach narażenia na niską temperaturę otoczenia.

Medycyna ratunkowa. Wiotka klatka piersiowa

W wiosenną sobotę lekarz wybrał się z przyjaciółmi do podmiejskiego lasu. Postanowili spróbować polecanej ostatnio formy treningu marszowego z kijkami, tzw. nordic walking. Szybki marsz polną drogą wzdłuż lasu i pogawędkę przerwał ryk silników motocyklowych. Ten sam las wybrali sobie bowiem zwolennicy motocrossu. Ich hałas w pewnym momencie ucichł, a idącym ukazała się grupka motocyklistów, stojących wokół leżącego na ziemi mężczyzny i bezradnie rozglądających się dookoła. Dwaj z nich próbują podnieść jęczącego kolegę. Lekarz podchodzi do nich, mówi, że jest lekarzem i poleca, by poczekali, aż zbada leżącego. Ten próbuje coś mówić, więc nie jest głęboko nieprzytomny i ma drożne drogi oddechowe. Koledzy twierdzą, że bardzo szybko wyjeżdżał z zagłębienia, unosząc przednie koło, i przy gwałtownym wyhamowaniu przeleciał w przód, uderzając klatką piersiową o kierownicę. Lekarz obraca go na wznak, przytrzymując za kark (p. Uraz głowy z utratą świadomości), i prosi jedną z osób, by stabilizowała rękami głowę i szyję. Pokazuje jej, jak to robić, i równocześnie ocenia oddech poszkodowanego. Widzi, że ten oddycha płytko, szybko (co 2 sekundy) i z wyraźną trudnością. Ocenia więc oddech jako niewydolny. Skóra jest różowa, sucha, a tętno na tętnicy promieniowej wprawdzie szybkie, ale dobrze wyczuwalne. Zatem główne zagrożenie życia jest spowodowane trudnością w oddychaniu. Lekarz prosi kolegę o zawiadomienie pogotowia ratunkowego, poinformowanie o charakterze i miejscu zdarzenia oraz drodze dojazdu, oraz że na miejscu jest lekarz, który stwierdza niewydolność oddechową, ale nie dysponuje żadnym sprzętem ani lekami.

Sam przystępuje do szybkiej oceny urazowej. Motocyklista ma na głowie kask, którego lekarz na razie nie zdejmuje. Na twarzy poszkodowanego widoczne są lekkie zadrapania, natomiast szyja nie doznała obrażeń. Lekarz rozpina mu kurtkę i podciąga koszulę. Teraz widzi, że przy wdechu klatka piersiowa się unosi, ale część jej ściany po prawej stronie się zapada. Przy wydechu zaś, kiedy ściana klatki piersiowej się zapada, ten sam jej fragment unosi się w górę. Stwierdza więc oddech paradoksalny (paradoksalną ruchomość oddechową części ściany klatki piersiowej), który świadczy o wiotkości klatki piersiowej na skutek złamania więcej niż 3 żeber w przynajmniej 2 miejscach, a prawdopodobnie złamań rozleglejszych. Ponieważ uraz mógł dotyczyć także brzucha i kości udowych, lekarz dotyka brzucha, ale nie stwierdza wzmożonego napięcia; także miednica i kości długie nie wydają się złamane. Teraz wie, że musi się skoncentrować na trudności chorego w oddychaniu. Zdaje sobie sprawę, że jest to problem złożony. Ból związany ze złamaniem kilku żeber skutecznie ogranicza możliwość głębokich wdechów i sam stanowi poważne zagrożenie dla prawidłowej wentylacji. Równocześnie przy paradoksalnej ruchomości oddechowej dużej części ściany klatki piersiowej następuje przemieszczanie się znacznej czasem części powietrza w drogach oddechowych między jednym płucem, a drugim (ruch wahadłowy powietrza), co nie tylko pogarsza utlenowanie krwi, ale przyczynia się także do gromadzenia dwutlenku węgla. Przy wdechu zapadająca się część ściany klatki piersiowej wyciska bowiem część powietrza z dotkniętego urazem płuca do tchawicy i drugiego oskrzela głównego. Odwrotnie przy wydechu, kiedy ta wyłamana część ściany klatki piersiowej się unosi, powoduje wciągnięcie z powrotem części powietrza z niedotkniętego urazem płuca. Oddech jest nie tylko mniej efektywny, ale temu zjawisku może towarzyszyć przesuwanie się śródpiersia.

Lekarz wie też, że wiotkiej klatce piersiowej często towarzyszą jeszcze inne obrażenia mogące zagrażać życiu. Dlatego ogólna śmiertelność ofiar wypadków, u których stwierdza się wiotkość ściany klatki piersiowej, wynosi ~50%, choć tylko w kilku procentach jest ona jedyną przyczyną zgonu. Śmiertelność znacznie wzrasta z wiekiem, natomiast u dzieci, mających elastyczną ścianę klatki piersiowej, może nie dochodzić do złamań żeber, ale częściej występują obrażenia narządów klatki piersiowej.

Nie mając żadnej innej możliwości zniesienia bólu, lekarz postanawia częściowo chociaż ograniczyć patologiczną ruchomość klatki piersiowej. Wie bowiem dobrze, że przy wszystkich złamaniach kości unieruchomienie znacznie zmniejsza natężenie bólu. Klęka więc przy chorym i przykładając ręce do wiotkiej części ściany klatki piersiowej zmniejsza jej ruchomość, a unosząc je i opuszczając w rytmie oddechów pozwala na swobodniejszy oddech. I rzeczywiście pacjent mniej jęczy i zaczyna spokojniej oddychać. Lekarz wysyła innych motocyklistów, by czekali na karetkę pogotowia przy głównej drodze i pilotowali ją na miejsce wypadku, licząc na skrócenie czasu dojazdu. Sam wykorzystuje to, że pacjent jest spokojniejszy, i zbiera wywiad według schematu AMPLE (p. Bradykardia jako przyczyna nagłego zasłabnięcia, lub Amputacja urazowa). Dowiaduje się, że nie jest on na nic uczulony (A - allergies), nie zażywa leków (M - medication), dotychczas miał tylko wycięty wyrostek robaczkowy (P - past end present illnesses of significance), a ostatni posiłek (L - last meal) spożył przed 4 godzinami. O tym jak doszło do wypadku (E - events leading up to the patients's presentation) wie już od jego kolegów.

Po jakimś czasie zaczyna go jednak niepokoić, że pacjent zbladł i zaczyna się pocić. Prosi więc kolegę, żeby w taki sposób jak on dotychczas, ograniczał ruchy paradoksalne klatki piersiowej, a sam, jak zawsze kiedy po wypadku stan chorego ulega pogorszeniu, ponawia badanie według schematu ABCD (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Stwierdza teraz, że tętno na tętnicy promieniowej znacznie przyśpieszyło i jest trudniej wyczuwalne, co w połączeniu z wyglądem skóry świadczy, że rozwija się wstrząs. Nie widząc przy tym wypełnienia żył szyjnych, podejrzewa krwawienie wewnętrzne. Badając brzuch, nadal nie stwierdza wzmożonego napięcia powłok. Przykłada więc ucho do klatki piersiowej i zauważa, że szmery oddechowe po prawej stronie są teraz słabiej słyszalne. Przy tak rozległych złamaniach żeber jest bardzo prawdopodobne, że one właśnie są odpowiedzialne za krwawienie do jamy opłucnej.

Na szczęście nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Dyspozytor wiedząc, o jaki wypadek chodzi, wysłał zespół "S". Lekarz kierujący tym zespołem wymienia informacje z dotychczas udzielającym pomocy. Następnie poleca podawanie pacjentowi tlenu i decyduje, że przed podjęciem transportu wykona intubację dotchawiczą, jak zawsze po natlenieniu, analgosedacji i zwiotczeniu (p. Uraz głowy z utratą świadomości). W ten sposób nie tylko zabezpieczy drożność dróg oddechowych pacjenta, który w drodze do szpitala będzie otrzymywał analgetyki, ale przejmie pełną kontrolę nad jego wentylacją i równocześnie zapewni jakby "unieruchomienie wewnętrzne" ścian klatki piersiowej. Pacjent zostaje przeniesiony na deskę transportową za pomocą noszy podbierakowych. Ze względu na mechanizm urazu dalej nie można wykluczyć złamania kręgosłupa szyjnego. Zostaje on więc po zdjęciu z jego głowy kasku odpowiednio unieruchomiony w kołnierzu szyjnym (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Ratownik wprowadza kaniulę do żyły obwodowej i podłącza kroplówkę z 0,9% NaCl, a lekarz pogotowia po wentylacji czystym tlenem i podaniu leków wykonuje intubację dotchawiczą, starając się nie odchylać głowy do tyłu. Teraz pozostaje szybki transport do szpitala.

Koledzy pechowego motocyklisty pytają, co czeka ich przyjaciela w szpitalu. Lekarz wyjaśnia, że na pewno przejdzie dokładne badania (w pierwszym rzędzie USG klatki piersiowej i brzucha, następnie badania radiologiczne), które wykażą, czy będzie potrzebne leczenie operacyjne. Prawdopodobnie będzie miał wprowadzony dren do jamy opłucnej, żeby kontrolować dynamikę krwawienia, co również może być wskazówką, czy potrzebne będzie otwarcie klatki piersiowej. Przypuszczalnie będzie wymagał przetoczenia krwi, a następnie przez wiele dni leczenia przeciwbólowego.

Na pytanie, czy będzie otrzymywał morfinę, lekarz odpowiada, że obecnie stosuje się raczej ciągłe znieczulenie nadoponowe, co często pozwala na uniknięcie lub skrócenie czasu zależności od respiratora. Stara się to przystępnie wytłumaczyć, ale motocykliści zaczynają naradzać się między sobą, i w końcu jeden z nich pyta, czy i gdzie mogliby oddać krew dla kolegi? Lekarz podaje im więc adres stacji krwiodawstwa, po czym się rozstają. Jeden z towarzyszy lekarza pyta retorycznie: "no i jak osądzić, udała się nam dzisiaj wycieczka czy nie?"

Udar cieplny

Nadeszła kolejna fala letnich upałów. Od 3 dni temperatura nie spada poniżej 30°C, a w południe dochodzi do 40°C; w dodatku jest wilgotno. Grupa podróżujących samochodem przyjaciół, wśród których jest lekarz, przejeżdża przez małe miasteczko. Z powodu jakiegoś zamieszania na rynku zwalniają i widzą leżącą kobietę, a wokół niej kilka osób machających na nich rękami. Samochód się zatrzymuje i lekarz wysiada. Teraz widzi, że na chodniku leży starsza, zażywna kobieta, która ma drgawki. Pierwsza myśl, że to napad padaczki. Jednak z bliska lekarz stwierdza, że kobieta swobodnie i szybko oddycha (A i B), ma mocno zaczerwienioną, pokrytą potem i gorącą skórę twarzy, tętno na tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne i niezbyt szybkie (C) oraz że nie reaguje na głos, ale po uszczypnięciu cofa rękę (D).

Dominują zatem zaburzenia świadomości. Obecny na miejscu mąż kobiety mówi, że czekali na autobus, bo chcieli jechać do lekarza. Żona od rana była rozdrażniona i skarżyła się na bolesne kurcze łydek. Na rynku poczuła się słaba, a po jakimś czasie, kiedy poszedł kupić wodę do picia, upadła. Pokazuje też opakowania leków, które kobieta stale zażywa (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i hydrochlorotiazyd z amilorydem). Wprawdzie podobne objawy w innych warunkach mogłyby wymagać dalszego różnicowania, jednak przy tak wyraźnych warunkach atmosferycznych są one wystarczające do wstępnego rozpoznania udaru cieplnego i rozpoczęcia leczenia. Lekarz informuje o tym męża chorej i prosi przyjaciół o pomoc przy przeniesieniu jej z nasłonecznionego chodnika w zacienione i osłonięte miejsce (ryc.), gdzie będzie można chorą częściowo rozebrać, i o przyniesienie ze sklepu kilku butelek wody, ale nie z chłodziarki. Wybierają przedsionek stojącego w rynku kościoła. Lekarz sam wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe, przedstawiając się i zwracając uwagę, że może być potrzebne podawanie leków, a być może zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Ambulans może przyjechać do 20 minut. Nie ma więc czasu do stracenia. Ktoś z przygodnych świadków zdarzenia mówi, że uczyli go w ramach BHP, iż przy udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca. Lekarz wyjaśnia, że ustanie pocenia się i sucha skóra są późnymi objawami udaru.

Ryc. Bezpieczne przenoszenie osoby nieprzytomnej, która nie jest ofiarą urazu, przez dwie osoby

Udar cieplny jest ostatnim ogniwem reakcji organizmu na przegrzanie, które występuje, jeśli ustrój nie jest w stanie odprowadzić nagromadzonego nadmiaru ciepła. Przegrzanie z kurczami cieplnymi i wyczerpanie cieplne są tylko kolejnymi, wstępnymi etapami tej reakcji, ale jeśli odpowiednimi zachowaniami zapobiega się przegrzaniu lub jeśli odpowiednio wcześnie rozpocznie się leczenie, polegające na schładzaniu organizmu i uzupełnianiu utraconej wody - może nie dojść do udaru. Kiedy temperatura wnętrza ciała wzrasta jednak do 41°C, a zwłaszcza gdy przekracza tę wartość, dochodzi do głębokich zmian na poziomie komórkowym i to w wielu tkankach, choć w oczy rzucają się przede wszystkim objawy z ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany te polegają na rozpoczęciu procesów denaturacji białek i uszkodzeniu fosfolipidów błon komórkowych. Istnieją osobnicze różnice zdolności do znoszenia temperatury wnętrza ciała wynoszącej 42°C - od 45 minut do 8 godzin. Prawie wszystkie komórki produkują białka szoku cieplnego (HSP), które mają działanie ochronne. Małe ilości HSP, stwierdzane u ludzi w podeszłym wieku, przy braku aklimatyzacji do gorąca lub przy predyspozycji genetycznej, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru cieplnego. Występujące we względnym nadmiarze HSP mogą natomiast "znaczyć" komórki śródbłonka naczyń, co powoduje, że są one rozpoznawane jako obce i niszczone przez nasilającą się ogólnoustrojową reakcję zapalną (SIRS), która z kolei uruchamia stresową reakcję neurohormonalną. Równocześnie następuje przemieszczenie znacznej ilości krwi z dużych naczyń krwionośnych do naczyń obwodowych, co może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia przepływu trzewnego, to zaś może zwiększać przepuszczalność ściany przewodu pokarmowego dla bakterii. Obraz kliniczny przypomina wstrząs septyczny, z hiperalbo hipodynamicznym krążeniem, a do śmierci dochodzi na skutek szybko rozwijającej się niewydolności wielonarządowej (MOF). Na udar cieplny podatne są zwłaszcza małe dzieci, które nie mają wykształconych mechanizmów termoregulacji, także ludzie starsi, samotni, z chorobami układu krążenia i z różnych powodów niemogący sami zadbać o siebie, a także będący pod działaniem leków wpływających na zdolność do pocenia się (antycholinergicznych, neuroleptyków, antyhistaminowych), leków moczopędnych, beta-blokerów i pacjenci z chorobami skóry. Ta właśnie grupa to najczęstsze ofiary udaru cieplnego, który w sierpniu 2003 roku, podczas przedłużającej się fali upałów, spowodował we Francji śmierć ponad 14 000 ludzi.

Poza klasycznym udarem cieplnym jest jeszcze druga jego postać - udar w wyniku nadmiernej własnej produkcji ciepła poprzez wysiłek fizyczny wykonywany w wysokiej temperaturze otoczenia (hipertermia wysiłkowa). Ta postać choroby dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym i intensywnie trenujących sportowców oraz żołnierzy podczas ćwiczeń lub akcji bojowej. Od opisanego powyżej klasycznego udaru różni się ona znacznie większym prawdopodobieństwem wystąpienia rabdomiolizy z uwalnianiem mioglobiny i w konsekwencji, przy spadku przepływu nerkowego, zagrożeniem ostrą niezapalną niewydolnością nerek.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że najistotniejszym elementem postępowania jest możliwie szybkie ochłodzenie, aby powstrzymać uszkadzające działanie ciepła. Przy szybkim wdrożeniu chłodzenia śmiertelność wynosi "tylko" 10% w porównaniu z dochodzącą do 70%, jeśli chłodzenie rozpoczyna się po 2 godzinach od wystąpienia objawów. Salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są w tych przypadkach zupełnie nieskuteczne. Dlatego z pomocą męża zdejmuje on z chorej wierzchnią odzież, skrapia jej tułów i kończyny dość obficie letnią wodą i trzymając w rękach część odzieży zaczyna nią wachlować. Pomaga mu w tym zdjętą kamizelką mąż pacjentki. W temperaturze otoczenia przewyższającej temperaturę ciała utrata ciepła przez promieniowanie i przewodzenie jest bardzo ograniczona.

Skuteczne jest natomiast parowanie z powierzchni skóry i z płuc, zwłaszcza nasilone ruchem powietrza, który lekarz wywołuje. Ktoś pyta, dlaczego nie używać bardzo zimnej wody, co mogłoby przyśpieszyć chłodzenie. Lekarz odpowiada, że zimna woda może spowodować dreszcze, a to z kolei zwiększa produkcję ciepła. Przy zanurzeniu w zimnej wodzie, co było niegdyś powszechnie stosowane, może dodatkowo dojść do obkurczenia naczyń podskórnych, i to praktycznie uniemożliwi odbiór wewnętrznego ciepła przez skórę, do której nie dopłynie w odpowiedniej ilości ciepła krew. Inne techniki chłodzenia, stosowane w szpitalu, jak płukanie lodowatym płynem fizjologicznym otrzewnej, opłucnej, żołądka, wlewy doodbytnicze i chłodzące kołdry nie okazały się równie skuteczne, a wiążą się z rozmaitymi powikłaniami. Lekarz się martwi, że nie mając leków, nie może opanować u chorej drgawek, które też powodują wytwarzanie ciepła i utrudniają chłodzenie.

W końcu nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego z lekarzem i ratownikiem, który szybko mierzy temperaturę na błonie bębenkowej. Okazuje się, że choć skóra wydaje się już chłodniejsza, to wynosi ona jeszcze 41°C. Pacjentka zostaje umieszczona w karetce, w której włączono silny wentylator. Podczas transportu jej stan będzie standardowo monitorowany (pulsoksymetria i EKG) i kontynuowane będzie zwilżanie skóry i chłodzenie nawiewem. Po wkłuciu dożylnym chora otrzymuje tą drogą powoli 10 mg diazepamu (dawka dla dzieci 0,05-0,3 mg/kg i.v. w ciągu 2-3 min, nie przekraczając dawki 5 mg u dzieci <5. rż. i 10 mg u dzieci >5. rż.). Obecnie w celu zmniejszenia pobudzenia, opanowania drgawek lub dreszczy poleca się również midazolam w dawce 0,01-0,05 mg/kg i.v. Chora ma także podłączony wlew kroplowy, ale ponieważ jej ciśnienie tętnicze wynosi 110/70 mm Hg (co znaczy, że średnie ciśnienie tętnicze wynosi 83 mm Hg), nie ma potrzeby bardzo szybkiego przetaczania. Można bowiem liczyć na to, że po schłodzeniu część krwi z obwodu powróci do łożyska centralnego i ciśnienie wzrośnie. Lekarz karetki mówi, że na pacjentkę czeka już łóżko na oddziale intensywnej terapii, więc ruszają w drogę do szpitala. Przyjaciele lekarza, dla których zdarzenie było wielkim przeżyciem, pytają, co ją teraz czeka. Lekarz wyjaśnia, że w czasie do 40 minut powinno się doprowadzić do spadku temperatury wnętrza ciała, ale nie poniżej 39°C, aby nie ryzykować przejścia w hipotermię. Następnie zespół lekarski będzie się koncentrował na ustabilizowaniu krążenia i opanowaniu wstrząsu oraz na możliwie szybkim wychwyceniu objawów uszkodzenia poszczególnych narządów i na stosownym ich leczeniu. Trzeba się liczyć z niewydolnością oddechową (rozwojem ARDS) i z niewydolnością nerek, która może być szczególnie groźna, jeśli wystąpi w przebiegu rabdomiolizy. Prawie zawsze występuje uszkodzenie wątroby, które objawia się zwykle przemijającym zwiększeniem aktywności aminotransferaz. Może również dojść do krwawień do przewodu pokarmowego. Rokowanie jest zawsze poważne, mimo że jest to choroba, której można doskonale zapobiegać.

Lekarz dziękuje przyjaciołom i przygodnym świadkom za pomoc. Stracili wprawdzie około pół godziny, ale przez szybkie wdrożenie właściwego leczenia na pewno zwiększyli szansę na uratowanie chorej życia.

Rażenie piorunem

Jest lato. Minęło południe, jest gorąco i parno. Grupa turystów podchodzi przez górską halę w kierunku widocznego w oddali schroniska, podziwiając rozległy widok. Daleko na horyzoncie, w odległości wielu kilometrów widać zbierające się ciemne chmury, a w pewnym momencie błyskawicę. Ktoś zaczyna liczyć i po 40 sekundach rozlega się grzmot. Widok jest groźny, ale piękny, więc wszyscy się zatrzymują. Grzmot po kolejnej błyskawicy słychać już po upływie 25 sekund i przewodnik mówi: "teraz już musimy się pośpieszyć, żeby przed burzą dotrzeć do schroniska". Na uwagę, że przecież burza jest jeszcze daleko, odpowiada, że istnieje zasada bezpieczeństwa zwana "30-30", która mówi, że jeżeli grzmot słychać po błyskawicy w odstępie krótszym niż 30 sekund, to należy szybko szukać bezpiecznego schronienia. Pioruny bowiem mogą wyprzedzać burzę nawet o kilkanaście kilometrów i uderzyć, kiedy nie ma jeszcze chmur nad głową i ulewnego deszczu. Druga liczba 30 oznacza, że bezpiecznego schronienia nie należy opuszczać wcześniej niż 30 minut po ostatnim słyszanym grzmocie. Niedocenianie nadchodzącego zagrożenia i przedwczesne uznanie, że burza już przeszła, są powodem szczególnego zagrożenia porażeniem. Ktoś z turystów proponuje, żeby się schować w stojącym na hali szałasie, ale przewodnik odpowiada, że zadaszenia zabezpieczają wprawdzie przed deszczem, ale nie przed możliwością porażenia. Turyści przyśpieszają więc tempo marszu, a przewodnik wyjaśnia, jak dochodzi do porażenia piorunem.

Pioruny są wyładowaniem energii elektrostatycznej nagromadzonej nagle, w niewielkim, kilkudziesięciometrowym obszarze chmur. Tylko w około 10% przypadków trwające ułamek sekundy wyładowanie elektryczne dotyka ziemi. Pozostałe wyładowania mają miejsce pomiędzy chmurami. Wytworzone napięcie sięga 100 mln V. Istnieją tylko 3 czynniki predysponujące do wyzwolenia wyładowania w danym miejscu:

1) względna wysokość obiektu w stosunku do otaczającego terenu

2) jego odizolowanie od innych obiektów i

3) szpiczaste zakończenie jego szczytu (ten ostatni czynnik nie ma znaczenia w przypadku człowieka).

Warunki te może więc spełniać samotne drzewo, słup, szczyt góry lub stojący na otwartym terenie człowiek. Obecność innego obiektu spełniającego powyższe warunki w odległości większej niż 30-50 metrów stwarza nową możliwość wyzwolenia wyładowania, a więc przebywanie na otwartym terenie w dalszej odległości od wyższego przedmiotu, na przykład 150 metrów od wysokiego drzewa lub szczytu góry, nie zabezpiecza przed rażeniem piorunem. Porażenie piorunem jest najczęściej (w ok. 50% przypadków) skutkiem wytworzenia napięcia krokowego przez rozchodzący się po ziemi prąd z bliskiego wyładowania (ryc. 1).

Ryc. 1. Mechanizmy rażenia piorunem: przeskok wyładowania z rażonego obiektu (1), bezpośrednie zetknięcie z rażonym obiektem (2), napięcie krokowe (3)

Druga w kolejności (30-35% przypadków) przyczyna to przeskok wyładowania z uderzonego przez piorun obiektu, na przykład z drzewa lub słupa, przy którym się stoi. Ostatnio przyjmuje się, że porażenie bywa też spowodowane (15-20% przypadków) przez wznoszący prąd elektryczności statycznej, nawet jeśli nie łączy się on z prądem zstępującym. W tym ostatnim przypadku nie dochodzi do wyładowania w postaci błyskawicy. Znacznie rzadszą przyczyną porażenia piorunem jest, prawie zawsze śmiertelne, bezpośrednie uderzenie (3-5%) lub dotknięcie uderzonego piorunem obiektu podczas wyładowania (1-2%). Te 2 ostatnie sytuacje są więc najgroźniejsze.

Turyści pytają, gdzie więc można się bezpiecznie schronić przed piorunem. Naprawdę bezpiecznie jest tylko w solidnym budynku lub w samochodzie, a i to pod warunkiem, że nie korzysta się z przewodowego telefonu i nie dotyka instalacji sanitarnych. A czy telefony komórkowe przyciągają pioruny? Nie. Ich używanie może być niebezpieczne tylko wtedy, jeśli odwracają uwagę od sytuacji i pojawiającego się zagrożenia. Również metalowe przedmioty, o ile nie są wysokie i szpiczaste, nie przyciągają piorunów. Po kilkunastu minutach marszu turyści wchodzą do schroniska. Niedługo po tym nadciąga burza z ulewnym deszczem, którą turyści obserwują już przez okna werandy. Widzą też kilku młodych chłopców, którzy zatrzymali się na skraju hali pod grupą samotnych drzew. Kiedy deszcz już się zmniejsza, w jedno z nich uderza z ogromnym hukiem piorun. Dwóch chłopców pada natychmiast na ziemię, dwaj kolejni odrzuceni na kilka metrów od drzewa też padają i leżą bez ruchu, inni się przewracają, ale pomału zaczynają się ruszać. Wszystko obserwuje też dyżurny ratownik GOPR, który widząc zaistniałą sytuację, pyta, czy jest ktoś znający zasady udzielania pierwszej pomocy, kto mógłby mu pomóc, bo jest kilku poszkodowanych. Od stolika wstaje kobieta, zakłada kurtkę przeciwdeszczową i wybiega razem z ratownikiem i trzema mężczyznami. Po drodze mówi, że jest lekarką. Zdaje sobie ona sprawę z tego, że niebezpieczeństwo jeszcze nie minęło, ale wie również, iż jedyną bezpośrednią przyczyną zgonów z powodu rażenia piorunem jest zatrzymanie krążenia, w którym czas rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej odgrywa kluczową rolę. Jest także świadoma, że nie ma żadnej analogii do porażenia prądem zmiennym o wysokim napięciu. W przypadku porażenia piorunem ciało poszkodowanego zostaje poddane przez bardzo krótki czas działaniu prądu stałego o ogromnym napięciu. Efekt jaki wywiera on na serce, to nic innego jak defibrylacja - dochodzi do jednoczasowej depolaryzacji włókien mięśniowych, czego następstwem jest asystolia, po której z reguły rytm narzuca węzeł zatokowo-przedsionkowy. Rażenie piorunem prowadzi jednak przede wszystkim do obrażeń układu nerwowego - zarówno mózgu, jak i układu autonomicznego oraz nerwów obwodowych. Następstwem może być długotrwałe porażenie ośrodka oddechowego albo (niekiedy również długotrwałe) porażenie nerwów przeponowych i międzyżebrowych. Prowadzi to do przedłużonego bezdechu, który jest odpowiedzialny za zatrzymanie krążenia wskutek hipoksji, a więc można się spodziewać zarówno migotania komór, jak i asystolii. Dlatego śmiertelność po rażeniu piorunem wynosi około 10% i w znacznym stopniu zależy od szybkości udzielenia pomocy. U rażonych piorunem mogą również wystąpić zaburzenia świadomości, różnego rodzaju zespoły neurologiczne, zaburzenia widzenia oraz obrażenia wskutek tępych urazów, kiedy w następstwie gwałtownego skurczu mięśni ofiara może być odrzucona nawet na odległość kilku metrów.

Stosunkowo często obserwuje się skutki urazu ciśnieniowego (barotrauma) w wyniku fali gwałtownego podmuchu, analogicznej jak powstająca w trakcie wybuchu. Pomimo bardzo wysokiej temperatury spowodowanej przepływem prądu elektrycznego oparzenia występują tylko u około 1/3 rażonych; dzięki bardzo krótkiemu czasowi jej działania i "spływaniu" prądu po mokrej powierzchni ciała są one z reguły powierzchowne, czasem w formie wzorzystych wykwitów na skórze (figury piorunowe, znamiona Lichtenberga), i nie stanowią poważnego problemu. Zdarzające się głębokie oparzenia mogą powstać na skutek stykania się z metalem. Stopień zagrożenia życia jest zatem u rażonych piorunem zróżnicowany i pomoc jest potrzebna w pierwszej kolejności tym, którzy nie oddychają.

Po dotarciu na miejsce okazuje się, że wysoki świerk, pod którym stali turyści, jest częściowo rozłupany, niektórzy z poszkodowanych poruszają się samodzielnie, ale są oni zupełnie zdezorientowani, jeden nie może wstać, choć woła o pomoc, a dwóch chłopców leży bezwładnie i nie oddycha pomimo odchylenia im głowy i uniesienia żuchwy w celu udrożnienia dróg oddechowych. Zwraca uwagę potargana odzież jednego z nich. Lekarka chce szybko zacząć resuscytację krążeniowo-oddechową, ale ratownik GOPR zwraca uwagę, że miejsce jest dalej niebezpieczne. Wobec tego z pomocą pozostałych szybko przeciągają nieporuszających się chłopców w pobliskie zagłębienie terenu i tam podejmują oddechy ratunkowe na przemian z uciśnięciami mostka w rytmie 30 uciśnięć na 2 oddechy. Dwu mężczyzn chce pomagać. Okazuje się, że byli przeszkoleni w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS). Zastąpiona przez jednego z nich lekarka bada przytomnego turystę, który nie może się samodzielnie poruszać. Kontakt z nim jest trudny, bo nie słyszy, ale wyraźnie nie może ruszać nogą. Okazuje się, że jest ona prawdopodobnie złamana. Lekarka radzi, by trzeci mężczyzna odprowadził chodzących turystów do schroniska, gdzie będą później zbadani, i upewnił się tam, że została zawiadomiona centrala GOPR, a w powrotnej drodze przyniósł nosze. U jednego z chłopców po 2 minutach resuscytacji stwierdza obecność tętna na tętnicy promieniowej, jednak ratowany nie podejmuje oddychania. Można więc zakończyć uciskanie klatki piersiowej, ale nie można zaprzestać oddechów ratowniczych, które należy wykonywać co 5 sekund (u małych dzieci co 3 s).

Drugi z ratowanych, w potarganej odzieży, z widoczną siatką powierzchownych oparzeń na głowie i tułowiu, nadal nie podejmuje samodzielnego oddychania i nie ma tętna. Widoczne są też u niego poszerzone źrenice, co jednak po rażeniu piorunem może być skutkiem uszkodzenia układu nerwowego. Konieczne zatem będą zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS), do których nie ma na miejscu potrzebnego sprzętu i leków. Na szczęście burza przesuwa się dalej i można wezwać śmigłowiec sanitarny, kontynuując BLS. Po wylądowaniu śmigłowca (przyjmowanie śmigłowca - p. Przypadkowe wyziębienie spowodowane wyczerpaniem) można ocenić rytm serca i przystąpić do ALS. Niestety nie przynosi to rezultatu i chory po dłuższej niż zwykle resuscytacji zostaje uznany za zmarłego. Poszkodowany z samoistnym krążeniem, u którego utrzymuje się bezdech, wymaga zabezpieczenia drożności dróg oddechowych rurką dotchawiczą i podłączenia do respiratora transportowego - tak zabezpieczony będzie transportowany do szpitala przez zespół Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Ponieważ jest nadal głęboko nieprzytomny i wiotki, przed wykonaniem intubacji konieczna jest jedynie wentylacja czystym tlenem (preoksygenacja), natomiast nie ma potrzeby podawania leków.

Transport pozostałych uczestników pechowej wycieczki zorganizuje GOPR. Przedtem jednak lekarka bada tych turystów. Mają bardzo różne objawy - nudności, ból głowy, przeczulice i ból mięśni. Powinni zostać zbadani w szpitalnym oddziale ratunkowym, ale prawdopodobnie nie będą wymagali hospitalizacji. Chociaż występujące objawy nie zagrażają życiu, to jednak wiele z nich będzie się utrzymywało miesiącami. Skrócić ten okres może wczesne zastosowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego (np. ibuprofenu 400-600 mg co 4-6 h, nie przekraczając dawki 3,2 g/24 h [u dzieci >6. miesiąca 10-20 mg/kg/d] lub naproksenu 500 mg, a następnie 250 mg co 6-8 h [u dzieci >2 lat 2,5 mg/kg/dawkę]).

Mimo że tylko około 10% porażeń piorunem kończy się śmiercią, są one stale w pierwszej trójce głównych przyczyn zgonów z powodu zagrożeń środowiskowych. Dla poszkodowanych, którzy przeżywają, dużym problemem jest długotrwała niezdolność do pracy wywołana powikłaniami neurologicznymi, często rozwijającą się zaćmą (konieczna kontrola okulistyczna po 6 miesiącach), a także upośledzeniem zdolności poznawczych i zaburzenia osobowości.

Ratowanie tonącego

Piękny, upalny dzień nad Bugiem, zachęcający do kąpieli w rzece. Lekarz podróżujący samochodem z rodziną zatrzymuje się na odpoczynek przy dzikiej plaży. Jest na niej kilkanaście osób, w tym grupa kąpiących się młodych ludzi. Zaczynają właśnie wychodzić z wody. Lekarz mówi swoim dzieciom o zasadach bezpieczeństwa wchodzenia do wody, kiedy nagle słyszy wołanie: "Władek! Gdzie jest Władek? On się chyba nie utopił!" Rozgląda się i widzi kilka metrów od brzegu unoszącego się bezwładnie na wodzie kilkunastoletniego chłopca, z twarzą zanurzoną w wodzie.

Bardzo często tonięcie nie jest zauważone przez inne osoby kąpiące się lub przebywające na brzegu. Tonący stara się przede wszystkim "łapać" powietrze, więc praktycznie nie może krzyczeć, a jego rozpaczliwe ruchy są częściej zauważane przez ratowników w miejscach strzeżonych niż przez współtowarzyszy kąpieli lub osoby postronne. Dlatego do większości utonięć dochodzi na wodach otwartych i niestrzeżonych.

Szansa uratowania tonącego zależy od czasu uniemożliwienia oddychania przez wodę znajdującą się w drogach oddechowych. Chłopca trzeba jak najszybciej przeciągnąć do miejsca, w którym możliwe będzie przywrócenie wentylacji, a następnie wyciągnąć go z wody, ale nie można przy tym zapominać o własnym bezpieczeństwie. Rokrocznie kilka osób tonie przy próbach ratowania, podejmowanych przez ludzi nieprzeszkolonych w ratownictwie wodnym. Zwykła umiejętność pływania może nie wystarczyć. Dlatego osobom nieprzeszkolonym się zaleca, aby unikali wchodzenia do wody, a działanie, jeśli to tylko możliwe, powinno się ograniczać do rozmowy z tonącym w celu opanowania jego paniki, która poprzez hiperwentylację może doprowadzić do omdlenia, oraz do prób dosięgnięcia ratowanego kijem lub częścią ubrania, czy też rzucenia mu liny lub rzutki ratunkowej. Można do tonącego podpłynąć łodzią, jeśli jest dostępna i nie wiąże się to z dodatkowymi zagrożeniami. Wchodzić do wody, jeśli nie ma się odpowiedniego przeszkolenia, można tylko w ostateczności. Niestety sytuacja, w jakiej się znalazł teraz lekarz, do takich właśnie należy, a wtedy powinno się mieć ze sobą jakiś nietonący przedmiot lub formować łańcuch ludzi wzajemnie się ubezpieczających. Najlepiej, żeby osoby umiejące pływać były na przodzie.

Oprócz szybkiego rozpoczęcia ratowania tonącego należy możliwie szybko powiadomić służby ratownicze, w tym wypadku Pogotowie Ratunkowe (tel. 999 lub 112) albo Straż Pożarną (tel. 998), a na wodach patrolowanych przez Wodne Ochotnicze Pogotowia Ratunkowe zadzwonić pod numer 601 100 100.

Lekarz prosi żonę o wezwanie pomocy i zaopiekowanie się dziećmi, żeby z ciekawości nie wpadły do wody, a sam kieruje kolegami tonącego chłopca, by tworzony przez nich łańcuch poruszał się jak najdłużej przez miejsce płytkie. Wie, że w rzece trzeba zwracać uwagę, czy nie widać zawirowań na powierzchni wody, a więc miejsc niebezpiecznych także dla podejmujących próbę ratowania tonącego. I rzeczywiście niedaleko od miejsca kąpieli pozostałych osób jest wir, który mógł być przyczyną tonięcia nieuważnego chłopca. Łańcuch trzymających się ludzi omija miejsce zawirowania, a pierwszy z nich chwyta tonącego za rękę. Udaje się przeciągnąć chłopca na wodę sięgającą nieco powyżej pasa i obrócić go na wznak (p. Uraz głowy z utratą świadomości [ryc. 1]). Prawdopodobieństwo towarzyszącego urazu kręgosłupa jest niewielkie (ok. 0,5%), ponieważ okoliczności nie wskazują na taką możliwość. Nie jest więc tym razem konieczna stabilizacja kręgosłupa szyjnego przed rozpoczęciem resuscytacji. Zagrożenie urazem kręgosłupa się zwiększa, jeśli tonący skakał do wody albo doznał ewidentnego urazu, na przykład przy wywrotce skutera wodnego lub od uderzenia bomem na żaglówce przed wpadnięciem do wody. Jeżeli nie ma odpowiedniego sprzętu do unieruchomienia kręgosłupa (p. Uraz głowy z utratą świadomości [ryc. 2]), wówczas trzeba przynajmniej ograniczać maksymalnie ruchy głowy i szyi.

Pierwszym i najważniejszym celem postępowania z pacjentem po epizodzie tonięcia jest zniesienie niedotlenienia. Natychmiastowe rozpoczęcie oddechów ratowniczych zwiększa przeżywalność, więc lekarz rozpoczyna je już w płytkiej wodzie. Na ich rozpoczęcie w wodzie głębokiej mogą sobie pozwolić tylko wykwalifikowani ratownicy wodni.

Woda, która dostała się do płuc, nie jest przeszkodą w prowadzeniu wentylacji i nie trzeba próbować jej usuwać, bo zwykle jej ilość jest niewielka i szybko się wchłania. Aspiracja 1-3 ml wody na kilogram masy ciała może jednak spowodować upośledzenie wymiany gazowej poprzez rozkład surfaktantu płucnego (w wodzie słodkiej) lub rozcieńczenia go i wypłukania (w wodzie słonej). Może to jednak mieć znaczenie tylko dla dalszej opieki, jeśli się powiedzie akcja ratunkowa. Zwykły sposób udrożnienia dróg oddechowych przez odgięcie głowy i podciągnięcie palcami drugiej ręki żuchwy ratowanego nie ułatwia wykonywania oddechów, gdyż w takim ustawieniu rąk trudno jest zacisnąć skrzydełka nosa, a głowa ratowanego zanurza się przy nich w wodzie. Zwykle łatwiej jest podtrzymywać głowę jedną ręką, drugą unosić żuchwę, a oddechy ratownicze prowadzić sposobem usta-nos (ryc.), co bywa możliwe nawet wtedy, kiedy w jamie ustnej są wodorosty.

Ryc.

Próby uciskania klatki piersiowej są w wodzie nieskuteczne, nawet u poszkodowanego położonego na desce, i nie należy ich podejmować, żeby nie tracić czasu.

Tonący jest więc szybko holowany do brzegu, a w tym czasie lekarz prowadzi sztuczną wentylację. Wyjęcie ratowanego na brzeg nie jest łatwe i wymaga współdziałania kilku osób, tak by zachować pozycję horyzontalną i nie narażać kręgosłupa szyjnego. Każda deska podłożona pod ratowanego może być pomocna. Zachowanie pozycji horyzontalnej jest konieczne ze względu na rozwijającą się u przebywających pod wodą hipowolemię, będącą skutkiem działania na zanurzone ciało ciśnienia hydrostatycznego. Przy urazach kręgów szyjnych w znacznym odsetku przypadków może się też rozwinąć wstrząs rdzeniowy wskutek przerwania ciągłości rdzenia kręgowego, które poza czterokończynowym porażeniem powoduje także przerwanie dróg sygnałów wysyłanych z ośrodkowego układu nerwowego do nadnerczy.

Po wyjęciu na brzeg, jeśli ratowany nie podejmuje oddechu, należy prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową w standardowym rytmie 30 uciśnięć środkowej części mostka na głębokość 4-5 cm, z szybkością około 100 razy na minutę, na przemian z dwoma oddechami ratowniczymi. W przypadku dziecka, jeśli wentylacja sztuczna nie była prowadzona wcześniej w wodzie, pojedynczy ratownik zaczyna resuscytację krążeniowo-oddechową od 5 oddechów, a później zachowuje proporcję 30 uciśnięć klatki piersiowej do 2 oddechów. Jeśli pomocy udziela co najmniej 2 ratowników medycznych, powinni zachować proporcję 15:2 (u dziecka bez cech pokwitania). Ponieważ chłopiec jest drobnej budowy, lekarz uciska jego klatkę piersiową jedną ręką, a nie dwoma jak przy resuscytacji dorosłego. Pamięta, by wdmuchiwać taką objętość powietrza jak przy normalnym oddychaniu, w czasie około 1 sekundy, oraz że podatność płuc może się szybko pogorszyć i trzeba będzie wdmuchiwać powietrze pod większym niż zwykle ciśnieniem. Do prowadzenia oddechów ratowniczych można użyć wożonej w apteczce samochodowej maseczki do oddychania. Wdmuchiwaniu powietrza do żołądka, co może przyśpieszyć regurgitację, do pewnego stopnia zapobiega równoczesne, lekkie uciskanie chrząstki pierścieniowatej przez inną osobę.

W przeciwieństwie do wody w płucach woda wypita przez tonącego podczas prób ratowania się stwarza duże problemy podczas resuscytacji. Regurgitacja występuje w 2/3 przypadków, w których prowadzi się oddechy ratownicze i w ponad 80% przypadków, jeśli uciska się klatkę piersiową. Grozi to oczywiście trudnością w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i stwarza duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia. Kiedy dochodzi do regurgitacji, należy obrócić ratowanego na bok i usunąć treść pokarmową (służby ratownicze mogą użyć do tego celu ssaka). Jeśli regurgitacja zagraża osobie z podejrzeniem urazu kręgosłupa, obracanie na bok musi się odbywać z równoczesną stabilizacją kręgosłupa szyjnego, a więc przy udziale kilku osób i pod kierunkiem osoby trzymającej głowę poszkodowanego.

Lekarz prowadzi resuscytację krążeniowo-oddechową do przyjazdu karetki Pogotowia Ratunkowego. Kierujący przybyłym na miejsce zespołem ratownictwa medycznego rozpoczyna od sprawdzenia drożności dróg oddechowych i wentylacji 100% tlenem z użyciem worka samorozprężalnego z maską twarzową w proporcji 2 oddechy na 30 uciśnięć klatki piersiowej. Następnie na chwilę przerywa czynności resuscytacyjne, aby przyłożyć do klatki piersiowej, po jej osuszeniu, łyżki defibrylatora (jedną poniżej prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej brodawki sutkowej, z siłą nacisku ~10 kG; miejsca te wcześniej pokrywa żelem). Na ekranie defibrylatora ukazuje się zapis świadczący o migotaniu komór, więc wzywa inne osoby do odsunięcia się od poszkodowanego i wykonuje defibrylację elektryczną pojedynczym wyładowaniem (u dzieci energia wyładowania wynosi 4 J/kg, a u dorosłych zależy od typu defibrylatora: jednofazowy - 360 J, dwufazowy - 150-200 J). Lekarz stwierdza powrót rytmu zatokowego, chłopiec nie odzyskuje jednak świadomości, ale zaczyna lekko ruszać kończynami. Ze względu na utrzymującą się niewydolność oddechową kierujący zespołem ratowniczym wykonuje intubację dotchawiczą i kontynuuje sztuczną wentylację 100% tlenem z użyciem worka samorozprężalnego. Inny ratownik rozpoczyna leczenie hipowolemii, podłączając dożylny wlew 0,9% roztworu NaCl. Chłopiec zostaje przeniesiony na noszach do karetki i odjeżdża do szpitala.

Dzieci lekarza i wszyscy zgromadzeni wokół otrzymali smutną lekcję poglądową, jak niebezpieczna może być kąpiel w miejscach nieznanych i niestrzeżonych. W przypadkach tonięcia z reguły rozpoczyna się ratowanie tonącego i prowadzi się resuscytację krążeniowo-oddechową, ponieważ trudno ocenić z całą pewnością, jak długo poszkodowany naprawdę nie oddychał. Jako czas graniczny przyjmuje się udowodnione przebywanie pod wodą przez 30 minut, co prawie nigdy nie jest pewne, jednak opisano przeżycie po dłuższym czasie. Uważa się często, że dołączające się wyziębienie działa ochronnie na korę mózgową. Jest to jednak na pewno prawdziwe tylko wtedy, gdy do tonięcia dochodzi w bardzo zimnej wodzie, zwłaszcza u dzieci, gdyż wówczas wewnętrzna temperatura ciała szybko się obniża. Istnieją opisy skutecznego leczenia po 60 i 88 minutach zanurzenia. Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji jest trudna i raczej nie powinna być podejmowana poza szpitalem, nie ma bowiem jednego czynnika, który ze 100% pewnością informowałby o dobrym albo złym rokowaniu. Niemniej jednak u 60% osób przywożonych do oddziałów ratunkowych w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej po epizodach tonięcia stwierdza się tam w końcu zgon, a większość spośród uratowanych ma trwałe ubytki neurologiczne. Udaje się jednak czasem uratować tonących w sytuacjach na pozór beznadziejnych.

Tępy uraz klatki piersiowej

Wiosenne, sobotnie popołudnie lekarz spędza w wiejskim domu swoich przyjaciół. Część towarzystwa zajmuje się grilowaniem i rozmową, a kilku mężczyzn próbuje jazdy quadem. Uznali, że oddalony o 200 metrów wąski wąwóz na stoku góry doskonale nadaje się do takich prób. Niestety w pewnym momencie koła z lewej strony zsuwają się na grząskim poboczu. Pojazd przewraca się, przygniatając kierującego i pociągając go kilka metrów w dół. Poszkodowany samodzielnie wstaje i lekko kulejąc, wraca do domu poprzedzany przez towarzysza, który szybko, lecz chaotycznie relacjonuje zdarzenie.

Lekarz wychodzi naprzeciw i widzi idącego samodzielnie mężczyznę. Rzuca mu się w oczy bezwładnie zwisająca lewa kończyna górna i dobrze widoczna przez cienką koszulę deformacja obrysów lewego barku. Wprawdzie samodzielnie idący człowiek zwykle nie znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, ale lekarz rutynowo sprawdza podstawowe czynności życiowe. Podprowadzając mężczyznę do domu, pyta, co się stało. Wyraźna i logiczna odpowiedź wskazuje na to, że drogi oddechowe są drożne i nie występują zaburzenia świadomości. Dobrze wyczuwalne tętno na prawej tętnicy promieniowej świadczy o dobrym stanie układu krążenia, a przynajmniej o tym, że ciśnienie tętnicze zapewnia wystarczający przepływ krwi przez narządy wewnętrzne. Niewielkie przyśpieszenie oddechu może być spowodowane bólem i stresem. Na spotkanie nadchodzących mężczyzn wybiega żona poszkodowanego. Lekarz informuje ją, że na razie widzi tylko zwichnięcie stawu ramiennego, na co ona woła: "to szybko wieźmy go do szpitala". Ktoś z gości dodaje, że pod domem stoją samochody, kierowcy są trzeźwi, "więc będziemy w szpitalu do pół godziny". Lekarz ich uspokaja i prosi o możliwość spokojnego zbadania pacjenta, wie bowiem, że przy gwałtownych, zwłaszcza tępych urazach, nie zawsze najbardziej niebezpieczne są najwcześniej dostrzegane, rzucające się w oczy obrażenia. Dlatego przystępuje do ogólnej oceny urazowej.

Poszkodowany nie chce się położyć, skarży się na ból barku, pleców, klatki piersiowej i biodra. Na głowie lekarz widzi tylko drobne otarcia naskórka, twarz i szyja są niezmienione. Natomiast żywą bolesność uciskową stwierdza z lewej strony klatki piersiowej, zwłaszcza w okolicy łuku żebrowego. Lekarz przyjechał z kolegą i nie ma ze sobą apteczki ani słuchawek, dlatego osłuchuje klatkę piersiową uchem, ale słyszy wyraźne szmery oddechowe, trochę słabsze po lewej stronie, co może być naturalne przy takiej bolesności. Brzuch nie jest bolesny, a na kończynach dolnych widoczne są tylko ślady stłuczeń. Wykorzystując chustkę gospodyni domu jak chustę trójkątną i małą poduszkę, podwiesza zwisające ramię, co zmniejsza ból (ryc.)

Ryc.

Lekarz nie stwierdził zatem żadnych grożących życiu obrażeń i mógłby uważać stan pacjenta za wyrównany. Wie on jednak, że następstwa tępych urazów klatki piersiowej, zwłaszcza w takim mechanizmie przygniecenia znacznym ciężarem, nie zawsze ujawniają się natychmiast. Wie też, że około 1/4 zgonów w następstwie wszystkich urazów jest spowodowana obrażeniami klatki piersiowej. Dlatego pomimo zgłaszania się chętnych do podjęcia szybkiego transportu odradza podróż samochodem bez żadnego zabezpieczenia i decyduje o wezwaniu zespołu ratownictwa medycznego. Okazuje się, że na przyjazd karetki trzeba będzie czekać 15 do 20 minut, a dyspozytor ze zrozumieniem przyjął wezwanie. Żona pacjenta nie jest jeszcze przekonana, więc lekarz cierpliwie tłumaczy, że w razie ujawnienia się podczas jazdy groźnych objawów, byłby bezradny, nie mając potrzebnego sprzętu i leków. Równocześnie cały czas obserwuje pacjenta i już po kilku minutach zauważa, że oddycha on z coraz większą trudnością, płyciej i szybciej, a także iż jego tętno ulega przyśpieszeniu, ale jest dobrze wyczuwalne. Poszkodowany zaczyna się także skarżyć na nudności. Lekarz ponawia więc badanie, wyczuwa teraz lekko wzmożone napięcie mięśni w nadbrzuszu i tym razem słyszy cichsze szmery oddechowe w okolicy podobojczykowej po lewej stronie, a niżej po tej stronie nie słyszy ich w ogóle. Zdaje on sobie sprawę, że jednym z częstych powikłań tępych urazów klatki piersiowej jest odma opłucnowa. Jeśli nie ma zrostów opłucnowych, zapadnięcie płuca zwykle następuje szybko i wtedy w ogóle nie słyszy się szmerów oddechowych. W dodatku stosunkowo często odma pourazowa ma charakter odmy prężnej, ale nie pojawiły się objawy świadczące o jej powstaniu (p. Upadek z wysokości).

Niewystępowanie objawów wstrząsu przemawia przeciw znacznemu krwawieniu wewnętrznemu. Lekarz zaczyna myśleć o możliwości pęknięcia przepony. Wie, że zdarza się to w kilku procentach tępych urazów i że stosunkowo często rozpoznanie ustala się w trakcie operacji wykonywanych w trybie nagłym, kiedy występują bezwzględne wskazania do otwarcia jamy brzusznej. Jeżeli jednak nie ma takich wskazań, nierzadko dochodzi do opóźnienia leczenia operacyjnego, co wyraźnie pogarsza rokowanie, zwłaszcza gdy następuje uwięźnięcie żołądka lub jelita w otworze powstałym w przeponie. Lekarz zdaje sobie sprawę, że ustalenie rozpoznania przed operacją nie jest proste, nie opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym i wymaga przed podjęciem leczenia operacyjnego wykonania różnych badań obrazowych, które nie ujawniają zwykle samego pęknięcia, ale wykazują przemieszczenie trzewi do wnętrza klatki piersiowej. Może to być zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej z podaniem środka cieniującego do żołądka, tomografia komputerowa, a nawet tomografia rezonansu magnetycznego, natomiast ultrasonografia zwykle nie jest badaniem rozstrzygającym. W ostatnich latach stosuje się niekiedy techniki endoskopowe, zarówno gastrofiberoskopię, jak i laparoskopię oraz torakoskopię, których wartość diagnostyczna i terapeutyczna jest oceniana. Do pęknięcia przepony z przemieszczeniem narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej dochodzi znacznie częściej po lewej stronie. Jeżeli rozerwanie przepony jest znaczne, przemieszczenie trzewi następuje szybko. Może to także nastąpić przy stosunkowo niewielkim pęknięciu wskutek ujemnego (tzn. niższego od ciśnienia atmosferycznego) ciśnienia w jamie opłucnej, zwłaszcza w fazie wdechu. Sprzyja to przesunięciu zawartości jamy brzusznej do klatki piersiowej (tab.). Objawy niewydolności oddechowej narastają wtedy stopniowo przez dłuższy czas. Kluczem do szybkiego ustalenia rozpoznania jest odpowiednio wczesne wysunięcie podejrzenia powstania takiego obrażenia, co jest łatwiejsze, jeśli przeprowadzi się analizę mechanizmu urazu.

Tabela. Częstość przemieszczania się narządów jamy brzusznej przez pęknięcia przepony do klatki piersioweja

Strona lewa Strona prawa

żołądek 76% wątroba 54%

jelito grube 49% jelito grube 25%

śledziona 38% sieć większa 25%

sieć większa 28% jelito cienkie 8%

jelito cienkie 25%

a Częstość perforacji po stronie lewej jest 4-krotnie większa niż po prawej.

Czekając na przybycie ambulansu, lekarz uzyskuje od żony pacjenta informacje, że jest on uczulony na penicylinę, nie zażywa stale żadnych leków, dotychczas praktycznie nie chorował, a ostatni posiłek spożył przed 2 godzinami. Równocześnie prosi, aby pacjentowi nie podawać niczego do picia, bo czeka go znieczulenie ogólne.

Kiedy na miejsce przybywa zespół ratownictwa medycznego, lekarz przekazuje te informacje jego kierownikowi, łącznie z opisem okoliczności i mechanizmu wypadku. Dzieli się też z nim swoim podejrzeniem dotyczącym pęknięcia przepony. Lekarz zespołu ratownictwa medycznego sam jeszcze bada chorego, słyszy w dolnej części klatki piersiowej odgłosy perystaltyki jelitowej i uznaje podejrzenia lekarza wcześniej zajmującego się pacjentem za uzasadnione. Musi to mieć swoje konsekwencje, bardzo prawdopodobne może być bowiem wystąpienie wymiotów podczas transportu do szpitala, co groziłoby możliwością zachłyśnięcia, a także należy się liczyć z narastaniem niewydolności oddechowej, co może wymagać wspomagania oddechu. Chory oddycha z coraz większym wysiłkiem i przed podjęciem transportu lekarz Pogotowia Ratunkowego decyduje się na wykonanie intubacji dotchawiczej po podaniu tlenu, z analgezją, uśpieniem i w zwiotczeniu (p. Uraz głowy z utratą świadomości), o czym pacjent zostaje poinformowany i na co wyraża zgodę. Zleca on też wcześniej uzyskanie dostępu żylnego i unieruchomienie kończyny przy użyciu szyny. Przed rozpoczęciem podróży zespół zawiadamia szpital, podając przewidywany czas dotarcia na szpitalny oddział ratunkowy. W opisanym przypadku lekarz nie podejmował żadnej interwencji terapeutycznej. Można jednak sądzić, że jego oparta na wiedzy ocena sytuacji i wynikające z tego zalecenia przyczyniły się do zwiększenia bezpieczeństwa ofiary wypadku.

Oparzenie termiczne

Marcowy poranek. Lekarz zaczął się przygotowywać do przyjmowania pacjentów w swoim gabinecie, kiedy usłyszał hałas i krzyki na korytarzu. Zaraz potem otwierają się drzwi i pielęgniarka wprowadza staro wyglądającego, brodatego, jęczącego z bólu mężczyznę, w nadpalonym ubraniu. Lekarz rozpoznaje w nim często widywanego w okolicy bezdomnego. Został on przyprowadzony przez młodego człowieka, z którego chaotycznej opowieści wynika, że przechodząc koło ogródków działkowych, usłyszał krzyk i zobaczył, iż z altanki wybiega człowiek, na którym pali się ubranie. Altanka też stanęła w płomieniach. Świadek zdarzenia na szczęście wiedział, że w takiej sytuacji najważniejsze jest ugaszenie ognia na palącym się człowieku, a nie mając niczego pod ręką krzyknął, żeby ten upadł i tarzał się na ziemi, co okazało się skuteczne. Pytał go też, czy w altance nie było jeszcze kogoś, ale ten zaprzeczał. Widząc bardzo zaczerwienioną twarz i bojąc się, że oparzone mogą być oczy, przyprowadził poszkodowanego do najbliższej, znanej mu praktyki lekarskiej. Po drodze dowiedział się jeszcze, że człowiek ten miał trudności z rozpaleniem ognia w piecyku, więc dolał trochę benzyny, która wybuchła i zapaliła mu kurtkę oraz spodnie.

Lekarz szybko ocenia sytuację. Człowiek mówi i samodzielnie idzie, więc nie ma wymagających natychmiastowej interwencji bezpośrednich zagrożeń w zakresie: A (drożności dróg oddechowych), B (oddychania), C (czynności układu krążenia). Od ugaszenia ognia minęło zaledwie kilka minut. Głębokość zniszczenia skóry i leżących poniżej tkanek zależy od temperatury, z jaką się ona styka i od czasu działania ciepła. Im wyższa temperatura, tym szybciej dochodzi do oparzenia (tab.).

Tabela. Zależność między temperaturą wody i czasem do wystąpienia oparzenia III°

Temperatura wody (°C) 68 64 60 56 53 51 48

Czas 1 s 2 s 5 s 15 s 1 min 3 min 5 min

Pilne jest zatem ograniczenie działania ciepła uwalnianego z palącej się odzieży, a także tego "nagromadzonego" w tkankach, które może nadal jeszcze przez jakiś czas powodować denaturację białek. Na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego, wezwanego już przez rejestratorkę, trzeba będzie czekać 20-30 minut. Dlatego lekarz z pielęgniarką szybko przystępują do zdejmowania z oparzonego odzieży, zaczynając od nienadpalonego rękawa, bo to sprawia mniej bólu i szybko będzie odsłonięta nieoparzona kończyna górna. Jest to o tyle ważne, że kolejnymi pilnymi zadaniami jest uzyskanie dostępu do żyły - zanim utrudni to narastający obrzęk - oraz zniesienie niezmiernie silnego bólu towarzyszącego oparzeniu, co bardzo ułatwi dalsze postępowanie z chorym. Dlatego już w trakcie rozbierania pacjenta lekarz zleca wkłucie kaniuli do żyły nieoparzonego przedramienia i podanie tą drogą 2 mg morfiny (zamiast morfiny można wstrzyknąć 50 µg fentanylu w ciągu 2 minut) oraz powtórzenie tej dawki po 5 minutach, jeśli ból nie ustąpi, a następnie podłączenie wlewu kroplowego 0,9% NaCl.

W okolicy lewego barku nadpalona koszula i część rękawa kurtki ściśle przylegają do oparzonej skóry. Lekarz odcina więc nożyczkami tę część materiału, pozostawiając ją przy oparzonej skórze. Okazuje się, że skóra twarzy, uszu, przedniej powierzchni klatki piersiowej, lewej połowy brzucha oraz całej lewej kończyny górnej jest zaróżowiona i pojawiają się na niej pęcherze, co świadczy o oparzeniu niepełnej grubości skóry (II°). Tylko skóra okolicy barku, gdzie przylega nadpalony materiał, jest biała, a więc w tym miejscu doszło do oparzenia pełnej grubości skóry (III°) i można się spodziewać nawet głębszego oparzenia tkanek. Po podaniu leku przeciwbólowego pacjent się uspokaja, a pielęgniarka przemywa mu dokładnie oczy solą fizjologiczną, a potem nakłada na oparzoną powierzchnię skóry jałową gazę i polewa ją jałowym, zimnym roztworem 0,9% NaCl. Lekarz zwraca uwagę, by obszar chłodzony nie przekraczał 1/10 powierzchni oparzonej, przede wszystkim III°, bo przy tak rozległym oparzeniu większą groźbę stanowi możliwość nadmiernego wyziębienia, a odbieranie ciepła przez wodę jest 5-krotnie szybsze niż przez powietrze o podobnej temperaturze. Chłodzić nie powinno się też dłużej niż przez około 15 minut, a na pewno trzeba chłodzenie przerwać, gdy wystąpią dreszcze. Ochładzanie ma jeszcze większe znaczenie natychmiast po oparzeniu, zwłaszcza gorącym tłuszczem, i wtedy można użyć zimnej wody z kranu.

Pacjent prosi, żeby tylko dać jakąś maść. Nie chce iść do szpitala, bo jak mówi, tam nie lubią takich jak on. Lekarz go uspokaja, wyjaśnia, że maści i tłuszcz działają niekorzystnie na gojenie ran oparzeniowych, ale równocześnie dokładnie ogląda jego twarz, usta i nos. Widoczne pęcherze na wargach, opalone włosy nie tylko na brodzie, ale i w nozdrzach świadczą o tym, że doszło do oparzenia jamy nosowej, jamy ustnej, gardła i być może krtani, co prawdopodobnie doprowadzi do ich obrzęku grożącego niedrożnością dróg oddechowych. Wskazana będzie intubacja dotchawicza, zanim do niego dojdzie. W dodatku pacjent kaszle i odkrztusza brunatną plwocinę. Biorąc pod uwagę znane okoliczności, a więc przejście przez ogień i narażenie na wdychanie dymu, bardzo prawdopodobne jest też uszkodzenie płuc. Na szczęście lekarz ma w swoim gabinecie butlę z tlenem, więc rozpoczyna jego podawanie przez cewnik donosowy, z przepływem tlenu 6 l/min. Zadaje też rutynowe w udzielaniu pierwszej pomocy pytania, dotyczące alergii, zażywanych leków, przebytych chorób, ostatniego spożytego posiłku i okoliczności, które doprowadziły do wypadku (AMPLE - p. Białko jaja kurzego). Dowiaduje się, że pacjent ma 50 lat, jest uczulony na penicylinę, przed rokiem przechodził leczenie na oddziale toksykologii po zatruciu alkoholem (etylowym), od którego jest uzależniony, i wtedy powiedziano mu o złym stanie wątroby. Od tego czasu kilkakrotnie był w przychodni dla bezdomnych (http://www.sln.org.pl) z powodu "zaziębień", natomiast ostatni posiłek jadł wczoraj w południe, w jadłodajni przyklasztornej. Potwierdził on też przebieg wypadku. Pielęgniarka w tym czasie pokrywa oparzenia jałową gazą i okrywa pacjenta kocem. Zamierza rozebrać poszkodowanego ze spodni, więc najpierw zdejmuje mu buty. Ukazują się typowe "stopy wędrowca" - brudne i zmacerowane, które niewątpliwie mogą być punktem wyjścia zakażenia. Pielęgniarka spryskuje je antyseptycznym roztworem chlorheksydyny.

Przyjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Lekarze wiedzą, że rozwinięciu się wstrząsu może zapobiec tylko wczesne i adekwatne do nieuchronnej utraty płynu pozakomórkowego, a więc i osocza, uzupełnienie jego objętości. Dobrze temu służy reguła szpitala Parkland, według której objętość płynów (w ml) podanych w ciągu pierwszej doby powinna być 4-krotnie większa od iloczynu powierzchni oparzonej skóry wyrażonej w procentach i masy ciała w kilogramach. Oceniają więc procent powierzchni oparzonej zgodnie z tzw. regułą "9". Reguła ta mówi, że głowa z szyją dorosłego człowieka stanowią w przybliżeniu 9% jego powierzchni ciała, podobnie jak przód klatki piersiowej, brzuch, tył klatki piersiowej, tył dolnej części tułowia, każda cała kończyna górna, przód kończyny dolnej i tył kończyny dolnej. Pozostałe 1% przypada na krocze. Tylko u małych dzieci, do 3. roku życia, ze względu na inne proporcje ciała, na głowę z szyją przypada 18% powierzchni ciała, a od powierzchni każdej kończyny dolnej odejmuje się po 4,5%. Dzieci, ze względu na cieńszą skórę są też zdecydowania bardziej narażone na oparzenia i szybciej dochodzi u nich do oparzeń III°. Mniejsze powierzchnie, zarówno u dorosłych jak i u dzieci ocenia się, porównując z powierzchnią dłoni oparzonego (bez palców!), co odpowiada 1% jego powierzchni ciała. Z oceny wynika, że pacjent doznał oparzenia około 27% powierzchni ciała, w tym około 4% oparzenia pełnej grubości skóry. Tak więc ważący około 70 kg mężczyzna powinien otrzymać w pierwszej dobie 7,5-8 litrów płynów (4 x 27 x 70 = 7560), bo powierzchnie oparzenia obliczane według reguły "9" są często niedoszacowane. Wyliczenia te mają znaczenie dla postępowania przedszpitalnego, ponieważ połowa wyliczonej ilości płynów powinna być przetoczona w czasie pierwszych 8 godzin od zdarzenia. Dlatego lekarz zespołu ratownictwa medycznego poleca wkłucie drugiej kaniuli do żyły na zdrowym przedramieniu. Porozumiewa się on także z centrum powiadamiania ratunkowego (CPR) i ustala, że pacjent z oparzeniami twarzy, górnych dróg oddechowych, podejrzeniem oparzenia oczu, obciążony dodatkowym ryzykiem związanym z niedożywieniem i chorobą alkoholową (a zatem prawdopodobnie z niedoborem magnezu i potasu oraz z zaburzeniami czynności wątroby), powinien być transportowany do specjalistycznego ośrodka leczenia oparzeń, a nie do najbliższego szpitala. W ciągu najbliższej godziny, a być może i dłużej, nie będzie dostępny śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, natomiast transport karetką może trwać nawet godzinę. Lekarz pogotowia postanawia wcześniej zabezpieczyć pacjenta przed możliwą niedrożnością dróg oddechowych w następstwie ich narastającego obrzęku oraz przed niebezpieczeństwem zachłyśnięcia. Wyjaśnia to pacjentowi, który zaczyna doceniać troskliwą opiekę, wyzbywa się uprzedzeń i godzi na proponowane leczenie. Lekarz pogotowia wie, jak groźny może być skurcz głośni na skutek podrażnienia fałdów głosowych u chorego z zachowanym odruchem gardłowym. Woli więc przeprowadzić intubację dotchawiczą w komfortowych warunkach gabinetu, a nie w karetce. Jest przeszkolony w szybkim wykonywaniu intubacji poprzedzonej preoksygenacją, analgezją, uśpieniem i zwiotczeniem, dlatego wybiera ten sposób, jako najkorzystniejszy (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej chory zostaje przewieziony do szpitala wojewódzkiego, w którym znajduje się specjalistyczny oddział leczenia oparzeń. Oddział ten zostanie uprzedzony o konieczności przyjęcia chorego przez CPR.

Lekarz mówi do pielęgniarki, że droga poszkodowanego do wyzdrowienia będzie bardzo długa i niebezpieczna. Chory zostanie szybko poddany zabiegowi usunięcia oparzenia pełnej grubości skóry na barku i pokrycia ubytku przeszczepem. Z powodu urazu inhalacyjnego spędzi zapewne wiele dni na oddziale intensywnej terapii. Wiele problemów sprawi zwalczanie zakażeń i gojenie się ran oparzeniowych. Pielęgniarka pyta, czy można ocenić szanse wyzdrowienia ich pacjenta. Lekarz odpowiada, że jednym z najważniejszych czynników rokowniczych jest wiek, z którym łączy się stopniowo coraz mniejsza zdolność do kompensowania urazu. Przyjmuje się, że suma wieku chorego wyrażonego w latach i procentu powierzchni oparzonej skóry wyraża prawdopodobieństwo wystąpienia u niego potencjalnie śmiertelnych powikłań. U pacjenta, któremu udzielili pomocy, biorąc pod uwagę jego wiek biologiczny starszy niż metrykalny i dodatkowe obciążenia, ryzyko to może być jeszcze większe. Współczesna medycyna może jednak opanować szereg powikłań. Na pewno jednak błędy i niedopatrzenia przy udzielaniu pierwszej pomocy i na jej etapie przedszpitalnym mogą w sposób nieodwracalny pogarszać szanse oparzonego. Najgroźniejsze może być przeoczenie początkowo dyskretnych objawów oparzenia górnych dróg oddechowych.

Zapamiętaj

W ośrodkach specjalistycznych bezwzględnie należy leczyć oparzenia

1) górnych dróg oddechowych (uraz inhalacyjny)

2) niepełnej grubości skóry (IIo) przekraczające 10% powierzchni ciała

3) pełnej grubości skóry (IIIo) we wszystkich grupach wiekowych

4) twarzy, rąk, stóp, narządów płciowych, krocza, okolicy dużych stawów

5) wszystkie prądem elektrycznym

6) chemiczne o porównywalnym do termicznych obszarze i lokalizacji, zwłaszcza zasadami

7) u osób z poważnymi obciążeniami (chorobami współistniejącymi, takimi jak niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek)

8) z dodatkowymi obrażeniami, jeśli oparzenie stanowi główne zagrożenie; pacjenci z poważnymi obrażeniami, które doraźnie stanowią większe zagrożenie, mogą być wstępnie leczeni na oddziałach urazowych przed przeniesieniem do ośrodka leczenia oparzeń

9) u dzieci, jeśli szpital dziecięcy nie ma odpowiednio przeszkolonego personelu

10) u osób wymagających specjalnej opieki socjalnej i psychologicznej oraz długotrwałej rehabilitacji.

Przypadkowe wyziębienie spowodowane wyczerpaniem

Małe górskie schronisko w Beskidach. Jest koniec lutego, słoneczna, ale mroźna i wietrzna pogoda. Minęło południe i w jadalni gromadzą się na posiłek turyści, a między nimi lekarz z grupą przyjaciół. Spośród wchodzących uwagę zwraca młody człowiek, który się porusza niepewnie i próbuje coś niewyraźnie mówić. Na pierwszy rzut oka wydaje się pijany. Uwagę lekarza zwraca jednak niezwykła bladość i drżenie twarzy młodego mężczyzny, który posadzony na krześle zaczyna dygotać. Również gospodarz schroniska nie ma wątpliwości - to człowiek skrajnie wyczerpany i przemarznięty do granic patologicznego wyziębienia. Ktoś proponuje, żeby chłopaka rozruszać, to krew będzie żywiej krążyć, ktoś inny, żeby dać mu coś na rozgrzewkę. Ale lekarz przestrzega: "żadnych gwałtownych ruchów". Objawy widoczne u młodzieńca wskazują, że jego temperatura wewnętrzna (wnętrza jego ciała, głęboka) wynosi 33-35°C. Nawet w tej początkowej fazie hipotermii (zwanej niekiedy hipotermią łagodną) różnica temperatury krwi w żyłach obwodowych kończyn i krążeniu centralnym może przy zwolnionej czynności serca sięgać kilku stopni. Wywołany gwałtownymi ruchami szybki napływ zimnej krwi do serca może je wybiórczo oziębić i doprowadzić do migotania komór.

Dlatego chłopak zostaje przeniesiony do pokoju, tam ostrożnie rozebrany niemal do naga ze zbyt lekkiego i częściowo przemoczonego odzienia, ułożony na łóżku i otulony ciepłymi kocami. W pierwszej fazie hipotermii zwykle można się ograniczyć do zapewnienia ciepłego i suchego otoczenia oraz ciepłej i suchej odzieży. W bardziej zaawansowanej - umiarkowanej hipotermii (temperatura wnętrza ciała 28-32°C) zazwyczaj wystarcza ogrzewanie czynne zewnętrzne (powierzchniowe). Pomocne mogą być tutaj termofory lub chemiczne pakiety cieplne układane w pachwinach i pod pachami (a więc w miejscach, gdzie płytko pod skórą przebiegają większe naczynia krwionośne), w warunkach szpitalnych zaś - podgrzewane koce. Istnieją też specjalne kołdry wypełniane ciepłym powietrzem, ale do ich używania potrzebna jest specjalistyczna aparatura. Dopóki trwają dreszcze, czyli nieskoordynowane skurcze włókien mięśni szkieletowych, dopóty nie należy ich hamować, ponieważ wytwarzają one ciepło. Do czasu ustąpienia dreszczy należy zachować ostrożność podczas podawania ciepłych płynów do picia, aby uniknąć zakrztuszenia; w razie wątpliwości, czy jest to bezpieczne, lepiej ich nie podawać.

Po zdjęciu butów i skarpet okazuje się, że palce stóp młodego człowieka są białe i nie ma w nich czucia - są to objawy odmrożenia. Ktoś proponuje, żeby rozgrzać stopy przez ich rozcieranie. Lekarz tłumaczy, że odmrożenie polega na zamarznięciu wody w tkankach. Ponieważ płyny ustrojowe są wodnymi roztworami różnych substancji, ich temperatura zamarzania jest niższa niż wody i dlatego do odmrożeń dochodzi tylko w temperaturach poniżej 0°C. Tkanki stają się przez to kruche jak lód i bardzo wrażliwe na mechaniczne uszkodzenia, co może zwiększyć obszar destrukcji i martwicy tkanek. Najwłaściwszym sposobem postępowania jest w takich wypadkach ogrzewanie w ciepłej kąpieli i dlatego żona gospodarza schroniska przygotowuje miednice. Ogrzewanie w wodzie jest niestety często bolesne i może wymagać podawania leków przeciwbólowych. Uszkodzenie komórek wiąże się z uwalnianiem mediatorów reakcji zapalnej, co wywołuje obrzęk i może pogarszać przepływ tkankowy; dlatego uzasadnione jest też podawanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego w typowych dawkach. W szpitalu można też podawać dożylnie dekstran drobnocząsteczkowy w celu poprawienia warunków przepływu tkankowego. Jeżeli do hipotermii dochodzi podczas długotrwałego wysiłku wykonywanego w bardzo niskiej temperaturze, należy się liczyć z możliwością równoczesnego odwodnienia chorego, do czego się przyczynia zarówno pocenie się w trakcie aktywności fizycznej, jak i zwiększenie diurezy podczas narażenia na zimno. Dalsze postępowanie szpitalne sprowadzi się do zapobiegania zakażeniu i czekania na wyraźne ustalenie granicy demarkacji tkanek ulegających suchej martwicy.

Po około pół godziny ogrzewania mężczyzna zaczyna bardziej zbornie mówić i pyta o wujka. Kiedy się dowiaduje, że nie przyszedł on do schroniska, opowiada, że wybrali się razem mało uczęszczanym szlakiem i że wiał silny wiatr. Wujek, 50-letni mężczyzna, w pewnym momencie został, żeby odpocząć, a jemu kazał iść. Mówił, że go dogoni. Wcześniej "dla rozgrzewki" od czasu do czasu popijał z piersiówki alkohol. Gospodarz schroniska zawiadamia o wypadku Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe (GOPR). Prosi o transport młodego mężczyzny do szpitala, a także informuje, że być może będzie potrzebny śmigłowiec. Następnie zbiera grupę turystów, zwraca im uwagę na konieczność dobrego zabezpieczenia się przed zimnem i wiejącym wiatrem, który drastycznie zwiększa utratę ciepła (tab.), i rusza z nimi na poszukiwanie.

Tabela. Wpływ prędkości wiatru i temperatury powietrza na odczuwanie zimna i utratę ciepła przez organizm ludzki (wg Erikssona)a

Rzeczywista temperatura powietrza (°C) Odczuwana temperatura powietrza (°C) w zależności od prędkości wiatru

5 m/s 10 m/s 15 m/s 20 m/s

0 -8 -15 -18 -19

-10 -21 -30 -34 -36

-20 -34 -44 -49 -52

-30 -46 -59 -65 -67

a Wpływ ten, w danych warunkach temperatury rzeczywistej powietrza i prędkości wiatru, wyrażono podając temperaturę powietrza przy bezwietrznej pogodzie powodującą takie samo wyziębienie ustroju - np. temperatura powietrza -10°C przy wietrze wiejącym z prędkością 10 m/s wywiera taki sam efekt, jak temperatura -30°C, gdy nie ma wiatru. W prognozach pogody można się zetknąć z wyrażanym w taki sam sposób pojęciem subiektywnego odczucia zimna (ang. wind chill), chociaż odzwierciedla ono obiektywne zjawisko wychłodzenia organizmu ludzkiego w zależności od temperatury powietrza i prędkości wiatru (p. np. http://www.msc.ec.gc.ca/education/windchill/).

Towarzyszy im lekarz. Śpieszą się, bo jest już trzecia po południu i za 2 godziny zapadnie zmierzch. Po pół godziny marszu w dół przez las i polany znajdują siedzącego nieruchomo pod wykrotem człowieka. Ma podkurczone ręce i nogi, jest zimny, nie reaguje ani na głos, ani na ból, wydaje się, że nie oddycha. Nie ma też reakcji źrenic na światło. Jeden z turystów mówi: "no to zamarzł na śmierć". Lekarz pochyla się nad nieprzytomnym i stara się wyczuć oraz wysłuchać oddech, a równocześnie bada tętno na tętnicy szyjnej. Wie, że ten człowiek, który na pierwszy rzut oka wygląda na martwego, może być w głębokiej hipotermii, z temperaturą wnętrza ciała <28°C. W takiej sytuacji z oceną tętna, trzeba czekać nawet 2 minuty. Ktoś, powołując się na wiadomości z kursu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS), mówi: "Przecież on nie oddycha, trzeba zacząć resuscytację krążeniowo-oddechową". Lekarz odpowiada, że oddycha, choć płytko i wolno, ale to wystarcza, ponieważ zapotrzebowanie na tlen wyziębionego człowieka jest znacznie zmniejszone, i że wyczuwa u niego bardzo wolne tętno. Zachowana jest więc czynność mechaniczna serca. Rozpoczęcie w tej sytuacji uciskania klatki piersiowej nie jest potrzebne, gdyż przy temperaturze poniżej 30°C można takimi bodźcami wywołać migotanie komór. Należy natomiast chronić chorego przed dalszą utratą ciepła, otulając go folią izotermiczną (srebrną stroną do wewnątrz). Ogranicza się w ten sposób wychładzające działanie ruchu powietrza i parowanie. Ocenę ewentualnych odmrożeń, które w tym wypadku są bardzo prawdopodobne, trzeba odłożyć do czasu, kiedy pacjent znajdzie się w szpitalu. Gospodarz schroniska porozumiewa się ponownie z centralą GOPR. Wzywając śmigłowiec, informuje o miejscu dogodnym do lądowania na pobliskiej polanie oraz o kierunku wiatru przy ziemi (co jest ważne dla pilota). Wybiera miejsce lądowania, które powinno być możliwie płaskie, o wymiarach przynajmniej 30 m x 30 m, i tam czeka. Lekarz z pozostałymi osobami przenoszą odnalezionego w stronę polany. Turyści pytają, dlaczego jeden z ratowanej dwójki mógł dojść do schroniska, a drugi uległ tak znacznemu wychłodzeniu. Lekarz wyjaśnia, że przyczyną był najprawdopodobniej popijany alkohol. Jego pozorne działanie rozgrzewające polega na poszerzeniu naczyń krwionośnych skóry, co w pomieszczeniu zamkniętym daje poczucie gorąca. Niemniej jednak w sytuacji narażenia na zimno to właśnie działanie alkoholu powoduje zablokowanie jedynej fizjologicznej drogi oszczędzania ciepła, jaką jest obkurczenie naczyń skóry. Zmniejszenie przepływu krwi przez skórę powoduje, że na powierzchnię ciała dopływa z krwią mniej ciepła - mniej ciepła może więc ulec stracie przez wypromieniowanie, bezpośrednie zetknięcie z zimną odzieżą lub wodą, a także przez ruch powietrza i parowanie. W miarę ziębnięcia obkurczają się też naczynia krwionośne mięśni, dlatego poruszanie się jest coraz trudniejsze; pogorszeniu ulega tempo i koordynacja ruchów, co się wiąże z coraz mniejszą produkcją własnego ciepła. Wreszcie przy temperaturze wnętrza ciała około 32°C ustaje aktywność fizyczna osoby wyziębionej. Praktycznie jest to równoznaczne ze wstrzymaniem wytwarzania ciepła (termogenezy).

Pomiar temperatury wewnętrznej w warunkach pozaszpitalnych stwarza problem. Skala powszechnie używanych termometrów, zarówno rtęciowych, jak i elektronicznych, a nawet rejestrujących temperaturę z błony bębenkowej, która jest bliska temperatury wnętrza ciała, zwykle rozpoczyna się od 35°C. Jeżeli nie ma możliwości zmierzenia temperatury wnętrza ciała za pomocą elektronicznego termometru wyposażonego w sondę doodbytniczą lub przełykową, to właśnie zanik aktywności fizycznej wyznacza granicę między umiarkowaną a głęboką hipotermią. Różnica ta jest istotna, gdyż dla chorych głęboko wyziębionych ogrzewanie bierne i czynne zewnętrzne może być niewystarczające i powinno się ich leczyć w szpitalu, gdzie można zastosować ogrzewanie wnętrza ciała (wewnętrzne). Najprostszym sposobem jest wentylowanie płuc ogrzaną i nawilżoną mieszaniną gazów (wzbogaconą w tlen). Najskuteczniejsze jest ogrzewanie krwi w krążeniu pozaustrojowym lub za pomocą hemodializy. Skuteczne bywa też płukanie jamy otrzewnej, która ma bardzo dużą powierzchnię, techniką dializy otrzewnowej z użyciem ciepłego roztworu. Najmniej skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów podgrzanych do temperatury 40°C (maks. do 42°), a to z powodu dużej pojemności cieplnej wychłodzonego ciała; a ponadto wiąże się z niebezpieczeństwem przewodnienia. Ogrzewanie powierzchniowe osób głęboko wyziębionych napromiennikami podczerwieni wymaga dużej ostrożności ze względu na ich dużą wrażliwość na oparzenia, albowiem wolny przepływ krwi przez skórę utrudnia rozprowadzenie nadmiaru ciepła w organizmie. Zimno zabija powoli i zwykle nie ma potrzeby bardzo szybkiego ogrzewania. Potrzeba taka istnieje tylko w razie pojawiania się zaburzeń rytmu serca i wtedy trzeba się decydować na bardziej drastyczne działanie. Ogrzanie nie jest jedynym problemem. Trzeba się liczyć ze znaczną kwasicą metaboliczną, a nawet z możliwością ostrej niewydolności nerek, jeśli na stan małego przepływu tkankowego nałoży się uwalnianie z mięśni mioglobiny, do czego może dojść podczas bardzo nasilonych dreszczy. Leków, nawet dożylnie, nie należy podawać przed osiągnięciem temperatury 35°C, ponieważ ich dystrybucja w organizmie jest niepewna, a jeśli jest to z jakichś względów konieczne, należy zaczynać od znacznie zmniejszonych dawek. Obowiązuje też zasada, że osoby wyziębionej, u której nie stwierdza się pewnych znamion śmierci, takich jak plamy opadowe, czy też pewnych obrażeń śmiertelnych, nie uznaje się za zmarłą bez próby ogrzania do temperatury 35°C. Jeżeli wystąpi migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, oczywiście podejmuje się próbę defibrylacji elektrycznej, ale w razie jej nieskuteczności próby defibrylacji ponawia się dopiero po uzyskaniu temperatury ciała >30°C.

Słychać nadlatujący śmigłowiec. Oczekujący na polanie gospodarz schroniska staje twarzą w stronę zbliżającej się maszyny, mając przed sobą wybrane do lądowania miejsce i unosi obie ręce w górę w kształcie litery Y (yes), co jest międzynarodowym sygnałem potwierdzenia miejsca lądowania śmigłowca. Po wylądowaniu chory zostaje przeniesiony do kabiny śmigłowca sanitarnego według wskazówek jego załogi; opiekę nad wyziębionym przejmuje wchodzący w jej skład lekarz. Wewnątrz śmigłowca lekarz ocenia krzywą EKG odbieraną z elektrod defibrylatora. Stwierdza bradykardię z charakterystycznymi falami J (wychylenie skierowane ku dołowi w miejscu połączenia zespołu QRS z odcinkiem ST - załamek Osborna). Jest przygotowany do wykonania defibrylacji elektrycznej, gdyby doszło do migotania komór. Śmigłowiec z pacjentem odlatuje do szpitala, a uczestnicy akcji ratunkowej wracają do schroniska, rozmawiając o tym, jak bardzo wiatr wpływa na odczuwanie zimna (tab.) i jak ważne jest zapobieganie wyziębieniu poprzez właściwe zachowanie i wyposażenie w warunkach narażenia na niską temperaturę otoczenia.

Porażenie prądem elektrycznym

Przechodzi burza z gwałtowną wichurą. W domu lekarza, na podmiejskim osiedlu gaśnie światło. Lekarz sprawdza bezpieczniki i ustala, że do awarii doszło poza domem. Po chwili słyszy łomotanie do drzwi. To zmoczony deszczem sąsiad, który przybiegł po pomoc. Obok jego domu jest stacja transformatorowa, a przewrócone przez wiatr drzewo zerwało przewody doprowadzające do niej prąd. Kiedy wyszedł z domu zobaczyć, czy nie ma innych szkód, w świetle błyskawicy zobaczył leżącego obok zerwanych przewodów człowieka. Bał się do niego podejść, więc przybiegł po lekarza. Ten ocenia niebezpieczeństwo zbliżenia się w takiej sytuacji do leżącego poszkodowanego jako realne i zdaje sobie sprawę, że nie obejdzie się bez pomocy zespołu ratownictwa medycznego z defibrylatorem, gdyż przy porażeniu prądem zmiennym najczęściej przyczyną zatrzymania krążenia jest migotanie komór. Dlatego natychmiast wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe i podaje okoliczności zdarzenia oraz wskazuje najlepszą drogę dojazdu. Informuje również, że zerwane przewody elektryczne mogą nadal być pod napięciem i prosi o zawiadomienie zakładu energetycznego o konieczności wyłączenie zasilania w tym rejonie. Pozostawia też swój numer telefonu komórkowego, żeby mógł zostać poinformowany, kiedy ustanie niebezpieczeństwo porażenia. Razem z sąsiadem wychodzą z domu, ale zatrzymują się kilkadziesiąt metrów od leżącego. Lekarz wie, że jedynym bezpiecznym i skutecznym sposobem zabezpieczenia się przed porażeniem przy próbie ratowania człowieka będącego pod działaniem prądu elektrycznego jest wyłączenie jego dopływu. Po około 2 minutach nadchodzi wiadomość od dyspozytora, że prąd został wyłączony, a w drodze jest zespół ratownictwa medycznego i pogotowie energetyczne. Teraz obaj podbiegają do leżącego, lekarz odwraca go na wznak (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Widzi nadpalony rękaw kurtki i czuje delikatny swąd spalenizny. Poszkodowany nie reaguje i pomimo udrożnienia dróg oddechowych nie oddycha, więc lekarz rozpoczyna resuscytację krążeniowo-oddechową i prowadzi ją w rytmie 30 uciśnięć mostka na 2 oddechy. Sąsiad, który niestety nie jest przeszkolony w udzielaniu pierwszej pomocy, może jedynie wypatrywać ambulansu, by wskazać mu drogę.

Nadjeżdża karetka pogotowia i jej załoga przejmuje prowadzenie resuscytacji. Istnieje pilna potrzeba sprawdzenia rytmu serca, ale pacjent jest mokry, więc najpierw trzeba go szybko przełożyć na sztywne nosze (tzw. deskę), wnieść do karetki i tam przed próbą defibrylacji osuszyć. Podczas gdy jeden z ratowników wyciera skórę na klatce piersiowej poszkodowanego, lekarz zespołu ratownictwa wykonuje intubację dotchawiczą i rozpoczyna podawanie czystego tlenu do oddychania; równocześnie są kontynuowane uciśnięcia klatki piersiowej. Ponieważ ocena rytmu serca wykazuje migotanie komór, a do dyspozycji jest defibrylator jednofazowy, lekarz wykonuje wyładowania energią 360 J z zachowaniem zasad bezpieczeństwa: podłożeniem podkładek przewodzących pod elektrody (można też posmarować skórę żelem przewodzącym), odsunięciem się pozostałych członków zespołu i oddaleniem o 1 metr worka samorozprężalnego z tlenem.

Natychmiast po wyładowaniu zespół ratowniczy rozpoczyna i kontynuuje przez 2 minuty resuscytację krążeniowo-oddechową w rytmie 30:2 i ponownie ocenia rytm. Tym razem występuje częstoskurcz komorowy bez tętna, co jest wskazaniem do ponowienia próby defibrylacji. Po kolejnych 2 minutach resuscytacji krążeniowo-oddechowej powraca tętno, niemniej jednak pacjent nie odzyskuje świadomości i nie podejmuje samodzielnego oddychania. Może to być skutkiem porażenia ośrodka oddechowego albo porażenia mięśni oddechowych i utrzymywać się przez wiele godzin, co będzie wymagało zastosowania respiratora.

Badanie pacjenta wykazuje oparzenie ramienia z ogniskiem zwęglenia, co może świadczyć, że zetknął się on krótkotrwale z łukiem elektrycznym, który mógł powstać podczas opadania na ziemię końca zerwanego przewodu wysokiego napięcia. Natomiast do porażenia mogło dojść po upadku, w pobliżu leżącego na ziemi zerwanego przewodu, gdyż napięcie rozchodzi się koncentrycznie i może powodować porażenie nawet w odległości kilku metrów. Opór, jaki stawia prądowi skóra, gwałtownie maleje, kiedy jest mokra, przy czym opór wnętrza ciała jest stosunkowo niewielki. Im mniejszy opór, tym większe natężenie prądu i większe szkody wyrządzone przez porażenie.

Przywrócenie hemodynamicznie skutecznego rytmu serca u chorego porażonego prądem elektrycznym nie jest równoznaczne z oddaleniem niebezpieczeństwa utraty życia. Natychmiast po zdarzeniu nie można właściwie ocenić zakresu zniszczenia tkanek, ponieważ nawet przy stosunkowo niewielkim oparzeniu skóry prąd w ciele rozchodzi się szeroko, dążąc do miejsca zetknięcia się ciała z ziemią i powoduje często rozległe uszkodzenie tkanek. Najbardziej zagrożone są pęczki naczyniowe i nerwy. Grozi to rozwinięciem się wstrząsu i obrzękiem mięśni, co w przestrzeniach ograniczonych przez powięzie powoduje zaburzenia ukrwienia i unerwienia; stan ten, nazywany zespołem przedziałowym (ang. compartment syndrome), wymaga interwencji chirurgicznej (fasciotomii). Dochodzi do rabdomiolizy i uwolniona z uszkodzonych mięśni mioglobina może spowodować ostrą niewydolności nerek, czemu sprzyja ich niedotlenienie wywołane wstrząsem. Gwałtowny skurcz mięśni może spowodować zwichnięcia stawów, a nawet złamania kości. Dlatego istotne dla leczenia chorego jest szybkie uzyskanie dostępu dożylnego w celu podawania płynów i forsowania diurezy. Pacjent powinien być transportowany do szpitala w pozycji leżącej z unieruchomionym kręgosłupem. W szpitalu wymaga on nie tylko monitorowania rytmu serca, wentylacji mechanicznej płuc i prowadzenia terapii płynowej, ale także ścisłej obserwacji i oceny, czy konieczne będzie leczenie chirurgiczne.

Zapamiętaj

Skutki przepływu prądu elektrycznego przez ciało zależą od rodzaju prądu, drogi jego przejścia, napięcia i natężenia, ilości dostarczonej energii, oporu tkanek, powierzchni i czasu trwania przepływu prądu. Zdecydowanie niebezpieczny jest prąd zmienny o napięciu >50 V i prąd stały o napięciu >100 V, a najbardziej niebezpieczny dla życia jest prąd zmienny o napięciu 220-250 V i częstotliwości 50-60 Hz. Jest on 4-5 razy bardziej niebezpieczny od prądu stałego o tym samym napięciu, przede wszystkim dlatego, że tzw. prąd samouwolnienia, czyli próg pokonania skurczu tężcowego mięśni i zdolności do oderwania ręki, wynosi dla tego prądu 10 mA, a dla prądu stałego 30 mA.

Prąd zmienny wywołuje najczęściej migotanie komór, a prąd stały raczej asystolię.

Skurcz tętnic wieńcowych pod wpływem działania prądu może być przyczyną ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Szczególnie niebezpieczny jest przepływ prądu na drodze ręka-ręka i ręka (ręce)-plecy.

Porażenie prądem o wysokim napięciu (>1000 V) wiąże się z dużym ryzykiem poważnych oparzeń.

Wypadek masowy

W zimowy, sobotni poranek świeci słońce. Przed chwilą przestał padać śnieg. Górska droga jest jeszcze prawie pusta. Jadący w dół autokar, wiozący kilkudziesięciu narciarzy, zderza się z wyjeżdżającym z bocznej drogi i wymuszającym pierwszeństwo traktorem. Podczas gwałtownego hamowania autokar obraca się i tyłem uderza w barierkę, łamie ją i spada z 3-metrowej skarpy. Po chwili nadjeżdża i zatrzymuje się samochód osobowy, w którym jednym z pasażerów jest lekarz, również wybierający się z przyjaciółmi na narty. Widzi on, że z przechylonego na bok autokaru, opierającego się o drzewa, powoli wydostają się ludzie, ale kilka przebywających w środku osób się nie porusza. Jest dla niego oczywiste, że gwałtowne hamowanie i obracanie się pojazdu musiało spowodować znaczny uraz, w wyniku którego wiele osób mogło doznać poważnych, a niektóre z nich śmiertelnych obrażeń. Ponieważ w takiej sytuacji może na drodze dochodzić do innych kolizji, lekarz prosi kierowcę samochodu osobowego, aby go trochę cofnął i włączył światła awaryjne, a po drugiej stronie szosy ustawił trójkąt ostrzegawczy. Następnie prosi współpasażerów, aby wyjęli apteczkę, a sam wysiada, żeby się lepiej zorientować w sytuacji. Wie, że w wypadkach masowych trzeba w miarę możliwości starać się zrobić jak najwięcej dla udzielenia pomocy jak największej liczbie poszkodowanych. W tym aspekcie szybkość i skuteczność działań zależy w większym stopniu od powiadomienia odpowiednich służb, a następnie od szybkiego wybrania tych spośród ofiar wypadku, których życie jest najbardziej zagrożone, niż od rozpoczęcia indywidualnego udzielania pomocy. Dlatego lekarz łączy się telefonem komórkowym z numerem alarmowym (112 lub 999), przedstawia się i mówi wyraźnie, że doszło do wypadku o charakterze masowym. Określa jego skutki, informując, że dotyczy to około 30 osób, w tym być może kilku lub nawet kilkunastu będących w stanie zagrożenia życia, a następnie podaje dokładną lokalizację miejsca zdarzenia. Mówi też, że ze względu na możliwość zapalenia się autokaru i trudności w dotarciu do ofiar pozostających wewnątrz, konieczna będzie pomoc straży pożarnej. Te dane pozwolą dyspozytorowi pogotowia na skierowanie od razu na miejsce wypadku nie jednego, ale więcej zespołów ratownictwa medycznego, oraz na uruchomienie innych potrzebnych służb, które będą mogły jak najszybciej tam dotrzeć. Dlatego nie należy zaniedbywać żadnego ze wspomnianych elementów zgłoszenia wypadku.

Teraz, po zawiadomieniu pogotowia, którego pomocy można się spodziewać w ciągu kilkunastu minut, lekarz powinien przystąpić do zidentyfikowania potrzebujących najpilniejszej pomocy, bo to jest celem prowadzonej w katastrofach segregacji medycznej. Zdaje on sobie sprawę, że być może niektórzy uczestnicy wypadku zginęli natychmiast. Życie niektórych, zwłaszcza nieprzytomnych, może być bezpośrednio zagrożone przez niedrożność dróg oddechowych, znaczną niewydolność oddechową (obserwowaną często po urazach klatki piersiowej) lub przez gwałtowne krwotoki zewnętrzne bądź wewnętrzne - i oni będą wymagali udzielenia pomocy w pierwszej kolejności, a następnie najpilniejszego transportu do szpitala. Inni doznali zapewne również poważnych obrażeń, ale ich podstawowe parametry życiowe utrzymują się w normie, nie wymagają więc podejmowania tak pilnych działań ratunkowych i chociaż także powinni się znaleźć w szpitalu, to mogą ustąpić miejsca pilniej potrzebującym, a więc będą zaopatrzeni i transportowani w drugiej kolejności. Wreszcie jest zwykle dość znaczna liczba poszkodowanych mających więcej szczęścia, którzy doznali jedynie potłuczeń i innych drobnych obrażeń, mogą więc poruszać się samodzielnie, a niekiedy nawet pomagać bardziej poszkodowanym. Ci oczywiście będą musieli poczekać na udzielenie im pomocy, którą też otrzymają, ale w trzeciej kolejności. Takiemu podziałowi odpowiadają przyjęte ogólnie kody kolorowe do oznaczania chorych z poszczególnych grup, mianowicie czerwony, żółty i zielony. Szybką ocenę stopnia zagrożenia życia, przy pierwszej, przesiewowej segregacji poszkodowanych prowadzi się w 5 "krokach", na podstawie najprostszych parametrów, którymi są odpowiedzi na pytania:

1) czy badany może chodzić?

2) jeżeli nie - to czy oddycha?

3) jeśli oddycha - to czy jego oddech jest wydolny (ponad 10, a mniej niż 30 oddechów na minutę)?

4) jeżeli oddycha wydolnie - to czy tętno na tętnicy promieniowej jest wyczuwalne?

5) czy jest zachowana świadomość?

Ponieważ możliwie szybkie wybranie spośród wszystkich poszkodowanych tych, których życie zależy od natychmiastowej pomocy, jest najistotniejsze - ocenę należy zaczynać od osób, które się nie ruszają i nie krzyczą, a przerwać ją wolno tylko wtedy, kiedy trzeba udrożnić drogi oddechowe lub zatamować gwałtowny krwotok. Analogiczne jak u dorosłych obrażenia u dzieci są traktowane jako groźniejsze. Jako podstawowe kryterium zaliczenia do pierwszej kolejności udzielania pomocy przyjmuje się stwierdzenie przynajmniej jednego z następujących objawów:

1) niedrożności dróg oddechowych

2) niewydolności oddechowej

3) objawów wstrząsu

4) poważnych zaburzeń świadomości.

Jeżeli liczba ciężko poszkodowanych jest znaczna, a poświęci się zbyt wiele czasu i wysiłku choremu, którego prawdopodobieństwo przeżycia jest niewielkie ze względu na bardzo poważne obrażenia - to konsekwencje takiego postępowania dla innych ofiar wypadku mogą być katastrofalne. Odbierze to bowiem szanse na uratowanie wielu innych osób, których życie jest również bezpośrednio zagrożone, ale rokowanie jest znacznie lepsze, ponieważ można by je uratować stosunkowo łatwo i szybko, na przykład przez udrożnienie dróg oddechowych, zatamowanie krwawienia, zniesienie ruchów opacznych ściany klatki piersiowej, odbarczenie odmy prężnej czy przez zamknięcie odmy otwartej. Dlatego jeszcze żyjący, ale oceniani jako prawdopodobnie nie do uratowania, powinni być ratowani w następnej kolejności, po również zagrożonych, ale lepiej rokujących. Zmarłych oznacza się kolorem czarnym lub białym.

Lekarz schodzi po skarpie i głośno krzyczy, aby będący w stanie chodzić odeszli na bok, jednak nie na drogę, a na miejscu pozostali tylko czujący się na siłach, by pomagać. Jest to pierwszy etap segregacji poszkodowanych. Za nim schodzi jeden ze współpasażerów, który niesie apteczkę samochodową. Lekarz wkłada lateksowe rękawiczki i widząc, że silnik nie pracuje, nie ma dymu i nie grozi osunięcie się autokaru, dostaje się z pomocą innych do wnętrza pojazdu przez rozbite tylne okno. Leżącej w przejściu kobiecie, która nie rusza się i nie oddycha, odchyla głowę do tylu i unosząc żuchwę, udrażnia drogi oddechowe. Kobieta łapie oddech, więc żyje. Jej wstającemu z klęczek sąsiadowi lekarz pokazuje, jak ma trzymać żuchwę kobiety, i przesuwa się dalej. Tam kuli się na fotelu chłopiec z silnie krwawiąca raną na czole. Lekarz uciska mu brzegi rany, doraźnie wstrzymując krwawienie, i woła kolegę z apteczką, żeby ten uciskał ranę przez opatrunek z jałowej gazy. Po tym jak kolega przejął tamowanie krwawienia, lekarz idzie dalej, mijając ludzi, którzy jęczą i mówią, mają więc drożne drogi oddechowe i oddychają samodzielnie. Zatrzymuje się przy wyraźnie bladym mężczyźnie z czołem pokrytym, mimo zimna, kropelkami potu. Bada mu tętno, które jest szybkie i słabo wyczuwalne. Rozpoznaje objawy wstrząsu, ale nie widzi krwawienia na zewnątrz. Może przypuszczać, że mężczyzna ten wskutek uderzenia o znajdujący się przed nim fotel doznał obrażeń wewnętrznych, więc doraźnie nie można mu pomóc, ale będzie wymagał szybkiego transportu do szpitala.

Lekarz przesuwa się do przodu autobusu, identyfikując najciężej poszkodowanych, wśród nich 2 kolejne osoby nieprzytomne, 2 z objawami wstrząsu, przy czym u młodego chłopca stwierdza objawy niewydolności oddechowej, choć jego drogi oddechowe są drożne. Kilka osób skarży się, że nie może ruszać nogami. W autokarach, w których nie używa się pasów bezpieczeństwa, obrażenia kończyn przy zderzeniach są częste. W przedniej części autokaru lekarz widzi kierowcę, który zwisa bezwładnie na kierownicy, nie oddycha i po udrożnieniu dróg oddechowych nie podejmuje oddechu. W warunkach katastrofy można uznać go za zmarłego, podobnie jak leżącą obok na podłodze młodą kobietę, prawdopodobnie pilotkę wycieczki, która uderzywszy w przednią szybę, doznała rozległego zranienia głowy. Ma ona nienaturalnie zgiętą do przodu szyję i również nie podejmuje akcji oddechowej, pomimo zachowanej drożności dróg oddechowych. Teraz lekarz ponownie łączy się telefonicznie z dyspozytorem pogotowia, by podać mu dokładną liczbę najciężej poszkodowanych i ich stan. Ocenia, że 7 pacjentów powinno trafić w możliwie najkrótszym czasie na sale operacyjne, co przekracza możliwości przeciętnego szpitala. Wiadomość ta pozwoli już na postawienie w stan gotowości kilku najbliższych szpitali. Tymczasem zatrzymują się inne, przejeżdżające drogą samochody, z których wychodzą ludzie, na ogół rozglądając się bezradnie dokoła. Lekarz prosi, aby z apteczek wyjęli tzw. koce izotermiczne i pomogli owijać nimi niemogących chodzić, którzy są teraz narażeni na wychłodzenie. Zwraca uwagę, by folię kłaść srebrną stroną do ciała, a złotą na zewnętrz.

Po kilkunastu minutach nadjeżdża straż pożarna. Dowodzący oficer obejmuje kierowanie akcją ratunkową. Lekarz wskazuje mu najciężej poszkodowanych, którzy powinni być wydobyci w pierwszej kolejności. Jednak w celu wydobycia niektórych z nich na zewnątrz trzeba rozciąć karoserię. Aby uniknąć niebezpieczeństwa zapalenia się pojazdu, strażacy najpierw pokrywają pianą silnik i podwozie autokaru. Dojeżdża też ambulans. Kierujący pierwszym zespołem ratownictwa medycznego będzie teraz koordynował działania medyczne. Zgłasza on swoje przybycie dowódcy strażaków, któremu z mocy prawa podlega. Razem ustalają drogę wynoszenia rannych, jej zabezpieczenie i miejsce oczekiwania poszkodowanych na transport. Pierwszy ambulans pozostaje na miejscu, służąc jako punkt medyczny, gdzie pacjenci są przygotowywani do transportu następnymi, przybywającymi ambulansami. Dla chodzących uczestników wypadku zostanie podstawiony autobus, którym zostaną przewiezieni do szpitala. Lekarz, który jako pierwszy znalazł się na miejscu wypadku, zdaje sprawę z tego co zaobserwował i co zrobił, przeprowadzając wcześnie segregację przesiewową. Teraz koordynujący działania będzie prowadził drugi etap segregacji poszkodowanych, czyli tzw. segregację medyczną. Ustalając kolejność i kierunek transportu do szpitali, weźmie dodatkowo pod uwagę takie okoliczności jak wiek, współistnienie innych chorób czy obecność mnogich obrażeń ciała. Powinien pozostawać w stałym kontakcie radiowym z dyspozytorem. Przed podjęciem transportu trzeba wykonać tylko niezbędne zabiegi ratujące życie i stabilizujące stan ofiar wypadku.

Należą do nich przede wszystkim wkłucia dożylne lub śródkostne, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych intubacją dotchawiczą, odbarczenie nakłuciem odmy prężnej i tamowanie krwawień. Pełniejsze badanie, unieruchomienie złamań, terapię płynami i monitorowanie będą prowadziły zespoły zabierające poszkodowanych już podczas transportu. Lekarz zatrzymuje się przy grupie chodzących. Są podnieceni, w widocznym stresie, zaniepokojeni o ciężej poszkodowanych, niektórzy zniecierpliwieni. Uwagę lekarza zwraca jeden, siedzący spokojnie na śniegu z pochyloną głową. Dlatego podchodzi i bierze go za rękę, wyczuwając bardzo szybkie tętno. Teraz widzi kropelki potu na czole. Pacjent mówi, że zrobiło mu się słabo, choć przed chwilą jeszcze chodził, i zaczyna go boleć brzuch. Lekarz stwierdza, że trzeba go przenieść do grupy wymagających pilnej pomocy (ocena podczas segregacji może się zmieniać, jeśli zmienia się stan chorego).

Po zakończeniu akcji ratunkowej lekarz może odczuwać satysfakcję, ponieważ udzielona w takim zakresie pierwsza pomoc i wczesne przeprowadzenie przesiewowej segregacji niewątpliwie zmniejszyły liczbę śmiertelnych ofiar wypadku.

Upadek z wysokości

Trzypiętrowy budynek w osiedlu na obrzeżach miasta, w którym lekarz ma swoją praktykę, jest remontowany. Na dachu pracują dekarze. Lekarz zwracał im uwagę, że są niewłaściwie zabezpieczeni, jednak spotkał się z lekceważącymi uwagami. Miał się w tej sprawie porozumieć z kierownikiem robót, ale zajęli go czekający pacjenci. Teraz usłyszał zza okna krzyk, a zaraz po tym wołanie o pomoc. Przez okno zobaczył leżącego na chodniku robotnika i gromadzących się wokół, wzywających pomocy przechodniów. Lekarz przeprasza badanego pacjenta i wybiega przed budynek, a za nim biegnie pielęgniarka, zabierając ze sobą zestaw pierwszej pomocy. Zbliżając się, widzi około czterdziestoletniego mężczyznę, szczupłej budowy ciała, który leży na wznak z rozłożonymi kończynami, oddycha z wysiłkiem i próbuje coś mówić. Nie widać krwi, więc ryzyko zakażenia tą drogą jest niewielkie. Aby ocenić bezpieczeństwo, lekarz rozgląda się i sprawdza, czy coś może spaść z dachu. Robotnicy przerwali pracę, zatem po upewnieniu się, że nie ma takiego zagrożenia, lekarz klęka przy leżącym i chwyta go oburącz za głowę, stabilizując w ten sposób jego kręgosłup szyjny. Zdaje sobie sprawę, że upadek z dachu trzypiętrowego budynku to gwałtowne wyhamowanie z prędkości około 60 km/h.

Następstwami są na pewno poważne obrażenia kręgosłupa i narządów wewnętrznych. Lekarz poleca więc pielęgniarce wezwanie zespołu ratownictwa medycznego (tel. 999) i poinformowanie, że chodzi o wypadek z jednym poszkodowanym, znajdującym się w stanie zagrożenia życia. Inne dane, które należy przekazać, dotyczą przede wszystkim drogi dojazdu. Teraz lekarz przystępuje do wstępnej oceny podstawowych czynności życiowych (A,B,C,D). Mężczyzna reaguje na głos, więc przedstawia się mówiąc: "jestem lekarzem, zaraz Panu pomogę, proszę się nie ruszać, zanim Pana nie zbadam". Nachylając się nad twarzą badanego i patrząc na jego klatkę piersiową, upewnia się, że drogi oddechowe są drożne, ale jednocześnie widzi, że ranny oddycha z wysiłkiem, płytko i bardzo szybko. Tętno na tętnicy promieniowej jest wyczuwalne, ale bardzo szybkie. Cały czas utrzymuje jego głowę między kolanami, do czasu aż ktoś inny, poproszony o to i pouczony, przejmie zadanie utrzymywania głowy i szyi w pozycji neutralnej. Z oceny wstępnej wynika, że najpoważniejszym zagrożeniem życia jest obecnie rozwijająca się niewydolność oddechowa. Przeprowadzona z kolei szybka ocena urazowa nie wykazała obrażeń głowy, żyły szyjne są widoczne, tchawica jest położona centralnie. Klatka piersiowa przy uciskaniu z boków nie jest wyraźnie bolesna, osłuchiwaniem - utrudnionym przez hałas uliczny - lekarz stwierdza nieznaczne osłabienie szmerów oddechowych po lewej stronie. Brzuch jest miękki, miednica przy ucisku jest stabilna, ale bolesna z lewej strony. Ciągłość kości długich jest zachowana, a badany silnie reaguje bólem na dotknięcie okolicy lewego stawu skokowego - czucie w kończynach dolnych jest więc zachowane. Na polecenie badany porusza palcami rąk.

Lekarz z doświadczenia wie, że czas oczekiwania na przyjazd ambulansu wyniesie 15-20 minut. Widzi, że poszkodowany ma trudnościz oddychaniem, bierze więc z zestawu pierwszej pomocy maskę twarzową z workiem samorozprężalnym i rozpoczyna wspomaganie oddechu. To powoduje nasilenie bólu. Lekarz zleca więc pielęgniarce, która wróciła po wezwaniu Pogotowia Ratunkowego, wkłucie kaniuli do żyły przedramienia i podanie tą drogą 2 mg morfiny (jeśli nie jest dostępna, można podać dożylnie inny lek przeciwbólowy), a po chwili ponawia wspomaganie oddychania spokojniejszego już pacjenta. Po kilku minutach odczuwa stopniowo narastający opór przy oddychaniu, widzi że skóra pacjenta blednie i pokrywa się potem, a tętno na tętnicy promieniowej jeszcze bardziej przyspiesza i słabnie. Pielęgniarka mierzy ciśnienie tętnicze, które wynosi 80/60 mm Hg. Są to więc objawy wstrząsu. Lekarz zastanawia się, czy rozpocząć przetoczenie płynów, bo trudne do wykluczenia jest krwawienie wewnętrzne, ale obserwuje narastające wypełnienie żył szyjnych. Ponownie więc osłuchuje klatkę piersiową i teraz jest pewien, że nie słyszy szmerów oddechowych po lewej stronie. Jest to zespół objawów wystarczający do rozpoznania odmy prężnej. Równocześnie spełnione są 3 kryteria będące podstawą do decyzji o konieczności odbarczenia igłą nadciśnienia w jamie opłucnej, a mianowicie:

1) pogłębiająca się niewydolność oddechowa i narastające trudności podczas wentylacji płuc dodatnim ciśnieniem

2) brak szmerów oddechowych

3) objawy wstrząsu (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg).

Przy upadku z wysokości, podobnie jak po każdym urazie spowodowanym gwałtownym wyhamowaniem (deceleracją) i działaniem siły bezwładności, na przykład wskutek czołowego zderzenia samochodów, może dochodzić do obrażeń narządów wewnętrznych. Mechanizm tych obrażeń można wytłumaczyć przez naderwanie tych narządów, które mają naturalną swobodę ruchu: kiedy całe ciało jest już zatrzymane, narządy wewnętrzne (w tym wypadku płuca) jeszcze przez ułamek sekundy pozostają w szybkim ruchu albo też ulegają zgnieceniu przez dalsze, sztywne części ciała, takie jak kręgosłup i żebra. Do odmy prężnej dochodzi po naderwaniu płuca i oskrzeli, kiedy powietrze łatwo dostaje się z dróg oddechowych do jamy opłucnej, a rozerwana tkanka płucna działa jak zastawka jednokierunkowa. Z każdym wdechem wzrasta ciśnienie w jamie opłucnej, płuco się zapada, a śródpiersie stopniowo przesuwa w stronę nieuszkodzoną. Ponieważ ciśnienie krwi w krążeniu płucnym jest niskie, wzrastające ciśnienie powietrza w jamie opłucnej i ucisk drugiego płuca powodują zmniejszenie przepływu płucnego, zmniejszenie powrotu krwi do lewego przedsionka i lewej komory serca, a w konsekwencji spadek rzutu, który wywołuje obserwowaną reakcję wstrząsową z równoczesnym narastaniem wypełnienia żył szyjnych. Tylko w skrajnie nasilonej odmie prężnej można niekiedy zaobserwować na szyi przesunięcie tchawicy w stronę nieuszkodzoną, jako późny objaw przesunięcia śródpiersia. Powstaje stan bezpośredniego zagrożenia, w którym liczą się minuty, a chorego uratować może tylko szybka zamiana zagrażającej bezpośrednio życiu odmy prężnej na odmę otwartą, która jest mniejszym zagrożeniem.

Lekarz, wiedząc to, decyduje się na odbarczenie odmy przez wkłucie do jamy opłucnej kaniuli. W tym celu odsłania z przodu lewą połowę klatki piersiowej, dezynfekuje skórę jej górnej powierzchni, a następnie napina palcami lewej ręki skórę nad drugą przestrzenią międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej (ryc. B). Trzymając w prawej ręce strzykawkę z nasadzoną na nią kaniulą dożylną o jak największej średnicy (najlepiej 12 G [2,3 mm] lub 14 G [2,0 mm], w ostateczności 16 G [1,7 mm]) - wkłuwa ją pionowo do opłucnej, po górnej krawędzi żebra, aby uniknąć kontaktu z naczyniami międzyżebrowymi lub nerwem międzyżebrowym, które biegną wdłuż dolnego brzegu żeber (ryc. A). Kiedy powietrze wydostaje się z jamy opłucnej, wstrzymuje dalsze wkłuwanie, odłącza strzykawkę i usuwa metalową igłę z kaniuli. Następnie zabezpiecza ułożenie kaniuli przylepcem, zwracając uwagę na to, by kaniula nie uległa zagięciu (ryc. C). Odma zagrażająca życiu może powstać tylko wtedy, gdy nie ma zrostów w opłucnej. Opisana procedura jest zupełnie bezpieczna. Zapadnięte i uciśnięte powietrzem płuco jest małe, a tętnica piersiowa wewnętrzna przebiega znacznie bardziej przyśrodkowo. Jeżeli pacjenta nie czeka długotrwały transport, to nie ma potrzeby wytwarzania zastawki jednokierunkowej, bo dodatnie ciśnienie w jamie opłucnej przy stosunkowo małym świetle kaniuli utrzymuje jednokierunkowy ruch powietrza na zewnętrz. Szybko też obserwuje się poprawę stanu pacjenta, wyrażającą się ustępowaniem duszności, zmniejszaniem się wypełnienia żył szyjnych i stopniowym zanikaniem objawów wstrząsu. W razie nieustępowania objawów i braku poprawy można się zdecydować na wkłucie drugiej kaniuli, ale poza szpitalem nie wprowadza się drenu do jamy opłucnej, bo nie ma możliwości sprawdzenia poprawności jego ułożenia. W sytuacjach krytycznych można też szybko i skutecznie odbarczyć odmę, wykonując małą, boczną torakotomię i zaopatrując ranę tak jak w zranieniach klatki piersiowej. Wymaga to jednak podstawowych umiejętności chirurgicznych i narzędzi.

Ryc. Doraźne zaopatrywanie prężnej odmy opłucnowej.

A - miejsce wprowadzenia kaniuli w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej.

B - wprowadzanie kaniuli na igle.

C - zabezpieczenie kaniuli

Teraz można spokojnie oczekiwać na przybycie zespołu ratownictwa medycznego. Kiedy ten zjawia się na miejscu zdarzenia, rozpoczyna podawanie 100% tlenu i może się koncentrować na właściwym przeniesieniu rannego na deskę oraz zabezpieczeniu głowy i szyi. Po powiadomieniu szpitala można rozpocząć transport, podczas którego jest czas na kontynuowanie tlenoterapii pod kontrolą pulsoksymetrii, dokładniejsze badanie powtórne, unieruchomienie podejrzanej o złamanie okolicy stawu skokowego i monitorowanie podstawowych czynności życiowych.

Postępowanie z ofiarą wypadku samochodowego

Jesienny, słoneczny dzień. Lekarz z przyjacielem jadą samochodem po niezbyt ruchliwej szosie. W pobliżu wsi, w lesie przed zakrętem, przed którym stoi znak ograniczający dozwoloną prędkość jazdy do 60 km/h, wyprzedza ich i ze znaczną prędkością wchodzi w zakręt duży osobowy samochód prowadzony przez mężczyznę. Obok siedzi młoda kobieta. Za zakrętem samochód ten stoi. Na jezdni widać czarne ślady hamowania. Lekarz omija go i kątem oka widzi, że przed samochodem leży na jezdni kobieta, a nad nią stoją kierowca i pasażerka z telefonem komórkowym w ręce. Lekarz zatrzymuje swój samochód, włącza światła awaryjne, bierze apteczkę i podbiega do miejsca wypadku.

Widzi teraz, że przednia szyba jest rozbita. Ocenia miejsce pod względem bezpieczeństwa i zdaje sobie sprawę, że inny jadący szybko samochód może nie zdążyć wyhamować i uderzy w ten stojący na drodze. Kierowca - uczestnik wypadku jest bardzo zdenerwowany, blady, i wyraźnie nie wie, co robić. Dlatego lekarz poleca mu, aby szybko ustawił trójkąt ostrzegawczy przed zakrętem, wie bowiem, że jedną z kardynalnych zasad udzielania pomocy jest zapewnienie bezpieczeństwa, zarówno sobie, jak i ofierze wypadku, żeby nie doszło do następnego nieszczęścia. Podchodząc, zastanawia się też, jaki był mechanizm urazu. Na jezdni w połowie widocznej drogi hamowania leży koszyk. Kobieta została więc potrącona przez hamujący już samochód, ale jadący jeszcze prawdopodobnie z prędkością ponad 50 km/h, a więc mający jeszcze ogromną energię kinetyczną, która jest równa połowie iloczynu masy i kwadratu prędkości samochodu. Można sobie wyobrazić, że doznała najpierw urazu kończyn dolnych od uderzenia zderzakiem w okolicę kolan, a następnie została zarzucona na maskę i uderzyła głową i klatką piersiową w przednią szybę. Z kolei przy gwałtownym hamowaniu samochodu kobieta została odrzucona do przodu i upadła na jezdnię. Jest więc pewne, że doznała mnogich obrażeń, zwłaszcza głowy, klatki piersiowej i kończyn, być może także kręgosłupa. To właśnie dlatego szanse przeżycia pieszego potrąconego przez samochód tak bardzo zależą od prędkości, z jaką ten samochód jechał. Już przy szybkości 30 km/h umiera 5% potrąconych, przy prędkości 50 km/h ginie ich 45%, a jeśli prędkość wynosi 80 km/h, możliwość przeżycia ma tylko 15% ofiar.

W takiej sytuacji na pewno nie obejdzie się bez kwalifikowanej pomocy, specjalistycznego transportu, a potem leczenia szpitalnego, i dlatego możliwie wczesne wezwanie Pogotowia Ratunkowego jest takie ważne. Im szybciej zostanie ono wezwane, tym szybciej karetka zjawi się na miejscu. Lekarz prosi przyjaciela, aby zatelefonował pod numer 999 lub 112 i zawiadomił o wypadku, podając, że wzywa obecny na miejscu lekarz, że chodzi o potrąconego przez samochód pieszego, prawdopodobnie z mnogimi obrażeniami, oraz aby określił możliwie dokładnie miejsce zdarzenia i poprosił o zawiadomienie policji. Wezwanie innych służb nie jest w tym wypadku konieczne. Sam zaś, nakładając wyjęte z apteczki rękawiczki lateksowe, klęka przy leżącej na wznak kobiecie, aby dokonać oceny wstępnej pod kątem zagrożeń dla życia, a więc sprawdzenia drożności dróg oddechowych, wydolności oddechowej, stanu krążenia i świadomości (A,B,C,D) - opierając się na najprostszych elementach wykonanego w ciągu kilkunastu do kilkudziesięciu sekund badania podstawowych parametrów życiowych i na ogólnym wrażeniu. Szybka ocena stopnia zagrożenia życia i jego głównych przyczyn jest tak ważna, że można ją przerwać, podejmując ukierunkowane działania przed jej zakończeniem, tylko wtedy gdy konieczne jest udrożnienie dróg oddechowych lub podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Lekarz zaczyna od oceny drożności dróg oddechowych, patrząc jednak przy tym równocześnie na ułożenie, wygląd skóry, oddech i czy nie widać w jakimś miejscu intensywnego krwawienia. Ze względu na duże w takich okolicznościach prawdopodobieństwo urazu kręgosłupa szyjnego równocześnie stabilizuje szyję, ujmując oburącz głowę badanej. Leżąca nie reaguje, oddycha charcząc, widoczne jest opadanie żuchwy i bardzo płytki, szybki oddech (co 2 lub 3 sekundy). Drogi oddechowe są zatem częściowo niedrożne i wymagają szybkiego przywrócenia swobodnego przepływu powietrza, co lekarz uzyskuje przez wysunięcie kątów żuchwy do przodu (ryc. 1). Jeśli nie ma się w tym wprawy, można także przywrócić drożność dróg oddechowych przez jej pociągnięcie za zęby do przodu, co u wiotkiego pacjenta nie grozi ugryzieniem (ryc. 2).

Ryc. 1. Udrożnienie dróg oddechowych poprzez wysunięcie żuchwy do przodu

Ryc. 2. Udrożnienie dróg oddechowych poprzez pociągnięcie żuchwy za zęby do przodu (uniesienie żuchwy)

Charczenie ustaje, oddech jest jednak nadal szybki i płytki. Skóra jest blada, na twarzy widoczne są zadrapania i kropelki potu. Nie widać wyraźnego krwawienia zewnętrznego. Aby kontynuować ocenę wstępną, lekarz klęcząc, obejmuje głowę rannej swoimi kolanami, i w taki sposób stabilizuje jej szyję, a podtrzymując jedną ręką żuchwę, utrzymuje drożność dróg oddechowych. Może teraz zbadać tętno na tętnicy promieniowej, które jest ledwo wyczuwalne i bardzo szybkie. Wnioski z tej wstępnej oceny pozwalają na ustalenie, że istniejące bezpośrednie zagrożenie życia jest spowodowane upośledzeniem drożności dróg oddechowych u osoby z głębokim obniżeniem świadomości, zagrażającą niewydolnością oddechową i rozwijającym się wstrząsem, którego przyczyną są prawdopodobnie obrażenia wewnętrzne. Priorytetem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Jeśli nie ma się do dyspozycji rurek ustno-gardłowych, trzeba ją utrzymywać ręcznie aż do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego.

Doraźną stabilizację kręgosłupa szyjnego i podtrzymywanie żuchwy może przejąć inna, odpowiednio poinstruowana osoba. Lekarz prosi więc o pomoc kierowcę samochodu i pokazuje, co ten ma robić, a sam rozpoczyna szybką ocenę urazową, która jest następnym elementem rutynowego postępowania. Ogląda i bada dotykiem głowę ofiary wypadku, stwierdzając guza lewej okolicy skroniowo-ciemieniowej, zwraca uwagę na brak wypełnienia żył szyjnych, następnie ściskając lekko z obu stron jej klatkę piersiową, wyczuwa niestabilność, co świadczy o złamaniach żeber, a badając palpacyjnie powłoki brzuszne zauważa, że są one nieco napięte. Przy uciskaniu na kolce biodrowe przednie górne, spojenie łonowe i z dwu stron na talerze biodrowe nie stwierdza niestabilności miednicy. Kości długie kończyn górnych są utrzymane w osi, natomiast w lewej kończynie dolnej stwierdza znaczną deformację obrysu kolana i patologiczną ruchomość tuż nad nim. Lekarz uzyskał więc w krótkim czasie wiele informacji, wie jednak, że chociaż opanował doraźnie największe zagrożenie, to losy pacjentki będą w dużej mierze zależały od czasu, po jakim znajdzie się ona w szpitalu. Jego telefonujący towarzysz mówi, że przyjazdu karetki pogotowia mogą się spodziewać w ciągu około 20 minut. W apteczce lekarza są kaniule dożylne i butelka 0,9% roztworu NaCl. Decyduje się on więc na wykonanie wkłucia do żyły, co w miarę rozwoju wstrząsu może być coraz trudniejsze, i rozpoczęcie przetaczania płynu. Poprawia też ułożenie rannej kobiety, wsuwając delikatnie pod jej głowę złożoną wiatrówkę. Wie bowiem, że utrzymanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa u osoby dorosłej wymaga takiego działania dla uniknięcia przeprostu szyi. W przypadku zaś dziecka, mającego proporcjonalnie większą główkę, należy raczej podłożyć coś pod kręgosłup piersiowy, aby uniknąć z kolei nadmiernego zgięcia szyi ku przodowi (ryc. 3 i 4).

Ryc. 3. Ułożenie osoby dorosłej z podejrzeniem urazu kręgosłupa

Ryc. 4. Ułożenie dziecka z podejrzeniem urazu kręgosłupa

Zdaje sobie również sprawę z szybkości, z jaką dochodzi do wyziębienia leżącego nieruchomo na ziemi człowieka, ponieważ unieruchomienie ogranicza zdolność produkowania własnego ciepła. Kolejną więc pomocą jest otulenie pacjentki znajdującą się w apteczce metalizowaną folią srebrną stroną do ciała. Podjęte przez lekarza czynności niewątpliwie zwiększyły szanse przeżycia ofiary wypadku. Po przybyciu zespołu ratownictwa medycznego przekazuje on krótko swoje ustalenia, dzięki czemu dalsze działania na miejscu wypadku mogą się ograniczyć do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych intubacją dotchawiczą, wykonaną po wentylacji czystym tlenem, zabezpieczenia kręgosłupa szyjnego kołnierzem i przełożenia pacjentki za pomocą noszy podbierakowych na sztywną deskę. Potem można rozpocząć bezzwłocznie transport chorej do szpitala, kontynuując tlenoterapię i przetaczanie dożylne płynów. Podczas transportu powinno się unieruchomić złamaną kończynę i okresowo ponawiać badanie. Przed odjazdem karetki pogotowia do szpitala zjawia się na miejscu wypadku policja. Lekarz ani jego przyjaciel nie wypowiadają się na temat wypadku, ponieważ jego przebiegu nie widzieli i nie są biegłymi. Lekarz może jedynie przekazać uwagi na temat ciężkości doznanych przez jego ofiarę obrażeń i poświadczyć, że kierowca nie próbował się oddalić z miejsca wypadku i że w miarę swoich możliwości pomagał w czynnościach ratunkowych.

Wypadek nurkowy

Piękny, słoneczny dzień nad jeziorem. Ciepła, czysta woda zachęca do kąpieli. Z tej pogody korzystają nie tylko okoliczni mieszkańcy. Nad jezioro przyjechała kilkuosobowa grupa ze sprzętem do nurkowania. Dłuższy czas przygotowywali się na brzegu, by wreszcie zniknąć pod wodą. Od czasu do czasu na powierzchni widać było tylko bąbelki powietrza wydobywające się z ich automatów oddechowych. W pewnej chwili wynurzyły się głowy dwóch nurków, a do uszu odpoczywających na brzegu doszły głośne okrzyki wzywające pomocy. Znajdujący się na plaży członkowie grupy nurkowej szybko założyli płetwy i wydobyli z wody nieprzytomnego kolegę. Na brzegu poszkodowanym zaczyna się zajmować lekarz, łowiący w pobliżu ryby.

Jak powinna przebiegać dalej akcja ratownicza i jakie działania należy podjąć na brzegu przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego, aby zwiększyć szanse przeżycia poszkodowanego nurka?

Podczas udzielania pierwszej pomocy poszkodowanemu w wypadku nurkowym obowiązują takie same zasady, jak w każdym przypadku stanu zagrożenia życia. Lekarz jest pewien, że miejsce udzielania pomocy, tzn. brzeg jeziora, jest bezpieczne, bo dobrze je poznał podczas częstego wędkowania. Poszkodowany nurek został doholowany do brzegu i wydobyty z wody przez swojego kolegę. Wytyczne resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku nie zalecają osobom nieprzeszkolonym ratownictwie wodnym wchodzenia do wody w celu udzielenia pomocy poszkodowanemu. W ostateczności powinno się zabrać ze sobą przedmiot zapewniający utrzymanie się na powierzchni wody (np. koło ratunkowe).

Na brzegu lekarz przystępuje do oceny stanu pacjenta zgodnie ze schematem ABCD. Poszkodowany oddycha co 5-6 sekund bez charczenia i świstów. Oznacza to, że drogi oddechowe (A) są drożne, a oddech (B) wydolny. Tętno na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne, około 60/min (C). Nurek początkowo nie reaguje na głos, po chwili zaczyna otwierać oczy (D). Kolega poszkodowanego był obecny podczas utraty przytomności pod wodą i zapewnia, że nie doszło do żadnego urazu; nie ma również śladów urazu na ciele poszkodowanego nurka. Lekarz układa go w pozycji bezpiecznej na lewym boku i poleca pozostałym członkom grupy przynieść niezwłocznie aparat tlenowy, żeby móc podawać tlen do oddychania przez maskę, a także poleca zawiadomić Pogotowie Ratunkowe (Centrum Powiadamiania Ratunkowego). Dyspozytora należy poinformować o zaistnieniu wypadku nurkowego i konieczności zorganizowania transportu chorego do komory ciśnieniowej (p. niżej). Oczekując na przybycie zespołu ratownictwa medycznego, lekarz stara się uzyskać jak najwięcej informacji o okolicznościach wypadku i okresie bezpośrednio przed nim.

Istotnymi składowymi wywiadu dotyczącego nurkowania są:

1) dolegliwości występujące podczas wypadku (jeśli były zgłaszane)

2) moment ich wystąpienia (w opisywanym przypadku chodzi o moment utraty przytomności) - podczas zanurzenia czy wynurzenia albo po nurkowaniu

3) liczba nurkowań w ciągu ostatnich dni

4) głębokość i czas nurkowania

5) informacje o możliwych przyczynach wypadku nurkowego (np. choroby przewlekłe, awaria sprzętu)

6) rodzaj stosowanej mieszaniny oddechowej (do nurkowania rekreacyjnego bywa używana mieszanina powietrza i tlenu - tzw. nitrox).

Zagrożenia dla nurka wynikają z oddychania pod ciśnieniem wyższym niż na powierzchni. Nurek, aby mógł oddychać pod wodą, używa aparatu powietrznego. Jego elementem jest automat oddechowy, który podaje oddychającemu pod wodą nurkowi powietrze pod ciśnieniem równym ciśnieniu panującemu na danej głębokości. Na każde 10 metrów ciśnienie wzrasta o ~1 atmosferę, co oznacza, że nurek zanurzony na głębokość 30 metrów oddycha powietrzem pod ciśnieniem ~4 atmosfer. Ciśnienie panujące na tej głębokości jest sumą ciśnienia atmosferycznego (1 atm) i ciśnienia hydrostatycznego wywieranego przez słup wody (3 atm). W przestrzeniach powietrznych ludzkiego ustroju (płuca i drogi oddechowe, zatoki przynosowe, ucho środkowe) na tej głębokości znajduje się powietrze pod takim właśnie ciśnieniem. Zmiany różnicy ciśnień pomiędzy otoczeniem a wnętrzem ciała nurka mogą powodować uraz ciśnieniowy (tzw. barotraumę). Rozpuszczenie w tkankach większej ilości gazów zawartych w powietrzu jest przyczyną choroby dekompresyjnej.

Podczas zanurzania objętość powietrza w zatokach przynosowych, uchu środkowym i płucach maleje, aby utrzymać ciśnienie otoczenia. Zjawisko to opisuje prawo Boyle'a i Mariotte'a, które mówi, że w stałej temperaturze iloczyn objętości danej masy gazu i jego ciśnienia jest wielkością stałą. W efekcie nurek musi (najczęściej poprzez wykonywanie próby Valsalvy) uzupełniać objętość powietrza w zatokach przynosowych i uchu środkowym. Podczas wynurzania spadek ciśnienia powoduje zwiększenie objętości powietrza w płucach i pozostałych przestrzeniach powietrznych (zgodnie ze wspomnianym prawem Boyle'a i Mariotte’a). Zatrzymanie oddechu lub zatkanie dróg łączących ucho środkowe lub zatoki przynosowe z jamą nosowo-gardłową może być przyczyną urazu spowodowanego gwałtownym wzrostem objętości powietrza. Najgroźniejsze jest wstrzymanie oddechu (najczęściej w wyniku paniki), które doprowadza do uszkodzenia pęcherzyków płucnych przez rosnącą w trakcie wynurzania objętość powietrza. W taki sposób rozwija się uraz ciśnieniowy płuc, do którego najczęściej dochodzi podczas szybkiego wynurzania z małej głębokości (do 10 metrów). Pierwsze objawy zwykle występują w ciągu 30 minut od wynurzenia; są to: kaszel, krwista plwocina, przyśpieszony oddech, ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania, duszność i sinica. Jeśli pęcherzyki powietrza w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej dostaną się do krwiobiegu, może dojść do tętniczych zatorów powietrznych w krążeniu mózgowym lub wieńcowym. Dostanie się powietrza do jamy opłucnej jest przyczyną odmy, niekiedy prężnej.

Ilość gazu rozpuszczonego fizycznie w tkankach jest wprost proporcjonalna do ciśnienia wywieranego przez ten gaz (prawo Henry'ego). Oznacza to, że w miarę zanurzania się na coraz większą głębokość i wzrostu ciśnienia zwiększa się także ilość tlenu i azotu rozpuszczonych w tkankach nurka. Spadek ciśnienia wskutek szybkiego wynurzenia z dużej głębokości może wywołać w organizmie efekt podobny do otwarcia butelki z wodą sodową, czyli pojawienie się we krwi i tkankach pęcherzyków gazu (azotu). Choroba dekompresyjna jest związana z nurkowaniami głębokimi (zwykle ponad 20 metrów), a objawy występują najczęściej do 3 godzin od wynurzenia się. Objawy mogą też wystąpić w samolocie podczas powrotu z wyprawy nurkowej, co jest związane z gwałtownym spadkiem ciśnienia w kabinie samolotu. Łagodne objawy choroby nurkowej, takie jak świąd i zaczerwienienie skóry oraz ból mięśni i ścięgien w okolicy dużych stawów, wynikają z obecności w tkankach pęcherzyków gazu traktowanych przez organizm jak ciała obce. Objawy ciężkie są związane z obecnością pęcherzyków gazu w naczyniach krwionośnych (zatorowość płucna) i ośrodkowym układzie nerwowym (zwykle rdzeń kręgowy).

Na miejsce wypadku przybywa zespół ratownictwa medycznego. Jego postępowanie powinno być następujące:

1) ponowna ocena stanu pacjenta zgodnie ze schematem ABCD

2) resuscytacja krążeniowo-oddechowa w razie stwierdzenia zatrzymania krążenia i oddechu

3) podanie do oddychania tlenu w największym możliwym do uzyskania stężeniu - osobie oddychającej samodzielnie podaje się tlen przez maskę twarzową z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną, a w przypadku bezdechu lub niewydolnego oddechu prowadzi się wentylację workiem samorozprężalnym przez rurkę intubacyjną ze szczególnym zwróceniem uwagi na opory w drogach oddechowych, co jest związane z podejrzeniem uszkodzenia tkanki płucnej; tlenoterapia przyśpiesza usuwanie pęcherzyków gazu znajdujących się w ciele poszkodowanego

4) uzyskanie dostępu do żyły i płynoterapia - u osób dłużej przebywających pod wodą rozwija się hipowolemia wskutek działania ciśnienia hydrostatycznego na ciało zanurzone w wodzie

5) po wykluczeniu urazu kręgosłupa - ułożenie w pozycji bezpiecznej na lewym boku oddychającego samodzielnie chorego nieprzytomnego, jak i przytomnej ofiary wypadku nurkowego

6) zebranie wywiadu dotyczącego nurkowania (p. wyżej).

Ostateczne leczenie pacjenta z ciężkimi objawami choroby dekompresyjnej lub urazu ciśnieniowego płuc polega na rekompresji leczniczej w komorze ciśnieniowej. W Polsce większość wypadków nurkowych jest leczona w Krajowym Ośrodku Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni. Tam też istnieje możliwość otrzymania porady lub konsultacji: telefon alarmowy czynny całą dobę 058 622 51 63. Konieczne może się okazać zorganizowanie transportu lotniczego do Gdyni. Razem z chorym nurkiem powinien być dostarczony jego sprzęt, tj. butle, automat oddechowy, manometr i głębokościomierz lub komputer nurkowy.

Szkolenia wymagane do uzyskania uprawnień nurkowych obejmują problematykę wypadków nurkowych, zatem większość nurków posiada wiedzę i umiejętności niezbędne do udzielenia pierwszej pomocy w takich przypadkach, wie także o konieczności poinformowania o zaistniałym zdarzeniu Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej.

Użądlenie przez pszczołę

Upalne, letnie popołudnie. Zbiera się na burzę. Spędzający urlop w leśniczówce lekarz bierze do ręki książkę. W tym momencie słyszy przez okno wołanie o pomoc. Z pasieki w sadzie za domem biegnie chłopiec. Mówi, że coś niedobrego dzieje się z jego matką, którą przed kilkoma minutami użądliła pszczoła. Podobnie było przed rokiem, kiedy po użądleniu długo utrzymywał się bolesny obrzęk ręki. Teraz matce jest duszno, puchnie, położyła się i nie może iść.

Lekarz szybko udaje się za chłopcem, biorąc po drodze ze stojącego na podwórku samochodu apteczkę. Zbiegają się domownicy. Pod drzewem, na trawie leży około 40-letnia kobieta. Jej skóra jest blada, chłodna i spocona, wargi są sine, twarz lekko opuchnięta, oczy łzawią. Żyły szyjne nie są widoczne. Kobieta oddycha z wysiłkiem, płytko i szybko - częściej niż co 2 sekundy. Słychać świst wdechowy. Kontakt jest trudny, ale pacjentka reaguje na głos. Lekarz nie wyczuwa tętna na tętnicy promieniowej, badany na płytce paznokciowej nawrót włośniczkowy jest wydłużony ponad 2 sekundy. Z oceny wstępnej wynika że: (A) rozwija się niedrożność dróg oddechowych, (B) oddech jest niewydolny, (C) chora jest w stanie wstrząsu z ciśnieniem skurczowym prawdopodobnie poniżej 60 mm Hg, (D) jej poziom świadomości jest wyraźnie obniżony. Biorąc pod uwagę okoliczności, a zwłaszcza uprzednią, cięższą niż przeciętnie reakcję na użądlenie, można rozpoznać wstrząs anafilaktyczny wywołany powtórnym zetknięciem się z antygenem przez osobę, u której wytworzyły się swoiste przeciwciała IgE. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Patomechanizm wstrząsu anafilaktycznego polega w tym przypadku na wiązaniu się antygenu (alergenu), którym jest białko jadu zawartego w żądle owada (charakterystyka alergenów jadów pszczoły, osy i trzmiela), z wytworzonymi uprzednio swoistymi przeciwciałami IgE, połączonymi z błoną komórkową bazofilów i mastocytów. Powoduje to szybkie uwolnienie z nich mediatorów stanu zapalnego, takich jak histamina, tryptaza i metabolity kwasu arachidonowego. Następuje zwiotczenie mięśniówki naczyń krwionośnych i poszerzenie łożyska naczyniowego, powodujące oligowolemię względną, z równoczesnym uciekaniem osocza do przestrzeni pozakomórkowej na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, czego następstwem jest oligowolemia bezwzględna. Reakcja jest tak gwałtowna, że może w ciągu kilku minut doprowadzić do ubytku nawet połowy czynnej objętości krwi krążącej (tzw. efektywnej wolemii, czyli objętości krwi znajdującej się w obszarach układu krążenia monitorowanych przez baroreceptory, receptory objętościowe i chemoreceptory), co doprowadza do spadku ciśnienia tętniczego, a w konsekwencji do niedotlenienia tkanek i narządów. Równoczesny skurcz oskrzeli i narastający obrzęk oraz zwiększone wydzielanie z błon śluzowych, w tym dróg oddechowych, powoduje nakładającą się na wstrząs niewydolność oddechową.

Na szczęście lekarz ma w swojej apteczce najpotrzebniejszy i najbardziej skuteczny lek o działaniu sympatykomimetycznym, który pobudza receptory adrenergiczne alfa i beta. Po podaniu takiego leku można się spodziewać obkurczenia naczyń i zmniejszenia obrzęku oraz rozszerzenia oskrzeli i górnych dróg oddechowych. Lekiem tym, zdecydowanie najważniejszym we wszystkich postaciach anafilaksji, jest adrenalina. Jest ona konfekcjonowana w ampułkach zawierających 1 mg leku w 1 ml roztworu, a więc w rozcieńczeniu 1:1000. W takiej nierozcieńczanej dalej postaci należy ją możliwie jak najszybciej wstrzyknąć domięśniowo (w przedniozewnętrzną powierzchnię uda) w dawce 0,5 ml, a więc 500 µg. Adrenalina podana domięśniowo, nawet we wstrząsie, wchłania się szybko, a następnie jest szybko rozkładana. W razie nieskuteczności trzeba powtórzyć dawkę 500 µg po 5 minutach, a następnie co 5-10 minut. W szczególnie ciężkich postaciach wstrząsu anafilaktycznego można się zdecydować na podawanie adrenaliny dożylnie, ale wówczas w rozcieńczeniu 1:10 000, a więc dobierając do strzykawki 0,9% NaCl 9 ml (soli fizjologicznej).

Ponieważ podawanie adrenaliny, zwłaszcza dożylne, wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca, pożądane jest - jeśli istnieje taka możliwość - monitorowanie EKG. Bezpieczniejsze jest rozcieńczenie 1:100 000 i podawanie w ciągłym wlewie i.v. z szybkością 1-10 µg/min. Zarówno domięśniowe, jak i dożylne podawanie adrenaliny może być nieskuteczne u osób przyjmujących beta-blokery, i wówczas można zastosować domięśniowo lub dożylnie glukagon w dawce 1-2 mg co 5 minut. Dla osób szczególnie zagrożonych ze względu na przebyte reakcje uczuleniowe, produkowane są ampułkostrzykawki z adrenaliną w mniejszej dawce, zwykle 300 µg, a dla dzieci 150 µg. Są one przeznaczone do samodzielnego wstrzykiwania leku w udo natychmiast po użądleniu; w razie konieczności powtórzenia dawki trzeba użyć następnej strzykawki. Przygotowując się do wstrzyknięcia adrenaliny, lekarz poleca wezwać telefonicznie zespół ratownictwa medycznego, i poinformować, że chodzi o wstrząs anafilaktyczny połączony z obrzękiem i skurczem dróg oddechowych, więc może być konieczna intubacja dotchawicza. Po podaniu leku należy usunąć tkwiące w skórze żądło, aby nie pozwolić na dalsze wchłanianie jadu. Trzeba przy tym uważać, aby nie wyciskać go z pozostawionego przez pszczołę wraz z żądłem zbiorniczka z jadem. Nie powinno się więc używać do tego celu pęsety, lecz starać się podważyć żądło kartonikiem (np. kartą kredytową) lub paznokciem. Pozostałe w skórze żądło jest zaopatrzone w haczyki, co powoduje, że pszczoła odrywa je z częścią swojego przewodu pokarmowego. Żądło pozostawione w skórze świadczy bez wątpienia o użądleniu przez pszczołę, ponieważ inne owady błonkoskrzydłe, które mogą spowodować anafilaksję - osa, trzmiel i szerszeń (ryc.), usuwają je, a nawet mogą żądlić w kilku miejscach.

Ryc. A - pszczoła. B - trzmiel. C - osa. D - bzyg. E - szerszeń (przedruk z: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. 2. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 1862)

Po 3 wstrzyknięciach adrenaliny stan chorej już się nie pogarsza, a nawet pojawia się wyczuwalne tętno, nadal jednak oddycha ona z nieco tylko mniejszym wysiłkiem. Przybywa wezwana karetka Pogotowia Ratunkowego. Pierwszą troską jest dalej oddech. Chorej podaje się więc tlen przez maskę, utrzymując przepływ 15 l/min. W celu pewnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych przed podjęciem transportu do szpitala, ze względu na rozwijający się obrzęk krtani, wskazana jest intubacja dotchawicza, poprzedzona analgosedacją (np. midazolam 5 mg i fentanyl 0,1 mg i.v.) i zwiotczeniem (suksametonium 1 mg/kg lub rokuronium 0,6 mg/kg i.v.). W lżejszych przypadkach, jeżeli utrzymuje się skurcz oskrzeli podaje się wziewnie salbutamol (z nebulizatora 2,5-5 mg, a jeśli nie jest dostępny - z inhalatora ciśnieniowego [najlepiej z przystawką] 4-20 dawek po 100 µg), a u osób leczonych beta-blokerami - bromek ipratropium (z nebulizatora 0,25-0,5 mg lub z inhalatora ciśnieniowego [najlepiej z przystawką] 4-20 dawek po 20 µg) W sytuacji kiedy obrzęk górnych dróg oddechowych uniemożliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej lub byłoby to połączone ze znacznym urazem, pomocna może być konikotomia lub użycie odpowiedniego zestawu do nakłucia tchawicy. Ponieważ doszło do znacznego spadku ciśnienia krwi, konieczne jest także intensywne przetaczanie dożylne płynów, lub przy trudnościach z wkłuciem do żyły - podawanie ich doszpikowo (śródkostnie). Szybko trzeba przetoczyć do 2 litrów 0,9% NaCl, ale należy się liczyć z koniecznością przetoczenia wielu litrów płynów i wtedy oprócz innych roztworów krystaloidów można stosować koloidy. Jeśli zaś pomimo podania adrenaliny i szybkiego przetoczenia płynów skurczowe ciśnienie tętnicze nie przekracza 90 mm Hg, pomocne mogą być leki obkurczające naczynia podawane w ciągłym wlewie i.v.: noradrenalina lub dopamina. W drugiej kolejności korzystne jest dożylne podanie leków blokujących receptory histaminowe: H1 - klemastyny 2 mg w 10 ml 0,9% NaCl, i H2 - ranitydyny 50 mg lub cymetydyny 200-300 mg w 20 ml 0,9% NaCl.

Po zastosowaniu adrenaliny, zapewnieniu drożności dróg oddechowych, rozpoczęciu intensywnej terapii płynowej i wstrzyknięciu leków przeciwhistaminowych jest czas na podanie dożylne glikokortykosteroidu, na przykład szeroko stosowanego w leczeniu anafilaksji hydrokortyzonu - 100 mg lub metyloprednizolonu 1-2 mg/kg. Warto pamiętać jednak, że jego działanie nie ujawni się wcześniej niż po kilku godzinach. Nie ma on więc znaczenia w opanowaniu ostrej fazy anafilaksji, może jednak zapobiec rozwijaniu się fazy późnej. Glikokortykosteroid jest szczególnie wskazany u chorych na astmę.

Pogotowie zabiera kobietę do szpitala, gdzie będzie wymagała przynajmniej wielogodzinnej obserwacji, a w odleglejszym terminie leczenia alergologicznego (odczulania). Pacjentkę i jej bliskich trzeba będzie przeszkolić w samodzielnym postępowaniu w razie użądlenia i przepisać potrzebne w tym celu leki: ampułkostrzykawkę z adrenaliną do wstrzyknięcia domięśniowego, doustny lek przeciwhistaminowy i doustny glikokortykosteroid, na przykład prednizon 50 mg.

Pomoc lekarska w przypadkach niecierpiących zwłoki - aspekty prawne

W pierwszych odcinkach poświęconych medycynie ratunkowej (Uraz głowy z utratą świadomości, Rana kłuta klatki piersiowej i Zatrucie tlenkiem węgla) przedstawione zostały sytuacje, w których lekarz udzielał pomocy medycznej na miejscu zdarzenia po godzinach swojej pracy: na stoku narciarskim, przed supermarketem i w mieszkaniu sąsiadki. Czy z prawnego punktu widzenia w każdym z tych przypadków musiał udzielić pomocy?

Lekarz jest zobowiązany do niesienia pomocy lekarskiej w przypadkach niecierpiących zwłoki.[1] Zgodnie bowiem z art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty[2] "lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki". Wskazany obowiązek prawny został wpisany do zasad wykonywania zawodu lekarza (w rozdziale 5 powołanej ustawy).[3] Ciąży zatem na lekarzach wykonujących swój zawód - czy to w ramach zakładu opieki zdrowotnej, czy to w formie praktyki lekarskiej (indywidualnej i grupowej).[4] Mówiąc krótko - obowiązuje lekarzy na stanowisku pracy.[5]

Nie oznacza to jednak, że po godzinach pracy zawodowej lekarze są zwolnieni z obowiązku niesienia innym pomocy w przypadkach niecierpiących zwłoki, a więc w sytuacjach zagrożenia życia i zdrowia chorych. Prawo polskie zapewnia prawną ochronę życia i zdrowia ludzkiego. Zgodnie z art. 38 Konstytucji[6] "Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia". W świetle zaś jej art. 68 ust. 1 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia". Te konstytucyjne gwarancje przekładają się na dwa podstawowe obowiązki prawne - nie tylko więc na zakaz pozbawiania życia (zdrowia) drugiego człowieka, ale również na nakaz ratowania tego życia (zdrowia) w sytuacjach jego zagrożenia. Obowiązki te mają charakter powszechny, tzn. obowiązują każdego człowieka względem każdego człowieka. Co zrozumiałe, dotyczą one więc również lekarzy - nie tylko na stanowisku pracy, ale także po godzinach ich pracy zawodowej. Wspomniane wyżej przepisy ustawy zasadniczej nie wprowadzają bowiem w tym względzie jakichkolwiek wyłączeń dotyczących lekarzy. Niemniej jednak w ustawach zwykłych następuje doprecyzowanie (wyznaczenie granic) tych konstytucyjnych obowiązków prawnych.

Kluczowe znaczenie w tym względzie ma art. 162 § 1 Kodeksu karnego (kk).[7] Zgodnie z tym przepisem "Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3". Przepis ten - z uwagi na ochronę życia i zdrowia ludzkiego - wprowadza ogólny obowiązek prawny wzajemnej pomocy (solidarności międzyludzkiej) oraz przewiduje karę za jego naruszenie.[8] Nadaje więc niejako charakter prawny regule etycznej zawartej w ewangelicznej przypowieści o miłosiernym Samarytaninie.

W granicach zakreślonych powołanym przepisem[9] lekarz jest zobowiązany zatem do niesienia potrzebującemu człowiekowi pomocy lekarskiej także po godzinach swojej pracy zawodowej. Jak bowiem wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 29.04.1994 r.[10] "Odpowiedzialność karną na podstawie art. 164 § 1 kk [obecnie art. 162 § 1 kk - przypis autora] może ponosić również lekarz, ale jedynie wtedy, kiedy nie ciąży na nim obowiązek troszczenia się o osobę zagrożoną [...]".

Przy czym, jak wskazał Sąd Najwyższy w innym wyroku - z dnia 27.06.1974 r.[11] - "Na tle istoty przestępstwa określonego w art. 164 § 1 kk obojętną rzeczą jest, czy akcja ratowania (pomoc), której sprawca - mimo realnej możliwości i bez narażania siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu - nie przedsięwziął, byłaby skuteczna, czy też bezskuteczna. O popełnieniu omawianego przestępstwa bowiem decyduje to, że sprawca, będąc świadom istnienia grożącej dla życia innego człowieka sytuacji, zachowuje się biernie, tj. nie podejmuje dostępnych i możliwych środków, które mogłyby uchylić lub chociażby zmniejszyć niebezpieczeństwo grożące bezpośrednio życiu lub zdrowiu innego człowieka". Ponadto Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 3.02.1986 r.[12] wskazał: "[...] Nawet bowiem beznadziejność sytuacji nie zwalnia od obowiązku niesienia pomocy, jako że nie każda sytuacja, która wydaje się być beznadziejna jest nią w rzeczywistości [...]".

Odpowiadając zatem na pytanie postawione na początku, należy stwierdzić, że za nieudzielenie w takich sytuacjach pomocy lekarskiej groziłaby lekarzowi odpowiedzialność karna.

Przypisy

1. Szerzej w tej kwestii zob. M. Żelichowski: Obowiązek leczenia - przypadek niecierpiący zwłoki. Med. Prakt., 2007; 2: 169-172

2. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.)

3. Szerzej w kwestii zasad wykonywania zawodu lekarza zob. M. Żelichowski: Zasady wykonywania zawodu lekarza - wprowadzenia. Med. Prakt., 2007; 1: 164-165

4. Szerzej w kwestii form (sposobów) wykonywania zawodu lekarza zob. M. Żelichowski: Formy wykonywania zawodu lekarza - wprowadzenie. Med. Prakt., 2007; 1: 166-167

5. W tym miejscu należy jednak zaznaczyć, że możliwa jest też interpretacja art. 30 w taki sposób, iż obowiązuje on lekarza nie tylko na stanowisku pracy. Przy takiej interpretacji lekarz za zaniechanie tego obowiązku po godzinach pracy także ponosiłby odpowiedzialność zawodową. Szerszej w kwestii problemów z wykładnią art. 30 Zob. E. Zielińska: Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Warszawa, Liber, 2001: 351-369

6. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. nr 78, poz. 483 ze zm.)

7. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zm.). Zgodnie bowiem z art. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. nr 191, poz. 1410) "Kto zauważy osobę lub osoby znajdujące się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub jest świadkiem zdarzenia powodującego taki stan, w miarę posiadanych możliwości i umiejętności ma obowiązek niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia o tym zdarzeniu podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego". Nie jest to więc obowiązek udzielenia, lecz wezwania pomocy medycznej.

8. Obowiązuje więc lekarza nie tylko po godzinach pracy, ale także na stanowisku pracy. W konsekwencji lekarz będzie ponosił odpowiedzialność karną za jego naruszenie w obu tych sytuacjach. Zakres obowiązku niesienia pomocy na gruncie art. 162 § 1 kk jest węższy aniżeli na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Stąd na stanowisku pracy, w zakresie w którym te obowiązki się pokrywają, lekarz może ponieść zarówno odpowiedzialność zawodową, jak i odpowiedzialność karną.

9. Zgodnie z art. 162 § 2 kk nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu (przez osobę udzielającą pomocy, np. transfuzji krwi) albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej (np. pogotowia ratunkowego).

10. Sygn. Akt WR 70/94, opubl. OSNKW 1994/11-12, poz. 70

11. Sygn. Akt RW 370/74, opubl. OSNKW 1974/10 poz. 193

12. Sygn. Akt I KR 446/86, opubl. OSNPG 1987/5 poz. 55

Zatrucie tlenkiem węgla

Słoneczne sobotnie przedpołudnie. Do drzwi mieszkania lekarza dzwoni, a następnie dobija się przerażona sąsiadka. Jej mąż pół godziny wcześniej poszedł się kąpać do łazienki, ona zajęła się dzieckiem, które po kąpieli rozbolał brzuszek i wymiotowało, a teraz drzwi do łazienki są zamknięte i on nie odpowiada. Zapytana, jak grzeją wodę, mówi, że piecykiem gazowym.

Sytuacja nasuwa podejrzenie zatrucia tlenkiem węgla, ale jest też możliwość innych zagrożeń życia i na pewno wymaga od każdego lekarza szybkiej, osobistej interwencji.

Pamiętając o konieczności zapewnienia bezpieczeństwa, lekarz poleca otworzyć okna sąsiedniego pomieszczenia. Drzwi do łazienki nie mają zamka, który by można otworzyć z zewnątrz na przykład monetą, więc trzeba je sforsować siłą. W wannie z ciepłą wodą leży młody mężczyzna; jego twarz jest ponad wodą, skóra blada. Oddycha szybko i płytko, a więc można przypuszczać, że krążenie jest zachowane. Nie reaguje na głos, co świadczy o wyraźnie obniżonym progu świadomości. Dalsze pozostawanie w wannie wypełnionej wodą grozi utopieniem.

Najważniejsze jest szybkie zamknięcie dopływu gazu do palnika, wydobycie zatrutego z wanny i wyniesienie do przewietrzonego pomieszczenia. W tym celu jedna osoba wsuwa ręce od tyłu głęboko pod pachy poszkodowanego i łapie rękami swoje przeciwległe przedramiona powyżej nadgarstków, co daje mocny uchwyt, a druga osoba chwyta poszkodowanego oburącz pod kolana (film 1). Po wyjęciu z wody można go tak przenieść albo jeśli jest bardzo ciężki, położyć na ręczniku lub szlafroku i przeciągnąć po podłodze do innego pomieszczenia. Jeżeli pomocy ma udzielić jedna i to słaba osoba, można w ostateczności ograniczyć się do wypuszczenia wody z wanny, wietrzyć pomieszczenie i oczekiwać na pomoc. Rzut oka na łazienkę - i przyczyna utraty świadomości staje się jasna. Kratka wentylacyjna została częściowo zaklejona „żeby nie wiało”. Wiadomo też, niestety przede wszystkim kominiarzom i strażakom, że pora kąpieli nie była odpowiednia, bo wtedy, zwłaszcza w słoneczny dzień, jest najsłabszy ciąg kominowy, każde zaś niepełne spalanie substancji zawierających węgiel powoduje powstawanie tlenku węgla.

Drugim, bardzo istotnym elementem udzielenia pierwszej pomocy jest szybkie wezwanie zespołu ratownictwa medycznego dysponującego możliwością podawania tlenu, co należy uczynić teraz. Jak zawsze, należy podać, kto wzywa, adres i najlepszą drogę dotarcia na miejsce, okoliczności zdarzenia i obserwowane objawy.

Istotą zatrucia tlenkiem węgla jest jego znacznie łatwiejsze (200-250 razy) wiązanie się z hemoglobiną w kompleks hemoglobiny tlenkowęglowej (karboksyhemoglobinę - HbCO) niezdolny do przenoszenia tlenu. Jednak odsetek HbCO we krwi nie tłumaczy wszystkich skutków zatrucia i nie koreluje w pełni ani z wczesnymi, ani z późnymi objawami i rozwijającymi się po przebytym zatruciu zespołami neurologicznymi. Dodatkowo bowiem 10-15% absorbowanego tlenku węgla wiąże się z białkami osocza, przechodzi przez błony komórkowe i wiąże się z mioglobiną, a przez wiązanie się z oksydazą cytochromową upośledza oddychanie wewnątrzkomórkowe. Mitochondria zamiast kończyć proces fosforyzacji produkcją wody i ATP, uwalniają niszczące wolne rodniki tlenowe. Skutkiem ostrego zatrucia jest przede wszystkim hipoksja tkankowa, będąca przyczyną wczesnych zgonów, ale bardzo znaczącą rolę odgrywa też aktywacja procesów zapalnych, co może doprowadzić nawet do rozwinięcia się zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), a w konsekwencji także do niewydolności wielonarządowej. Wiele wskazuje na to, że właśnie wskutek aktywacji zapalenia dochodzi do uszkodzeń tkanki nerwowej, które mogą się ujawniać w różnym czasie po zatruciu. Skutki zatrucia zależą zarówno od stężenia tlenku węgla w powietrzu oddechowym, jak i od czasu ekspozycji. Również wiek zatrutego odgrywa istotną rolę. Najbardziej wrażliwy jest płód - którego krew ma fizjologicznie niższe ciśnienie cząstkowe tlenu (PO2) i krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny przesuniętą bardziej w lewo, co powoduje większą wrażliwość na hipoksję - następnie ludzie w podeszłym wieku i dzieci, dorośli z chorobami układu krążenia, wreszcie zdrowi dorośli. Palący papierosy mogą mieć stale nawet 10% hemoglobiny tlenkowęglowej i dlatego już stosunkowo niewielkie narażenie na dodatkowe działanie tlenku węgla może u nich mieć poważne następstwa.

Ryc. Ułożenie nieprzytomnego w pozycji bezpiecznej

W oczekiwaniu na przybycie zespołu ratowniczego lekarz przeprowadza powtórne, dokładniejsze badanie. Stwierdza szybkie tętno na tętnicy promieniowej, stan świadomości chorego nie ulega zmianie. Mokry pacjent w wietrzonym intensywnie pomieszczeniu jest narażony na wychłodzenie, trzeba go więc szybko osuszyć i ułożyć w pozycji bezpiecznej (ryc., film 2), która zapewni drożność dróg oddechowych i zapobiegnie zachłyśnięciu w razie wystąpienia wymiotów. Pacjenta należy ułożyć na wznak z wyprostowanymi nogami. Jego rękę, tę od strony układającego, należy odwieść do boku pod kątem 90° od tułowia i zgiąć, również pod kątem prostym, w łokciu. Rękę przeciwną przekłada się przez klatkę piersiową i przytrzymuje ją, z zewnętrzną stroną przy policzku układanego. Teraz, pociągając ku sobie za przeciwną kończynę dolną złapaną w kolanie, obraca się pacjenta na bliższy bok. Żeby nie obrócił się on z powrotem na wznak, kończyna ta musi być zgięta pod kątem prostym, zarówno w stawie biodrowym, jak i w kolanie. Należy też uważać, by nie było ucisku na okolice przebiegu nerwów, ponieważ zatrucie zwiększa ich podatność na uszkodzenie przez uraz mechaniczny.

Teraz pozostaje tylko ciepłe okrycie poszkodowanego i oczekiwanie na przyjazd Pogotowia. Ten czas lekarz wykorzystuje na rozmowę z żoną poszkodowanego, którą pyta, czy u niej i dziecka nie występują jakieś niepokojące objawy. Żona odpowiada, że ostatnio odczuwa czasem nudności i ból głowy, ale wiąże to z tym, że jest w ciąży. Rzeczywiście, objawy występowały u niej po kąpieli, ale najsilniejsze były wczoraj wieczorem, kiedy długo prała w łazience. Ponadto przypomina, że u dziecka wystąpiły dzisiaj ból brzucha, nudności i wymioty. Okazuje się więc, że wszyscy członkowie rodziny byli narażeniu na działanie tlenku węgla, występują u nich objawy zatrucia o różnym nasileniu, i wymagają leczenia szpitalnego.

Objawy zatrucia tlenkiem węgla są bardzo różnorodne i przez to ustalenie rozpoznania, zwłaszcza jeśli się nie wie o możliwości narażenia, może być trudne. Na ogół na pierwszy plan wysuwają się objawy neurologiczne i ze strony układu krążenia, ze względu na dużą wrażliwość mózgu i serca na niedotlenienie. Występują ból i zawroty głowy, nudności, u ludzi starszych z chorobą wieńcową - objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (nawet zawał serca), natomiast u małych dzieci jedynym obja-wem mogą być wymioty. Łatwo jest zatem o błędne rozpoznanie, którym najczęśniej jest „grypa”. Jak wielorakie mogą być objawy, zwłaszcza przewlekłego zatrucia, ilustruje powieść Edgara Poe „Zagłada domu Usherów” z 1839 roku. Autor, niemający nic wspólnego z medycyną, opisał aż 30 objawów na podstawie własnych doznań z okresu, kiedy pracował w domu oświetlanym lampami gazowymi. Obecnie badani pacjenci narażeni na przewlekłe działanie tlenku węgla są w stanie, przy wnikliwym wypytywaniu, podać przeciętnie 27 spośród nich, natomiast osoby nienarażone - tylko 2. Należy więc przeprowadzić dokładny wywiad, zwłaszcza jeśli zgłaszane dolegliwości nie układają się w spójną całość, i upewnić się, czy nie ma sytuacji, w których możliwe byłoby narażenie na zatrucie tlenkiem węgla. Błędne rozpoznanie jest równoznaczne z kolejnym narażeniem na ekspozycję, co przy wystąpieniu późnych objawów i powikłań neurologicznych może się stać podstawą roszczeń.

Zatrucie tlenkiem węgla można potwierdzić, oznaczając metodą spektrometryczną zawartość HbCO we krwi, wyrażoną jako odsetek całkowitej hemoglobiny. Do badania pobiera się krew żylną, ponieważ zawartość w niej HbCO jest taka sama jak we krwi tętniczej. Można się też posłużyć ręcznym analizatorem tlenku węgla w powietrzu wydychanym, ale trzeba pamiętać, że obecność etanolu może zawyżyć wynik odczytu. Stosowanie pulsoksymetrii jest niecelowe, ponieważ absorpcja światła przez hemoglobinę tlenkowęglową i utlenowaną jest praktycznie taka sama.

Do zatrucia dochodzi najczęściej w źle przewietrzanych pomieszczeniach ogrzewanych piecami węglowymi, kominkami i piecykami naftowymi, rzadziej wskutek używania lamp i palników gazowych w namiotach i przyczepach kempingowych, a nawet przy grilowaniu. Najgroźniejsze zatrucia towarzyszą pożarom i często są połączone z działaniem jeszcze innych substancji toksycznych, takich jak cyjanki i fosgen. Najlepszą metodą zapobiegania jest unikanie narażenia. Pomocne są instalowane w pomieszczeniach detektory tlenku węgla zasilane prądem stałym z baterii. Urządzenia te, stosunkowo niedrogie, niestety nie są popularne w Polsce. Wdychanie tlenku węgla nie jest jedyną możliwą drogą zatrucia. Opary chlorku metylenu, stosowanego w odplamiaczach i rozpuszczalnikach, po wchłonięciu są metabolizowane w wątrobie, przy czym powstaje tlenek węgla, który działa toksycznie bezpośrednio na narządy.

Zasadniczym sposobem leczenia jest podawanie do oddychania 100% tlenu. Połowiczny czas eliminacji tlenku węgla przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym wynosi ~320 minut, a przy oddychaniu 100% tlenem skraca się do 30-90 minut. Dalsze skrócenie tego czasu (do 15-23 min) jest możliwe w komorze hiperbarycznej wypełnionej 100% tlenem pod ciśnieniem 2,5-2,8 atm. Zastosowanie oksygenacji hiperbarycznej jest wskazane zwłaszcza u najciężej zatrutych i u kobiet w ciąży.

Na miejsce zdarzenia przybywa zespół ratownictwa medycznego, którego postępowanie powinno być następujące:

niezwłoczne rozpoczęcie tlenoterapii i jej kontynuowanie podczas transportu. Sposób prowadzenia tlenoterapii zależy od stanu świadomości zatrutego. Jeśli jest on przytomny, można stosować maskę z zastawką bezzwrotną, umożliwiającą podawanie 100% tlenu, natomiast chorych nieprzytomnych powinno się przed transportem zabezpieczyć rurką dotchawiczą.

ciągłe monitorowanie EKG ze względu na stosunkowo często występujące zaburzenia rytmu serca

dożylne przetaczanie płynów, jeśli wystąpi hipotensja (spowodowana rozszerzeniem naczyń)

wczesne porozumienie się z koordynatorem medycznym, ponieważ może to usprawnić transport do ośrodka dysponującego komorą hiperbaryczną, jeśli są wskazania do takiego leczenia. W innych przypadkach właściwym miejscem leczenia będzie szpital posiadający oddział intensywnej terapii, z możliwością wykonania tomografii komputerowej oraz konsultacji neurologicznej i kardiologicznej.

Pacjentów i ich rodziny należy poinformować o możliwości wystąpienia późnych objawów zatrucia i jego powikłań, nawet w odległym czasie, a w związku z tym o konieczności zgłaszania się do badań kontrolnych.

Rana kłuta klatki piersiowej

Zimowy wieczór, pada marznąca mżawka. Lekarz, wychodząc z supermarketu, widzi tłumek ludzi zgromadzonych wokół leżącego na chodniku młodego mężczyzny. Ktoś woła o pomoc. Ktoś inny krzyczy: "Uderzył go nożem i uciekł!" Lekarz niesie torbę z zakupami; w samochodzie zaparkowanym 50 metrów dalej jest apteczka.

Co zrobić w takiej sytuacji? Biec po apteczkę, czy najpierw podejść do leżącego?

Przede wszystkim trzeba zobaczyć, co się stało i dokonać tzw. wstępnego badania urazowego, aby się szybko zorientować, czy występuje zagrożenie życia, a jeśli tak, to jak jest poważne i jakie są jego przyczyny. W tym celu należy ocenić drożność dróg oddechowych (A), wydolność oddechową (B), stan układu krążenia i gwałtowność ewentualnego krwotoku (C), a także poziom świadomości (D).

Podchodząc do ofiary wypadku, lekarz sprawdza, czy nie ma dodatkowych (wynikających z działania czynników zewnętrznych) zagrożeń dla niej i osób udzielających pomocy. Nic na to nie wskazuje. Obserwując leżącego, lekarz próbuje nawiązać z nim kontakt, dotyka lekko jego twarzy i mówi: "Czy Pan mnie słyszy? Co się stało?" Równocześnie ocenia oddychanie i drugą ręką bada tętno na tętnicy promieniowej. W myśli liczy w rytmie sekundowym (21, 22, 23...). Badany próbuje odpowiadać, ale niewyraźnie, oddycha szybko i z widocznym wysiłkiem - co 2 sekundy. Tętno jest słabo wyczuwalne - 2 uderzenia na sekundę. Żyły szyjne zewnętrzne nie są zapadnięte. Na swetrze jest widoczna plama krwi. Lekarz zagląda pod sweter i widzi małą ranę między lewą brodawką sutkową a mostkiem. Z rany wypływa spieniona krew. Przy wdechu słychać zasysanie powietrza do klatki piersiowej.

Wstępne badanie, przeprowadzone w ciągu kilkunastu sekund, wykazuje więc, że:

A - drogi oddechowe są drożne,

B - oddech jest szybki, ~30/min, co może wskazywać na niewydolność oddechową,

C - tętno jest ledwo wyczuwalne, ~120/min, a zatem skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi prawdopodobnie nie mniej niż 60-80 mm Hg,

D - poziom świadomości jest nieco obniżony, zachowana jest reakcja na głos.

Teraz lekarz już wie, że ma do czynienia z zagrożeniem życia wskutek niewydolności oddechowej, wywołanej drążącą raną klatki piersiowej, powodującą odmę otwartą, i że doszło do spadku ciśnienia tętniczego - rozwija się wstrząs (ze względu na lokalizację rany należy też podejrzewać uszkodzenie serca lub naczyń wnęki płuca). Na tym etapie najważniejsze będzie wezwanie pogotowia ratunkowego, bo podejmowane w takich warunkach działania nie będą wystarczające, a następnie - zaopatrzenie rany klatki piersiowej, by zatrzymać przemieszczanie się przez nią powietrza do jamy opłucnej i na zewnątrz.

Zawiadomienie służb ratunkowych powinno być zawsze krótkie i treściwe. Należy podać, kto wzywa, gdzie jest wypadek i jak tam najlepiej dojechać, ilu jest poszkodowanych, co się stało, z czego wynika zagrożenie życia, a niekiedy - czy jest potrzebny dodatkowy sprzęt techniczny lub inne służby, na przykład straż pożarna lub, jak w tym wypadku, policja.

Lekarz dzwoni z telefonu komórkowego na pogotowie i biegnie szybko do samochodu po apteczkę. Rana klatki piersiowej będąca przyczyną odmy otwartej powinna być zaopatrzona opatrunkiem zapobiegającym przemieszczaniu się powietrza. Należy jednak pamiętać, że założenie zupełnie szczelnego opatrunku grozi narastaniem odmy prężnej, mogącej spowodować szybkie narastanie zaburzeń oddechowokrążeniowych prowadzących do zgonu. Dlatego po pokryciu samej rany jałową gazą lekarz nakłada na nią jeszcze płat folii, oklejając ją tylko z trzech stron, tak by luźny brzeg folii działał jak zastawka, która pozwala na wydostawanie się zgromadzonego pod narastającym ciśnieniem powietrza z jamy opłucnej na zewnątrz, a przy wdechu, przylegając do skóry, zapobiegał zasysaniu powietrza przez ranę (ryc. 1).

Ryc. 1. Zaopatrzenie drążącej rany klatki piersiowej, powodującej odmę otwartą

Drugą czynnością, jaką należy wykonać, zwłaszcza w opisanych warunkach pogodowych, jest zabezpieczenie leżącego przed szybką utratą ciepła, najlepiej poprzez owinięcie metalizowaną folią ochronną.

W apteczce samochodowej lekarza - poza materiałem opatrunkowym i przylepcem, podstawowymi lekami (adrenalina, atropina, analgetyki do podawania dożylnego, glukoza 20%) oraz strzykawkami, stetoskopem i aparatem do pomiaru ciśnienia tętniczego - na pewno powinny się znaleźć rękawiczki lateksowe, zapobiegające przeniesieniu zakażenia drogą krwi, folia ochronna (tania, dostępna w supermarketach i sklepach motoryzacyjnych), a także mocne nożyczki.

Po założeniu opatrunku i otuleniu chorego folią jego oddech się nieco zwolnił, ale tętno na tętnicy promieniowej zanikało przy wdechu, a zatem skurczowe ciśnienie tętnicze prawdopodobnie obniżyło się <60 mm Hg, czyli do wartości niezapewniającej już perfuzji narządowej. Czy za taki spadek ciśnienia tętniczego odpowiedzialne jest tylko zmniejszenie objętości krążącej krwi? Widoczne krwawienie na zewnątrz jest niewielkie, ale być może wynaczyniona krew gromadzi się w jamie opłucnej lub w worku osierdziowym. Żeby odpowiedzieć na pytanie, czy rzeczywiście wstrząs jest spowodowany głównie hipowolemią, lekarz ogląda ponownie szyję chorego. Rzuca się w oczy nadmierne wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych (ryc. 2).

Ryc. 2. Objaw wypełnienia żył szyjnych zewnętrznych (przedruk z: Szczeklik W.: Badania diagnostyczne. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. I. Kraków, Med. Prakt., 2005: 470)

Objawy wstrząsu przy poszerzonych żyłach szyjnych nie świadczą o znacznym ubytku krwi, bo wtedy żyły szyjne byłyby raczej zapadnięte; mogą natomiast wskazywać na tamponadę serca lub na odmę prężną. Opatrunek zastawkowy, który został założony, i obserwowane zwolnienie oddechu czynią to jednak mało prawdopodobnym, choć płuco zapewne nadal nie jest rozprężone. Osłuchiwaniem serca stwierdza się teraz jego bardzo szybką czynność, ale tony są bardzo ciche. Ta triada objawów klinicznych: wstrząs, wypełnienie żył szyjnych i ciche tony serca - zwana triadą Becka, wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na gromadzenie się krwi w mało elastycznym worku osierdziowym, czyli na tamponadę serca. Uniemożliwia to odpowiednie wypełnianie się krwią jam serca i w konsekwencji powoduje spadek rzutu serca. Dodatkowym objawem wzmacniającym podejrzenie tamponady jest stwierdzenie zmniejszania się różnicy między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym. Takie podejrzenie usprawiedliwia ponowne połączenie się z dyspozytorem pogotowia ratunkowego w celu upewnienia się, czy wysłano zespół ratownictwa medycznego z lekarzem, który może podjąć próbę odbarczenia tamponady serca przez nakłucie osierdzia i aspirację gromadzącej się tam krwi.

Do przybycia pogotowia pacjent może leżeć na wznak, ale trzeba go chronić przed wychłodzeniem. Jeśli to tylko możliwe, nie należy go nigdzie przenosić.

Nadjeżdża ambulans. Dalsze prawidłowe postępowanie obejmuje:

1) przeniesienie pacjenta do wnętrza karetki

2) podawanie 100% tlenu przez maskę z szybkością 12-15 l/min (intubacja zwykle nie jest konieczna, jeśli drogi oddechowe są drożne i nie występują zaburzenia świadomości ze zwiotczeniem mięśni)

3) uzyskanie dostępu do żyły (2 kaniule) i podłączenie wlewu kroplowego - szybkie i masywne przetaczanie płynów nie jest konieczne, ponieważ w tym przypadku hipowolemia nie jest dominującą przyczyną wstrząsu i obserwuje się zastój żylny

4) rozważenie nakłucia osierdzia grubą, długą kaniulą dożylną od okolicy wyrostka mieczykowatego w dół i dogłowowo pod kątem 45° (ryc. 3), z równoczesnym aspirowaniem strzykawką. Zabieg powinien być wykonany na miejscu, jeśli ciśnienie tętnicze gwałtownie spada i narasta wypełnienie żył szyjnych, natomiast można czekać w gotowości do podjęcia działania, dopóty dopóki wyczuwa się tętno na tętnicy promieniowej, a przewidywany czas dotarcia na oddział ratunkowy nie jest dłuższy niż 10-15 minut. Jeśli wykona się nakłucie, to kaniula lub cewnik żylny powinny pozostać w worku osierdziowym, a próby aspiracji krwi trzeba ponawiać, ilekroć zanika tętno obwodowe.

5) szybki transport do szpitala, jeśli to możliwe - na oddział kardiochirurgiczny, który należy wcześniej powiadomić, by pomoc została tam udzielona bez zbędnej zwłoki. Należy podkreślić, że w podobnej sytuacji, jeśli zdarzy się ona w dużej odległości od oddziału kardiochirurgicznego i potrzebny będzie transport na dużą odległość, który trwałby dłużej niż 20 minut, należy korzystać z Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

6) monitorowanie podczas transportu ciśnienia tętniczego, EKG i wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (za pomocą pulsoksymetru).

Ryc. 3. Zabieg odbarczenia tamponady serca - nakłucie worka osierdziowego

Dotychczas odbarczenie tamponady serca wykonuje się zazwyczaj dopiero na oddziałach ratunkowych szpitali w celu zyskania czasu potrzebnego do przygotowania operacji. Tam też łatwiej ustalić rozpoznanie, mając do dyspozycji ultrasonografię, i łatwiej wykonać sam zabieg, używając na przykład zestawu do cewnikowania żył centralnych. Ale korzystają z niego wyłącznie ci szczęśliwcy, którzy żywi dojechali do szpitala, a nie zginęli po drodze z powodu narastania tamponady. Istnieją jednak przesłanki, by sądzić, że bardziej agresywne postępowanie na etapie przedszpitalnym umożliwia kardiochirurgom skuteczniejsze leczenie. Wbrew obawom niektórych lekarzy nakłucie wypełnionego krwią worka osierdziowego od strony koniuszka serca nie jest samo w sobie niebezpieczne dla chorego, natomiast pozostawienie krwi w worku osierdziowym w ilości uniemożliwiającej napełnianie jam serca na pewno stwarza poważne zagrożenie życia.

Obowiązek leczenia - przypadek niecierpiący zwłoki

Prawo polskie zapewnia prawną ochronę życia i zdrowia ludzkiego. Ochrona ta odnosi się również do pacjentów. Człowiek wskutek choroby nie traci bowiem swojej przyrodzonej godności ludzkiej i wynikających z niej praw i wolności. Stąd prawo do życia i zdrowia, ze zrozumiałych względów, należy do katalogu fundamentalnych praw pacjenta.[1] Ich ochrona w naszym prawie jest zagwarantowana w pierwszym rzędzie w Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej.[2]

Gwarancje konstytucyjne

Ustawa zasadnicza obejmuje swą ochroną zarówno życie, jak i zdrowie ludzkie. Zgodnie z art. 38 Konstytucji "Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia". W świetle zaś jej art. 68 ust. 1 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia". Te konstytucyjne gwarancje przekładają się na konkretne obowiązki prawne określone w ustawach zwykłych - nie tylko więc na zakaz pozbawiania życia (zdrowia) drugiego człowieka, ale również na nakaz ratowania tego życia (zdrowia) w sytuacjach jego zagrożenia. Obowiązki te mają charakter powszechny, tzn. obowiązują każdego człowieka względem każdego człowieka.

Gwarancje ustawowe

Wskazane obowiązki ciążą oczywiście także na lekarzach - jednakże w sposób szczególny. Pacjent (chory) z racji swojej kondycji psychofizycznej jest niejako w sytuacji permanentnego zagrożenia pogorszenia się stanu swojego zdrowia, a czasem także utraty życia. Istotą zawodu lekarza jest zaś ratowanie życia pacjenta, ochrona jego zdrowia oraz przynoszenie mu ulgi w cierpieniach.[3] Stąd też zrozumiałe jest, że ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty[4] precyzuje względem lekarzy ten powszechny nakaz ratowania życia i zdrowia drugiego człowieka - wskazując, jak lekarz ma go realizować w swojej codziennej praktyce medycznej. Wprowadza bowiem szczególną regulację prawną zawartą w art. 30:[5] "lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki".

Obowiązek leczenia - zasadą wykonywania zawodu lekarza

Przepis ten został umieszczony w szczególnym miejscu ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a mianowicie w rozdziale 5 zatytułowanym "Zasady wykonywania zawodu lekarza". Tym samym obowiązek leczenia został zaliczony do zasad wykonywania zawodu lekarza - co rodzi dla lekarzy określone reperkusje prawne.[6] Co więcej; zacytowany wyżej przepis prawny otwiera rozdział 5, co zdaje się wskazywać, że ustawodawca obowiązkowi leczenia - jako zasadzie wykonywania zawodu lekarza - nadał priorytetowe znaczenie w pracy zawodowej lekarzy.

Przypadek niecierpiący zwłoki

Obowiązek leczenia, pomimo swojej priorytetowej roli wśród zasad wykonywania zawodu lekarza, nie ma jednak dla lekarzy charakteru totalnego. Nie dotyczy on bowiem wszystkich przypadków medycznych, z jakimi lekarz się styka w swojej praktyce zawodowej, lecz tylko niektórych z nich. Brzmienie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie pozostawia w tym względzie wątpliwości - obowiązek leczenia dotyczy wyłącznie tzw. przypadków niecierpiących zwłoki. Przypadek niecierpiący zwłoki wprowadza zatem dla lekarza obowiązek leczenia pacjenta. Podstawowe znaczenie dla określenia sytuacji, w których powstaje ten prawny obowiązek, ma sposób, w jaki się rozumie (interpretuje) ów przypadek niecierpiący zwłoki. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty rozumienie tego pojęcia nie pozostawia swobodnej ocenie lekarzy. W treści art. 30 zawarta jest bowiem tzw. definicja legalna takiego przypadku.

Ciężki przypadek niecierpiący zwłoki

W pierwszym rzędzie dotyczy on sytuacji, "gdy zwłoka w jej udzieleniu (tj. pomocy lekarskiej pacjentowi - przyp. autora) mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia". Zatem lekarz, przewidując w konkretnym przypadku medycznym takie właśnie skutki dla pacjenta, w wypadku nieudzielenia mu swojej niezwłocznej pomocy lekarskiej musi dojść do wniosku, że zachodzi właśnie tzw. przypadek niecierpiący zwłoki. Przy czym z uwagi na charakter potencjalnych niekorzystnych dla pacjenta skutków sytuację taką można określić jako ciężki przypadek niecierpiący zwłoki.

Ocena, czy rzeczywiście zachodzi taka sytuacja, będzie oczywiście dokonywana przez lekarza w świetle aktualnej wiedzy oraz doświadczenia zawodowego. Obowiązek ciążący na lekarzu w przypadku niecierpiącym zwłoki polega bowiem na udzieleniu pacjentowi nie jakiejkolwiek pomocy (np. wsparcia finansowego), lecz - jak wskazuje art. 30 - pomocy lekarskiej, a więc świadczenia zdrowotnego (na tym bowiem polega wykonywanie zawodu lekarza[7]). Zgodnie zaś z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób [...]".

Lekki przypadek niecierpiący zwłoki

Wskazana wyżej definicja legalna przypadku niecierpiącego zwłoki ma jednakże charakter otwarty, tzn. nie odnosi się jedynie do wprost wymienionych w niej ciężkich skutków (niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia). Jak bowiem wynika z powołanego art. 30, obowiązek udzielenia przez lekarza pacjentowi pomocy lekarskiej zachodzi również w "innych przypadkach nie cierpiących zwłoki". Przy czym omawiana ustawa nie wskazuje już, na czym te inne przypadki miałyby polegać (jakie niekorzystne skutki dla pacjenta obejmować). Interpretując a contrario art. 30: niewątpliwe nie będzie chodziło w nich o sytuacje, w których nieudzielenie pomocy lekarskiej będzie skutkowało dla pacjenta niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W konsekwencji można przyjąć, że chodzi tu o takie sytuacje, w których nieudzielenie przez lekarza niezwłocznej pomocy lekarskiej spowoduje u pacjenta powstanie niekorzystnych skutków, ale już innych aniżeli objętych ciężkim przypadkiem niecierpiącym zwłoki. Tym samym można powiedzieć, że chodzi tu o lekki przypadek niecierpiący zwłoki. Ocena, czy rzeczywiście zachodzi taka sytuacja, będzie również dokonywana przez lekarza w świetle wyżej wskazanych kryteriów.

Istota przypadku niecierpiącego zwłoki

Ostatecznie wydaje się więc, że - w świetle regulacji zawartej w art. 30 powołanej ustawy - przypadek niecierpiący zwłoki definiuje nie tyle rodzaj prawdopodobnych niekorzystnych skutków (ciężkich lub lekkich) dla życia i zdrowia pacjenta, co niemożność odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, której niezwłoczne udzielenie przez lekarza, według wiedzy i doświadczenia medycznego, może zapobiec powstaniu u pacjenta takich skutków.[8]

Odpowiedzialność prawna, w tym zawodowa

Samo naruszenie przez lekarza obowiązku udzielenia pacjentowi pomocy lekarskiej w przypadku niecierpiącym zwłoki nie powoduje nałożenia na niego sankcji karnej.[9] Nie ma bowiem szczególnego przepisu, który odrębnie penalizowałby naruszenie nakazu zawartego w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.[10] Nie oznacza to jednak, że lekarz nie podlega z tego powodu jakiejkolwiek odpowiedzialności prawnej.

W przypadku bowiem, gdy wskutek nieudzielenia pomocy lekarskiej pacjent dozna uszczerbku na zdrowiu lub umrze, lekarz może ponieść odpowiedzialność cywilną lub karną - o ile zachodzą podstawy do przypisania mu popełnienia czynu niedozwolonego lub przestępstwa. Nawet jednak, gdy nieudzielenie pomocy lekarskiej nie pociągnęło za sobą dla życia i zdrowia pacjenta niekorzystnych skutków, lekarz może być pociągnięty do odpowiedzialności zawodowej - obowiązek leczenia zalicza się bowiem do zasad wykonywania zawodu lekarza.

Przypisy

1. Por. Nestorowicz M.: Prawo medyczne. Toruń, Dom Organizatora, 2000, s: 17-25

2. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. nr 78, poz. 483 ze zm.)

3. W świetle art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej "Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesieniu ulgi w cierpieniu [...]".

4. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.)

5. Regulacja zawarta w powołanym przepisie dotyczy nie tylko pacjentów pełnoletnich, ale także małoletnich, w tym także przed narodzeniem. Por. Filar M.: Lekarskie prawo karne. Kraków, Zakamycze, 2000: 49, przypis 11

6. Szerzej w tej kwestii zob. Żelichowski M.: Zasady wykonywania zawodu lekarza - wprowadzenie

7. Zob. Art. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

8. Por. Zielińska E.: Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Warszawa, Liber, 2001: 352

9. Por. Ibidem, s. 351

10. Na gruncie poprzednio obowiązującej ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. Nr 50, poz. 458 ze zm.) nieudzielenie pomocy lekarskiej w sytuacji przypadku niecierpiącego zwłoki stanowiło wykroczenie - przewidziane w art. 26 ust. 2 tej ustawy.

Zasady wykonywania zawodu lekarza - wprowadzenie

Zawód lekarza, w przeciwieństwie do wielu innych zawodów, podlega stosunkowo szczegółowej reglamentacji prawnej. Jest to o tyle zrozumiałe, że jego wykonywanie bezpośrednio dotyka fundamentalnych dóbr człowieka, jakimi są życie i zdrowie. Podstawowym aktem prawnym regulującym wykonywanie zawodu lekarza jest ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.[1] Szczególne miejsce wśród przepisów zawartych w tej ustawie zajmuje rozdział 5 zatytułowany "Zasady wykonywania zawodu lekarza". Regulacja zawarta w tym rozdziale określa bowiem przede wszystkim zasady wykonywania zawodu lekarza w odniesieniu do fundamentalnych praw pacjenta: prawa do życia i zdrowia (art. 30, art. 38-39), prawa do samostanowienia (art. 32-35), prawa do informacji (art. 31, art. 41), prawa do prywatności (art. 40) i prawa do intymności (art. 36).

Regulacja ta stanowi swoistą nowość prawnomedyczną. Obowiązujące bowiem poprzednio ustawa o zawodzie lekarza[2] i rozporządzenie o wykonywaniu praktyki dentystycznej[3] nie tylko nie przewidywały szczególnego rozdziału poświęconego zasadom wykonywania zawodu lekarza, ale znaczna część zagadnień związanych z wykonywaniem tego zawodu w relacji do praw pacjenta nie była przez nie regulowana w ogóle, a jeśli była, to fragmentarycznie. Stąd wciąż zachodzi konieczność nie tylko zapoznania się z tą regulacją, w szczególności przez lekarzy wykształconych zgodnie z dotychczasowymi, nieobowiązującymi już aktami prawnymi, ale należytego, zgodnego z jej duchem, zastosowania w codziennej praktyce medycznej.

Obligatoryjny charakter

Zasady wykonywania zawodu lekarza mają charakter obligatoryjny (obowiązkowy). Oznacza to, że na lekarzu ciąży prawny obowiązek stosowania ich w trakcie wykonywania swojego zawodu. Stanowi zresztą o tym art. 15 pkt 1 ustawy o izbach lekarskich.[4] Zgodnie z jego treścią "Członkowie samorządu lekarzy obowiązani są przestrzegać (...) przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza (...)".[5]

Lekarz nie może zatem traktować tych zasad tylko jako pewnego przesłania moralnego lub wskazania etycznego, które wyznaczają określony idealny etos zawodowy - możliwy, ale niekonieczny do zrealizowania. Wprost przeciwnie - jest to standard wymagany prawem do zrealizowania w codziennej praktyce medycznej. Przy czym lekarz nie może odmówić jego zastosowania na tej podstawie, że przyjęty dotychczas w danej placówce medycznej zwyczaj (tradycja) przewiduje inne w tym względzie zasady postępowania.

Powszechny charakter

Zasady te mają charakter powszechny. Nie tylko w tym znaczeniu, że dotyczą wszystkich lekarzy wykonujących swój zawód, ale obowiązują ich niezależnie od formy (sposobu) wykonywania tego zawodu. Dotyczą więc nie tylko lekarzy pracujących w różnorodnych zakładach opieki zdrowotnej (np. szpitalach, przychodniach, sanatoriach) czy to na podstawie umów o pracę, czy umów cywilnoprawnych (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło), ale również tych, którzy prowadzą tzw. prywatne praktyki lekarskie - czy to w formie indywidualnej (ogólnej, specjalistycznej), czy grupowej praktyki lekarskiej.

Pierwszeństwo zasad

Zasadom tym przyznany jest prymat. Oznacza to, że mają one pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w aktach regulujących wewnętrzne funkcjonowanie placówek medycznych. W konsekwencji statut zakładu opieki zdrowotnej, jak również regulamin porządkowy takiego zakładu, a także regulamin pracy lub inne ustanowione w takich placówkach wewnętrzne akty organizacyjno-normatywne nie mogą zawierać postanowień, które byłyby sprzeczne ze wskazanymi zasadami wykonywania zawodu lekarza. Ten sam wymóg dotyczy również zawieranych przez placówki medyczne umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Postanowienia takich umów również nie mogą być sprzeczne z zasadami wykonywania zawodu lekarza.

Co więcej, waga tych zasad wymaga, aby postanowienia aktów organizacyjno-normatywnych placówek medycznych oraz zawieranych przez nich umów były redagowane w taki sposób, aby ich wykonywanie umożliwiało rzeczywiste, a nie formalne zastosowanie tychże zasad w trakcie wykonywania przez lekarzy swojego zawodu.

Autonomia zawodowa

Lekarze zyskują dzięki temu znaczną autonomię zawodową.[6] Niezależnie bowiem od różnorakich uwarunkowań organizacyjno-finansowych funkcjonowania poszczególnych placówek medycznych standard przyjętych w nich zasad wykonywania zawodu lekarza musi odpowiadać wymaganiom regulacji zawartej w rozdziale 5 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Lekarz nie musi zatem w tym zakresie indywidualnie negocjować z zatrudniającą go placówką medyczną sposobu wykonywania swojego zawodu. Bezpośrednio w tym względzie mają bowiem zastosowanie standardy przewidziane we wspomnianej ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Co więcej ewentualne postanowienia zawartych z lekarzami umów, które byłyby sprzeczne z tymi standardami, nie są dla nich wiążące. W trakcie wykonywania swojego zawodu lekarz ma dać bowiem posłuch tym wymogom prawa.

Sankcja za łamanie zasad

Autonomia ta jest dla lekarza jednocześnie zobowiązaniem obwarowanym sankcją prawną. Nieprzestrzeganie zasad wykonywania zawodu wiąże się bowiem dla niego z odpowiedzialnością prawną, w szczególności odpowiedzialnością zawodową. Zgodnie z art. 41 ustawy o izbach lekarskich "członkowie samorządu lekarzy podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi (...) za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza". Lekarz musi zatem liczyć się z tym, że za złamanie zasad wykonywania swojego zawodu zostanie mu wymierzona kara dyscyplinarna.[7] Wymierzenie takiej kary nie wyłączy jednakże automatycznie innego rodzaju odpowiedzialności prawnej, tj. odpowiedzialności cywilnej i karnej.[8] Regulowana jest ona - odpowiednio - w kodeksie cywilnym[9] i kodeksie karnym.[10]

Ochrona lekarzy

Lekarze mogą jednakże liczyć także na ochronę prawną podczas stosowania w praktyce medycznej zasad wykonywania swojego zawodu. Zakłady opieki zdrowotnej w toku swojej działalności mają obowiązek zapewnić lekarzom możliwość wykonywania swojego zawodu zgodnie z określonymi przez prawo zasadami, w szczególności w żadnym razie nie mogą im wypełnienia tego zadania zabraniać lub utrudniać. Naruszenie przez zakład opieki zdrowotnej tego obowiązku może w ostateczności doprowadzić taki ZOZ nawet do wykreślenia go z rejestru zakładów opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z art. 15 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej[11] "Jeżeli [...] zostało stwierdzone naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodów medycznych [...] organ prowadzący rejestr wyznacza termin usunięcia uchybień, a po jego bezskutecznym upływie podejmuje decyzję o wykreśleniu zakładu z rejestru w całości lub w części [...]".

Przypisy

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.)

2. Ustawa z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. Nr 50, poz. 458 ze zm.)

3. Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 10 czerwca 1927 r. o wykonywaniu praktyki dentystycznej (Dz.U. z 1934 r. Nr 4, poz. 32 ze zm.)

4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz.U. Nr 30, poz. 158 ze zm.)

5. Zgodnie z art. 12 Ustawy o izbach lekarskich każdy lekarze wykonujący zawód jest równocześnie członkiem samorządu lekarskiego wskutek obowiązkowego wpisu na listę członków okręgowej izby lekarskiej.

6. W uzasadnieniu wyroku z dn. 13.07.2005 r. (I CK 18/05, opubl. Prawo i Medycyna 2/2006, s. 141) Sąd Najwyższy w kontekście sprawy związanej z kwestią tzw. ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych w sytuacji przypadku niecierpiącego zwłoki (art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) wyraził pogląd, iż lekarz bez względu na podstawę zatrudnienia ma w zakresie procedur medycznych samodzielność, gdyż obowiązek udzielenia w takim przypadku pomocy lekarskiej jest jego własnym obowiązkiem.

7. Zgodnie z art. 42 ust. 1 Ustawy o izbach lekarskich lekarzowi może być wymierzona kara upomnienia, nagany, zawieszenie prawa wykonywania zawodu lekarza na okres od sześciu miesięcy do trzech lat, pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

8. Odpowiedzialność cywilna polega przede wszystkim na obowiązku zapłaty przez sprawcę deliktu odszkodowania poszkodowanemu za wyrządzoną mu szkodę. Odpowiedzialność karna polega zaś na wymierzeniu sprawcy przestępstwa kary (np. pobawienia wolności) lub środka karnego (np. zakazu wykonywania zawodu).

9. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 ze zm.)

10. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zm.)

11. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.)

Wydobycie zatrutego z wanny i wyniesienie do przewietrzonego pomieszczenia

1. jedna osoba wsuwa swoje od tyłu glęboko pod pachy poszkodowanego i łapie przeciwległe przedramiona powyżej nadgarstków

2. II osoba chwyta poszkodowanego oburącz pod kolanami

3. po wyjęciu z wody mozna go przenieść do innego pomieszczenia

Zaktualizowane europejskie wytyczne postępowania w świeżym zawale serca u chorych z uniesieniem odcinka ST

Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej i Polskiego Archiwum Medycyny Wewnętrznej.

Eric R. Bates MD

Professor of Internal Medicine,

Division of Cardiovascular Diseases,

Department of Internal Medicine, University of Michigan,

Ann Arbor, Michigan, Stany Zjednoczone

Od Redakcji: Prof. E.R. Bates jest współautorem wytycznych ACC i AHA dotyczących postępowania w świeżym zawale serca.

Skróty: ESC - European Society of Cardiology, PCI - przezskórna interwencja wieńcowa, STEMI - zawał serca z uniesieniem odcinka ST

European Society of Cardiology (ESC) opublikowało nowe wytyczne dotyczące leczenia chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction - STEMI), które zastępują wytyczne ESC z 2003 roku.[1,2] Główne zmiany w stosunku do poprzednich wytycznych przedstawiono poniżej. Nie wprowadzono nowych zaleceń dotyczących leczenia niewydolności serca jako pompy, powikłań mechanicznych ani zaburzeń rytmu i przewodzenia. Również postępowanie w późniejszych powikłaniach wewnątrzszpitalnych, sposób oceny ryzyka oraz wskazówki dotyczące wypisu ze szpitala pozostały względnie niezmienione.

1. Opieka przedszpitalna

Podobnie jak w wytycznych American College of Cardiology i American Heart Association,[3,4] w tej publikacji podkreśla się konieczność opracowania regionalnego systemu opieki przedszpitalnej polegającego na współdziałaniu sieci szpitali ze sprawnymi służbami ratowniczymi. Kluczem do optymalnego postępowania są wspólne pisemne protokoły, przedszpitalna diagnostyka elektrokardiograficzna i leczenie oraz szybki transport do najwłaściwszego szpitala karetką pogotowia lub helikopterem. Inne ważne czynniki to szybkie uruchomienie służby ratownictwa medycznego, edukacja społeczeństwa w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz dobre wyszkolenie załóg karetek pogotowia. Największą szansę na zwiększenie przeżywalności w STEMI daje leczenie pozaszpitalnego zatrzymania krążenia - natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, wczesna defibrylacja i zastosowanie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Szybka diagnostyka i wczesna stratyfikacja ryzyka u chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej pozwalają szybciej zidentyfikować kandydatów do leczenia reperfuzyjnego.

2. Leczenie reperfuzyjne

Oprócz chorych ze STEMI do 12 godzin od początku objawów, leczenie reperfuzyjne należy rozważyć także wówczas, gdy objawy kliniczne lub elektrokardiograficzne wskazują na utrzymywanie się niedokrwienia przez ponad 12 godzin. Przezskórną interwencję wieńcową (percutaneous coronary intervention - PCI) można rozważyć u chorych stabilnych w okresie 12-24 godzin od początku objawów, ale jest przeciwwskazana po upływie 24 godzin, jeśli tętnica jest całkowicie zamknięta i nie ma objawów niedokrwienia.

3. Pierwotna PCI

Czas od pierwszego kontaktu medycznego do inflacji balonu wydłużono z 90 do 120 minut, ale u chorych zgłaszających się w ciągu pierwszych 2 godzin, z rozległym zawałem i małym ryzykiem krwawienia powinien on wynosić <90 minut. Odsysanie zakrzepu za pomocą cewnika oraz stosowanie abcyksymabu (antagonisty płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa) zmniejsza ryzyko zatorów w mikrokrążeniu, natomiast nie zabezpiecza przed tym stosowanie urządzeń zapobiegających embolizacji. Rutynowe wszczepianie stentów do tętnic wieńcowych redukuje potrzebę następczej rewaskularyzacji tego samego naczynia, ale nie zmniejsza częstości zgonów ani ponownych zawałów serca. Stenty uwalniające leki zmniejszają ryzyko ponownej interwencji, w porównaniu ze stentami niepowlekanymi (metalowymi), ale nie wpływają na ryzyko zakrzepicy w stencie, ponownego zawału serca lub zgonu. Należy jednak unikać wszczepiania stentów uwalniających lek u chorych wymagających stosowania doustnego antykoagulantu (z migotaniem przedsionków, zakrzepem w lewej komorze, mechanicznymi zastawkami serca) z powodu ryzyka krwawienia związanego z potrójną terapią przeciwzakrzepową (2 leki przeciwpłytkowe i doustny antykoagulant - przyp. red.).

4. Leczenie fibrynolityczne

Jeśli nie można wykonać pierwotnej PCI, zalecaną metodą reperfuzji jest zastosowanie leku fibrynolitycznego swoistego dla fibryny, o ile nie ma przeciwwskazań, przy czym poleca się - jeśli to możliwe - rozpoczęcie leczenia na etapie przedszpitalnym. Leczenie fibrynolityczne należy zastosować w ciągu 30 minut od pierwszego kontaktu medycznego.

5. Ratunkowa PCI

Fibrynolizę można uznać za nieudaną, jeśli po upływie 60-90 minut od jej rozpoczęcia w odprowadzeniu EKG z największym uniesieniem odcinka ST uniesienie to zmniejszyło się o mniej niż 50%. Ratunkową PCI należy rozważyć, jeśli cechy kliniczne lub elektrokardiograficzne wskazują na rozległy zawał, a zabieg można wykonać w ciągu 12 godzin od początku objawów. Na podstawie wyników badań klinicznych nie można polecać ułatwionej PCI, polegającej na zastosowaniu farmakologicznego leczenia reperfuzyjnego przed planowaną PCI w celu skrócenia czasu do rozpoczęcia leczenia.

6. Angiografia wieńcowa

Jeśli fibrynoliza była prawdopodobnie skuteczna (zmniejszenie uniesienia ST o >50% w ciągu 60-90 minut, typowe dla reperfuzji zaburzenia rytmu, ustąpienie bólu w klatce piersiowej), zaleca się wykonanie angiografii wieńcowej w ciągu 3-24 godzin, o ile nie ma przeciwwskazań. Wczesna PCI zmniejsza ryzyko ponownego zamknięcia tętnicy odpowiedzialnej za zawał i częstość powikłań. U chorych, którzy nie otrzymali leczenia reperfuzyjnego, zaleca się wykonanie koronarografii przed wypisami ze szpitala.

7. Leczenie przeciwpłytkowe

Klopidogrel należy stosować łącznie z kwasem acetylosalicylowym - jako podwójne leczenie przeciwpłytkowe - u wszystkich chorych ze STEMI. W połączeniu z leczeniem fibrynolitycznym u chorych w wieku =<75 lat zaleca się dawkę nasycającą 300 mg, a w wieku >75 lat - tylko dawkę podtrzymującą 75 mg. Dawka nasycająca przed pierwotną PCI powinna wynosić 300-600 mg. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 zwiększają ryzyko zgonu, ponownego zawału, pęknięcia serca i innych powikłań, więc należy zaprzestać ich stosowania.

8. Leczenie inhibitorami trombiny

Biwalirudyna stanowi alternatywę dla heparyny niefrakcjonowanej w przypadku pierwotnej PCI, natomiast należy unikać stosowania fondaparynuksu jako jedynego antykoagulantu z powodu ryzyka zakrzepicy cewnika. Enoksaparyna jest alternatywą dla heparyny niefrakcjonowanej w przypadku stosowania leków fibrynolitycznych swoistych dla fibryny. Fondaparynuks lub enoksaparyna są alternatywą dla heparyny niefrakcjonowanej w przypadku stosowania streptokinazy oraz u chorych nieotrzymujących leczenia reperfuzyjnego. U chorych w wieku >75 lat stosowanie enoksaparyny należy rozpocząć od mniejszej dawki (0,75 mg/kg), bez dożylnej dawki nasycającej.

9. Rutynowe leczenie profilaktyczne w ostrej fazie STEMI

Nie ma uzasadnienia dla wczesnego rutynowego stosowania azotanów lub dożylnych beta-blokerów, chociaż leki te mogą być użyteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Doustne stosowanie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych stabilnych należy rozpocząć w ciągu 24 godzin, o ile nie ma przeciwwskazań. Nie wykazano korzyści z rutynowego stosowania blokerów kanału wapniowego, magnezu, lidokainy ani wlewów glukozy z insuliną i potasem.

10. Prewencja wtórna i zmiany stylu życia

Kwas acetylosalicylowy (75-100 mg/d) należy stosować do końca życia. Klopidogrel w dawce 75 mg/d powinno się stosować przez 12 miesięcy. Doustny antykoagulant można zalecić u chorych nietolerujących kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu oraz u chorych z innymi wskazaniami klinicznymi. Wszyscy chorzy bez przeciwwskazań powinni przyjmować doustnie beta-bloker, inhibitor konwertazy angiotensyny albo antagonistę receptora angiotensynowego i statynę. Stosowanie antagonisty aldosteronu można rozważyć u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory <40% i niewydolnością serca lub cukrzycą, jeśli stężenie kreatyniny wynosi <2,5 mg/dl (220 µmol/l) u mężczyzn i <2,0 mg/dl (176 µmol/l) u kobiet, a potasu <5,0 mmol/l. Wszyscy chorzy powinni być szczepieni przeciwko grypie. Dokonano przeglądu wskazań do terapii resynchronizującej i do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Ustalono wartości docelowe w leczeniu nadciśnienia tętniczego (ciśnienie tętnicze <130/80 mm Hg) i cukrzycy (HbA1c <6,5%) oraz docelowe stężenie cholesterolu LDL (<100 mg/dl, a u chorych obciążonych dużym ryzykiem <80 mg/dl). Ważne interwencje w zakresie stylu życia to zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola masy ciała oraz aerobowy wysiłek fizyczny co najmniej 5 razy w tygodniu.

Czy należy zmienić wytyczne postępowania resuscytacyjnego?

Artykuł specjalnie napisany dla Polskiego Archiwum Medycyny Wewnętrznej oraz Medycyny Praktycznej.

Komentarz do artykułu: Resuscytacja podjęta przez przygodnego świadka zwiększa szanse uniknięcia powikłań neurologicznych.

Od Redakcji: Dr Handley jest Przewodniczącym International BLS Course Committee, European Resuscitation Council oraz BLS/AED Subcommittee, Resuscitation Council (Wielka Brytania). Był również współprzewodniczącym BLS Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation.

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku[1] opracowano podczas Międzynarodowej Konferencji Uzgodnieniowej. Odbyła się ona w Dallas w Stanach Zjednoczonych w styczniu 2005 roku; wnioski z niej opublikowano jako "dokument CoSTR".[2] Jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów omawianych podczas konferencji był stosunek liczby uciśnięć mostka do liczby oddechów zastępczych.[3] Jak dobrze wiadomo, ostatecznie uzgodniono uniwersalny stosunek 30 uciśnięć na 2 oddechy podczas resuscytacji osób w każdym wieku, z wyjątkiem noworodków, prowadzonej przez jednego ratownika. Resuscytację polegającą na samym uciskaniu mostka (resuscytację krążeniową) zalecono w ramach postępowania kierowanego telefonicznie przez dyspozytora pogotowia, a także dla osób, które nie mogą bądź nie chcą stosować wentylacji metodą usta-usta lub usta-nos.

Artykuł opublikowany niedawno w "The Lancet" przez grupę badawczą SOS-KANTO z Tokio w Japonii[4] ponownie otworzył dyskusję nad optymalnym stosunkiem uciskania klatki piersiowej i wentylacji podczas zatrzymania czynności serca.

Badanie SOS-KANTO

Artykuł Resuscytacja podjęta przez przygodnego świadka zwiększa szanse uniknięcia powikłań neurologicznych opisuje prospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne chorych z zatrzymaniem czynności serca poza szpitalem; u 439 wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, a u 712 - konwencjonalną resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) obejmującą uciskanie klatki piersiowej i wentylację.

Punktem końcowym badania był stan neurologiczny w 30 dni po zatrzymaniu czynności serca. Stan korzystny zdefiniowano jako wynik w czynnościowej skali Glasgow-Pittsburgh wynoszący 1 (dobra sprawność) albo 2 (umiarkowana niesprawność), a stan niekorzystny - jako 3 (ciężka niesprawność), 4 (stan wegetatywny) albo 5 (zgon).

Główny wynik badania był taki, że chorzy, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, mieli większą szansę na korzystny stan neurologiczny niż ci, u których wykonywano uciskanie klatki piersiowej i wentylację. Autorzy wyciągnęli wniosek, że "sama resuscytacja krążeniowa prowadzona przez przygodnego świadka jest preferowaną metodą resuscytacji dorosłych chorych z dostrzeżonym zatrzymaniem czynności serca, które wystąpiło poza szpitalem..."

Należy jednak zauważyć, że statystycznie istotną różnicę stanu neurologicznego wykazano tylko w niektórych podgrupach chorych, wyróżnionych na podstawie cech klinicznych stwierdzanych po przyjeździe zespołu ratowniczego: bezdech (bez oddechów agonalnych), migotanie komór albo częstoskurcz komorowy bez tętna, rozpoczęcie resuscytacji w ciągu 4 minut od utraty przytomności. Wśród wszystkich chorych nie stwierdzono znamiennej różnicy pod względem 30-dniowego rokowania między grupą samej resuscytacji krążeniowej a grupą pełnej CPR.

Ten sam numer "The Lancet" zawiera artykuł redakcyjny zatytułowany "Zatrzymanie czynności serca - pilnie potrzebna zmiana wytycznych".[5] Jego autor, Gordon Ewy z University of Arizona College of Medicine w Tucson (Stany Zjednoczone), dowodzi, że wyniki badania SOS-KANTO "powinny doprowadzić do szybkiej tymczasowej korekty wytycznych postępowania w zatrzymaniu czynności serca poza szpitalem". Sugeruje on, by u osób dorosłych z nagłą, niespodziewaną, zauważoną zapaścią (prawdopodobnie pochodzenia sercowego) stosować samo uciskanie klatki piersiowej, natomiast uciskanie łącznie z wentylacją zarezerwować dla chorych z pierwotnym zatrzymaniem oddychania, na przykład w następstwie tonięcia lub przedawkowania leków. Poglądu o potrzebie natychmiastowej zmiany wytycznych nie podziela jednak Europejska Rada Resuscytacji.[6,7] Kto więc ma rację i czy nowe dane naukowe powinny doprowadzić do zmiany obecnej praktyki?

Dane przemawiające za samą resuscytacją krążeniową

W latach 90. XX wieku wykazano, że zwierzęta, u których stosowano uciskanie klatki piersiowej bez wentylacji, mogą przeżyć kilkuminutowe zatrzymanie krążenia.[8,9] Później przeprowadzono kilka wysokiej jakości badań na zwierzętach, w których wykazano, że przeżywalność i stan neurologiczny po zatrzymaniu czynności serca są co najmniej tak dobre dzięki samemu uciskaniu klatki piersiowej, jak dzięki równoczesnemu uciskaniu klatki piersiowej i wentylacji.[10-12] W badaniach tych starano się jednak odtworzyć sytuację nagłej zapaści sercowej u ludzi. Istnieją równie dobre dowody, że w zatrzymaniu czynności serca spowodowanym asfiksją lepsze jest uciskanie klatki piersiowej połączone z wentylacją.[13-15] W takich przypadkach samo uciskanie klatki piersiowej jest mniej skuteczne, ale lepsze niż zaniechanie jakiejkolwiek resuscytacji,[13,15] prawdopodobnie dlatego że uciskanie i agonalne oddechy powodują niewielką wentylację,[16,17] jeśli tylko drogi oddechowe są przynajmniej częściowo drożne.[13]

Badanie SOS-KANTO jest ważne dlatego, że większość wcześniejszych badań dotyczących samej resuscytacji krążeniowej prowadzono na zwierzętach. Przyczyna jest oczywista - w dziedzinie resuscytacji bardzo trudno jest przeprowadzić prospektywne badania z randomizacją na ludziach. Nieliczne dotychczas opublikowane badania na ludziach wykazały, że samo uciskanie klatki piersiowej jest lepsze niż niepodjęcie CPR, ale połączenie wentylacji i uciskania klatki piersiowej daje najlepszą przeżywalność.[18-20]

Przerywanie uciskania klatki piersiowej

Skuteczność CPR bardzo się zmniejsza w razie przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Wykazano to w kilku badaniach na zwierzętach,[10,21-23] a niekorzystne następstwa hemodynamiczne takich przerw dobrze opisano.[24] Sama resuscytacja krążeniowa skutecznie eliminuje przerwy potrzebne na wentylację. W tym kontekście warto zauważyć, że badanie SOS-KANTO przeprowadzono w latach 2002-2003, gdy wytyczne zalecały jeszcze stosunek liczby uciśnięć do liczby oddechów wynoszący 15:2. Można spekulować, że gdyby obowiązywał stosunek 30:2, to byłoby mniej przerw na wentylację i wówczas niektóre korzyści z samej resuscytacji krążeniowej mogłyby zniknąć. W badaniach na ludziach potwierdzono, że skrócenie przerwy między wstrzymaniem CPR a wyładowaniem defibrylatora zwiększa szansę na skuteczność defibrylacji.[25,26] Takie przerwy w CPR są bardzo częste i czasem mogą zająć prawie połowę czasu, przez który prowadzona jest resuscytacja.[27,28]

Zmiany w wytycznych

Propozycje zmian w wytycznych zawarte w publikacji badania SOS-KANTO i w artykule redakcyjnym Ewy'ego odnoszą się odpowiednio do resuscytacji prowadzonej przez przygodnych świadków i do zatrzymania czynności serca poza szpitalem. Dwie podgrupy chorych wyróżnione na podstawie cech klinicznych odniosły korzyści z samego uciskania klatki piersiowej: chorzy z bezdechem (bez oddechów agonalnych) oraz ci, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu 4 minut od utraty przytomności. Rozpoznanie osób spełniających te kryteria może być jednak trudne dla niefachowców - szczątkowe (agonalne) oddechy często bierze się mylnie za normalne oddychanie,[29] a ocena upływu czasu w sytuacjach nagłych jest zawsze bardzo trudna.[30] Jakie więc byłyby konsekwencje zmiany wytycznych, jeśliby u dorosłych z nagłym zatrzymaniem czynności serca w obecności świadka zalecić samo uciskanie klatki piersiowej, a u dzieci i u dorosłych z zatrzymaniem czynności serca bez świadków albo z przyczyn oddechowych - uciskanie klatki piersiowej i wentylację?

Po pierwsze i najważniejsze - trzeba by znaleźć sposób nauczenia laików odróżniania pierwotnego zatrzymania czynności serca od zatrzymania oddechu. Być może dałoby się to osiągnąć, zalecając samą resuscytację krążeniową u dorosłych z nagłą zapaścią, a pełną CPR u wszystkich innych chorych. Tylko co to jest "nagła zapaść" i co robić w przypadku zatrzymania czynności serca, które wystąpiło bez świadków? Wiadomo, że umiejętność CPR trudno się nabywa i szybko traci,[31] zwłaszcza w przypadku niefachowców. Jedną z przyczyn jest złożoność sekwencji działań.[32,33] Dobrze udokumentowano, że uproszczenie nauczanych treści ułatwia nabycie i utrzymanie umiejętności.[34,35] Nawet gdyby się udało znaleźć zadowalające rozwiązanie problemu trafnego rozpoznawania przyczyny zatrzymania czynności serca, to taka zmiana wytycznych skomplikowałaby nauczanie i wprowadziła niepożądany element podejmowania decyzji.

Wnioski

Istnieją mocne dane przemawiające za krótkotrwałą samą resuscytacją krążeniową u dorosłych z zauważonym zatrzymaniem czynności serca wskutek migotania komór o przyczynie sercowej. Jeśli istnieje możliwość pewnego wykluczenia asfiksji przez wyszkolonego pracownika medycznego z doświadczeniem klinicznym i dysponującego odpowiednią aparaturą, w tym monitorem EKG, takie postępowanie może być jak najbardziej właściwe. Wprowadzenie takiej zmiany do lokalnych wytycznych powinno być w gestii poszczególnych zespołów klinicznych. Gdyby się tak stało, konieczne jest staranne monitorowanie i opisanie skutków takiej zmiany, gdyż te informacje będą bezcenne, chociażby podczas oceny danych naukowych do (międzynarodowych - przyp. red.) wytycznych 2010. Inaczej przedstawia się sytuacja z zatrzymaniem czynności serca poza szpitalem w obecności przypadkowych świadków. Dane z badania SOS-KANTO wskazują, że sama resuscytacja krążeniowa nie jest lepsza od standardowej CPR w całej badanej populacji. Spełnienie postulatów autorów wymagałoby wprowadzenia etapów diagnostycznych do protokołu CPR i fundamentalnych zmian w nauczaniu laików. Wprowadzenie takich zmian na podstawie wyników jednego badania, nawet bardzo ważnego, wydaje się przedwczesne; poczekajmy na więcej danych, które być może będą owocem zmiany praktyki przez pracowników medycznych. Tymczasem samą resuscytację krążeniową powinniśmy zarezerwować tylko dla CPR kierowanej telefonicznie przez dyspozytora pogotowia lub prowadzonej przez osoby, które nie mogą bądź nie chcą stosować wentylacji metodą usta-usta lub usta-nos.

Niemniej jednak z badania SOS-KANTO można wyciągnąć ważne wnioski, podkreślające aktualne wytyczne CPR:

1) uciskanie klatki piersiowej jest zasadniczym elementem w większości przypadków zatrzymania czynności serca u dorosłych i należy je rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, po ustaleniu rozpoznania

2) przerwy w uciskaniu klatki piersiowej, czymkolwiek są spowodowane, znacząco zmniejszają szanse na korzystne rokowanie po zatrzymaniu czynności serca, więc powinno się je ograniczać do minimum.

Zwrócenie większej uwagi na te 2 aspekty resuscytacji krążeniowej może znacznie poprawić rokowanie w zatrzymaniu czynności serca poza szpitalem; zmiany w wytycznych najlepiej odłożyć na później.

Resuscytacja podjęta przez przygodnego świadka zwiększa szanse uniknięcia powikłań neurologicznych

Uciskanie klatki piersiowej jako jedyny zabieg resuscytacyjny wykonany przez przygodnego świadka - badanie SOS-KANTO

Podsumowanie badania

W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym autorzy zadali pytanie, czy u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) samo uciskanie klatki piersiowej (resuscytacja krążeniowa) wykonywane przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, jest związane z mniejszym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia oraz czy podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, związane jest z większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego? Analizą objęto 4068 chorych z NZK, którym przygodni świadkowie udzielali albo nie udzielali pomocy.

U chorych z NZK resuscytacja krążeniowa prowadzona przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, związana było z nieznamiennie większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia (6% vs 4%; OR: 1,5, 95% CI: 0,9-2,5) i jest, według autorów badania, preferowaną techniką resuscytacji w tej sytuacji klinicznej. Natomiast podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia (5% vs 2%; OR: 2,4, 95% CI: 1,6-3,4).

Autorzy badania zwracają uwagę, że wentylacja usta-usta nie zwiększa korzyści neurologicznych w żadnej podgrupie chorych, którym przygodni świadkowie udzielili pomocy.

Wprowadzenie

Jedną ze składowych zabiegów resuscytacyjnych u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) poza szpitalem jest wentylacja usta-usta. Niewielu jest jednak świadków przygodnych, którzy udzielają pełnej pomocy choremu z NZK, przede wszystkim za względu na niechęć lub nieumiejętność w podejmowaniu wentylacji usta-usta. Ogólne wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej wskazują, że w takich przypadkach korzystne może być podjęcie samego uciskania klatki piersiowej.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych z NZK samo uciskanie klatki piersiowej (tzw. resuscytacja krążeniowa) wykonane przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, związane jest z mniejszym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia oraz czy podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, wiąże się z większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego?

Metodyka

prospektywne badanie kohortowe

Lokalizacja

58 ośrodków w Japonii

Badani

Kryteria kwalifikujące: chorzy z NZK, które wystąpiło poza szpitalem i w obecności przygodnego świadka, przewiezieni następnie przez zespół ratowników do szpitala, wiek >=18 lat.

Kryteria wykluczające: m.in. powtórne zatrzymanie krążenia po przyjeździe zespołu ratowników, zaawansowana choroba przewlekła, wskazanie do niepodejmowania resuscytacji, prowadzenie resuscytacji przez przygodnego świadka bez udokumentowanego (na podstawie rozmowy ze świadkiem i obserwacji prowadzonej przez zespół ratowników) uciskania klatki piersiowej.

Wyjściowo w grupie chorych, u których przygodny świadek wykonał jakiekolwiek czynności resuscytacyjne, podgrupa resuscytacji krążeniowej i podgrupa resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych, z wyjątkiem odsetka mężczyzn, odsetka NZK w domu i odsetka osób wykonujących czynności resuscytacyjne niebędących pracownikami medycznymi; odsetki te były większe w podgrupie, w której wyłącznie uciskano klatkę piersiową (tab. 1). Istniały natomiast wyjściowo znamienne różnice pod względem niektórych cech demograficznych i klinicznych między grupą chorych poddanych jakimkolwiek czynnościom resuscytacyjnym przez przypadkowego świadka i grupą chorych nieresuscytowanych (tab. 2).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka chorych resuscytowanych przez przygodnego świadka (poddawanych samemu uciskaniu klatki piersiowej i pełnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej)a

wiek 69 lat

mężczyźnib 72% vs 65%

NZK z przyczyny kardiologicznej 70%

miejsce, w którym wystąpiło NZK

domb 59% vs 49%

wewnątrz budynków publicznych 36%

na ulicy 11%

wyjściowy EKG

migotanie komór 29%

czynność elektryczna bez tętna 21%

asystolia 51%

leczenie początkowe

defibrylacja 38%

intubacja 97%

adrenalina 91%

hipotermia 2%

wywiad

choroba wieńcowa 11%

nadciśnienie tętnicze 16%

niewydolność serca 3%

cukrzyca 12%

czas

od utraty przytomności do wezwania pomocy 4 min

od wezwania pomocy do analizy EKG 9 min

od analizy EKG do odjazdu z miejsca zdarzenia 14 min

od odjazdu do przybycia do szpitala 10 min

przygodny świadek udzielający pomocy

pracownik medyczny poza miejscem pracyb 22 vs 49%

osoby niebędące pracownikami medycznymi po szkoleniu w ratownictwie 17%

osoby niebędące pracownikami medycznymi prowadzące resuscytację wg wskazówek dyspozytorab 32% vs 19%

osoby niebędące pracownikami medycznymi nieprzeszkolone, prowadzące resuscytację bez wskazówek dyspozytorab 30% vs 14%

a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

b znamienne różnice pomiędzy grupami chorych poddawanych samemu uciskaniu klatki piersiowej i pełnej resuscytacji krążeniowo oddechowej

NZK - nagłe zatrzymanie krążenia

Tabela 2. Wyjściowa charakterystyka całej badanej populacji (chorych resuscytowanych i nieresuscytowanych)a

wiek 68 lat

mężczyźni 68%

NZK z przyczyny kardiologicznejb 70% vs 63%

miejsce, w którym wystąpiło NZKb

dom 53% vs 62%

wewnątrz budynków publicznych 36% vs 22%

na ulicy 11% vs 16%

początkowe EKGb

migotanie komór 29% vs 19%

czynność elektryczna bez tętna 21% vs 26%

asystolia 51% vs 55%

początkowe leczenie

defibrylacjab 38% vs 29%

intubacja 97%

adrenalina 92%

hipotermia 2%

a wybrane cechy

b znamienne różnice pomiędzy grupą chorych poddanych jakimkolwiek czynnościom resuscytacyjnym a grupą chorych nieresuscytowanych

NZK - nagłe zatrzymanie krążenia

Opis metody

Zespół ratowników po przybyciu na miejsce zdarzenia obserwował, czy i jaką technikę przypadkowy świadek stosował w resuscytacji, oraz zadawał dodatkowe pytania, aby zakwalifikować jego postępowanie jako:

- resuscytację obejmującą tylko uciskanie klatki piersiowej

- resuscytację obejmującą wentylację i uciskanie klatki piersiowej

- nieokreśloną technikę resuscytacji

- nieudokumentowane uciskanie klatki piersiowej

- brak resuscytacji.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główny: korzystny stan neurologiczny w 30 dni po NZK

- dodatkowe: 1) przeżycie 30 dni po NZK.

Definicje:

- nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) - zatrzymanie mechanicznej czynności serca z następczymi: brakiem przytomności, bezdechem (lub przerwami w oddychaniu) oraz brakiem tętna. Jeśli nie została stwierdzona inna przyczyna, to zakładano, że NZK wystąpiło z przyczyny kardiologicznej.

- stan neurologiczny - oceniano w 5-punktowej skali Glasgow-Pittsburgh: 1 (stan dobry, tzn. chory zdolny do samodzielnego życia i do pełnego powrotu do pracy) lub 2 (stan średni, tzn. chory zdolny do samodzielnego wykonywania większości czynności życia codziennego [ubieranie się, podróżowanie publicznymi środkami transportu, przygotowywanie posiłków] i do powrotu do pracy w zmniejszonym wymiarze w warunkach pracy chronionej) kwalifikowano jako korzystny, a 3 (ciężka niesprawność), 4 (stan wegetatywny) i 5 (zgon) jako niekorzystny stan neurologiczny.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 4068 chorych: u 1151 wykonano czynności resuscytacyjne (u 439 - samo uciskanie klatki piersiowej, u 712 - pełną resuscytację krążeniowo-oddechową), a u 2917 nie wykonano żadnych czynności resuscytacyjnych.

Po 30 dniach obserwacji w grupie chorych, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, w porównaniu z grupą chorych poddawanych resuscytacji krążeniowo-oddechowej stwierdzono (tab. 3):

- podobne prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych; w analizie z poprawką na upływ czasu od rozpoczęcia resuscytacji (podgrupa pacjentów) prawdopodobieństwo to było większe (OR: 2,2 95% CI: 1,2-4,2)

- w analizie obejmującej podgrupy chorych - większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z bezdechem, chorych z NZK z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG, z podjęciem resuscytacji w ciągu 4 minut od utraty przytomności, podobne przy dłuższym upływie czasu (2% vs 2%), u chorych z NZK z przyczyn sercowych i u chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut

- podobną przeżywalność (9,0% vs 8,5%)*.

(* wartości przybliżone odczytane z wykresu podanego w artykule)

W grupie chorych, u których wykonywano jakiekolwiek czynności resuscytacyjne, w porównaniu z grupą chorych nieresuscytowanych stwierdzono:

- większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych

- większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z przyczyn sercowych, z NZK z bezdechem, z NZK z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w początkowym EKG i chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut.

W grupie chorych, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, w porównaniu z grupą chorych nieresuscytowanych stwierdzono:

- większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w całej grupie chorych

- większe prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego w podgrupie chorych z NZK z przyczyn sercowych, z NZK z bezdechem, z NZK z migotaniem komór lub częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG i chorych, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 minut i >10 minut.

Tabela 3. Korzystny stan neurologiczny oceniany po 30 dniach obserwacji u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK), u których stosowano samo uciskanie klatki piersiowej jako jedyny zabieg resuscytacyjny wykonany przez przygodnego świadka, w porównaniu z wentylacją i uciskaniem klatki piersiowej albo nieresuscytowaniem

Bez resuscytacji (%) Jakiekolwiek czynności resuscytacyjne (%) Resuscytacja OR (95% CI) RBIa (95% CI) NNTb (95% CI)

tylko uciskanie klatki piersiowej (%) wentylacja i uciskanie klatki piersiowej (%)

wszyscy chorzy

6 4 1,5 (0,9-2,5) 47% (od -10 do 137) -

2 5 - - 2,4(1,6-3,4) 134% (58-225) 38 (23-86)

2 - 6 - 3,0 (1,9-4,7) 189% (87-339) 27 (15-58)

chorzy, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu =<4 minut

- - 10 5 2,1 (1,1-4,0) 100% (10-252) 20 (8-211)

chorzy z NZK z przyczyn sercowych

- - 9 5 1,6 (0,9-2,9) 56% (od -9 do 167) -

3 7 - - 2,3 (1,6-3,4) 122% (57-218) 28 (16-59)

3 - 9 - 3,1 (1,9-5,0) 193% (85-349) 18 (10-39)

chorzy z NZK z bezdechem

- - 6 3 2,0 (1,1-3,7) 94% (10-244) 36 (14-344)

2 4 - - 2,2 (1,5-3,3) 115% (49-216) 44 (24-103)

2 - 6 - 3,2 (2,0-5,3) 207% (96-390) 25 (13-52)

chorzy z migotaniem komór lub z częstoskurczem komorowym w wyjściowym EKG

19 11 1,9 (1,0-3,5) 76% (0-186) -

8 14 - - 1,9 (1,2-2,9) 79% (18-156) 16 (8-68)

8 - 19 - 2,7 (1,6-4,6) 142% (54-269) 9 (5-24)

chorzy, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił =<10 min

- - 8 5 1,4 (0,8-2,7) 37% (od -19 do 151) -

3 6 - - 2,3 (1,5-3,5) 122% (48-227) 28 (15-70)

3 - 8 - 2,8 (1,7-4,7) 166% (67-325) 21 (11-50)

chorzy, u których czas od wezwania pomocy do analizy EKG wynosił >10 min

3 3 1,3 (0,4-4,0) 29% (od -59 do 269) -

1 3 - - 2,9 (1,3-6,5) 185% (30-517) 55 (20-338)

1 - - 3 3,4 (1,1-9,9) 232% (10-811) 44 (13-1011)

a obliczone na podstawie ilorazu szans podanego w artykule

b obliczone przez autorów opracowania

Wnioski

U chorych z NZK samo uciskanie klatki piersiowej przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, wiązało się z nieznamiennie większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia i jest, według autorów, preferowaną techniką resuscytacji w tej sytuacji klinicznej. Podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia.

Autorzy badania zwracają uwagę, że wentylacja usta-usta nie zwiększa korzyści neurologicznych w żadnej podgrupie chorych, którym przygodni świadkowie udzielili pomocy.

Opracowali: lek. Ewa Zapała,

dr med. Małgorzata Bała,

prof. Roman Jaeschke MD MSc

Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Komentarz

Sztuczne oddychanie usta-usta zostało wprowadzone do praktyki resuscytacji w połowie lat 50. XX wieku przez działającą w Baltimore grupę badaczy pod kierunkiem Petera Safara i Jamesa Elama. Badacze ci wykazali, że wdmuchiwanie do płuc ratowanego własnego powietrza wydechowego zapewnia znacznie lepszą wymianę gazową niż znane wcześniej, tradycyjne metody sztucznego oddychania polegające na podnoszeniu ramion i uciskaniu klatki piersiowej. W tym samym niemal czasie w laboratorium Williama Kouwenhovena, zajmującego się oceną działania prądu elektrycznego na serce, wdrożono do praktyki zastosowanie ucisku zewnętrznego klatki piersiowej w resuscytacji układu krążenia. W ten sposób powstała koncepcja podstawowych czynności resuscytacyjnych: oddechu usta-usta oraz zewnętrznego masażu serca, czyli działań ratunkowych, które potencjalnie może wykonać każdy dorosły człowiek w przypadku stwierdzenia u drugiej osoby nagłego braku czynności oddechowej lub czynności serca. Przez następne 50 lat koncepcja podstawowych czynności resuscytacyjnych nie uległa istotnym zmianom. Od czasu wprowadzenia podstawowych czynności resuscytacyjnych została przyjęta określona koordynacja sztucznego oddechu i masażu serca. Praktyka resuscytacji narzuciła z czasem zmiany ustalonych sposobów postępowania. Wiązały się one ze stwierdzeniem, że przerwa w masażu zewnętrznym serca powoduje całkowite zatrzymanie przepływu krwi w naczyniach i gwałtowne narastanie niedotlenienia tkanek. Dlatego przerwa na wykonanie sztucznego oddechu powinna być jak najkrótsza. Zgodnie z tą obserwacją kolejne konferencje badaczy ustalających zasady podstawowych czynności resuscytacyjnych zmieniały proporcje liczby ucisków mostka i sztucznego oddechu - z pierwotnej 3 uciski na 1 oddech na 5:1, 15:2, a następnie 30:2.

Obserwacje elektrokardiograficzne wskazywały, że u osób dorosłych najczęstszym mechanizmem nagłego zatrzymania czynności serca (nagłego zatrzymania krążenia - NZK) była przyczyna pierwotnie sercowa, a nie oddechowa. Niedotlenienie jako przyczyna NZK dotyczyło tylko określonych etiologii (utopienie, zatrucie) albo określonej grupy wiekowej (dzieci). Sztuczne oddychanie usta-usta traciło na znaczeniu w podstawowych działaniach resuscytacyjnych przy NZK z przyczyn sercowych, gdyż to nie niedotlenienie krwi, ale brak transportu tlenu do tkanek stanowił główny mechanizm zagrażający życiu. Ciągły masaż serca dawał szanse na utrzymanie przepływu tkankowego na minimalnym poziomie, ponadto zabieg ten zapewnia pewien ograniczony stopień wymiany gazowej, pod warunkiem utrzymania drożności dróg oddechowych. Liczne obserwacje wykazywały również, że oddech zastępczy usta-usta w postępowaniu pozaszpitalnym nie jest chętnie podejmowany, z wyjątkiem akcji resuscytacyjnych wykonywanych u osób bliskich. Jedną z przyczyn jest obawa o zakażenie, którego następstwa mogą stwarzać nawet zagrożenie dla życia (AIDS). Od szeregu lat publikowano obserwacje wskazujące na podobną efektywność samego masażu serca w porównaniu z klasycznym połączeniem masażu serca i sztucznego oddechu w warunkach pozaszpitalnych.

Wytyczne z 2005 roku stwierdzają, że osoby, które wstrzymują się z jakichś powodów z wykonywaniem oddechu usta-usta, powinny przynajmniej prowadzić masaż zewnętrzny serca. Połączenie obu czynności w sekwencji 30 uciśnięć i 2 oddechy jest jednak zaleceniem obowiązującym dla ratowników.

Badanie SOS-KANTO, którego wyniki opublikowane zostały w marcu br. w "The Lancet", stanowi największą, prospektywną, wieloośrodkową obserwację, wykazującą, że sam masaż jest skuteczniejszą metodą od podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej w warunkach pozaszpitalnych, gdy przygodny świadek podejmuje czynności resuscytacyjne. W badaniu tym stosowano sekwencje masażu i oddechu 15:2, zgodnie z wytycznymi z 2000 roku. Nie wiadomo, czy aktualnie zalecana sekwencja 30:2 wpłynęłaby istotnie na zmianę uzyskanych wyników. Znaczenie wyników tego badania dla przyszłej praktyki podstawowych czynności resuscytacyjnych może być bardzo istotne. Ustalony przed pół wiekiem paradygmat postępowania ratowniczego, zgodnie z którym oddech zastępczy zawsze towarzyszył masażowi serca, może zostać zmieniony. Ratowanie życia własnym oddechem - postępowanie takie miało pewien magiczny wymiar - może zostać usunięte na margines czynności resuscytacyjnych i pozostawione dla przypadków pierwotnego zatrzymania oddechu, a także NZK wywołanego jednoznacznie przyczynami oddechowymi (niedotlenieniem). Tym samym klasyczny system podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej może zostać zmieniony w swym przedszpitalnym wymiarze na tak zwaną resuscytację krążeniowo-mózgową. W nagłym zatrzymaniu krążenia z przyczyn sercowych, co się zdarza najczęściej w warunkach pozaszpitalnych, przygodnemu świadkowi zalecane będzie prawdopodobnie wezwanie pomocy i podjęcie zewnętrznego masażu serca. Według części badaczy wytyczne takie mogą istotnie zwiększyć częstość podejmowania resuscytacji krążeniowej przez osoby postronne, bez pogorszenia efektów terapeutycznych. Ostatecznie o treści przyszłych wytycznych zadecyduje międzynarodowy komitet ekspertów opierający swe opinie na analizie wyników wiarygodnych badań naukowych.

U dzieci i dorosłych z zaostrzeniem astmy sposób podawania wziewnych beta2-mimetyków nie wpływa na konieczność hospitalizacji ani na parametry oddechowe i spirometryczne

Krótkie opracowania

Legenda: M - metodyka badania; P - populacja, której dotyczy badanie; I - oceniana interwencja, czyli metoda leczenia lub diagnostyki stosowana w grupie eksperymentalnej; K - kontrola, czyli postępowanie w grupie kontrolnej; W - główne wyniki, wybrane pod kątem przydatności klinicznej; Wn - główne wnioski, sformułowane na podstawie głównych wyników; U - uwagi dotyczące wiarygodności i interpretacji wyników badania.

Tytuł krótkiego opracowania odzwierciedla główne przesłanie badania.

opracowali: lek. Magdalena Miernik-Jaeschke, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc

konsultowała prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka

Skróty: FEV1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, PEF - szczytowy przepływ wydechowy, WMD - średnia ważona różnic, MDI - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem, NNT - number needed to treat, RCT - badanie z randomizacją, RR - ryzyko względne, RRR - względne zmniejszenie ryzyka

M: przegląd systematyczny z metaanalizą 35 RCT

P: 1589 dzieci (śr. wiek 2-12 lat) i 671 dorosłych (śr. wiek 23-43 lat; zakres 18-75 lat) z zaostrzeniem astmy, leczonych na oddziale ratunkowym (27 badań), w warunkach pozaszpitalnych (2) lub w szpitalu (6)

I: Beta2-mimetyk wziewny podawany za pomocą MDI ze spejserem

K: ten sam beta2-mimetyk wziewny podawany za pomocą nebulizatora

Stosowane beta2-mimetyki: salbutamol (27 badań), terbutalina (5), metaproterenol (2), fenoterol (1), w 1 badaniu nie podano nazwy. Proporcja dawek (spejser:nebulizator) wynosiła od 1:1 do 1:13. Dodatkowo chorzy otrzymywali: glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo (13), aminofilinę (3), bromek ipratropium wziewnie (1) i tlen (9).

W: U chorych leczonych na oddziale ratunkowym lub w warunkach pozaszpitalnych nie stwierdzono znamiennych różnic między grupami pod względem:

- ryzyka hospitalizacji u dorosłych (RR 0,97 [0,63-1,49]; 8 badań, n = 524) i u dzieci (RR 0,72 [0,47-1,09]; 8 badań, n = 612) i ryzyka hospitalizacji lub słabej odpowiedzi na leczenie łącznie u dzieci

- czasu pobytu na oddziale ratunkowym u dorosłych (WMD 0,02 h [od -0,40 do 0,44]; 2 badania, n = 132]); u dzieci czas ten był krótszy w grupie spejsera (WMD -0,53 h [od -0,62 do -0,44]; 3 badania, n = 396)

- zmiany częstotliwości rytmu serca w porównaniu z wartością wyjściową u dorosłych (WMD -1,23% [od -4,06 do 1,60]; 7 badań, n = 376); u dzieci czynność serca była wolniejsza w grupie spejsera (WMD -6,27% [od -8,29 do -4,25]; 8 badań, n = 620)

- liczby chorych, którzy otrzymali glikokortykosteroidy, zarówno u dorosłych (RR 0,71 [0,23-2,13]; 2 badania, n = 88), jak i u dzieci (RR 1,2 [0,87-1,67]; 1 badanie, n = 152)

- częstotliwości oddechu u dorosłych i u dzieci oraz zmian saturacji krwi tętniczej - FEV1 i PEF ocenianych po 30 minutach od zastosowania leczenia i na końcu badania u dorosłych i u dzieci, a także zmiany FEV1 w podgrupie chorych na astmę ciężką

- ryzyka wystąpienia drżenia mięśniowego u dorosłych (RR 1,12 [0,66-1,90]; 4 badania, n = 234]); u dzieci ryzyko to było mniejsze w grupie spejsera (RRR* 35% [2-57]; NNT* 12 [8-20]; 2 badania, n = 109)

U chorych hospitalizowanych nie stwierdzono znamiennych różnic między grupami pod względem:

- czasu trwania hospitalizacji u dorosłych (WMD: -0,60 dnia [od -3,23 do 2,03]; 1 badanie, n = 18) i u dzieci (WMD 0,29 dnia [od -0,21 do 0,79]; 1 badanie, n = 60)

Wn: U dzieci i dorosłych z zaostrzeniem astmy, leczonych na oddziale ratunkowym lub w warunkach pozaszpitalnych, podawanie beta2-mimetyków wziewnych z MDI ze spejserem, w porównaniu ze stosowaniem tych leków za pomocą nebulizatora, wiąże się z podobnym ryzykiem konieczności hospitalizacji. Według autorów przeglądu podawanie beta2-mimetyków z MDI ze spejserem (metoda prostsza i tańsza niż nebulizacja) jest przynajmniej tak samo skuteczne jak podawanie tych leków za pomocą nebulizatora, a u dzieci może być korzystniejsze. Autorzy przeglądu zwracają uwagę na to, że z badań uwzględnionych w przeglądzie wykluczano chorych z astmą zagrażającą życiu

Kask motocyklowy a ryzyko zgonu i urazu głowy motocyklisty w wypadku komunikacyjnym

Badania przedstawiane w postaci krótkich i długich opracowań są kwalifikowane według tych samych kryteriów. Część badań jest prezentowana w formie krótkiej z powodu ograniczonego miejsca w dziale "Przegląd aktualnych badań" lub bardziej specjalistycznej tematyki.

Legenda:

M - metodyka badania;

P - populacja, której dotyczy badanie;

I - oceniana interwencja, czyli metoda leczenia lub diagnostyki stosowana w grupie eksperymentalnej;

K - kontrola, czyli postępowanie w grupie kontrolnej;

W - główne wyniki, wybrane pod kątem przydatności klinicznej;

Wn - główne wnioski, sformułowane na podstawie głównych wyników;

U - uwagi dotyczące wiarygodności wyników badania.

Tytuł krótkiego opracowania odzwierciedla główne przesłanie badania.

Autorzy opracowań: dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc

M: przegląd systematyczny 61 badań obserwacyjnych (w większości retrospektywnych przekrojowych)

P: motocykliści, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu

I: używanie jakiegokolwiek kasku motocyklowego

K: nieużywanie kasku motocyklowego

W: U osób używających kasku, w porównaniu z nieużywającymi:

- mniejsze ryzyko zgonu w wypadku, w badaniach wyższej jakości (OR: 0,58, 95% CI: 0,5-0,68; 4 badania) i w badaniach niższej jakości (OR: 0,58, 955 CI: 0,46-0,73; 16 badań)

- mniejsze ryzyko urazu głowy w wypadku, w badaniach wyższej jakości (OR: 0,31, 95% CI: 0,25-0,38; 6 badań) i w badaniach niższej jakości (OR: 0,4, 95% CI: 0,37-0,42; 18 badań)

- dane dotyczące urazów szyi i urazów twarzy były niewystarczające do oceny skuteczności kasków, niemniej wyniki badań sugerują, że używanie kasku nie wpływa na ryzyko urazu szyi w wypadku (w badaniach o niższej jakości OR: 0,85, 95% CI: 0,66-1,09; 12 badań), natomiast chroni przed urazem twarzy (w badaniu o wyższej jakości OR: 0,34, 95% CI: 0,24-0,48; badania o niższej jakości OR: 0,41, 95% CI: 0,32-0,52; 8 badań).

Nie było wystarczających danych do ustalenia ewentualnej zależności między rodzajem kasku a ryzykiem.

Wn: Używanie kasku motocyklowego zmniejsza ryzyko zgonu i urazu głowy motocyklisty w wypadku komunikacyjnym.

Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby zdrowia na HBV, HCV i HIV

Aktualne wytyczne Centers for Disease Control and Prevention

Wprowadzenie

Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV) oraz wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV) wśród pracowników służby zdrowia jest unikanie kontaktu z krwią pacjentów. Integralną składową kompleksowego postępowania zapobiegawczego jest również szczepienie pracowników przeciwko HBV oraz profilaktyka po ekspozycji.

W niniejszym dokumencie przedstawiono wytyczne dotyczące postępowania po ekspozycji na HBV, HCV i(lub) HIV wraz z ich uzasadnieniem. Sformułowano je na podstawie analizy piśmiennictwa i opinii ekspertów. Wraz z pojawieniem się nowych danych wytyczne będą odpowiednio modyfikowane.

Definicje

Niniejsze wytyczne dotyczą wszystkich osób zatrudnionych w służbie zdrowia (lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci, technicy medyczni, laboranci, studenci, salowe), stacjach sanitarno-epidemiologicznych oraz pracowników socjalnych i ochotników (także funkcjonariuszy policji i straży pożarnej - przyp. konsultanta), których praca związana jest z kontaktem z pacjentami, krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi.

W tym dokumencie ekspozycja, która stwarza ryzyko zakażenia, zdefiniowana została jako zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem (igła, skalpel itp.) lub kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia, zmiany zapalne, rany) z potencjalnie zakaźną krwią, tkankami lub płynami ustrojowymi pacjenta (obserwacja i badania kontrolne nie są natomiast konieczne, gdy skóra mająca kontakt z potencjalnie zakaźnym materiałem jest zdrowa). Uważa się, że każdy bezpośredni kontakt ze skoncentrowanymi cząsteczkami HBV, HCV lub HIV w laboratorium badawczym wymaga oceny klinicznej. W przypadku ran kąsanych zadanych przez ludzi należy pamiętać, że źródłem zakażenia może być każda z 2 osób (pokąsana lub ta, która spowodowała ranę), niemniej jednak do przeniesienia zakażenia HBV lub HIV tą drogą dochodzi bardzo rzadko. Poniższe zalecenia nie dotyczą natomiast innych dróg zakażenia, takich jak kontakt seksualny i zakażenie okołoporodowe.

Oprócz krwi i płynów ustrojowych zawierających widoczną krew za materiał zakaźny uważa się również wydzielinę pochwy i nasienie. Wydzieliny te mają istotne znaczenie w rozprzestrzenianiu się zakażeń HBV, HCV i HIV w wyniku kontaktu seksualnego, nie stwierdzono jednak, by kiedykolwiek były źródłem zakażenia pracowników służby zdrowia podczas wykonywania obowiązków zawodowych.

Oprócz kontaktu z krwią do zakażenia HBV, HCV i(lub) HIV może dojść również w wyniku kontaktu z płynami: mózgowo-rdzeniowym, stawowym, opłucnowym, otrzewnowym, osierdziowym i owodniowym. Wielkość tego ryzyka nie jest jednak znana, nie przeprowadzono bowiem odpowiednich badań epidemiologicznych obejmujących pracowników służby zdrowia. Za znikome uznaje się natomiast ryzyko zakażenia w przypadku kontaktu z kałem, moczem, wymiocinami, śliną, plwociną, wydzieliną z nosa, łzami lub potem pacjenta (chyba że stwierdzono w nich krew).

Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie profilaktyki po ekspozycji

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Ryzyko zakażenia zależy przede wszystkim od stopnia ekspozycji na krew pacjentów w miejscu pracy oraz od obecności antygenu HBe (HBeAg) we krwi pacjenta, który jest potencjalnym źródłem zakażenia. U osób, które doznały przypadkowego ukłucia igłą zabrudzoną krwią nosiciela antygenu HBs (HBsAg), ryzyko wystąpienia klinicznie jawnego zapalenia wątroby wynosiło 22-31%, jeśli równocześnie występował u niego HBeAg, a zaledwie 1-6%, gdy nie stwierdzono HBeAg. Ryzyko wystąpienia zakażenia HBV (serokonwersji) wynosiło natomiast odpowiednio 37-62% i 23-37%.

Uszkodzenie skóry ostrym skażonym przedmiotem jest związane z największym ryzykiem przeniesienia HBV, jednak droga ta jest prawdopodobnie odpowiedzialna za mniejszą część przypadków zakażenia wśród pracowników służby zdrowia. Większość zakażonych nie przypomina sobie takiego urazu, choć prawie 1/3 podaje, że opiekowała się chorym HBsAg-dodatnim. Wykazano, że HBV może przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach, meblach i w pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych i - jak stwierdzono podczas opracowywania epidemii zachorowań na WZW typu B na oddziałach hemodializy - może stanowić źródło zakażenia personelu oraz pacjentów.

Stężenie zakaźnych cząsteczek HBV jest największe we krwi. W innych płynach ustrojowych i wydzielinach jest 100-1000 razy mniejsze niż stężenie HBsAg, dlatego ryzyko zakażenia HBV w wyniku ekspozycji na nie jest małe.

Ryzyko zakażenia HBV wśród pracowników służby zdrowia jest 10-krotnie większe niż w przeciętnej populacji, dlatego najefektywniejszą metodą profilaktyki WZW typu B w tej grupie jest szczepienie przeciwko HBV. U osób nieszczepionych jako profilaktykę po ekspozycji zaleca się jak najszybsze podanie immunoglobuliny przeciwko HBV (HBIG) oraz rozpoczęcie podstawowej serii szczepień. Na podstawie oceny różnych metod profilaktyki u noworodków urodzonych przez kobiety HBeAg-dodatnie uznano bowiem, że jest to najskuteczniejszy sposób postępowania, zapewniający ochronę w 85-95% przypadków (skuteczność wielokrotnych dawek HBIG lub samego szczepienia wynosiła 70-75%). Skuteczność serii kilku dawek HBIG rozpoczętej w ciągu tygodnia od zranienia igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią HBsAg-dodatniego pacjenta oceniono na 75%.

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

Kontakt z krwią nie jest efektywną drogą szerzenia się zakażenia HCV wśród pracowników służby zdrowia. Częstość serokonwersji anty-HCV u osób, u których doszło do zranienia skóry igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią pacjenta HCV-dodatniego, wynosiła zaledwie 1,8% (zakres: 0-7%). W jednym badaniu wykazano, że do zakażenia dochodziło tylko na skutek zranienia igłą do wstrzyknięć. Do zakażenia HCV w wyniku kontaktu błon śluzowych z krwią pacjenta dochodzi bardzo rzadko, nie odnotowano natomiast przypadku infekcji po zabrudzeniu krwią skóry (zdrowej lub uszkodzonej). Epidemiologia zachorowań na WZW typu C sugeruje, że - w odróżnieniu od HBV - skażenie pomieszczeń i mebli krwią pacjenta HCV-dodatniego nie jest istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia. Przypuszcza się, że wyjątkiem mogą być oddziały hemodializy, w których nie przestrzega się zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych.

Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na skuteczność immunoglobulin w profilaktyce zakażeń HCV po ekspozycji. Badanie przeprowadzone na szympansach nie potwierdziło, by podanie ich w ciągu godziny od zranienia skóry igłą skażoną HCV zapobiegało zakażeniu. Nie przeprowadzono natomiast badań klinicznych w celu oceny skuteczności leków przeciwwirusowych (interferon, ewentualnie z rybawiryną) w profilaktyce po ekspozycji. Dotychczasowe obserwacje wskazują jednak, że interferon jest skuteczny tylko w przypadku aktywnego WZW typu C. Wyniki wstępnych badań sugerują, że zastosowanie krótkiej terapii interferonem w bardzo wczesnym okresie WZW typu C (2,6-4 miesięcy po ekspozycji; aktywność aminotransferazy alaninowej [ALT] 500-1000 U/l) może zwiększyć odsetek wyleczonych w porównaniu z leczeniem rozpoczynanym u chorych na przewlekłe WZW typu C. Terapia rozpoczynana nieco później, ale również we wczesnym okresie przewlekłego WZW typu C (tzn. 6 miesięcy po zakażeniu), może być równie skuteczna, jak leczenie w ostrej fazie, a u 15-25% pacjentów dochodzi do samoistnej eliminacji HCV w ciągu pierwszych kilku miesięcy po zakażeniu, dlatego wczesna interwencja niepotrzebnie naraziłaby ich na uciążliwości i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków. Ze względu na zbyt małą liczbę wiarygodnych danych na razie nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego w ostrej fazie zakażenia HCV.

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

W prospektywnym badaniu obejmującym pracowników służby zdrowia stwierdzono, że ryzyko zakażenia HIV w wyniku zranienia igłą lub innym ostrym narzędziem zabrudzonym krwią HIV-dodatniego pacjenta wynosiło 0,3% (95% CI: 0,2-0,5%), natomiast w wyniku kontaktu błon śluzowych z krwią - 0,09% (95% CI: 0,006-0,5%). Nie oszacowano wprawdzie ryzyka zakażenia w wyniku zabrudzenia nieuszkodzonej skóry krwią nosiciela HIV lub przeniesienia zakażenia przez płyny ustrojowe inne niż krew, uważa się jednak, że jest ono małe (mniejsze niż w przypadku ekspozycji błon śluzowych i zranienia ostrym narzędziem zabrudzonym krwią). Ryzyko zakażenia HIV w wyniku zranienia ostrym przedmiotem zwiększają następujące czynniki: widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią (wskazuje na ekspozycję na większą ilość krwi), wprowadzenie skażonej igły bezpośrednio do żyły lub tętnicy, głębokie zranienie i kontakt z krwią chorego w zaawansowanej fazie AIDS.

Badania na małpach wykazały, że podanie leków przeciwretrowirusowych w ciągu 24 godzin po dożylnym wstrzyknięciu małpiego wirusa niedoboru odporności (SIV) zapobiegało zakażeniu u wszystkich zwierząt leczonych przez 4 tygodnie. Skrócenie czasu terapii (do 3 lub 10 dni) albo opóźnienie jej rozpoczęcia (do 48 lub 72 godzin po ekspozycji) zmniejszyło skuteczność profilaktyki.

Niewiele jest danych pozwalających ocenić skuteczność leków przeciwretrowirusowych w zapobieganiu zakażeniu u ludzi po ekspozycji na HIV. W badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym niewielką grupę pracowników służby zdrowia stwierdzono, że zydowudyna zastosowana zapobiegawczo po ekspozycji zmniejszyła ryzyko zakażenia o 81% (95% CI: 43-94%). O skuteczności leków przeciwretrowirusowych w profilaktyce mogą pośrednio świadczyć również wyniki badań przeprowadzonych u ciężarnych HIV-dodatnich kobiet - w zależności od schematu leczenia ryzyko zakażenia noworodków zmniejszyło się o 37-67%.

W leczeniu zakażenia HIV stosuje się leki z 3 grup:

1) nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI);

2) nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI);

3) inhibitory proteazy (tab. 1).

Badania wykazały, że u osób HIV-dodatnich najskuteczniejsza jest terapia 3 lekami. Ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań nad profilaktyką po ekspozycji, zalecenia dotyczące liczby leków, dawek i czasu leczenia podane w niniejszych wytycznych ustalono empirycznie na podstawie obserwacji osób zakażonych, poddawanych terapii przeciwretrowirusowej. Jeśli ryzyko zakażenia HIV jest duże, w profilaktyce po ekspozycji może być uzasadnione zastosowanie 3 leków. Nie wiadomo jednak, czy w przypadku małego ryzyka korzyści z dodania 3. leku przewyższają ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków terapii wielolekowej. Z tego powodu w zaleceniach (p. dalej) podano wskazania do zastosowania 2 lub 3 leków, w zależności od rodzaju ekspozycji i stopnia ryzyka zakażenia HIV.

Niemal połowa osób zapobiegawczo przyjmujących leki przeciwretrowirusowe skarży się na niepożądane skutki terapii, a prawie 33% przerywa z tego powodu leczenie. Niektóre badania wykazały, że ryzyko to jest większe w przypadku stosowania 3 zamiast 2 leków. Profilaktykę farmakologiczną po ekspozycji należy kontynuować przez 4 tygodnie, dlatego wybierając leki, należy starannie rozważyć profil ich działań niepożądanych (ryzyko wystąpienia, rodzaj, nasilenie, czas utrzymywania się i odwracalność) oraz ewentualne interakcje z innymi lekami. Najważniejsze działania niepożądane leków przeciwretrowirusowych wymieniono w tabeli 1.

Tabela 1. Najważniejsze działania niepożądane leków przeciwretrowirusowych

Lek Działanie niepożądane i toksyczność

nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)

zydowudyna (ZDV, AZT) niedokrwistość, neutropenia, nudności, ból głowy, bezsenność, ból mięśni, osłabienie

lamiwudyna (3TC) ból brzucha, nudności, biegunka, osutka skórna, zapalenie trzustki

stawudyna (d4T) neuropatia obwodowa, ból głowy, biegunka, nudności, bezsenność, utrata apetytu, zapalenie trzustki, nieprawidłowe wyniki biochemicznych testów czynności wątroby, niedokrwistość, neutropenia

didanozyna (ddI) zapalenie trzustki, kwasica mleczanowa, neuropatia, biegunka, ból brzucha, nudności

abakawir (ABC) nudności, biegunka, utrata apetytu, ból brzucha, łatwa męczliwość, ból głowy, bezsenność, reakcje nadwrażliwości

nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI)

newirapina (NVP) osutka skórna (w tym zespół Stevensa i Johnsona), gorączka, nudności, ból głowy, zapalenie wątroby nieprawidłowe wyniki biochemicznych testów czynności wątroby

delawirdyna (DLV)1 osutka skórna (w tym zespół Stevensa i Johnsona), nudności, biegunka, ból głowy, łatwa męczliwość, nieprawidłowe wyniki biochemicznych testów czynności wątroby

efawirenz (EFV) osutka skórna (w tym zespół Stevensa i Johnsona), bezsenność lub napady senności, zawroty głowy, trudności koncentracji uwagi, dziwne marzenia senne

inhibitory proteazy (PI)

indynawir (IDV) nudności, ból brzucha, kamica moczowa, zwiększenie stężenia bilirubiny niezwiązanej w surowicy

nelfinawir (NFV)1 biegunka, nudności, ból brzucha, osłabienie, osutka skórna

ritonawir (RTV) osłabienie, biegunka, nudności, parestezje wokół ust, zaburzenia zmysłu smaku, zwiększone stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy

sakwinawir (SQV) biegunka, ból brzucha, nudności, hiperglikemia, nieprawidłowe wyniki biochemicznych testów czynności wątroby

amprenawir (AMP)2 nudności, biegunka, osutka skórna, parestezje wokół ust, zaburzenia zmysłu smaku, depresja

lopinawir z ritonawirem1 biegunka, łatwa męczliwość, ból głowy, nudności, zwiększone stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy

1 lek niezarejestrowany w Polsce

2 lek zarejestrowany, ale niedostępny w Polsce

Poważne niepożądane skutki skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej obejmują kamicę moczową, zapalenie wątroby, i pancytopenię. Profilaktyczne stosowanie newirapiny wiązało się natomiast z hepatotoksycznością (opisano 1 przypadek piorunującej niewydolności wątroby, wymagającej przeszczepienia tego narządu), z rozpadem mięśni szkieletowych (rhabdomyolysis [1 przypadek]) oraz reakcją toksyczną ze strony skóry.

Dane na temat działania leków przeciwretrowirusowych na płód ludzki są skąpe; większość informacji pochodzi z badań doświadczalnych, w tym także na zwierzętach. W badaniach in vitro zydowudyna i inne nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy wykazywały wyraźne działanie karcinogenne i mutagenne, a badania na małpach wykazały szkodliwość efawirenzu. Jednym z działań niepożądanych indynawiru jest hiperbilirubinemia, dlatego nie należy podawać tego leku kobietom ciężarnym przed porodem, aby nie nasilić żółtaczki u noworodka. U ciężarnych HIV-dodatnich kobiet leczonych podczas całej ciąży stawudyną z didanozyną obserwowano ciężką kwasicę mleczanową, niekiedy śmiertelną, dlatego zastosowanie obu tych leków w profilaktyce zakażenia HIV po ekspozycji u kobiet ciężarnych należy rozważać tylko wówczas, gdy korzyści przewyższają ryzyko.

Zalecenia dotyczące postępowania po potencjalnej ekspozycji na HBV, HCV lub HIV

Podstawową metodą kontroli zakażeń HBV, HCV i HIV w placówkach ochrony zdrowia jest zapobieganie kontaktom personelu z krwią i płynami ustrojowymi pacjentów. Personel powinien zostać przeszkolony, jak należy unikać zakażenia podczas wykonywania obowiązków zawodowych, oraz poinformowany o konieczności poddania się szczepieniu przeciwko HBV i podstawowych zasadach postępowania po narażeniu (rys. 1).

Nie można jednak wyeliminować przypadkowych ekspozycji, dlatego w każdej placówce ochrony zdrowia personel powinien mieć dostęp do pisemnej instrukcji postępowania w przypadku ekspozycji stwarzającej ryzyko zakażenia, obejmującej informacje o:

- konieczności niezwłocznego zgłoszenia narażenia (profilaktyka zakażeń HBV i HIV po ekspozycji jest bowiem skuteczniejsza, gdy zastosuje się ją wcześnie);

- zasadach oceny ryzyka i wskazaniach do konsultacji specjalistycznej;

- metodach profilaktyki po ekspozycji;

- badaniach kontrolnych.

Przez całą dobę, także w dni wolne od pracy, pracodawcy powinni zagwarantować pracownikom dostęp do lekarza, który wdroży odpowiednie postępowanie po ekspozycji. Powinni również umożliwić szybkie podanie w razie potrzeby HBIG, szczepionki przeciwko HBV oraz leków przeciwretrowirusowych (gromadząc odpowiedni zapas w swojej placówce lub nawiązując współpracę z inną instytucją, która zapewni je w razie potrzeby).

Szczepienie przeciwko HBV

Każdy pracownik placówki ochrony zdrowia mający podczas pracy kontakt z krwią pacjentów, zanieczyszczonymi krwią lub potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi albo skażonymi ostrymi przedmiotami (igły, skalpele itp.) powinien zostać zaszczepiony przeciwko HBV. Wykonywanie badań serologicznych w kierunku przebytego uprzednio lub aktywnego zakażenia HBV przed szczepieniem nie jest konieczne, chyba że dyrekcja placówki uzna je za opłacalne (wydaje się, że w Polsce ze względu na wciąż dużą częstość zachorowań na WZW typu B w populacji dorosłych osób, zwłaszcza pracowników służby zdrowia, badanie na obecność anty-HBc w surowicy przed szczepieniem jest uzasadnione ekonomicznie [p. także komentarz] - przyp. konsultanta).

Szczepionkę przeciwko HBV należy zawsze wstrzykiwać w mięsień naramienny igłą o długości 2,54-3,81 cm. Można ją podawać równocześnie z innymi szczepionkami bez ryzyka osłabienia odpowiedzi immunologicznej. Podstawowe szczepienie składa się z 3 dawek; trzecią dawkę należy podać co najmniej 2 miesiące po drugiej. Jeśli podstawową serię szczepień przerwano po pierwszej dawce, drugą należy podać jak najszybciej; jeśli natomiast opóźnienie dotyczyło trzeciej dawki, to szczepienie należy wykonać w dowolnym dogodnym momencie.

U osób narażonych na skaleczenie igłą lub innym ostrym przedmiotem w 1-2 miesięcy po podaniu trzeciej dawki szczepionki należy oznaczyć miano przeciwciał przeciwko HBs (anty-HBs) w surowicy. Jeśli jest mniejsze niż 10 mU/ml, należy wykonać badanie na obecność HBsAg; gdy wynik jest ujemny, serię szczepień (3 dawki) należy powtórzyć i ponownie sprawdzić miano anty-HBs. U 30-50% osób, które nie odpowiedziały na pierwszą podstawową serię szczepień, jej powtórzenie prowadzi do pojawienia się ochronnego stężenia przeciwciał. Nosicieli HBsAg należy natomiast objąć odpowiednią opieką i pouczyć, w jaki sposób ograniczyć ryzyko zakażenia osób z kontaktu. Osoby, które nie odpowiedziały na drugą serię szczepień, należy natomiast uznać za podatne na zakażenie i doradzić natychmiastowe przyjęcie HBIG w razie potwierdzonej lub prawdopodobnej ekspozycji na krew HBsAg-dodatniego pacjenta. Zasady czynnej immunoprofilaktyki zakażeń HBV u pracowników służby zdrowia podsumowano na (rysunku 2).

Wydaje się, że podawanie przypominających dawek szczepionki przeciwko HBV po skutecznie wykonanej podstawowej serii szczepień nie jest konieczne, podobnie jak okresowa kontrola stężenia przeciwciał anty-HBs (według obowiązującego w Polsce "Programu szczepień ochronnych" pracownikom służby zdrowia należy co 5 lat podawać dawki przypominające szczepionki przeciwko HBV - przyp. red.). W przypadku nieszczepionych osób wrażliwych na zakażenie HBV każda ekspozycja na krew i potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe powinna być wskazaniem do natychmiastowego rozpoczęcia serii szczepień.

Oczyszczenie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem

Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem i wodą, natomiast błony śluzowe wystarczy opłukać wodą (rys. 1). Nie ma dowodów, że stosowanie środków antyseptycznych w celu oczyszczenia ran i skóry jest skuteczniejsze, choć ich użycie nie jest przeciwwskazane. Nie ma również dowodów, że wyciskanie krwi i wydzieliny z ran zmniejsza ryzyko zakażenia. Zdecydowanie nie zaleca się natomiast stosowania substancji żrących (np. wybielaczy) lub wstrzykiwania do ran środków odkażających.

Zgłoszenie ekspozycji

Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyznaczonemu lekarzowi; okoliczności narażenia i postępowanie po ekspozycji należy odnotować w karcie pracownika (najlepiej na specjalnie zaprojektowanym formularzu zatwierdzonym w danej instytucji). Formularz zgłoszenia powinien zawierać następujące informacje:

- datę i czas zdarzenia;

- szczegółowy opis zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, z podaniem miejsca i sposobu, w jaki do niej doszło (jeśli ekspozycja była wynikiem zranienia ostrym przedmiotem, należy podać jakim oraz odnotować, w którym momencie jego używania nastąpiło zranienie);

- szczegółowy opis ekspozycji (w tym rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału) oraz jej rodzaj (np. w przypadku zranienia należy podać jego głębokość oraz określić, czy doszło do wstrzyknięcia potencjalnie zakaźnego materiału, a w przypadku kontaktu ze skórą i błoną śluzową podać orientacyjną ilość potencjalnie zakaźnego materiału oraz stan skóry [zdrowa vs uszkodzona]);

- informacje o pacjencie, którego krew lub inne płyny ustrojowe były źródłem ekspozycji (czy zawierały HBV, HCV, HIV; jeśli pacjent jest nosicielem HIV, opisać stadium choroby, stosowane schematy leczenia przeciwretrowirusowego, wielkość wiremii oraz podać informację, czy stwierdzono u niego oporne szczepy HIV);

- stan uodpornienia przeciwko HBV osoby narażonej na zakażenie (czy była szczepiona przeciwko HBV, czy odpowiedź na szczepienie była zadowalająca?);

- udzielone porady, postępowanie po ekspozycji (w tym profilaktyka) oraz plan wizyt i badań kontrolnych.

Ocena ekspozycji i jej źródła

W ocenie ryzyka wystąpienia zakażenia HBV, HCV lub HIV po ekspozycji należy uwzględnić:

- rodzaj ekspozycji (zranienie skażonym ostrym przedmiotem, zabrudzenie krwią uszkodzonej skóry lub błony śluzowej, ugryzienie [p. "Definicje" oraz "Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie profilaktyki po ekspozycji"]);

- rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału (krew lub inne potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe, skoncentrowany wirus [p. "Definicje" oraz "Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie profilaktyki po ekspozycji"]);

- informację, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt pracownik, jest zakażony HBV, HCV lub HIV (obecność HBsAg i przeciwciał anty-HCV lub anty-HIV);

- informacje o wrażliwości na zakażenie osoby narażonej (szczepienie przeciwko HBV i stężenie przeciwciał anty-HBs; wyniki badań serologicznych na obecność HBV, HCV lub HIV).

Jeśli na podstawie informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i danych z wywiadu nie można jednoznacznie określić, czy jest on zakażony HBV, HCV lub HIV, należy - po udzieleniu niezbędnych wyjaśnień - uzyskać od niego zgodę na jak najszybsze wykonanie odpowiednich badań serologicznych (HBsAg, anty-HCV, anty-HIV).

Jeżeli uzyskanie wyniku badania w kierunku zakażenia HIV tradycyjną metodą immunoenzymatyczną nie jest możliwe w ciągu 24-48 godzin, należy zastosować dostępny w sprzedaży gotowy zestaw do szybkiego oznaczania przeciwciał anty-HIV. Jeśli powtarzane oznaczenia dają dodatnie wyniki, zakażenie HIV jest bardzo prawdopodobne, natomiast wynik ujemny pozwala z dużą dozą pewności je wykluczyć (jeśli nie stwierdza się objawów klinicznych zakażenia HIV, badania nie trzeba już powtarzać). W przypadku uzyskania dodatniego wyniku wstępnych badań serologicznych należy rozważyć profilaktyczne podanie osobie narażonej na zakażenie leków przeciwretrowirusowych, a u pacjenta, który był źródłem ekspozycji, zlecić wykonanie testu potwierdzającego metodą Western blot. Jeśli potwierdzi się zakażenie HIV, profilaktykę farmakologiczną należy kontynuować przez zalecany czas (4 tyg.; p. dalej), a pacjentowi przekazać informację o wynikach diagnostyki i objąć go odpowiednią opieką medyczną.

Jeśli u pacjenta będącego potencjalnym źródłem zakażenia uzyskano dodatnie wyniki powtarzanych badań na obecność przeciwciał anty-HCV, należy je potwierdzić testem uzupełniającym (metodą immunoblot [RIBA] lub łańcuchowej reakcji polimerazowej [PCR]). Referencyjne metody diagnostyki wirusologicznej (wykrywanie antygenu p24 HIV metodą immunoenzymatyczną lub HIV RNA i HCV RNA metodą PCR) nie są natomiast zalecane do przesiewowego badania takich pacjentów.

Jeśli pacjent będący potencjalnym źródłem zakażenia odmawia zgody na wykonanie badań serologicznych, oceniając ryzyko, należy uwzględnić jego stan zdrowia i objawy kliniczne, wyniki innych badań laboratoryjnych (np. aktywność aminotransferaz, liczbę limfocytów CD4+) i informacje z wywiadu wskazujące na ryzyko ekspozycji na HBV, HCV lub HIV (dożylne przyjmowanie narkotyków, kontakty seksualne z zakażonymi partnerami itp.).

Jeżeli pochodzenie potencjalnie zakaźnego materiału nie jest znane lub nie można ustalić, czy zawierał on HBV, HCV lub HIV, należy uwzględnić okoliczności ekspozycji i sytuację epidemiologiczną, aby ocenić ryzyko zakażenia. Istotna jest w takim przypadku częstość występowania zakażeń w danej populacji lub wśród pacjentów danej instytucji. Na przykład zranienie igłą porzuconą w placówce, w której leczeni są narkomani, związane jest z większym ryzykiem zakażenia niż podobny uraz w domu przewlekłej opieki dla osób w podeszłym wieku. Nie zaleca się natomiast badania ostrych przedmiotów (igły, skalpele itp.), które spowodowały zranienie, na obecność HBV, HCV i HIV. Wiarygodność takiego postępowania i zasady interpretacji jego wyników nie są bowiem znane, a samo badanie stwarza ryzyko zranienia i zakażenia personelu.

Postępowanie po ekspozycji na HBV

Profilaktyka po ekspozycji na zakażenie zależy od stanu uodpornienia przeciwko HBV osoby narażonej na zakażenie oraz obecności HBsAg w potencjalnie zakaźnym materiale. Zasady postępowania przedstawiono w tabeli 2. Jeśli narażona osoba nie była szczepiona, to każdy kontakt z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi pacjenta jest wskazaniem do jak najszybszego (w ciągu 24 h) rozpoczęcia podstawowej serii szczepień przeciwko HBV.

W każdym przypadku, gdy wskazane jest podanie HBIG, należy to zrobić jak najszybciej po ekspozycji, optymalnie w ciągu 24 godzin. Nie wiadomo natomiast, czy HBIG wstrzyknięta po 7 dniach jest jeszcze skuteczna. Immunoglobulinę można podawać w tym samym czasie, co szczepionkę przeciwko HBV, trzeba ją jednak wstrzyknąć w inne miejsce. Jeśli do ekspozycji na zakażenie doszło przed ukończeniem podstawowej serii szczepień, immunizację należy zakończyć zgodnie z planem, a w razie potrzeby podać HBIG (tab. 2).

Tabela 2. Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)

Stan uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie przeciwko HBV1 Postępowanie profilaktyczne w zależności od obecności HBsAg w materiale potencjalnie zakaźnym2

HBsAg obecny HBsAg nieobecny pochodzenie nieznane lub nie można wykonać badania na obecność HBsAg

nieszczepiona 1 dawka HBIG3 + rozpocząć szczepienie przeciwko HBV rozpocząć szczepienie przeciwko HBV rozpocząć szczepienie przeciwko HBV

szczepiona

zadowalająca odpowiedź serologiczna4 dodatkowa profilaktyka niepotrzebna dodatkowa profilaktyka niepotrzebna dodatkowa profilaktyka niepotrzebna

niedostateczna odpowiedź serologiczna5 wybrać jeden z następujących schematów6:

1) 1 dawka HBIG3 + rozpocząć szczepienie przeciwko HBV;

2) podać 2 dawki HBIG3 dodatkowa profilaktyka niepotrzebna jeśli dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują na duże ryzyko zakażenia, postępować jak w przypadku ekspozycji na krew pacjenta HBsAg-dodatniego

nie oceniono odpowiedzi serologicznej oznaczyć stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej na zakażenie:

1) jeśli >=10 mIU/ml - dodatkowa profilaktyka niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml - podać 1 dawkę HBIG3 i dawkę przypominającą szczepionki przeciwko HBV dodatkowa profilaktyka niepotrzebna ocenić stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej na zakażenie:

1) jeśli >=10 mIU/ml - dodatkowa profilaktyka niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml - podać dawkę przypominającą szczepionki przeciwko HBV i sprawdzić stężenie anty-HBs 12 mies. później

1 Osoby, które już uprzednio przeszły zakażenie HBV, są odporne na ponowną infekcję i nie wymagają profilaktyki po ekspozycji.

2 Należy wykonać badanie na obecność HBsAg u pacjenta, z którego krwią lub innymi płynami ustrojowymi miał kontakt pracownik.

3 podawać i.m. w dawce 0,06 ml/kg mc.

4 stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy >=10 mU/ml (dotyczy osób badanych co najmniej 1-2 mies. po zakończeniu podstawowej serii szczepień [3 dawki])

5 stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy <10 mU/ml (dotyczy osób badanych co najmniej 1-2 mies. po zakończeniu podstawowej serii szczepień [3 dawki])

6 Pierwszy schemat jest preferowany u osób, które nie odpowiedziały na podstawową serię szczepień i nie zostały zaszczepione ponownie 3 dawkami, natomiast drugi - u osób, które nie uzyskały zadowalającego stężenia przeciwciał po powtórzeniu podstawowej serii szczepień. HBsAg - antygen HBs; HBIG - immunoglobulina przeciwko HBV; anty-HBs - przeciwciała przeciwko HBsAg w surowicy

Ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniem do szczepienia i podania HBIG.

Postępowanie po ekspozycji na HCV

W przypadku potwierdzonej ekspozycji na HCV (obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy pacjenta, z którego krwią miał kontakt pracownik) u osoby narażonej na zakażenie należy wykonać wyjściowe oznaczenie przeciwciał anty-HCV i aktywności ALT w surowicy. Jeśli wyniki są ujemne, testy należy powtórzyć po kilku (np. 4-6) miesiącach. Dodatni wynik badania na obecność przeciwciał anty-HCV należy potwierdzić testem uzupełniającym (np. RIBA). Jeśli pożądane jest wcześniejsze rozpoznanie zakażenia HCV, to po upływie 4-6 tygodni od ekspozycji można zlecić badanie HCV RNA w surowicy metodą PCR. W przypadku ustalenia rozpoznania WZW typu C należy objąć chorego odpowiednią opieką i ustalić plan wizyt kontrolnych. Jeśli ekspozycja na HCV nastąpiła podczas kamienia piersią, kobieta nie musi przerywać karmienia.

Nie zaleca się profilaktycznego podawania immunoglobuliny lub leków przeciwwirusowych po ekspozycji na HCV, postępowanie takie jest bowiem nieskuteczne. Zbyt mała liczba wiarygodnych danych nie upoważnia natomiast do zalecenia terapii przeciwwirusowej w ostrej fazie WZW typu C (p. "Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie profilaktyki po ekspozycji").

Postępowanie po ekspozycji na HIV

W przypadku potwierdzonej ekspozycji na HIV lub gdy ryzyko kontaktu z HIV jest duże, decyzję o postępowaniu należy podjąć jak najszybciej (najlepiej w ciągu kilku godzin). Jeśli potencjalnie zakaźny materiał nie zawierał HIV (pacjent jest seronegatywny), można wykluczyć możliwość zakażenia, przerwać profilaktyczne podawanie leków przeciwretrowirusowych i zrezygnować z dalszych badań kontrolnych osoby narażonej. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku niezwłocznie należy zlecić badanie na obecność przeciwciał anty-HIV u osoby narażonej w celu ustalenia stanu wyjściowego. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu profilaktyki farmakologicznej należy uzyskać dodatkowe informacje o osobie narażonej na zakażenie, które mogą wpłynąć na wybór konkretnych preparatów przeciwretrowirusowych, takie jak:

1) przyjmowane aktualnie leki;

2) choroby przewlekłe (uszkodzenie wątroby, choroby nerek);

3) ciąża i karmienie dziecka piersią.

Wybór leków i zasady profilaktyki po ekspozycji.

W tabelach 3. i 4. przedstawiono zalecenia dotyczące postępowania profilaktycznego po ekspozycji na HIV.

Tabela 3. Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV w wyniku zranienia skóry skażonym ostrym przedmiotem (np. igłą lub skalpelem)

Rodzaj ekspozycji Obecność HIV w potencjalnie zakaźnym materiale1

obecny (klasa 1)2 obecny (klasa 2)2 nie można przeprowadzić badania na obecność HIV3 pochodzenie materiału nieznane4 nieobecny

o mniejszym ryzyku5 zalecany podstawowy schemat dwulekowy zalecany poszerzony schemat trójlekowy w zasadzie nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej, jeśli jednak stwierdzono czynniki ryzyka zakażenia HIV6, należy rozważyć zastosowanie podstawowego schematu dwulekowego7 w zasadzie nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej, jeśli jednak przesłanki epidemiologiczne wskazują na istotne ryzyko zakażenia HIV, należy rozważyć zastosowanie podstawowego schematu dwulekowego7 nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej

o większym ryzyku8 zalecany poszerzony schemat trójlekowy jw. jw. jw. nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej

1 Należy przeprowadzić badanie na obecność przeciwciał anty-HIV u pacjenta, z którego krwią lub innymi płynami ustrojowymi miał kontakt pracownik.

2 Klasa 1 - bezobjawowy nosiciel HIV lub pacjent z wiremią o małym nasileniu (tj. <1500 kopii RNA/ml); klasa 2 - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra faza zakażenia (ostra choroba retrowirusowa), potwierdzone duże nasilenie wiremii; gdy istnieje podejrzenie zakażenia szczepem HIV opornym na leki, należy skonsultować się ze specjalistą.

3 Np. osoba, której krew była źródłem ekspozycji, nie wyraziła zgody na badanie lub zmarła, a próbka krwi nie jest dostępna.

4 np. ukłucie igłą pozostawioną w worku na śmieci lub w pojemniku na zużyte igły

5 powierzchowne zranienie lub ukłucie igłą bez wewnętrznego kanału ("pełną")

6 Gdy u pacjenta, którego krew była źródłem ekspozycji, badanie na obecność przeciwciał anty-HIV dało ujemny wynik, należy przerwać profilaktyczne podawanie leków przeciwretrowirusowych.

7 Decyzję należy podjąć po przedyskutowaniu z pacjentem prawdopodobieństwa zakażenia i ryzyka związanego z przyjmowaniem leków przeciwretrowirusowych.

8 głębokie zranienie lub ukłucie, ukłucie igłą o dużym rozmiarze z wewnętrznym kanałem lub igłą usuniętą z naczynia pacjenta, zranienie ostrym przedmiotem wyraźnie zabrudzonym krwią

Tabela 4. Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV w wyniku kontaktu błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (zapalenie, otarcia, otwarte rany) z materiałem potencjalnie zakaźnym

Ilość potencjalnie zakaźnego materiału Obecność HIV w potencjalnie zakaźnym materiale1

obecny (klasa 1)2 obecny (klasa 2)2 nie można przeprowadzić badania na obecność HIV3 pochodzenie materiału nieznane4 nieobecny

mała5 rozważyć podstawowy schemat dwulekowy6 zalecany podstawowy schemat dwulekowy w zasadzie nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej, jeśli jednak stwierdzono czynniki ryzyka zakażenia HIV7, należy rozważyć zastosowanie podstawowego schematu dwulekowego6 w zasadzie nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej, jeśli jednak przesłanki epidemiologiczne wskazują na istotne ryzyko zakażenia HIV, należy rozważyć zastosowanie podstawowego schematu dwulekowego6 nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej

duża8 zalecany podstawowy schemat dwulekowy zalecany poszerzony schemat trójlekowy jw. jw. nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej

1 Należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-HIV u pacjenta, z którego krwią lub innymi płynami ustrojowymi miał kontakt pracownik.

2 Klasa 1 - bezobjawowy nosiciel HIV lub pacjent z wiremią o małym nasileniu (tj. < 1500 kopii RNA/ml); klasa 2 - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra faza zakażenia (ostra choroba retrowirusowa), potwierdzone duże nasilenie wiremii; gdy istnieje podejrzenie zakażenia szczepem HIV opornym na leki, należy skonsultować się ze specjalistą.

3 Np. osoba, której krew była źródłem ekspozycji, nie wyraziła zgody na badanie lub zmarła, a próbka krwi nie jest dostępna.

4 np. zabrudzenie niewłaściwie zutylizowaną krwią

5 np. kilka kropel

6 Decyzję należy podjąć po przedyskutowaniu z pacjentem prawdopodobieństwa zakażenia i ryzyka związanego z przyjmowaniem leków przeciwretrowirusowych.

7 Gdy u pacjenta, którego krew była źródłem ekspozycji, badanie na obecność przeciwciał anty-HIV dało ujemny wynik, należy przerwać profilaktyczne podawanie leków przeciwretrowirusowych.

8 np. rozległe zabrudzenie krwią

W większości przypadków ekspozycji pracowników służby zdrowia na potencjalnie zakaźny materiał nie dochodzi do zakażenia HIV, dlatego zawsze należy starannie rozważyć, czy ewentualne korzyści wynikające z zastosowania profilaktyki farmakologicznej przewyższają ryzyko wystąpienia toksycznych działań leków. W placówkach ochrony zdrowia powinny być dostępne podstawowe leki przeciwretrowirusowe stosowane w profilaktyce po ekspozycji, a ich wybór i wskazania należy skonsultować ze specjalistą mającym doświadczenie w zakresie epidemiologii HIV i terapii przeciwretrowirusowej.

Profilaktyczne podawanie leków przeciwretrowirusowych należy rozpocząć jak najszybciej po ekspozycji, najlepiej w ciągu 24 godzin. Jeśli jednak ryzyko zakażenia jest duże, a profilaktyki nie rozpoczęto w odpowiednim czasie, leczenie można zacząć także po upływie 36 godzin od narażenia (a nawet po tygodniu, gdy ryzyko jest bardzo duże). Profilaktykę należy kontynuować przez 4 tygodnie, chyba że pacjent nie toleruje działań niepożądanych leków. Jeśli wynik testu referencyjnego nie potwierdzi zakażenia HIV u pacjenta, który był źródłem ekspozycji, leczenie przeciwretrowirusowe należy przerwać.

Jeżeli dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują, że zakażenie jest prawdopodobne, można rozpocząć profilaktykę za pomocą 2 leków jeszcze przed uzyskaniem wyniku badania na obecność przeciwciał anty-HIV u pacjenta, a po otrzymaniu odpowiedzi z laboratorium odpowiednio ją zmodyfikować (wynik dodatni) lub przerwać (wynik ujemny). Jeżeli pochodzenie potencjalnie zakaźnego materiału nie jest znane, a analiza okoliczności ekspozycji i sytuacji epidemiologicznej wskazuje, że ryzyko zakażenia jest małe, profilaktyka farmakologiczna na ogół nie jest wskazana (tab. 3 i 4).

W większości przypadków ekspozycji pracowników służby zdrowia na HIV wystarczający w profilaktyce po narażeniu jest podstawowy schemat dwulekowy (np. ZDV i 3TC lub 3TC i d4T [tab. 5]). W przypadku dużego ryzyka zakażenia należy skorzystać z rozszerzonego schematu trójlekowego (tab. 5).

Tabela 5. Podstawowe i rozszerzone schematy farmakologicznej profilaktyki zakażenia po ekspozycji na wirusa nabytego niedoboru odporności (HIV)

Schemat leczenia Dawkowanie Zalety Wady

podstawowy schemat dwulekowy

zydowudyna (ZDV) + lamiwudyna (3TC) ZDV: 600 mg/24 h w 2-3 dawkach 3TC: 150 mg co 12 h ZDV stosowano częściej niż inne leki przeciwretrowirusowe, a badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że ZDV zmniejszała ryzyko zachorowania po ekspozycji na HIV; ciężkie objawy toksyczności występują rzadko podczas profilaktycznego stosowania, a skutki niepożądane można przewidzieć i opanować lekami przeciwwymiotnymi i hamującymi perystaltykę jelit; prawdopodobnie leki bezpieczne podczas ciąży; dostępne w postaci skojarzonego preparatu (Combivir) do stosowania 2 razy na dobę skutki niepożądane występują często i mogą być przyczyną przerwania leczenia; stwierdzono szczepy HIV oporne na ten schemat; nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

alternatywny podstawowy schemat dwulekowy

lamiwudyna (3TC) + stawudyna (d4T) 3TC: 150 mg co 12 h d4T: 40 mg (do 60 kg mc. - 30 mg) co 12 h dobrze tolerowane u pacjentów zakażonych HIV; ciężkie objawy toksyczności występują bardzo rzadko; dawkowanie 2 razy na dobę ułatwia przestrzeganie zasad leczenia stwierdzono szczepy HIV oporne na ten schemat; nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

didanozyna (ddI) + stawudyna (d4T) ddI: 400 mg/24 h (do 60 kg mc. - 125 mg co 12 h) na czczo d4T: 40 mg (do 60 kg mc. - 30 mg) co 12 h schemat prawdopodobnie skuteczny wobec szczepów HIV stwierdzanych u chorych leczonych ZDV + 3TC ddI jest kłopotliwa w podawaniu i niesmaczna, a w postaci tabletek do żucia wykazuje interakcje z innymi lekami (np. chinolonami, indynawirem); mogą wystąpić bardzo poważne niepożądane skutki (neuropatia, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, kwasica mleczanowa); często występują działania niepożądane, zwłaszcza biegunka; nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

schemat trójlekowy (schemat dwulekowy + jeden z poniższych)

indynawir (IDV) 800 mg co 8 h na czczo silny inhibitor HIV mogą wystąpić poważne skutki niepożądane (kamica nerkowa) - pacjent powinien pić co najmniej 8 szklanek płynów dziennie; często powoduje hiperbilirubinemię, dlatego należy go unikać w końcowym okresie ciąży; lepiej wchłaniany w kwaśnym środowisku; nie można go podawać równocześnie z ddI w postaci tabletek do żucia (należy zachować co najmniej 1-godzinny odstęp); nie stosować razem z astemizolem, dihydroergotaminą, ergotaminą, ergonowiną, metyloergonowiną, ryfampicyną, cisaprydem, lowastatyną, simwastatyną, midazolamem lub triazolamem; nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

nelfinawir (NFV) 750 mg co 8 h lub 1250 mg co 12 h podczas jedzenia silny inhibitor HIV; dawkowanie 2 razy na dobę ułatwia pacjentom przestrzeganie zasad leczenia nie stosować razem z astemizolem, dihydroergotaminą, ergotaminą, ergonowiną, metyloergonowiną, ryfampicyną, cisaprydem, lowastatyną, simwastatyną, midazolamem lub triazolamem; może przyspieszać metabolizm niektórych leków (np. doustnych środków antykoncepcyjnych); nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

efawirenz (EFV) 600 mg/24 h przed snem dawkowanie raz na dobę ułatwia pacjentom przestrzeganie zasad leczenia osutka skórna (może być bardzo nasilona), czasem zespół Stevensa i Johnsona; osutka może nasuwać podejrzenie ostrej choroby retrowirusowej (różnicowanie jest utrudnione); częste działania niepożądane ze strony układu nerwowego, w tym ciężkie objawy psychiatryczne (dawkowanie przed snem zmniejsza ryzyko); nie stosować w okresie ciąży (teratogenność); nie stosować razem z astemizolem, cisaprydem, midazolamem, triazolamem, pochodnymi alkaloidów sporyszu (hamuje ich metabolizm); nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

abakawir (ABC) 300 mg co 12 h silny inhibitor HIV; dobrze tolerowany przez pacjentów zakażonych HIV; dostępny preparat skojarzony ABC+ZDV+3TC (Trizivir) mogą wystąpić ciężkie reakcje nadwrażliwości (zwykle w pierwszych 6 tygodniach leczenia); nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

leki stosowane tylko po konsultacji ze specjalistą

rytonawir (RTV) - - kłopotliwy schemat dawkowania (konieczne stopniowe zwiększanie dawki), źle tolerowany; interakcje z wieloma lekami

sakwinawir (SQV) - - mała dostępność biologiczna, nawet z nowych postaci farmaceutycznych

amprenawir (AMP) należy przyjmować 8 dużych tabletek co 12 h; interakcje z wieloma lekami

delawirdyna (DLV) osutka skórna (może być bardzo nasilona), czasem zespół Stevensa i Johnsona; interakcje z wieloma lekami

lopinawir z rytonawirem 400/100 mg co 12 h silny inhibitor HIV; dobrze tolerowany przez pacjentów zakażonych HIV nie stosować razem z propafenonem, terfenadyną, astemizolem, dihydroergotaminą, ergotaminą, ergonowiną, metyloergonowiną, ryfampicyną, cisaprydem, lowastatyną, simwastatyną, midazolamem lub triazolamem, ponieważ hamuje metabolizm tych leków; może przyspieszać metabolizm niektórych leków (np. doustnych środków antykoncepcyjnych); nie wiadomo, jakie są odległe działania toksyczne (karcinogenne, teratogenne)

leki niezalecane w profilaktyce

newirapina (NVP) 200 mg/24 h przez 2 tyg., następnie 200 mg co 12 h - możliwe ciężkie uszkodzenie wątroby (z ostrą niewydolnością włącznie); osutka, może być nasilona (w tym zespół Stevensa i Johnsona) - trudno ją wówczas odróżnić od objawu ostrej choroby retrowirusowej

Jeśli to możliwe, profilaktykę farmakologiczną powinno się rozpoczynać po konsultacji ze specjalistą mającym doświadczenie w leczeniu przeciwretrowirusowym. Jeżeli źródłem potencjalnego zakażenia był przyjmujący leki przeciwretrowirusowe nosiciel HIV lub chory na AIDS, to podczas wyboru konkretnych leków do profilaktyki należy uwzględnić informacje na temat jego stanu klinicznego i odpowiedzi na leczenie (liczba limfocytów CD4+, wielkość wiremii) oraz potwierdzonej oporności na leki. Należy wybrać połączenie lekowe, które w danej sytuacji klinicznej będzie najskuteczniejsze i najlepiej tolerowane. Jeżeli takich danych nie można uzyskać szybko, profilaktykę farmakologiczną należy rozpocząć jak najszybciej i ewentualnie zmodyfikować ją podczas wizyty kontrolnej w ciągu 72 godzin, jeśli zgromadzono nowe istotne informacje.

Monitorowanie serokonwersji.

Każda osoba po ekspozycji na HIV powinna zostać objęta programem wizyt i badań kontrolnych, bez względu na to czy przyjmuje profilaktycznie leki przeciwretrowirusowe, czy nie. Co najmniej przez 6 miesięcy po ekspozycji należy kilka razy (np. po 1,5, 3 i 6 miesiącach od narażenia) wykonywać badania na obecność przeciwciał anty-HIV metodą immunoenzymatyczną w celu wykrycia serokonwersji. Do serokonwersji po dłuższym czasie niż 6 miesięcy dochodzi wprawdzie bardzo rzadko, ale w niektórych sytuacjach (np. gdy w ciągu 6 miesięcy po ekspozycji na krew nosiciela HCV i HIV stwierdzono WZW typu C) monitorowanie można przedłużyć do 12 miesięcy. Do laboratoryjnego monitorowania serokonwersji po ekspozycji nie należy natomiast wykorzystywać metod bezpośrednio wykrywających wirusa (np. testu immunoenzymatycznego na obecność antygenu p24 lub wykrywanie HIV RNA metodą PCR), ponieważ częste uzyskiwanie w tej sytuacji wyników fałszywie dodatnich (zbyt mała swoistość) mogłoby niepotrzebnie wzbudzać niepokój pacjentów i(lub) przyczyniać się do niepotrzebnego leczenia. U każdej osoby po ekspozycji na HIV, u której wystąpiły objawy wskazujące na ostrą chorobę retrowirusową (gorączka, osutka skórna, ból mięśni, zmęczenie i osłabienie lub powiększenie węzłów chłonnych), należy - bez względu na czas, jaki upłynął od kontaktu - wykonać badania w kierunku zakażenia HIV. W przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien się niezwłocznie zgłosić do lekarza.

Monitorowanie działań niepożądanych leków.

Podczas profilaktycznego stosowania leków przeciwretrowirusowych należy monitorować ich działania niepożądane. Przed rozpoczęciem leczenia, a następnie po 2 tygodniach należy wykonać pełne badanie morfologii krwi oraz badania czynności nerek i wątroby. U osób przyjmujących lek z grupy inhibitorów proteazy należy również zwrócić uwagę na objawy hiperglikemii (nadmierne pragnienie i wielomocz), a gdy stosuje się indynawir - wykonać badania w kierunku krystalurii, krwiomoczu, niedokrwistości hemolitycznej i zapalenia wątroby. Pacjenta należy również poinformować, by w razie stwierdzenia takich objawów, jak osutka skórna, gorączka, ból pleców lub brzucha, dysuria lub krwiomocz, nadmierne pragnienie i wielomocz, natychmiast zgłosił się do lekarza.

W przypadku stwierdzenia objawów toksyczności leczenie należy odpowiednio zmodyfikować, najlepiej po konsultacji ze specjalistą mającym doświadczenie w zakresie terapii zakażenia HIV. Nudności, wymioty i biegunkę spowodowane leczeniem można opanować, podając leki przeciwwymiotne i(lub) hamujące perystaltykę jelit, bez konieczności przerywania terapii. Niekiedy wystarczy modyfikacja dawkowania zgodnie z zaleceniami producenta (np. częstsze podawanie mniejszej dawki leku).

Profilaktyka wtórnych zakażeń osób z kontaktu.

Osobę po ekspozycji na HIV należy poinformować, by do czasu wykluczenia zakażenia (zwłaszcza przez 6-12 tygodni po ekspozycji) powstrzymała się od kontaktów seksualnych (lub stosowała prezerwatywę) oraz oddawania krwi, nasienia i narządów w celu przeszczepienia; kobiety ze względu na ryzyko zakażenia dziecka powinny unikać ciąży i przerwać karmienie piersią do czasu wykluczenia zakażenia.

Wskazania do konsultacji specjalistycznej.

Decyzję o postępowaniu po ekspozycji pracowników służby zdrowia na HIV należy podjąć po konsultacji ze specjalistą mającym doświadczenie w zakresie epidemiologii HIV i leczenia przeciwretrowirusowego w następujących przypadkach:

- opóźnione zgłoszenie ekspozycji (po 24-36 h);

- nieznane pochodzenie potencjalnie zakaźnego materiału;

- ciąża u kobiety narażonej na zakażenie;

- podejrzewana lub potwierdzona obecność szczepu HIV opornego na leki we krwi lub płynach ustrojowych, z którymi pracownik miał kontakt;

- objawy toksyczności podczas stosowania podstawowego schematu leczenia przeciwretrowirusowego.

(w oryginale 175 pozycji piśmiennictwa)

Opracował dr med. Jacek Mrukowicz

Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk

Komentarz

Zalecenia CDC mają to do siebie, że czytają je wszyscy zainteresowani na świecie, a stosują je ci, których na to stać. Mój komentarz nie jest jednak poświęcony problemom służby zdrowia w różnych krajach, lecz dotyczy warunków polskich. Niezależnie od tego, kogo to dotyczy, podstawowe przesłanie jest oczywiste. Należy unikać urazów i innych sytuacji, które niosą ryzyko zakażenia. W praktyce nie jest jednak oczywiste, że takie niebezpieczne okoliczności muszą występować. Wielokrotnie konsultując, a czynię to od wielu lat, potencjalnie poszkodowanych na skutek "agresywnego" kontaktu z krwią zakażonego pacjenta, dowiaduję się ze zdumieniem, że mój rozmówca nigdy nie był szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, co uważam za wielkie zaniedbanie. Wiem także, że wielu sytuacji można było uniknąć, lecz w ferworze pracy zapomniano o podstawowych zasadach ochrony albo zdarzyło się to na skutek niepotrzebnego pośpiechu lub źle rozumianej zapobiegliwości. Nie wolno na przykład wkładać użytej igły do zdjętego z niej ochronnego opakowania. Trzeba także pamiętać i o tym, co wszyscy wiemy z własnej praktyki, że niektóre osoby są szczególnie wrażliwe na ukłucia (najczęściej są to mężczyźni), dlatego zawsze kiedy chcemy pobrać krew z żyły, warto zapytać, jakie pacjent ma pod tym względem doświadczenie. W takiej sytuacji pacjenta lepiej położyć, aby miał mniej szans na wykonanie niekontrolowanego ruchu z wiadomymi skutkami.

Jestem przekonany, że w naszej służbie zdrowia nie ma zebranych w jednym dokumencie zaleceń profilaktycznych dotyczących wszystkich sytuacji narażenia na zakażenia przenoszone przez krew. Zalecenia i instrukcje są traktowane oddzielnie: a to HIV, a to HBV, a to HCV. Drugie przesłanie z zaleceń CDC brzmi więc prosto i bardzo jasno: niezbędne jest przygotowanie odpowiedniego dokumentu dotyczącego tej kwestii w tak dużym nakładzie i tak jasnej i czytelnej formie, aby dyrektor nie schował go do biurka, co z różnymi "książeczkami" zdarza się nader często. Tym bardziej że dyrektorami bywają coraz częściej fachowcy od zarządzania, którzy nie mają wykształcenia medycznego, ale za to znają się na wszystkim, w tym na zakażeniach szpitalnych, a znajdujemy się przecież w kręgu zakażeń szpitalnych.

Doceniam fachowość moich amerykańskich kolegów, lecz nie każdy zgodzi się ze stwierdzeniem zawartym w podrozdziale "Szczepienie przeciwko HBV", że wykonywanie badań serologicznych w kierunku przebytego zakażenia HBV przed szczepieniem nie jest konieczne. Jestem innego zdania. Z uwagi na wciąż dużą zachorowalność na WZW typu B w populacji dorosłych w Polsce, w placówkach ochrony zdrowia u każdej osoby przed podpisaniem umowy o pracę należy oznaczyć anty-HBc (tzw. total, co odpowiada mniej więcej klasie IgG przeciwciał), a w razie wyniku dodatniego - także HBsAg. Jeżeli wynik jest dodatni w obu tych testach, osobę taką należy skierować do specjalisty chorób zakaźnych. Jeżeli natomiast wynik jest dodatni tylko w pierwszym teście (co jest dowodem przechorowania WZW typu B w przeszłości), szczepienie ani nie pomoże, ani nie zaszkodzi, więc jest zbędne, a test jest tańszy od szczepionki. Tego się u nas na ogół nie robi, ponieważ mamy tyle pieniędzy, ile Szwajcarzy rezerw w złocie, z którymi nie wiedzą, co zrobić - jak czytamy w prasie. Szczepi się także pracowników służby zdrowia, mimo zapewnień, że przebyli WZW typu B, na co istnieje niepodważalna dokumentacja, zwłaszcza jeżeli jest to stwierdzenie choroby zawodowej, w brzmieniu: wirusowe zapalenie wątroby typu B. Kadry wiedzą lepiej: szczepić należy wszystkich. Niełatwo również wykonywać ilościowe oznaczenia anty-HBs. Pracownik został zaszczepiony, więc postąpiono zgodnie z literą prawa. Czy szczepienie było skuteczne, to tylko - jak to interpretują "przepisodawcy" - problem statystyczny. Koszty ciągle liczy się doraźnie, a nie strategicznie. To samo dotyczy dostępności gotowych, "szybkich" zestawów do oznaczania anty-HIV.

W zasadzie przedstawione przez CDC zasady profilaktyki po ekspozycji na HIV są bardzo podobne do naszych rodzimych zaleceń. Są jednak i pewne różnice. Podstawowy schemat dwulekowy jest taki sam: zydowudyna + lamiwudyna, względnie preparat skojarzony (Combivir). Natomiast w obowiązującym w Polsce rozszerzonym schemacie postępowania łączy się zydowudynę z lamiwudyną i indynawirem (lub Combivir z indynawirem), a w alternatywnym, jeżeli osoba - potencjalne źródło zakażenia - była leczona azydotymidyną lub występują objawy uboczne po rozpoczęciu leczenia schematem podstawowym, zamiast zydowudyny podaje się stawudynę, a zamiast lamiwudyny - didanozynę (a więc stawudyna + didanozyna). Jeżeli osoba - potencjalne źródło zakażenia - była leczona inhibitorami odwrotnej transkryptazy, należy oprócz zmiany leków z tej grupy (NRTI) zastosować rozszerzony schemat terapii, a więc stawudynę + dydanozynę + indinawir. Zamiast indinawiru można podać inny inhibitor proteazy - nelfinawir. Mamy więc schemat: stawudyna + dydanozyna + nelfinawir. Różnice te wynikają z różnych okresów formułowania zaleceń i mają jedną cechę wspólną: każdy zestaw jest skuteczny z dużym prawdopodobieństwem uzyskania oczekiwanego efektu. Należy pamiętać, że dyskutowane tu zalecenia stosowane są także poza służbą zdrowia, a więc - w razie potrzeby - u funkcjonariuszy straży pożarnej, policji oraz - incydentalnie - osób spoza wymienionych kręgów. Pracodawcy są zobowiązani do pokrycia kosztów postępowania po ekspozycjach zawodowych. Natomiast ekspozycje pozazawodowe u osób ubezpieczonych powinny być finansowane przez kasy chorych, a u nieubezpieczonych - z budżetu państwa. Czy tak jest w praktyce? Bywa różnie. W Polsce postępowaniu po ekspozycji na HIV poddano kilkaset osób. Nie zarejestrowano żadnego przypadku zakażenia. Oczywiście trudno jest ocenić, w jakim stopniu był to efekt czynnej profilaktyki lekowej, a w jakim - braku realnego zagrożenia.

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13689&spec=50

Chirurgia urazowa - postępy w 2008 roku

Mechanizm urazów

Wbrew stanowisku, jakie ostatnio zdaje się prezentować coraz większa część polskiego społeczeństwa, która wyłączną winą za śmierć i kalectwo pourazowe obarcza lekarzy, na świecie wciąż uważa się, że odpowiedzialne za nie są siła i mechanizm urazu, a badania prowadzone w tym zakresie mogą się przyczynić do zmniejszenia tych katastrofalnych skutków.

W grupie 1261 poszkodowanych w wypadkach osób po 16. roku życia, o znanej wadze i ustalonym wzroście, zajmujących przednie siedzenia samochodów wyposażonych w czołowe poduszki powietrzne i poruszających się z prędkością do 80 km/h badano wpływ na śmiertelność prędkości, kierunku zderzenia i zapięcia pasów bezpieczeństwa. Jak należało oczekiwać, śmiertelność była większa przy prędkościach powyżej 40 km/h (odpowiednio 17% i 9%), przy niezapiętych pasach (odpowiednio 17% i 9%) oraz przy zderzeniu "przód do boku"(!) niż przy zderzeniach czołowych (odpowiednio 17% i 11%). Po opracowaniu statystycznym stwierdzono, że niezależnie najwyższe zagrożenie stwarza kierunek działania siły, następnie nie zapięte pasy bezpieczeństwa i dopiero w trzeciej kolejności prędkość. Ponadto stwierdzono też wzajemną zależność kierunku działania siły i prędkości.[1]

Z doniesieniem tym koresponduje badanie, w którym badano wpływ bocznego urazu na kręgosłup szyjny. Zaobserwowano, że w takich warunkach powstają przemieszczenia boczne, zgięciowe i rotacyjne, tym większe, im większa siła, zlokalizowane głównie na poziomie od C3-C4 do C7-Th1.[2] W Oklahomie badano skutki i mechanizm wypadków samochodów terenowych. Okazało się, że ogromna większość tych wypadków miała charakter dachowania, przy czym pojazdy poruszające się po terenie płaskim częściej miały tendencję do przewracania się na bok (na prawo; RR: 32,9) i w wypadkach tych bardziej ucierpiały dzieci (OR: 4,7), gdy poruszając się po terenie górskim częściej przewracały się do tyłu (OR: 173,6) i w tych wypadkach bardziej cierpieli dorośli. Prawie połowa spośród 193 badanych ofiar doznała obrażeń głowy, w tym 82% z utratą przytomności, 21% osób doznało obrażeń tułowia, a tylko dwie - obrażeń rdzenia kręgowego. Ponadto u 11 chorych stwierdzono obrażenia twarzoczaszki, a u 47% uszkodzenia ortopedyczne. Ciężkość tych obrażeń wynosiła 4-41 punktów ISS; zmarły trzy osoby z poważnymi obrażeniami (o ciężkości >35 pkt). Autorzy uważają, że na podstawie tych badań należy rozważyć stosowne zmiany konstrukcyjne w samochodach terenowych.[3]

W innym badaniu stwierdzono zwielokrotnioną liczbę ofiar wypadków samochodów terenowych, przy czym odsetek obrażeń głowy zmniejszył się z 54% do 27%, kręgosłupa z 12% do 5%, wzrósł natomiast odsetek obrażeń kości długich z 19% do 33%. Autorzy sugerują podjecie stosownych działań prawnych w celu zmniejszenia następstw tego typu wypadków.4 Problem ten stanie się zapewne aktualny i w Polsce, szybko wzrasta bowiem u nas liczba aut terenowych, a sport ten staje się coraz bardziej popularny. W USA - począwszy od 1975 roku - niektóre stany znosiły obowiązek używania kasków ochronnych przez motocyklistów. Decyzje takie podjęto w 26 stanach, między innymi na Florydzie. Mimo to wskaźnik śmiertelnych wypadków na 10 tysięcy motocykli zwiększył się tam zaledwie z 11,6 do 12,5. Autorzy dochodzą do wniosku, że przyczyną gwałtownego wzrostu liczby zgonów ogółem jest równie raptowny wzrost liczby motocykli. Należy więc poszukiwać innych niż kaski środków zapobiegawczych.[5]

Odmiennego zdania są autorzy z Arizony, którzy po analizie skutków 422 wypadków potwierdzili przydatność kasków u motocyklistów w ochronie ośrodkowego układu nerwowego, natomiast nie zauważyli, by wpływały one na ochronę kręgosłupa szyjnego i piersiowego.[6] Na podstawie danych medycznych i policyjnych z Alabamy stwierdzono z kolei, że częściej i bardziej przekraczane są dopuszczalne prędkości na drogach pozamiejskich, co skutkuje większą śmiertelnością już w przedziale 40-80 km/h. Większą śmiertelność obserwuje się również na drogach pozamiejskich, na których istotne ograniczenia nie obowiązują.[7]

Ważnym spostrzeżeniem, niezgodnym z powszechnym sądem, jest stwierdzenie, że starsi kierowcy (mimo większego doświadczenia i niewątpliwie większej rozwagi) znacznie częściej ulegają śmiertelnym wypadkom. Do takiego wniosku doszli autorzy z Bostonu na podstawie analizy przebiegu leczenia prawie 188 tysięcy poszkodowanych w wypadkach kierowców. Otóż największą śmiertelność odnotowuje się wprawdzie w grupie kierowców przed 21. rokiem życia (27,4/100 tys.), później zmniejsza się ona stopniowo do 13,7/100 tysięcy w grupie wiekowej 56-65 lat, by ponownie gwałtownie wzrosnąć do 18/100 tysięcy u osób starszych. Zdaniem autorów śmiertelność ta wiąże się z większą częstością obrażeń głowy (krwotoki śródczaszkowe) i klatki piersiowej (złamania żeber, odma, uszkodzenia serca i płuc) i to mimo znacznie większej w tej grupie wiekowej dyscypliny w zakresie zapinania pasów bezpieczeństwa. Uwzględniając to spostrzeżenie, należy wyciągnąć wniosek, by u najstarszych kierowców przykładać większy niż dotąd nacisk na stosowną diagnostykę ewentualnych następstw wypadku w obrębie czaszki i głowy, co mogłoby przyspieszać prawidłowe rozpoznanie zarówno bezpośrednich następstw urazu, jak jego powikłań i poprawiać szansę tych osób na wyleczenie.[8]

Podobne zresztą spostrzeżenie odnośnie do większej śmiertelności dotyczy osób z nadwagą, tyle tylko, że u nich częściej stwierdza się obrażenia klatki piersiowej i kręgosłupa, rzadziej natomiast obrażenia jamy brzusznej (!) i głowy, a śmierć częściej jest skutkiem powikłań pourazowych.[9] Zdaniem autorów z Tennessee szczególnie groźnym połączeniem jest otyłość i pasy bezpieczeństwa, które u tych poszkodowanych często bywają zapięte niewłaściwie.[10]

Logistyka w chirurgii urazowej

Niewątpliwy wpływ na skutki urazowości ma właściwa organizacja ratownictwa medycznego. Ogromnym wysiłkiem udało się w Polsce taki system stworzyć, a działających obecnie prawie 1500 zespołów ratownictwa medycznego i ponad 200 szpitalnych oddziałów ratunkowych odgrywa wybitnie pozytywną rolę w całym systemie ochrony zdrowia, choć ogromnie obciążają go finansowo. Nie przekłada się to jednak na zmniejszenie śmiertelności w następstwie wypadków drogowych, co widoczne jest na podstawie statystyk policyjnych. Kolejnym remedium ma być resortowy projekt utworzenia w 10 największych aglomeracjach miejskich, głównie w oparciu o szpitale uniwersyteckie, ośrodków urazowych, które swoim zasięgiem (60-70 km dojazdu karetką), nie licząc wtórnych transferów i bezpośredniego transportu śmigłowcowego (właśnie trwa wdrażanie innego projektu resortowego przewidującego zakup 23 helikopterów ratowniczych), objęłyby ponad 21,5 milionów ludzi. Wysokie standardy kadrowe i sprzętowe, jakie muszą spełniać szpitale, opracowane algorytmy postępowania i wytyczne dla pomocy przedszpitalnej pozwalają sądzić, że wdrożenie projektu przyniesie 50% zmniejszenie śmiertelności i kalectwa pourazowego.[11]

W Norwegii, ze względu na ukształtowanie i północną lokalizację kraju, przewożenie ciężko poszkodowanych do dużych centrów miejskich często bywa niemożliwy. Dla 38 zespołów (chirurdzy, instrumentariuszki, anestezjolodzy i pielęgniarki anestezjologiczne - ogółem 231 osób) z 21 szpitali przeprowadzono 10 kursów szkoleniowych w zakresie strategii damage control. W czasie kursów odbywały się wykłady interaktywne i sesje operacyjne na zwierzętach, ze szczególnym uwzględnieniem wzajemnej komunikacji i współpracy w zespole. Uczestnicy kursów (228 osób - 99%) określili wzrost własnych umiejętności jako "dramatyczny", a na podstawie testu Likerta ustalono, że szczególnie dotyczył on torakotomii ratunkowej (1,5 pkt w 5-punktowej skali) i packingu miednicy (2,3 pkt). Za zasadnicze uznano umiejętności pracy w zespole. W ciągu następnych 3 lat uczestnicy kursów przeprowadzili skutecznie 12 operacji ratujących życie. Autorzy wyliczyli, że koszt uratowania każdego życia wyniósł 15 tysięcy dolarów.[12]

W Polsce są problemy z transportem chorych bez nocy polarnej i przy znacznie mniejszych odległościach. Może by więc i u nas wydać takie marne dolary na parę ludzkich istnień?

Grupa chirurgów i lekarzy ratunkowych z Oregon Health and Science University (stan Oregon w USA liczy ok. 3,5 mln. ludności i ma 250 tys. km2 powierzchni) analizowała efekty wtórnego przenoszenia chorych z ciężkimi obrażeniami do centrów urazowych pod kątem ewentualnej poprawy przeżywalności. W latach 1998-2003 ponad 10 tysięcy chorych, poszkodowanych w wypadkach, spełniało kryteria włączenia do systemu urazowego w Oregonie. Kryteria te, w związku ze wspomnianymi planami budowy sieci urazowej w Polsce, pozwolimy sobie, za autorami artykułu, przytoczyć.

Kryteria przedszpitalne, fizjologiczne:

- ciśnienie skurczowe krwi <90 mm Hg;

- częstość oddechów <10 lub >29 albo potrzeba udrożnienia dróg oddechowych;

- Glasgow Coma Score =<12.

Kryteria anatomiczne:

- klatka piersiowa wiotka;

- dwa lub więcej złamań kości długich (kość ramienna, kość udowa);

- obrażenia przenikające (głowa, szyja, tułów, pachwina);

- amputacja ponad nadgarstkiem lub stawem skokowym;

- podejrzenie uszkodzenia rdzenia kręgowego z porażeniem.

Mechanizm urazu:

- czas wydobycia z pojazdu >20 min;

- śmierć innego pasażera w tym samym pojeździe;

- wyrzucenie z pojazdu.

Pozostałe, wynikające z osądu sytuacji:

- mechanizm "wysokoenergetyczny" (upadek z wysokości >6 m, naruszenie przedziału pasażera w pojeździe, pieszy potrącony przez pojazd, motocyklista, rowerzysta z kolizji z samochodem, dachowanie);

- schorzenia i zagrożenia współistniejące (wiek <5 i >55 lat, leczenie antykoagulantami, wywiady chorobowe, ciąża, zatrucie).

Chorych tych przewieziono do oddziałów ratunkowych 42 szpitali terenowych w Oregonie. Spośród nich 6391 osób hospitalizowano i leczono na miejscu. Ciężkość ich obrażeń wyniosła średnio tylko 10 punktów ISS, a tylko 12% z nich doznało obrażeń głowy o ciężkości minimum 3 punkty AIS. Z tej grupy zmarło jednak i tak aż 257 osób, to jest 4%.

Natomiast 3785 chorych przekazywano do 6 centrów urazowych I i II stopnia referencyjności. Doznali oni obrażeń o ciężkości średnio około 15,5 punktów ISS (w tym około 30% miało obrażenia głowy o ciężkości >=3 pkt AIS). W tej grupie śmiertelność wyniosła wprawdzie aż 8,5%, ale po uwzględnieniu wskaźnika ciężkości chorzy ci mieli istotnie większe szanse na przeżycie dzięki przeniesieniu do specjalistycznego ośrodka (OR: 0,62). Zdaniem autorów świadczy to o dużej korzyści z możliwości przekazywania chorych z cięższymi obrażeniami ciała do ośrodków urazowych o wyższym stopniu referencyjności.[13]

Dane zawarte w artykule nasuwają jednak pewne wnioski, które warto wziąć pod rozwagę. Otóż jak wspomniano, spośród ponad 10 tysięcy ofiar wypadków, po odesłaniu 40% najciężej poszkodowanych, w szpitalach terenowych Oregonu zmarło jeszcze 257 ofiar wypadków o średniej ciężkości obrażeń 10 punktów ISS. Jeśli dodać do tego dalszych (a nie wliczonych do badania) 351 zmarłych na oddziałach ratunkowych tych szpitali (z których niektórzy zapewne po prostu nie doczekali przeniesienia), to śmiertelność ta sięgała w tamtych latach w tych szpitalach około 9,5% (bez wliczenia zmarłych na miejscu wypadku).

Spośród wszystkich 92 463 chorych, hospitalizowanych w latach 2003-2005 z powodu obrażeń ciała w województwie lubelskim (ok. 2,2 mln mieszkańców, 25 tys. km2 powierzchni) zmarło 1236 osób (tj. 1,34%), a spośród kolejnych 16 620 leczonych w półroczu 2006 roku - 1,29%.[14]

Skądinąd wiadomo, że wyniki uzyskiwane w kilku czołowych, uniwersyteckich ośrodkach urazowych w Polsce nie odbiegają od tych z amerykańskich centrów I stopnia, za to znacząco różnią się od tych uzyskiwanych w szpitalach powiatowych. Nie odnosząc się więc do amerykańskich niepowodzeń, planujmy nasze centra tak, by jak najwięcej ofiar wypadków mogło z nich korzystać.

W stanie Mississippi, w siedmiu szpitalach terenowych zainstalowano system telemedyczny, umożliwiający konsultantom z centrum urazowego bezpośredni wgląd w stan pacjenta z ciężkimi obrażeniami ciała, przebieg i wyniki podejmowanych badań diagnostycznych oraz stały kontakt z leczącymi. O ile wcześniej wszystkich 351 chorych transportowano wprost do centrum, o tyle po podjęciu eksperymentu takich chorych było już tylko 51 spośród 463. Decyzja zapadała już po upływie 1,5 godziny, chorzy ci doznali znamiennie cięższych obrażeń, wymagali znamiennie większego przetoczenia, a śmiertelność w centrum naturalnie wzrosła - wyniosła odpowiednio 4,8% przed i 7,8% po wdrożeniu systemu. Siedmiokrotnie natomiast zmniejszyły się koszty leczenia.[15]

Do podobnych wniosków, odnośnie do monitorowania leczenia następstw ciężkich obrażeń głowy, doszli neurochirurdzy z Kuala Lumpur.[16] No cóż, my na razie nie mamy centrów urazowych jak bogata Ameryka ani nie stać nas na tak wysoki poziom medycyny jak w krajach III Świata.

O znaczeniu doświadczenia centrum urazowego działającego dla dużej populacji świadczy kolejne doniesienie z Kalifornii, które z jednej strony bardzo szczegółowo charakteryzuje funkcjonowanie prawdziwego centrum urazowego najwyższego stopnia referencji i ma walor propagandowy dla idei centrów urazowych w Polsce, z drugiej, co o wiele ważniejsze, ma walor dydaktyczny, bardzo dokładnie określając, co należy rozumieć pod pojęciem zgonu do uniknięcia.

Centrum urazowe w Los Angeles przyjmuje rocznie około 4400 chorych, spośród których 14% ma ciężkie obrażenia ciała (>16 pkt ISS), a 25% obrażenia przenikające. Prawie 80% chorych dociera tam za pośrednictwem zespołów pogotowia, niespełna 4% helikopterem, niemal 10% innymi środkami transportu, a 7% jest przenoszonych z innych szpitali.

Spośród 35 311 hospitalizowanych w latach 1998-2005 zmarło 2081 osób (5,9%). Z tej liczby 51 z tych zgonów (0,1% przyjętych i 2,5% zmarłych) zakwalifikowano jako potencjalnie do uniknięcia (40) lub do uniknięcia (11). Średni wiek tych chorych wynosił 40 lat, 2/3 stanowili mężczyźni, średnią ciężkość obrażeń oceniono na 27 punktów ISS, 3 chorych doznało tępych obrażeń ciała.

Często grupę chorych, których zgonu po urazie można było uniknąć, wskazuje się na podstawie skali trauma revised injury severity score - TRISS (wskaźnika prawdopodobieństwa przeżycia). Jeśli wynosi on pond 75%, zgon kwalifikuje się jako do uniknięcia, jeśli zawiera się w przedziale 25-75%, jako prawdopodobnie do uniknięcia, a jeśli nie sięga 25%, jako zgon nie do uniknięcia. Tych 51 chorych wskazano natomiast w oparciu o orzeczenie cotygodniowej konferencji ekspertów, którzy oceniając szczegółowo każdy przypadek pod wszelkimi możliwymi względami, kierowali się ostatecznie kryteriami zaproponowanymi przez MacKenzie'go.[17] Są to:

- uszkodzenie musi nie być śmiertelne;

- zastosowane leczenie nie jest optymalne;

- błąd w leczeniu musi być pośrednio lub bezpośrednio związany ze zgonem.

Najczęstszymi przyczynami śmierci były: krwotok - u 20 chorych, zespół dysfunkcji wielonarządowej (multiple organ disfunction syndrome - MODS) - u 14 i zatrzymanie krążenia i oddychania - u 8. W 3 kolejnych przypadkach przyczyną zgonu były obrażenia ośrodkowego układu nerwowego, a w 3 innych - zaburzenia metaboliczne.

Ustalono, że w 27 przypadkach do zgonu przyczyniło się opóźnienie leczenia, dalszych 11 - błędna ocena kliniczna, 6 kolejnych - pominięte rozpoznanie, 4 innych - błąd techniczny, a 3 pozostałych - inne niedociągnięcia. Ponad połowa tych chorych (26 osób) zmarła w ciągu 24 godzin od przyjęcia, a 16 żyło ponad 7 dni.

W 20 przypadkach krwotoku 10-krotnie doszło do opóźnienia leczenia, raz błędnie oceniono sytuację, 5-krotnie krwotoku nie rozpoznano, w dwóch przypadkach popełniono błędy techniczne i w dwóch inne. Niewydolność wielonarządowa w 10 przypadkach była następstwem opóźnienia leczenia, w dwóch - nieprawidłowej oceny klinicznej, 1 raz doszło do niej w następstwie pominiętego rozpoznania, a raz na skutek błędu technicznego. Zatrzymanie krążenia i oddychania w 6 przypadkach było konsekwencją opóźnienia leczenia, a w dwóch - błędnej oceny klinicznej. Śmierć na skutek uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w jednym przypadku nastąpiła wskutek błędnej oceny, w jednym - błędu technicznego, raz z innych przyczyn. Śmierć z powodu zaburzeń metabolicznych w jednym przypadku była konsekwencją opóźnienia leczenia, a w dwóch - błędnej oceny klinicznej, a w trzech pozostałych - błędnej oceny klinicznej.

Opóźnienia w leczeniu powstały w 6 przypadkach z powodu zbyt późnego rozpoczęcia operacji, w 7 z powodu zbyt późnego dostarczenia pacjentów na salę operacyjną lub do angiografii, 2-krotnie z powodu zbyt późnego odbarczenia odmy prężnej, 4-krotnie zbyt późno zaintubowano chorych. Błędna ocena kliniczna dotyczyła stopnia nasilenia krwotoku, nasilenia zmian śródczaszkowych, niezastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, przedawkowania propofolu. Pominięto rozpoznanie 6 uszkodzeń: w tomografii komputerowej (TK) nie rozpoznano oderwania szypuły nerki, pęknięcia tętniaka rzekomego naczyń krezkowych oraz rozdarcia śledziony, nie zauważono w czasie operacji penetrującego uszkodzenia aorty, na podstawie ultrasonografii (USG) nie rozpoznano pęknięcia serca, nie rozpoznano również krwotoku do klatki piersiowej w przypadku licznych ran kłutych. Cztery błędy techniczne polegały na wykrwawieniu chorego w czasie kraniotomii, uszkodzeniu tętnicy podobojczykowej w czasie wkłucia, krwotoku śródczaszkowym po wprowadzeniu cewnika do pomiaru ciśnienia u chorego z zaburzeniami krzepnięcia, u jednego chorego wreszcie objęto pętlę jelitową szwem w czasie zamykania powięzi.

Żaden z tych błędów nie powinien się oczywiście zdarzyć w ośrodku uniwersyteckim. Faktem jednak jest, że popełniano je raz na 600 chorych, w znacznej części znajdujących się w stanie zagrożenia życia.18 Niech czytający ten artykuł chirurdzy policzą własne krzyżyki, bo nie ma wśród nas takich, którzy by ich nie mieli.

Gorsze pod tym względem doświadczenia opisali autorzy z centrum urazowego w Wirginii. Przeanalizowano tam 764 przypadki zgonów pourazowych (na >19 tys. leczonych - śmiertelność w tym ośrodku wyniosła więc ok. 4%). Średni wiek zmarłych wyniósł ponad 46 lat, 2/3 stanowili mężczyźni, prawie 3/4 doznało obrażeń tępych. Prawdopodobieństwo przeżycia w tej grupie według TRISS oceniono na 64%. W leczeniu 76 z tych zmarłych (9,9%) stwierdzono błędy, które u 60 mogły być, a pozostałych 16 na pewno było przyczyną śmierci. W 35 przypadkach błędy te popełnione zostały w fazie resuscytacji (drożność dróg oddechowych, wydolność oddechowa, wydolność krążenia), w 32 - podczas leczenia na oddziale intensywnej terapii, w 9 pominięto istotne rozpoznania.[19]

Nie po to jednak przytaczam te zestawienia, by dyskredytować centra urazowe. Podobne zresztą oceny jak w Wirginii opublikowały kilka lat temu zespoły uniwersyteckie z Krakowa i Gdańska. Rzecz w tym, że w różnych doniesieniach odsetek zgonów do uniknięcia szacowano nawet na kilkadziesiąt procent. Centra więc redukują go kilkakrotnie. Chodzi raczej o przekonywanie innych, że w traumatologii błędy muszą się zdarzać, a punktem końcowym jest zmniejszenie ich liczby, nie zaś wyeliminowanie.

Centra urazowe w Ameryce jednak także się zamyka. Tak stało się w 2005 roku w Los Angeles. Obawiano się, że może się to odbić fatalnie na wynikach leczenia, przede wszystkim w związku z napływem licznych chorych do innych ośrodków, a także na skutek wydłużenia czasu transportu. Dla sprawdzenia, czy tak się stało, porównane dane z okresu przed i po zamknięciu sąsiedniego centrum. Były to informacje dotyczące liczby chorych, czasu transportu, ciężkości obrażeń mechanizmu urazów, częstości powikłań i śmiertelności. Liczba chorych wzrosła o połowę, czas transportu z 12 do 13 minut, mediana ISS z 4 do 5 punktów. Wzrósł też, z 17 do 24, odsetek chorych z obrażeniami o ciężkości ponad 15 punktów ISS. Uwzględniając wzrost ciężkości obrażeń, śmiertelność się zmniejszyła, a częstość powikłań nie wzrosła.[20] Oznacza to ni mniej ni więcej tylko tyle, że centrów nie ma być dużo, tylko mają być dobre.

Potwierdza to kolejne doniesienie. Niezależnie od najbardziej nawet wyrafinowanych i powtarzanych procesów akredytacyjnych, jedynie utworzenie sieci ośrodków ze wspólnym bankiem danych pozwala na bieżącą ocenę ich działalności. Analizując przebieg i wyniki leczenia pond 250 tysięcy ofiar wypadków w 58 amerykańskich centrach urazowych, przy uwzględnieniu wieku, płci, rasy, mechanizmu urazu, ewentualnych transferów i ciężkości obrażeń określano ryzyko dla każdego pacjenta z osobna i na tej podstawie stworzono ranking wybranych ośrodków, stwierdzając, że w 14 wyniki były lepsze od spodziewanych, w 33 zbliżone do oczekiwanych, a w 11 gorsze. Autorzy tego badania uważają, że konieczne są dalsze wysiłki, które przyniosą rozwiązania usprawniające proces stałej weryfikacji poszczególnych ośrodków.[21] Wszyscy już prawie są zgodni co do tego, że podjęcie stosownych działań ratowniczych na miejscu wypadku ma niebagatelne znaczenie dla późniejszych losów chorego. Nawet w biednych krajach samo tylko wyszkolenie zwykłych ludzi w podstawowych zasadach pierwszej pomocy może przynieść realne efekty w postaci zmniejszenia śmiertelności. Swoje wnioski opierają autorzy na wieloletnich obserwacjach z północnego Iraku.[22]

"Prawie" robi jednak wielką różnicę. Oto grupa amerykańskich lekarzy próbuje podważyć celowość wkłucia i przetaczania płynów w okresie przedszpitalnym. Wypadki samochodowe w mieście pociągają za sobą dwukrotnie mniejszą śmiertelność niż na wsi. Na tej podstawie autorzy tego artykułu stawiają tezę, że odpowiedzialny za to jest czas dotarcia do szpitala, transportu, w tym ten przeznaczony na wprowadzenie kaniuli żylnej i rozpoczęcie przetaczania. Fałszywie interpretując zasady ATLS (advanced trauma life support), posiłkując się statystykami policyjnymi i medycznymi, a także rządową metodologią i oprogramowaniem geograficznym, porównują dane 34 tysięcy wypadków w terenie wiejskim i 11 tysięcy w terenie miejskim. Wyliczają, że śmiertelność wyniosła odpowiednio 1,78% i 0,9%. W terenie wiejskim wprowadzono kaniulę żylną w 18%, a w miejskim w 11% przypadków. Czas przedszpitalny w terenie wiejskim wyniósł prawie 19, a w miejskim prawie 11 minut. Wprowadzanie kaniuli żylnej wydłużało go o około 2 minuty.[23] Brak pokonywanych odległości, brak ciężkości obrażeń w obu grupach nie przeszkadza winą za całe zło obciążyć te nieszczęsne kaniule żylne. Badanie nie podejmuje też odwrotnego zagadnienia - u ilu chorych wdrożenie przetoczenia przyczyniło się do spowolnienia rozwoju wstrząsu, a ostatecznie do uniknięcia śmierci.

Wśród decyzji zapadających na miejscu zdarzenia, już po wdrożeniu podstawowych działań ratowniczych, jest też i ta, do jakiego szpitala i czym przewieźć ofiarę wypadku. Zdaniem norweskich uczonych, nawet mogąc ocenić stopień zagrożenia związany z urazem (są tu w powszechnym użyciu różne skale, dostatecznie często w tym miejscu omawiane, by wymienić tylko skróty takie jak AIS-ISS, RTS, GCS, LSO itd.), w tym w oparciu o TRISS, to i tak nie uzyskamy pełnego wglądu w stan chorego i jego zdolność do zniesienia skutków urazu. Zależy to bowiem również od stanu zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem. Celowe więc wydaje się podejmowanie w każdym przypadku określenia stanu ogólnego w skali ASA (American Society of Anesthesiologists). Przypomnijmy więc czytelnikom skalę ASA, jak zrobiono to w referowanej pracy:

P1 - zdrowy pacjent;

P2 - pacjent obciążony średnio zaawansowaną chorobą;

P3 - pacjent obciążony poważną chorobą układową;

P4 - pacjent obciążony poważną chorobą układową, która stanowi zagrożenie życia;

P5 - pacjent umierający, którego przeżycie bez operacji nie jest prawdopodobne;

P6 - pacjent w stanie śmierci mózgu, którego narządy będą użyte do przeszczepienia.

Badanie przeprowadzono na podstawie analizy podstawowych parametrów klinicznych i ciężkości urazu u 3728 ofiar wypadków w średnim wieku 37,4 roku, spośród których 709 zaintubowano i wentylowano sztucznie od chwili przyjęcia. Doznali oni obrażeń ciała (90% tępych i 10% przenikających) o średniej ciężkości ponad 15 punktów ISS, a wskaźnik RTS wyniósł średnio 7,20. W ciągu 30 dni od wypadku zmarło 8,5% badanych, przy czym śmiertelność wzrastała wraz z wiekiem, punktacją RTS i ISS oraz punktacją w skali ASA. Sama punktacja ASA okazała się jednak niezależnym czynnikiem ryzyka. Po statystycznym opracowaniu z uwzględnieniem pozostałych wartości, OR dla ASA 2 wyniósł 1,76, a dla ASA 3-4 - 2,25 w stosunku do ASA 1.[24]

Jedną z większych bolączek każdego oddziału ratunkowego jest konieczność oczekiwania na wyniki badań dodatkowych, a dotyczy to zwłaszcza TK, której wynik warunkuje nieraz charakter dalszych działań, ale trzeba chorego przewozić do pracowni, przekładać itd. Rozwiązaniem ma być zainstalowanie ruchomego, wielowarstwowego tomografu, możliwego do użycia w warunkach oddziału ratunkowego, w trakcie udzielania wstępnej pomocy szpitalnej. Wstępne szacunki dokonane przez autorów z Amsterdamu wskazują na możliwość skrócenia w ten sposób diagnostyki z ponad 100 do niespełna 80 minut.[25]

Wielkim problemem dla oddziałów ratunkowych i centrów urazowych jest długotrwała hospitalizacja. Okazało się, że większość środków szpitalnych konsumuje znacząca mniejszość chorych leczonych w centrach urazowych. Stwierdzono, że 4070 chorych, ze średnią pobytu 4,4 dnia, przebywało w centrum ogółem 18 005 dni. Spośród nich wyselekcjonowano grupę 244 chorych, którzy przebywali w szpitalu ponad 14 dni, a ogółem 8560 dni (47%). Chorzy ci byli starsi od pozostałych, doznali cięższych obrażeń, wymagali większej liczby zabiegów operacyjnych i dłuższego pobytu na oddziale intensywnej terapii. Większość z nich wymagała ostatecznie umieszczenia na oddziałach długotrwałej opieki lub w warunkach domowych z pomocą opieki pielęgniarskiej.[26]

Jak wynika z doniesienia autorów niemieckich, stosowany u naszych zachodnich sąsiadów system HEMS (helicopter emergency medical service) wcale nie jest tak bezpieczny, jakby sobie tego życzono - w ciągu 6 lat odnotowano tam 24 wypadki śmigłowców ratunkowych (22 w dzień i dwa w nocy), co stanowi wskaźnik 0,54 na 10 tysięcy misji. Zginęło 7 osób, dalszych 8 było ciężej lub lżej rannych. Przytoczone w tym artykule poprzednie doniesienia niemieckie były bardziej pesymistyczne, podobnie jak australijskie. Natomiast jeśli chodzi o dwa przywołane doniesienia amerykańskie, w jednym jest mowa o ponad 17 tysiącach lotów i to bez żadnego wypadku, w drugim zaś opisano 84 wypadki z 27 ofiarami śmiertelnymi.[27]

Podstawą wszelkich badań nad systemami, w tym przypadku nad sprawnością systemu ratowniczego, są dane statystyczne dotyczące dużych populacji i operujące dużymi liczbami, a pozyskiwane z dokumentacji prowadzonej przez personel medyczny czy administracyjny. Australijczycy wykazali, że dokumentacja ta (w skali makro) obarczona jest błędem wynikającym z indywidualnych różnic tworzących ją ludzi. Wraz z upowszechnieniem komputeryzacji błędy te nie mogą już, jak dawniej, być korygowane w trakcie prowadzonych analiz, ponieważ komputery nie interpretują i nie kontrolują wprowadzanych informacji. Problem ten niewątpliwie będzie narastał, a unifikacja poszczególnych dokumentów jest tylko jednym z wielu, a nie jedynym sposobem na jego rozwiązanie.[28]

Podobne wnioski wyciągnęli Amerykanie, po próbie analizowania powikłań pourazowych.[29] Rację zatem miał prof. Jan Oszacki, swojego czasu jeden z najwybitniejszych polskich chirurgów i uczonych, który już 35 lat temu twierdził, że po latach z historii choroby można „wyciągnąć” co najwyżej wiek i płeć pacjentów.

Układ krzepnięcia po urazie

Pracowników 74 ośrodków ortopedycznych zapytano o opóźnienie zabiegu nagłego lub pilnego w związku z przewlekłą terapią klopidogrelem. Okazało się, że w 66 z nich zabiegu nagłego się w ogóle z tego powodu nie opóźnia, a pilny wykonywany jest w 54 ośrodkach najdalej w 3. dobie, ewentualnie pod osłoną przetoczenia płytek krwi. W tych sytuacjach akceptacja zwiększonej utraty krwi przez chorego, w jego interesie, jest dość powszechna.30 I niech tak zostanie - piszą autorzy, i wypada się z nimi zgodzić, choć nie tylko o zwiększoną utratę krwi w czasie zabiegu tu chodzi, ale też o większe niż zwykle krwiaki, a więc i większe niż zwykle zagrożenie infekcją.

W grupie 681 chorych z poważnymi obrażeniami mózgu, wymagającymi pilnej operacji znalazło się 63, u których przy przyjęciu stwierdzono zaburzenia krzepnięcia. Spośród tych chorych 29 leczono rekombinowanym czynnikiem VIIa (rFVIIa), pozostałych - tylko osoczem. Chorzy z obu grup nie różnili się wiekiem, wskaźnikami ISS i GCS ani wartością INR. W grupie rFVIIa czas do interwencji operacyjnej wyniósł 144 minuty (podczas gdy w kontrolnej aż 446 min) i otrzymali oni średnio tylko 2 jednostki osocza (vs. z 6 j.). Zmarło 33% leczonych rFVIIa (i >50% pozostałych), przy czym odsetek powikłań zakrzepowych w obu grupach był podobny.[31] W warunkach hipotermii procesy krzepnięcia, a ściślej mówiąc formowanie skrzepu ulega znacznemu opóźnieniu. W badaniu doświadczalnym z udziałem 8 wolontariuszy wykazano, że pozytywny wpływ wywiera tu zastosowanie rFVIIa, który proces ten przyspiesza.[32]

Nie wszyscy uważają rFVIIa za lek w pełni sprawdzony i oczywiście przydatny w leczeniu chorych po ciężkich urazach. Upowszechnił się on jako szansa powstrzymania zagrażającego życiu krwotoku pourazowego, kiedy zawodzą inne środki. Niemniej aż dotąd nie zostały dostatecznie zdefiniowane czas podania, dawka, śmiertelność, objętość zaoszczędzonego przetoczenia krwi, zagrożenie powikłaniami zakrzepowymi, stosunek ryzyka do korzyści. Autorzy przeglądnęli wszelkie dostępne w bazie Medline artykuły angielskojęzyczne, opublikowane w latach 1995-2008, zawierające w treści wyrażenia "trauma" i "factor VII" lub ich warianty. Z tego przeglądu wykluczono listy do wydawców, badania na zwierzętach i prace poglądowe. Pozostało 19 artykułów, które podzielono na trzy klasy, zgodnie z kwalifikacją instrumentów badawczych podaną przez Brain and Trauma Foundation. W klasie I znalazł się tylko jeden z nich, w którym stwierdzono, że trzy dawki rFVIIa zmniejszyły objętość przetoczenia krwi o 2,6 jednostki krwi. Wyniki te nie były jednak statystycznie istotne w grupie pacjentów z obrażeniami przenikającymi. Nie stwierdzono zmniejszenia śmiertelności, ale też i wzrostu częstości powikłań zakrzepowych. Z badań prac II klasy, w trzech udokumentowano istotne zmniejszenie objętości przetaczanej krwi, a w jednej zmniejszenie śmiertelności w ciągu 24 godzin i 30 dni u chorych po krwotoku, którzy otrzymali rFVIIa. Pozostałe 14 publikacji III klasy stanowiły przeglądy danych, rejestrów, serii przypadków i opisy przypadków. Nie znaleziono pracy odnoszącej się do ewentualnych korzyści ekonomicznych z użycia rFVIIa u chorych po krwotoku. Zdaniem autorów używanie tego leku pozostaje kontrowersyjne. Ma to miejsce w centrach urazowych I stopnia referencyjności. Zagadnienie to wymaga zatem dalszych badań.33 Nie siląc się na rozstrzygnięcie problemu i nie rozstrzygając, czy autorzy mają rację, pozostaje jedynie stwierdzić, że przy podobnej analizie, dokonywanej przez innych badaczy, publikacja ta zostałaby już na wstępie odrzucona.

Za to korzystny wpływ łaty fibrynowej stwierdzono w wyniku badania przeprowadzonego na świnkach z obrażeniami wątroby V stopnia, z towarzyszącą hipotermią i koagulopatią.[34]

Na świnkach również wypróbowano także z dobrym skutkiem inny preparat Flo-seal - żel wołowy w postaci granulek o średnicy 500-600 nm, zmieszany z trombiną.[35]

Miscellanea

Świnie w ogóle miały zły rok. Z przeciętych naczyń biodrowych wykrwawiono 22 zwierzęta, następnie po 30 minutach (symulacja czasu transportu), przez torakotomię wprowadzano do aorty piersiowej cewnik i przy użyciu pompy podawano płyn chłodzący do 10°C w tempie 2°C/min). Krążenie podtrzymywano za pomocą pompy o małym przepływie. Ciągłość naczyń odtwarzano, następnie, po 60 minutach (10 zwierząt) i po 120 minutach (12 zwierząt) ogrzewano je w tempie 0,5°C/min oraz poddawano resuscytacji krążeniowo-oddechowej, przetaczając także całą krew. Po zabiegu świnki monitorowano przez 4 tygodnie. Hipotermię krótszą (60 min) przeżyło 90%, a dłuższą (120 min) - połowa zwierząt. Nie stwierdzono u nich ubytków neurologicznych, dłużej trwającej dysfunkcji narządowej (poza jednym wyjątkiem w grupie drugiej). W tej grupie odnotowano także cięższą kwasicę mleczanową, wolniejsze zdrowienie i więcej powikłań pooperacyjnych, w tym zakończone zgonem zakażenie. Na podstawie tego doświadczenia autorzy badania dochodzą do wniosku, że głęboka hipotermia może zapobiegać śmierci. Spowalnia ona, ale nie wstrzymuje metabolizmu. Obecny stan wiedzy pozwala na bezpieczną głęboką hipotermię przez 60 minut.[36] To już prawie jak u Lema.

Autorzy chińscy stwierdzili, że u 3,8% poszkodowanych ze złamaniami środkowego dołu podstawy czaszki można oczekiwać wystąpienia przetoki z tętnicy szyjno-jamistej. W tej sytuacji niezbędna jest uważna obserwacja, a w podejrzanych przypadkach wdrożenie niezbędnej diagnostyki i leczenia w postaci embolizacji.[37]

Amerykanie opisali natomiast przetokę wrotno-systemową po ciężkich mnogich obrażeniach ciała, w tym uszkodzeniu wątroby V stopnia. Chory leczony zachowawczo, potem embolizacją, z użyciem stentu dróg żółciowych, przeszedł kolejno wszelkie powikłania pourazowe z ciężką niewydolnością wątroby włącznie, ostatecznie jednak został wypisany, a pourazowa przetoka zamknęła się samoistnie po roku. Autorzy podkreślają, że obecnie 82-100% obrażeń wątroby można wstępnie leczyć zachowawczo z niemałym powodzeniem.[38]

Uszkodzenia aorty piersiowej są jednym z największych wyzwań w traumatologii, zwłaszcza że u większości ofiar wypadków towarzyszą im inne ciężkie obrażenia ciała, w tym jamy brzusznej, również wymagające leczenia operacyjnego - które zresztą najczęściej poprzedza naprawę aorty. Tępe obrażenia aorty należą do rzadkich uszkodzeń, ale często śmiertelnych, które pojawiają się w skojarzeniu z innymi. Kluczem skutecznego leczenia jest szybkie rozpoznanie i doraźne leczenie. Badano przebieg leczenia 20 takich chorych w specjalistycznym centrum urazowym (I stopnia referencyjności). Średnia ciężkość ich obrażeń wyniosła 38 ±14 punktów ISS, 14 z nich miało obniżoną wartość GCS, a dodatkowe obrażenia stanowiły między innymi uszkodzenia narządów jamy brzusznej (13), kończyn (12) i głowy (6). U 15 chorych już przeglądowy radiogram klatki piersiowej sugerował uszkodzenie aorty, u dalszych 3 obraz radiologiczny był niejednoznaczny, a u 2 nie wykazywał zmian. Rozpoznanie postawiono w oparciu o angio-TK u 17 chorych, echokardiografię przezprzełykową u 2 i u 1 na podstawie angiografii. U 16 dokonano naprawy aorty z dostępu przez torakotomię. Laparotomię przeszło 8 z nich, 6 - zabieg ortopedyczny, 3 - embolizację w obrębie miednicy. Zmarło 5 osób, z których 3 nie były operowane. Średni czas hospitalizacji wyniósł 32 ±20 dni. Autorzy zauważają celowość diagnostyki angio-TK także wtedy, gdy przeglądowy radiogram klatki piersiowej nie wykazuje zmian. Kiedy badanie to nie może być wykonane doraźnie z powodu konieczności laparotomii, przydatna może być śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa.[39]

Także Amerykanie zainicjowali prospektywne, wieloośrodkowe badanie mające na celu porównanie wyników uzyskiwanych na drodze klasycznej operacji i przez wprowadzenie stentu aortalnego. Ogółem w badanej grupie znalazło się 193 pacjentów leczonych przy użyciu stentu i 68 operowanych klasycznie. U tych drugich w 11 przypadkach aortę zszyto po zaklemowaniu, a u pozostałych posłużono się krążeniem pozaustrojowym. Operowani klasycznie byli młodsi średnio o 6 lat; ciężkie obrażenia stwierdzono u 31% operowanych klasycznie i u 39% zaopatrzonych stentem, choć ogólna ciężkość obrażeń była podobna w obu grupach (odpowiednio 38,9 pkt i 39,5 pkt ISS). Torakotomię wykonywano nieco później (po 67 h vs. 54 h). Obie grupy praktycznie nie różniły się też typem uszkodzenia (rozdarcie błony wewnętrznej, tętniak rzekomy, całkowite przerwanie). Statystycznie znamiennie lepsze wyniki uzyskano w grupie zaopatrzonych stentem. Śmiertelność wyniosła odpowiednio 13% vs. 23%, odsetek powikłań systemowych 45% vs. 50%, paraplegii 1,6% vs. 2,9%, zapalenia płuc 33% vs. 35%, ARDS 15,4% vs. 18,2%, zakrzepicy 4,8% vs. 6% itd. Autorzy z 18 centrów urazowych konkludują, że metoda śródnaczyniowa, niezależnie od innych obrażeń i ich ciężkości oraz wieku leczonych, jest częściej wybierana przez chirurgów, obarczona mniejszą śmiertelnością i mniejszą liczbą powikłań oraz wymaga mniejszego objętościowo przetoczenia. Postęp w przyszłości powinien polegać na doskonaleniu samych stentów.[40]

Zupełnie inną wagę mają kolejne dwa doniesienia, dotyczące stabilizacji złamanych żeber. Autorzy z Oregonu prezentują płytki "U", mocowane do żebra czterema śrubami, które testowali biomechanicznie, zakładając po dość skomplikowanym obliczeniu, że w czasie oddechu na żebro w miejscu złamania działa zginająca siła ±2 N. Przeprowadzone próby wykazały ich wysoką wytrzymałość, a niewielka inwazyjność zabiegu wobec korzyści związanych ze stabilizacją złamań (a zatem niejednokrotnie całej klatki piersiowej) oraz zmniejszeniem bólu i ułatwieniem odkrztuszania ma tu spore znaczenie.[41]

W tym samym amerykańskim stanie inny zespół obserwował zrost częstości złamań żeber już po 3 tygodniach od stabilizacji za pomocą płytek biowchłanialnych. Tu nie zakończono jeszcze badań biomechanicznych.[42]

Zabiegi minimalnie inwazyjne znalazły wiele zastosowań w chirurgii ogólnej. Laparoskopię w traumatologii, u chorych stabilnych hemodynamicznie, rozważano zarówno jako pomoc diagnostyczną jak i jako zabieg leczniczy. W omawianej publikacji dokonano przeglądu danych wszystkich chorych, u których wykonano laparoskopię w okresie 10 lat. Badano mechanizm urazu, dane przedoperacyjne i demograficzne. Laparoskopię diagnostyczną wykonano u 102 chorych. U 65% z nich była ona ujemna, ale u 12% zdecydowano o konwersji (z powodu zrostów, krwiaka w jamie otrzewnej czy też indywidualnych preferencji chirurga). W żadnym z tych przypadków nie stwierdzono jednak obrażeń narządowych. U pozostałych 35% rozpoznano obrażenia, w 55% przypadków naprawy dokonano po konwersji. W trakcie laparoskopii naprawiono uszkodzenia błon surowiczych, przepony, zatrzymano krwawienia itd. Żaden pacjent nie wymagał powtórnej operacji, nie obserwowano obrażeń przeoczonych i innych powikłań. Żaden pacjent z tej grupy nie zmarł. Potwierdzono więc ważną rolę laparoskopii u chorych po urazach, dostrzegając w niej sposób na zapobieganie powikłaniom związanym z ujemną laparotomią.[43]

Obrażenia trzustki są rzadkie, a ich główną przyczyną są urazy przenikające. Obrażenia te skutkują sporymi problemami diagnostycznymi i leczniczymi i wymagają licznych badań, wliczając w to wielowarstwową TK, rezonans magnetyczny, cholangiopankreatografię, endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię, USG, a w końcu laparotomię i bezpośrednią diagnostykę śródoperacyjną po uwidocznieniu trzustki. Obrażenia te są często skojarzone z innymi uszkodzeniami, na przykład dwunastnicy, naczyń itd. Śmiertelność jest duża, zwykle związana z towarzyszącymi obrażeniami naczyń. Leczenie operacyjne uszkodzenia trzustki jest wyzwaniem dla chirurga. Opisano dotąd wiele dostępów i technik chirurgicznych, w tym damage control z późniejszą resekcją lub rekonstrukcją. Szeroki drenaż jest kluczem do sukcesu, a ważnym uzupełnieniem - dostęp żywieniowy, czasem żywienie pozajelitowe. Znaczny jest również odsetek powikłań, które mogą być dość poważne. Często wymagają one skojarzonych technik operacyjnych - laparotomii i endoskopii.[44]

Obecnie na ogół uważa się, że u chorych umierających z powodu wykrwawienia do jamy brzusznej zamknięcie aorty zstępującej przed rozpoczęciem laparotomii nie przynosi efektów, a torakotomię ze wskazań nagłych (emergency department thoracotomy - EDT) rezerwuje się jedynie dla chorych z ranami serca. Autorzy z Filadelfii prezentują w tej sprawie odmienną opinię. Spośród 237 wykonanych przez nich EDT 50 przeprowadzono u chorych ze śmiertelnym krwotokiem do jamy brzusznej, młodych (<30 lat) mężczyzn (94%), z ranami postrzałowymi (49) jamy brzusznej. U 78% z nich stwierdzano zachowane objawy życia na miejscu zdarzenia (42) lub przy przyjęciu (39), które następowało średnio 20 minut po zdarzeniu. U 10 z nich stwierdzano asystolię, u dalszych 22 zachowaną elektryczną czynność serca bez tętna na obwodzie, u 3 - skurcze resztkowe, u 8 występowały zaburzenia rytmu, a tylko u 7 normalny rytm zatokowy.

U tych chorych wykonywano na oddziale ratunkowym lewostronną torakotomię, klemowano aortę w jej odcinku zstępującym, następnie natychmiast przewożono operowanych na salę operacyjną, gdzie w trakcie laparotomii zatrzymywano krwotok przez szczelny packing, i najszybciej jak było to możliwe przekładano klem na aortę brzuszną na poziomie zależnym od podejrzewanej lokalizacji krwotoku. Na oddziale ratunkowym zmarło 27, w sali operacyjnej - dalszych 15 pacjentów, ale 8 chorych (16%) przeżyło i zostało wypisanych ze szpitala średnio po 35 dniach, bez ubytków neurologicznych. Tylko u dwóch spośród nich przy przyjęciu ciśnienie tętnicze było oznaczalne, a u trzech wyczuwalne tętno na obwodzie. U 5 z nich prawdopodobieństwo śmierci przy przyjęciu oceniano na bliskie 100%. U sześciu przyczyną krwotoku było uszkodzenie dużych naczyń brzusznych (naczynia biodrowe lub krezkowe), u dwóch rozległe obrażenia wątroby. U siedmiu wykonano laparotomię etapową. Ogółem otrzymali oni 227 jednostek krwi. Przy całym krytycyzmie, z jakim należy traktować tę procedurę, trudno obojętnie przejść do porządku nad 8 uratowanymi ludźmi.[45] Tymczasem nie ma jednoznacznych kryteriów, określających sytuacje, w których takie postępowanie jest uzasadnione.

Postępy w traumatologii w 2004 roku

Traumatologia nieuchronnie wyodrębnia się jako samodzielna dziedzina medycyny. Kiedyś Moore, a w Polsce Oszacki, położyli podwaliny patofizjologii chirurgicznej. W moim przekonaniu dopiero wtedy cyrulik stał się lekarzem, bowiem dopiero wówczas pojawiła się realna możliwość skutecznego i bezpiecznego przeprowadzania wielu operacji, dotąd niewykonalnych bądź zagrażających życiu chorego. Dziś jesteśmy świadkami powstania nowej nauki, mającej korzenie w chirurgii, ale dotyczącej odmiennych zagadnień, ponieważ odmienne są potrzeby i sposób postępowania z chorym po urazie.

Bywają w chirurgii (ogólnej, torakochirurgii, angiochirurgii, neurochirurgii itd.) sytuacje nagłe, zagrażające życiu i wymagające natychmiastowej, czy też doraźnej operacji. Dzieje się tak w przypadku chorych z objawami ostrego brzucha, zatoru tętniczego, zawału mięśnia sercowego, pęknięcia tętniaka. Jednak w codziennej praktyce wykonuje się przede wszystkim zabiegi planowe, a chory jest czysty, przygotowany do zabiegu (na czczo), w pełni świadomy i współpracujący z zespołem leczącym. Ustalone jest także rozpoznanie. Powszechnie akceptowana jest lista wskazań, a przede wszystkim przeciwwskazań do zabiegu, znane jest ryzyko związane z operacją. Pacjent choruje od dłuższego czasu, a jego bliscy i członkowie zespołu leczącego doskonale zdają sobie sprawę z zagrożeń, które nad nim ciążą. To samo dotyczy ortopedii, urologii, torakochirurgii, kardiochirurgii itd., w których to dziedzinach operujący chirurg od dłuższego już czasu zajmuje się daną dziedziną i jest doskonale zorientowany w powtarzalnym (zwykle "anatomicznym") polu operacyjnym. Podobnie towarzyszący mu anestezjolog może, w ogromnej większości przypadków, przewidywać przebieg operacji, a ustalone standardy postępowania przed-, około- i pooperacyjnego, pozwalają w większości przypadków uniknąć niespodzianek w trakcie zabiegu.

Tymczasem pacjent po urazie jest często brudny, z pełnym żołądkiem, po spożyciu alkoholu (a coraz częściej narkotyków), nierzadko nieprzytomny. Wstępne rozpoznanie jest jedynie orientacyjne, a lekarz musi rozpoznać i wyrównać istniejące wcześniej zaburzenia i choroby (w tym zakaźne) w bardzo krótkim czasie. W cięższych przypadkach nie rozważa się także przeciwwskazań do zabiegu, który stwarza jedyną szansę na uratowanie życia. Pacjent bywa agresywny i nie współpracuje z lekarzem. Często jest to człowiek, który jeszcze chwilę wcześniej, w powszechnym i własnym odczuciu, był całkowicie zdrowy, a jeśli nawet był chory, to połamane kości, czy oparzenie skóry (inaczej niż rak, czy zawał serca) w żaden sposób nie są interpretowane jako poważne zagrożenia. Takie podejście wpływa także na ocenę wyników leczenia i przyczynia się do wysuwania nieuzasadnionych zarzutów pod adresem lekarza, także na drodze prawnej. Zabiegowi, nierzadko wykonywanemu nocą, towarzyszy stres, pośpiech, trudności techniczne spowodowane rozległymi zniszczeniami tkanek. Chirurg urazowy zmuszony jest do bieżącego modyfikowania standardowych procedur, podczas każdego zabiegu musi dokładnie analizować sytuację i podejmować nowe decyzje, a anestezjolog jest zbyt zajęty walką ze wstrząsem, by wspomagać zespół operacyjny. Oczywiście o przeprowadzaniu ewentualnej dalszej diagnostyki również nie ma mowy. Zmiany związane z powstaniem traumatologii doskonale określił Dawid B. Hoyt, prezes American Association for the Surgery of Trauma, który porównał powstanie, rozwój i skutki istnienia chirurgii urazowej do powstania, rozwoju i skutków obecności w świecie muzyki rockowej.[1] Jak muzyka rockowa ma swoje korzenie w klasycznych kierunkach muzycznych, tak chirurgia urazowa czerpie z klasycznych dziedzin chirurgii. Jak rock zawłaszczył znaczny obszar muzyki i wstrząsnął świadomością młodych ludzi w latach 60. XX wieku, tak traumatologia zmienia świadomość statecznych dotąd chirurgów ogólnych. Zajęli się nią specjaliści gotowi zawsze i w każdych warunkach podjąć się ratowania życia. Dziś, kiedy coraz częściej chorych po urazach leczy się zachowawczo, operują oni chorych w stanach nagłych.[2,3]

W takich krajach, jak USA czy Niemcy, gdzie rozwinięto sieć ośrodków zajmujących się leczeniem skutków urazów, osiągnięto na tym polu szereg sukcesów - wypracowano zasady zarządzania, zręby organizacji leczenia, algorytmy postępowania. Dzięki temu zmniejszyła się śmiertelność i poprawiła jakość życia ofiar wypadków. W Polsce jednak traumatologia stanowi margines wielu różnych dziedzin medycyny, a zasłużone w nich autorytety często zalecają wyłącznie stosowanie znanych sobie standardów, nie dostrzegając różnic i odrębnych potrzeb związanych z leczeniem ofiar urazów. Rola traumatologa sprowadzana jest do zaopatrzenia ran i założenia gipsu w przypadku mniejszych złamań. Tymczasem pojmowanie chirurgii urazowej jako prostej naprawy uszkodzeń mechanicznych, powstałych w następstwie wypadku, powinno z trzech powodów przejść do historii.

Po pierwsze, coraz doskonalsze techniki operacyjne i coraz bardziej zaawansowana technologia medyczna, pozwalają nie tylko na wykonywanie zabiegów dawniej niemożliwych i leczenie niewyleczalnych do niedawna obrażeń, ale także na wybór optymalnej metody leczenia. I tak, traumatolog musi zdawać sobie sprawę, że na przykład: złamane kości można zespalać na różne sposoby - coraz częściej decyzję o zastosowaniu odpowiedniego sposobu podejmuje się w zależności od rodzaju złamania (uwzględniając okoliczności urazu, istnienie innych obrażeń, stan zdrowia chorego, a także środki, którymi dysponuje on sam lub szpital). Dzięki zastosowaniu staplerów zszycie uszkodzonej ściany jelita jest łatwiejsze i mniej czasochłonne. Zamiast żmudnej hemostazy podwiązkami, stosuje się kilka odmian koagulacji - coraz bardziej wydajnych, a zamiast "diagnostycznych" operacji otwartych w wielu przypadkach można przeprowadzić zabieg endo- czy laparo- (torako-) skopowy lub też zastosować technikę wewnątrznaczyniową, która wprawdzie święci triumfy w kardiologii i chirurgii naczyniowej, ale też coraz częściej ratuje także życie ofiarom wypadków.

Po drugie, o powodzeniu leczenia decyduje obecnie nie tylko manualna sprawność chirurga (Lister, jak wiadomo, w 3 minuty amputował kończynę dolną, lecz przy okazji pozbawił trzech palców asystę), ale przede wszystkim wybór właściwego zabiegu oraz odpowiedniego momentu operacji. Okazuje się, że nie zawsze należy operować natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala (ratunkowa splenektomia rozwiązuje problem krwawienia wewnętrznego, ale czy zawsze należy się spieszyć z tak kaleczącym zabiegiem?) lub jak najbardziej odwlekać zabieg (zgodne ze sztuką, zespolenie złamania często nie jest możliwe przez wiele dni po urazie). Nie zawsze też należy wykonywać operację, uważaną w innych przypadkach za najwłaściwszą.

Po trzecie, dzięki postępom i coraz szerszej dostępności współczesnej diagnostyki obrazowej, wielu chorych, których jeszcze do niedawna obowiązkowo poddawano operacjom, można obecnie leczyć zachowawczo. Klasycznym przykładem jest wspomniane już odejście od diagnostycznej laparotomii, a także: wyłączenie z grupy wskazań bezwzględnych wskazania do laparotomii w przypadku obrażeń przenikających jamy brzusznej (nawet postrzałowych), możliwość monitorowania dynamiki zmian u chorych z obrażeniami wewnątrzczaszkowymi, czy czynnościowe leczenie niektórych złamań. Na przeciwnym biegunie stoi wprowadzenie zabiegów ratujących życie, wykonywanych nie tylko poza salą operacyjną (emergency thoracotomy - torakotomia ratunkowa), ale i niezgodnie z tradycyjną sztuką chirurgiczną i jej zasadami (damage control).

Podstawową rolę w planowaniu leczenia chorego z obrażeniami ciała odgrywa obecnie tak zwany timing, czyli lista priorytetów opisująca kolejność poszczególnych interwencji i czas ich wykonania. Jest ona ściśle związana z przebiegiem procesów toczących się w ustroju po urazie, tak by we właściwym momencie wspierać te z nich, które są korzystne, a przeciwdziałać tym, które wiodą do nieodwracalnych zmian. Zatem poznanie patofizjologii "choroby pourazowej" stanowi podstawę leczenia ofiar urazów. Inną sprawą jest uświadomienie sobie celów, jakie przyświecają chirurgowi urazowemu. Jeszcze do niedawna głównym celem było ratowanie życia. Dziś jest nim już nie tylko zachowanie życia jako takiego, ale i jego jakości, mierzonej stopniami przystosowania do pełnienia określonych ról społecznych i ról przetrwania. W traumatologii bowiem, powrót leczonej osoby do pełnego zdrowia jest możliwy rzadziej niż w przypadku innych specjalności, za to częściej aprioryczna zgoda na pewne ograniczenia przynosi lepszy efekt, niż heroiczna (lecz z góry skazana na porażkę) walka "o wszystko".

Odkąd Burch[4] przypomniał zasadę spirali śmierci i wyprowadził z niej tezę o konieczności ograniczenia interwencji chirurgicznej w pierwszym, ostrym okresie leczenia skutków ciężkiego urazu, a Baue przedstawił (rozszerzoną później) listę "5I"[5] (injury, infection, immobilisation, ischaemia, a później także - inappropriate therapeutic decision), zaś Sauaia podała swoją koncepcję przebiegu choroby pourazowej, ewoluującej od zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrom - SIRS) do zespołu niewydolności wielonarządowej (multiorgan failure - MOF) i teorię "drugiego ciosu" determinującego MOF,[7] musiały nastąpić zmiany w taktyce postępowania chirurgicznego w przypadku chorych z ciężkimi obrażeniami ciała. Bezradność w walce z tymi zjawiskami uwypukliły niepowodzenia w przeciwdziałaniu rozwojowi SIRS poprzez eliminację z ustroju mediatorów zapalenia. Różne stosowane w tym celu metody okazały się za mało, albo zbyt (!) skuteczne.[8] Na uwagę zasługuje podsumowujący aktualną wiedzę na ten temat artykuł amerykańskich autorów, anestezjologów z Uniwersytetu w Galveston (Teksas).[9] Po ciężkim urazie (a więc i po oparzeniu, czy rozległym zabiegu operacyjnym), podobnie jak w wyniku zakażenia (ale też immunizacji), rozwija się reakcja obronna ustroju - SIRS. Jej podstawowe elementy to rozszerzenie naczyń, wysięk i migracja leukocytów. W miejscu uszkodzenia, w ciągu następnych godzin, gromadzi się bogaty w białko i w leukocyty płyn, a rozległość obrzęku jest proporcjonalna do siły urazu. Wierząc, że czytelnikowi znane są te problemy, pozwalam sobie mimo to na ich przypomnienie, bowiem zbyt często, w ferworze walki o życie chorego i w trosce o poprawność chirurgiczną, zapomina się o ich istnieniu. W dużym uproszczeniu proces ten przebiega następująco: do rozszerzenia naczyń dochodzi na dwóch drogach. Po pierwsze, powodowane jest ono przez tlenek azotu, uwalniany z L-argininy, którego produkcję aktywują syntazy (śródbłonkowa, neuronalna, a w drugim rzędzie leukocytarna, po aktywacji leukocytów przez bakterie lub cytokiny). Po drugie, to samo działanie wykazują prostaglandyny, powstające z produktów kaskady arachidonowej, po jej aktywacji przez fosfolipazy, a następnie cyklooksygenazy. Należą tu prostacykliny (PGI2, PGD2, PGE2 i PGF2).

Niekiedy (np. w przebiegu sepsy) rozszerzenie naczyń może prowadzić do spadku ciśnienia i wstrząsu, zwłaszcza, gdy dojdzie do upośledzenia czynności mięśnia sercowego pod wpływem rodników tlenowych i czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor-alfa - TNF-alfa). Rozszerzeniu naczyń towarzyszy zwiększenie ich przepuszczalności pod wpływem takich substancji, jak: histamina, bradykinina, leukotrieny, dopełniacz, substancja P i czynnik aktywujący płytki (platellet activating factor - PAF). Ten ostatni działa najpewniej bezpośrednio na śródbłonek naczyniowy.10 Wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w małych naczyniach, zwiększa się lepkość krwi, zmniejsza ciśnienie onkotyczne. W najcięższych przypadkach obrzęk powstaje także w płucach (co staje się przyczyną zespołu ostrej niewydolności oddechowej [acute respiratory distress syndrome - ARDS]) i w kończynach (co może prowadzić do zespołów ciasnoty powięziowej i niedokrwienia). Zdaniem badaczy ze Szwecji, prostacykliny mają natomiast działanie odwrotne - prowadząc badanie na mięśniach kota, stwierdzili oni zmniejszenie przepuszczalności naczyń dla białka po podaniu niewielkich dawek prostacykliny.[11] Rola śródbłonka naczyniowego w tym procesie nie jest dostatecznie poznana, ale wydaje się kluczowa, bowiem po urazie produkuje on mikrocząsteczki wiążące leukocyty.[12] Z drugiej strony, śródbłonek naczyniowy jest źródłem endoteliny-1, która powoduje zwężenie naczyń i zmniejszenie przepuszczalności błony naczyniowej, zatem przyczynia się do zmniejszenia utraty płynu do tak zwanej trzeciej przestrzeni.[13]

Trzecim elementem zapalenia jest migracja leukocytów do ogniska uszkodzenia. Aktywują ją selektyny (leukocytarna [L], śródbłonkowa [E] i płytkowa [P]) i ich ligandy oraz integryny i ich ligandy na powierzchniach stosownych komórek. Umożliwia to ostatecznie (chemokiny - chemotaksja) fagocytozę i apoptozę zmierzającą do usunięcia bakterii lub resztek martwych komórek. Zjawisko to odgrywa jedną z najważniejszych ról w rozwijającej się odpowiedzi zapalnej, a jeśli nie zostanie zrównoważone, prowadzi do zespołu dysfunkcji wielonarządowej (multiorgan disfunction syndrom - MODS) i MOF.[14-16]

Równocześnie z powstaniem miejscowego (a w części przypadków uogólnionego) odczynu zapalnego, w miejscu uszkodzenia uaktywnia się kaskada krzepnięcia, przebiegająca dwiema zbieżnymi drogami. Pierwszą, tak zwaną wewnętrzną, zapoczątkowuje aktywacja czynnika Hagemana (czynnik XII krzepnięcia krwi), prowadząc do powstania kompleksu czynników IXa i VIIIa. Drugą - wewnętrzną - rozpoczyna uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i uwolnienie czynnika tkankowego (w tym kierunku oddziałuje też TNF-alfa oraz interleukiny: 1 i 6), który współdziałać będzie w kompleksie z czynnikiem VIIa. Znów w dużym uproszczeniu, oba te kompleksy na drodze kolejnych reakcji doprowadzają do powstania fibrynogenu, a ostatecznie do krzepnięcia krwi. Część czynników krzepnięcia ma działanie prozapalne, natomiast: antytrombina III, białko C-reaktywne i, pochodzący również z powierzchni komórek śródbłonka naczyniowego, czynnik hamujący czynnik tkankowy (tissue factor pathway inhibitor - TFPI) - przeciwzapalne (a zarazem przeciwzakrzepowe).

Uzupełnieniem tych reakcji jest kaskada dopełniacza, aktywowana na drodze klasycznej (przez immunoglobuliny: IgG i IgM), alternatywnej (przeciwciała znajdujące się bezpośrednio na błonie bakteryjnej) oraz poprzez lektynę, współdziałającą z bakteryjnymi glikoproteinami i glikolipidami. W każdym przypadku dochodzi do rozszczepienia komponentu C3 na pochodne: C3a i C3b, te prowadzą do uruchomienia składników C6-C9, bezpośrednio niszczących błonę komórkową bakterii.

Omówione 3 składowe zapalenia (poszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepuszczalności i migracja leukocytów), a także kaskada krzepnięcia i (po części) kaskada dopełniacza, uruchamiane są w ostrej fazie reakcji na uraz jako skutek działania wrodzonego systemu odpornościowego. Rolę głównych regulatorów tego procesu odgrywają cytokiny produkowane przez komórki układu immunologicznego (głównie makrofagi i komórki dendrytyczne), o wielokierunkowym (i dublowanym) działaniu, których poznano już kilkaset, a które występują w procesie odpowiedzi obronnej. Cytokiny te działają wspólnie w jednym kierunku, lecz każda z nich może też brać udział w kilku, czasem przeciwnych procesach. Stąd próby blokowania jednej, lub kilku z nich, nie mogą przynieść pożądanego efektu w postaci zahamowania procesu zapalnego.

Nie wnikając w szczegóły mechanizmów działania cytokin, trzeba wspomnieć jeszcze o innych mediatorach zapalenia, takich jak eikozanoidy, produkty rozpadu kwasu arachidonowego, leukotrieny, tromboksan A2, uwalniany przez makrofagi i płytki krwi, PAF z komórek śródbłonka itd. Wszystkie one współdziałają w aktywacji procesu zapalnego, mającego na celu obronę ustroju przed czynnikiem zakaźnym czy uszkadzającym. Ich reakcje, zwykle równoważone przez czynniki przeciwzapalne, takie jak interleukina 10, TGF-beta (transforming growth factor-beta), czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor - G-CSF) i niektóre prostaglandyny. Jeśli przewagę uzyskają procesy prozapalne, dochodzi do rozszerzania się procesu zapalnego, nasila się SIRS, pojawia MODS, wreszcie MOF. Proces ten w wielu przypadkach prowadzi do śmierci chorego.

Po ciężkim urazie lub oparzeniu nierzadko przewagę zyskują procesy przeciwzapalne. Mamy wtedy do czynienia z relatywną immunosupresją, określaną jako zespół odpowiedzi hamującej proces zapalny (counter-anti-inflammatory response syndrome - CARS). Jednym z głównych wskaźników tego stanu jest interleukina 10, a chorzy w tym stanie są szczególnie narażeni na zakażenia i rozwój sepsy. Nie ulega najmniejszej wątpliwości, że za zaburzenie tej delikatnej równowagi pomiędzy procesami pogłębiającymi a hamującymi proces odpowiedzi organizmu na uraz może być odpowiedzialny również lekarz, a ściślej - jego decyzje terapeutyczne, tym bardziej, że są one podejmowane w oparciu o niepełną nadal wiedzę.

Podstawą postępowania przeciwwstrząsowego jest właściwa resuscytacja płynowa podjęta natychmiast po urazie. Do niedawna dość powszechnie przetaczano płyn Ringera (czysty lub buforowany mleczanem) w pierwszej fazie walki z hipowolemią. Pomijając wszystkie powszechnie znane korzyści i wady tego płynu (tani, łatwo dostępny, przeciwdziałający narastaniu kwasicy, dobrze, ale na krótko tylko wypełniający łożysko naczyniowe) okazało się, że powoduje on określone szkody w postaci nasilania apoptozy, także w płucach.[17,18] Niestety podobny efekt przynosi przetaczanie płynu Ringera mieszanego w różnych proporcjach z izomerami D i L mleczanów.[19]

W szpitalu uniwersyteckim w Houston badano rozległość zmian zachodzących w jelicie po masywnym krwotoku (urazie) w przebiegu zespołu niedokrwienie-reperfuzja.[20] Zmiany te odgrywają istotną rolę w rozwoju MOF. Polegają one na obrzęku zapalnym, a w efekcie, na uszkodzeniu zarówno bariery jelitowej (ze zwiększeniem przepuszczalności ściany jelita i wszystkimi tego konsekwencjami), jak i upośledzeniu perystaltyki i transportu treści pokarmowej w jelicie, co prowadzi niekiedy do wystąpienia objawów niedrożności. Podobne zmiany pojawiają się w płucach (ostre uszkodzenie płuc; acute lung injury - ALI). Częściowo są one indukowane przez neutrofile zawarte w chłonce spływającej z jelit, a zdaniem zespołu Moora z Denver, także przez czynniki prozapalne.[21] Wykazano, że przetaczanie hipertonicznego roztworu NaCl, podobnie jak buforowanego roztworu Ringera, zdecydowanie przeciwdziała tym zmianom.

Z kolei, zdaniem Simpkinsa i wsp., albumina, podawana we wczesnej fazie walki ze wstrząsem hamuje uwalnianie wolnych rodników tlenowych (co kłóci się nieco z dotychczasowymi doniesieniami).[22] Szczególna sytuacja powstaje, gdy ciężkim obrażeniom różnych okolic ciała towarzyszy także ciężkie uszkodzenie mózgu. W takich przypadkach szczególnie starannie należy dobrać rodzaj przetaczanego płynu. Zdaniem autorów z Miami, roztwory koloidowe są wówczas znacznie bezpieczniejsze niż krystaloidowe. Proponują oni podawanie stosunkowo niedużych objętości hydroksyetylowanej dekstrozy, najlepiej z dodatkiem agonisty receptora adenozyny.[23]

Gdyby prześledzić historię leczenia ofiar urazów, które doznały ciężkiego wstrząsu i ciężkich obrażeń ciała, widoczne byłoby, jak wiele leków uważanych początkowo za podstawową broń w walce o życie uznawano z czasem za niewskazane, by ponownie powrócić do ich stosowania pod zmienioną postacią czy ze zmienionych wskazań. Taką drogę przeszły: aminy katecholowe, glikokartykosteroidy, tak zwane leki przeciwobrzękowe, tlen. Okazało się również, że wszystkie - konkurujące niegdyś z sobą - metody przetaczania płynów po urazie (krystaloidy vs koloidy, przetaczanie masywne vs przetaczanie z utrzymywaniem ciśnienia tętniczego krwi poniżej normy, sól fizjologiczna vs sól stężona itd.) są przydatne w ściśle określonych sytuacjach klinicznych. Starsi chirurdzy doskonale pamiętają czasy obowiązywania doktryny "pacjent w zbyt ciężkim stanie, by go operować" i tygodnie bezradności w oczekiwaniu na poprawę stanu chorych z wielomiejscowymi, nie zaopatrzonymi właściwie złamaniami, u których pojawiały się kolejne powikłania i zaburzenia będące skutkiem przewlekłego bólu, unieruchomienia oraz nieuniknionego głodzenia. Zdawało się, że ogłoszenie hasła "pacjent w zbyt ciężkim stanie, by go nie operować"[24] przyniosło przełom, toteż zostało ono przyjęte z entuzjazmem. Dziś ogranicza się lub choćby opóźnia aktywność w ostrym okresie po urazie, ponieważ pojawiło się także inne hasło: "pacjent dobrze zoperowany, ale martwy". Zmieniały się wskazania do stosowania u tych chorych respiratora, odkrywano, potępiano i na nowo wprowadzano żywienie pozajelitowe, głoszono różne poglądy na temat antybiotykoterapii, leczenia immunosupresyjnego i immunopresyjnego. Zmieniały się też metody operacyjne.

Obecnie więc, zamiast raz na zawsze ustalonych standardów postępowania i niepodważalnej listy priorytetów operacyjnych, lepiej stawiać pytania. Kiedy należy wdrażać poszczególne techniki ratownicze? Kiedy i w jakim zakresie operować pacjenta z ciężkimi, mnogimi, wielonarządowymi obrażeniami ciała tak, by zlikwidować bezpośrednie zagrożenie życia, zapewnić prawidłowy przepływ krwi i utlenowanie w tkankach, ograniczyć do niezbędnego minimum obronną reakcję zapalną? Zestaw standardów ratujących życie (advanced trauma life suport - ATLS) przyjęto w kilkudziesięciu krajach. W Polsce organizowane są szkolenia prowadzone zgodnie z wytycznymi ATLS. W wielu krajach ogłoszono, że dzięki ich zastosowaniu zmniejszyła się śmiertelność przedszpitalna i poprawiły wyniki leczenia. Mimo to, wciąż odradza się dyskusja, czy trzeba intubować na miejscu zdarzenia, czy nie lepiej, przy masywnym krwotoku wewnętrznym utrzymywać ciśnienie tętnicze krwi poniżej normy zamiast dokonywać masywnego przetoczenia? Jakie środki przeciwbólowe i w jakich dawkach stosować na tym etapie? Jak należy ułożyć chorego? A nawet - dokąd i czym go przewozić?

Wszyscy zabierający głos w tej dyskusji zgadzają się, że w przypadku rany przenikającej w okolicy serca i objawów krwotoku wewnętrznego wskazana jest natychmiastowa torakotomia. "Natychmiast" oznacza jednak dla jednych "na miejscu zdarzenia", dla innych "jak najszybciej po przyjęciu do szpitala", nie mówiąc już o możliwościach pośrednich. Czy podejrzenie uszkodzenia aorty piersiowej jest wskazaniem do natychmiastowej torakotomii, czy też zabieg ten można odłożyć do czasu zakończenia niezbędnej diagnostyki, a nawet na dłużej? Czy u chorego z krwotokiem wewnętrznym do jamy brzusznej należy wykonać laparotomię, czy też raczej, po ustaleniu źródła krwawienia podjąć próbę opanowania krwotoku metodami mniej inwazyjnymi (np. za pomocą embolizacji). Czy w przypadkach rozległych złamań miednicy, taktyka damage control to użycie klamry "C", stabilizatora zewnętrznego, czy także przezskórne wprowadzenie śruby stabilizującej staw krzyżowo-biodrowy? Czy zespolenie złamanej kości udowej gwoździem śródszpikowym to jeszcze element damage control? Myślę, że długo jeszcze nie otrzymamy odpowiedzi na te pytania, a nawet jeśli tak, to wkrótce pojawią się następne.

Zdaję sobie także sprawę, że nie można mechanicznie przenosić standardów obowiązujących w jednym kraju do innego. Ilu lekarzy pogotowia w Polsce zna naprawdę schematy ATLS i potrafi je wdrożyć? Ilu z nich potrafi wykonać torakotomię? Jaki odsetek ofiar wypadków można na co dzień przewieźć w Polsce helikopterem do wybranego szpitala? Ile jest ośrodków dysponujących możliwością wykonania w nocy angiografii w trybie pilnym? Przecież często o tej porze niedostępna jest nawet USG, nie mówiąc już o TK. Ilu chirurgów zdecydowałoby się zostawić niezaopatrzone definitywnie rozerwanie jelita grubego? A ilu potrafi podjąć decyzję o powstrzymaniu się od zabiegu mimo krwawienia z uszkodzonej śledziony, lub wykonać jedynie packing rozerwanej wątroby? W ilu szpitalach w kraju można jednoczasowo wykonać kraniotomię i laparotomię? W ilu ośrodkach ortopedycznych operuje się doraźnie złamania u chorych nieprzytomnych po urazie głowy, albo w krótkim czasie po innych zabiegach ratujących życie? I czy na pewno postępowanie takie jest prawidłowe?

Przyczynkiem do dyskusji w tej ostatniej sprawie jest jeszcze jeden artykuł, na który chcę się powołać. Schulman i wsp. z Wirginii poruszają problem tak zwanego ukrytego, przedłużonego upośledzenia przepływu (prolonged occult hypoperfusion - POH). Otóż nie zawsze przywrócenie prawidłowych wartości podstawowych parametrów klinicznych (tętno <100 uderzeń/min, skurczowe ciśnienie tętnicze >100 mm Hg, objętość diurezy godzinowej >0,5 ml/kg mc.) oznacza wyprowadzenie chorego ze stanu wstrząsu.[25] Nadal bowiem upośledzony może być przepływ w naczyniach obwodowych, co nie tylko podtrzymuje SIRS i zwiększa zagrożenie MODS, ale stymulując system odpornościowy naraża chorego na nietolerancję kolejnego bodźca, jakim stanie się zabieg operacyjny lub choćby niezbyt nasilone zakażenie.

Spośród parametrów laboratoryjnych proponuje się ocenę zużycia tlenu (oxygen delivery - VO2; zalecana maksymalizacja), wartości pH śluzu na powierzchni błony śluzowej żołądka (zalecana normalizacja) i wielkości deficytu zasad oraz wyrównywanie kwasicy mleczanowej. Za pomocą tego ostatniego parametru można zdefiniować POH - utrzymywanie się stężenia kwasu mlekowego (lactic acid - LA) powyżej 2,4 mmol/l przez >12 godzin od przyjęcia do szpitala oznacza, że stan przedłużonego upośledzenia przepływu nadal trwa.

Na podstawie analizy przebiegu leczenia 378 chorych z mnogimi obrażeniami ciała o ciężkości uszkodzeń urazowych średnio 25 punktów w skali ISS (injury severity score), spośród których 41 (10,6%) zmarło, u 129 (34,1%) stwierdzono POH. Wiek badanych chorych wynosił średnio 45 lat. Ustalono też, że najpoważniejsze czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia POH to: wysoki wskaźnik punktowy oceny za pomocą skali ISS, obrażenia brzucha oraz kości miednicy i kończyn o ciężkości co najmniej 3 punktów w skali AIS (abbreviated injury scale 1985), w mniejszym stopniu obrażenia głowy ocenione na >=3 punkty w skali AIS i skurczowe tętnicze ciśnienie krwi wynoszące przy przyjęciu <100 mm Hg. Nie stwierdzono natomiast wpływu wieku i płci oraz (!) obrażeń klatki piersiowej na wystąpienie POH. Śmiertelność chorych, u których stwierdzono POH była znacząco większa, podobnie jak odsetek powikłań płucnych i powikłań infekcyjnych. Możliwość określenia już przy przyjęciu chorego do szpitala dużego ryzyka wystąpienia POH pozwala na wcześniejszą i bardziej energiczną terapię w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Za Blowem i wsp.[26] autorzy proponują, aby w przypadku utrzymywania się LA >2,4 mmol/l po upływie 12 godzin od przyjęcia, zintensyfikować monitorowanie (w tym zastosować cewnik Swana i Ganza), wdrożyć przetaczanie płynów, a w razie potrzeby rozpocząć leczenie aminami katecholowymi.

Kończąc, chciałbym dodać, że mimo postępu jaki dokonał się w rozumieniu przebiegu "choroby pourazowej" nadal aktualne pozostają informacje zawarte w przygotowanym wraz z prof. K. Dudą 4 lata temu podręczniku "Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała",[27] i to zarówno w aspekcie patofizjologii wpływu urazu na ustrój, jak i praktycznego zastosowania schematów operacyjnych u chorych z obrażeniami różnych typów. Tym niemniej, coraz większa rola przypada obecnie procedurom typu damage control, a niedługo zapewne także procedurom minimalnie inwazyjnym, jak choćby interwencjom wewnątrznaczyniowym. Optymalny okres operacji ortopedycznej należy przełożyć na 2. dobę hospitalizacji. Aktualna pozostaje reguła "2+2" u chorych z obrażeniami o ciężkości ocenionej za pomocą skali ISS na >34 punkty. Niezbędne jest także całkowite zaopatrzenie wszystkich obrażeń przed upływem 48 godzin od urazu.

Międzynarodowe wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym - Surviving Sepsis Campaign 2008

Od Redakcji: Artykuł zawiera same zalecenia z oryginalnej publikacji, wydanej w języku polskim jako wydanie specjalne 3/2007 "Medycyny Praktycznej". Pominięto: streszczenie, opis metodyki, uzasadnienia zaleceń, niektóre dodatki, podziękowania i kierunki przyszłych badań, deklaracje sprzeczności interesów oraz piśmiennictwo.

Powiązane materiały audiowizualne

Skróty:

ALI - ostre uszkodzenie płuc, ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej, ECMO - pozaustrojowe natlenianie krwi, ESICM - European Society of Intensive Care Medicine, FiO2 - zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej, GRADE - Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, HIT - małopłytkowość poheparynowa, MAP - średnie ciśnienie tętnicze, OCŻ - ośrodkowe ciśnienie żylne, OIT - oddziały intensywnej terapii, PaCO2 - ciśnienie parcjalne CO2 we krwi tętniczej, rhAPC - rekombinowane ludzkie aktywowane białko C, SCCM - Society of Critical Care Medicine, ScvO2 - wysycenie tlenem krwi w żyle głównej górnej, SvO2 - wysycenie mieszanej krwi żylnej tlenem, ZŻG - zakrzepica żył głębokich

Wprowadzenie

Sepsę definiuje się jako zakażenie z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi (ramka 1); ciężką sepsę - jako sepsę z towarzyszącą (spowodowaną przez sepsę) niewydolnością narządów lub hipoperfuzją tkanek (ramka 2), a wstrząs septyczny - jako hipotensję spowodowaną przez sepsę, utrzymującą się pomimo odpowiedniego uzupełniania płynów. Hipoperfuzję tkanek wywołaną przez sepsę definiuje się na podstawie stwierdzenia wstrząsu septycznego, zwiększenia stężenia kwasu mlekowego w osoczu lub skąpomoczu.

Ramka 1. Kryteria diagnostyczne sepsy

Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane i niektóre z poniższych kryteriów

wskaźniki ogólne

- gorączka (temperatura >38,3°C)

- hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)

- częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.)

- zwiększona częstotliwość oddechów

- zaburzenie świadomości

- znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)

- hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.] >140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

wskaźniki zapalenia

- leukocytoza (>12 000/µl)

- leukopenia (<4000/µl)

- prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych

- stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej

- stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej

wskaźniki hemodynamiczne

- obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

wskaźniki dysfunkcji narządów

- hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)

- ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)

- zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)

- zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s)

- niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)

- małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)

- hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl lub 70 µmol/l)

wskaźniki perfuzji tkankowej

- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium)

- opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne

Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią (temperatura w odbytnicy >38,5°C lub<35°C), z tachykardią (może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.

______________________________

na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250-1256

Ramka 2. Kryteria diagnostyczne ciężkiej sepsy

Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą (obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związana z zakażeniem)

- hipotensja spowodowana sepsą

- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy

- diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, pomimo odpowiedniego nawodnienia

- ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc

- ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc

- stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l)

- stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l)

- liczba płytek krwi <100 000/µl

- zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5)

_______________________________________

na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Int. Care Med., 2003; 29: 530-538. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992; 20: 864-874

Niniejszą aktualizację wytycznych postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym (poprzednie wydanie w 2005 r. [wydanie polskie - Med. Prakt. wyd. specj. 1/2004 - przyp. red.]) oparto na systemie GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), służącym do oceny jakości danych i określania siły zaleceń w praktyce klinicznej. W tym systemie jakość danych klasyfikuje się jako: wysoką [stopień A], średnią [stopień B], niską [stopień C] lub bardzo niską [stopień D], a zalecenia jako silne [stopień 1] albo słabe [stopień 2]. Siłę zalecenia uważa się za klinicznie ważniejszą od jakości danych wyrażonej literą. Silne zalecenie na korzyść danej interwencji odzwierciedla opinię, że korzystne efekty jej zastosowania (poprawa stanu zdrowia, zmniejszenie uciążliwości dla pracowników medycznych i chorego oraz oszczędności ekonomiczne) wyraźnie przeważają nad efektami niepożądanymi (szkody zdrowotne, zwiększenie uciążliwości, wzrost kosztów). Słabe zalecenie na korzyść interwencji odzwierciedla opinię, że korzystne efekty postępowania zgodnie z zaleceniem prawdopodobnie przeważą nad efektami niekorzystnymi, ale uczestnicy panelu nie byli tego pewni - albo z powodu niskiej jakości części danych (pozostawiając wątpliwości dotyczące korzyści i ryzyka), albo dlatego że korzyści i negatywne skutki danej interwencji prawie się równoważą. "Silne" zalecenie formułujemy jako "zalecamy", a "słabe" - jako "sugerujemy".

I. Leczenie ciężkiej sepsy

A. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

1. Zalecamy stosowanie leczenia przeciwwstrząsowego według protokołu u chorych we wstrząsie spowodowanym przez sepsę, charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek (hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu mlekowego we krwi >=4 mmol/l). Postępowanie to należy wdrożyć natychmiast po stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii (OIT). W ciągu pierwszych 6 godzin leczenia wstrząsu u chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów:

1) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8-12 mm Hg

2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg

3) diureza >=0,5 ml/kg/h

4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2) odpowiednio >=70% i >=65%. [1C]

2. Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego u chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym nie udaje się uzyskać docelowych wartości ScvO2 lub SvO2, wynoszących odpowiednio 70% i 65%, pomimo przetaczania płynów do uzyskania docelowego OCŻ - wówczas, aby osiągnąć ten cel, sugerujemy przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% lub zastosowanie dobutaminy we wlewie dożylnym (maks. 20 µg/kg/min). [2C]

B. Rozpoznanie

1. Zalecamy pobieranie materiału do badań mikrobiologicznych przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jeżeli takie postępowanie nie spowoduje istotnego opóźnienia antybiotykoterapii. W celu zwiększenia szansy wykrycia drobnoustrojów odpowiedzialnych za chorobę, przed zastosowaniem antybiotyków powinno się pobrać na posiew co najmniej 2 próbki krwi, z czego jedną poprzez nowe nakłucie naczynia i po jednej z każdego istniejącego dostępu naczyniowego, chyba że cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia niedawno (<48 h). Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy także pobrać na posiew (najlepiej ilościowy) materiał z innych miejsc, na przykład mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę z dróg oddechowych lub inne płyny ustrojowe, które mogą być źródłem zakażenia, jeśli takie postępowanie nie powoduje istotnego opóźnienia zastosowania antybiotyków. [1C]

2. Zalecamy, aby badania obrazowe wykonywać szybko w celu potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia. Należy pobrać próbki z prawdopodobnych miejsc zakażenia natychmiast po ich wykryciu; jednak stan niektórych chorych może ograniczać możliwość wykonania pewnych procedur inwazyjnych lub transport poza OIT. W takich okolicznościach użyteczne mogą być badania dające się wykonać przy łóżku chorego, takie jak ultrasonografia. [1C]

C. Antybiotykoterapia

1. Zalecamy, aby leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, zawsze w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego [1D]. Przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy po brać odpowiednie próbki na posiewy, jednak postępowanie to nie powinno opóźnić niezwłocznego zastosowania leczenia przeciwdrobnoustrojowego [1D].

2a. Zalecamy, aby wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednego leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakterii lub grzybów) i przenikającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości zapewniającej odpowiednie stężenie leku w tym miejscu. [1B]

2b. Zalecamy, aby codziennie oceniać stosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe w celu zapewnienia jak największej skuteczności, uniknięcia rozwinięcia się lekooporności, ograniczenia toksyczności oraz zmniejszenia kosztów leczenia. [1C]

2c. Sugerujemy stosowanie leczenia skojarzonego u chorych z ciężką sepsą wywołaną potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem Pseudomonas. [2D]

2d. Sugerujemy stosowanie skojarzonego leczenia empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których występuje neutropenia. [2D]

2e. Sugerujemy, aby skojarzone leczenie empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu wyników wrażliwości patogenu należy zredukować leczenie i zastosować najskuteczniejszy antybiotyk w monoterapii. [2D]

3. Zalecamy, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10 dni; dłuższe leczenie może być konieczne w przypadku chorych, u których poprawa następuje powoli, w przypadku niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w tym także z neutropenią. [1D]

4. Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół kliniczny nie jest wynikiem zakażenia, zalecamy, aby niezwłocznie zaprzestać leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i wystąpienia objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem danych leków. [1D]

D. Kontrola ogniska zakażenia

1a. Zalecamy, aby u każdego chorego z ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej [1C], w ciągu 6 godzin od zgłoszenia [1D], rozpoznać albo wykluczyć ognisko zakażenia wymagające rozważenia natychmiastowego leczenia zabiegowego - na przykład martwiczego zapalenia powięzi, rozlanego zapalenia otrzewnej, zapalenia dróg żółciowych i niedokrwienia jelit.

1b. Zalecamy ponadto, aby wszystkich chorych z ciężką sepsą przebadać pod kątem ogniska zakażenia dającego się opanować odpowiednimi środkami, w szczególności takimi jak drenowanie ropni i innych miejscowych ognisk zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek martwiczych, usunięcie potencjalnie zakażonych instrumentów i urządzeń oraz ostateczne usunięcie źródła ciągłego rozsiewu drobnoustrojów. [1C]

2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanek okołotrzustkowych, wówczas sugerujemy, aby odroczyć ostateczne leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniego oddzielenia się tkanek martwych od żywych. [2B]

3. Zalecamy, aby w razie konieczności kontroli źródła zakażenia zastosować metody leczenia najmniej zaburzające czynności ustroju, na przykład przezskórny, a nie otwarty drenaż ropnia. [1D]

4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, wówczas zalecamy ich bezzwłoczne usunięcie po uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego. [1C]

Kontrola ogniska zakażenia

Technika kontroli zakażenia Przykłady

drenaż ropień w jamie brzusznej

ropniak opłucnej

septyczne zapalenie stawów

usunięcie zakażonych tkanek martwiczych odmiedniczkowe zapalenie nerek,

zapalenie dróg żółciowych

zakażona martwica trzustki

zawał jelita

zapalenie śródpiersia

usunięcie ciała obcego zakażony cewnik naczyniowy

cewnik w drogach moczowych

zakażona wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna

ostateczna kontrola ogniska zakażenia resekcja esicy z powodu zapalenia uchyłków

wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu martwiczego zapalenia

amputacja z powodu zgorzeli wywołanej przez Clostridium

E. Płynoterapia

1. Zalecamy stosowanie płynoterapii z użyciem naturalnych lub sztucznych koloidów lub krystaloidów. Nie ma danych wskazujących na przewagę jednego rodzaju płynów nad drugim. [1B]

2. Zalecamy, aby wstępnym celem przetaczania płynów było uzyskanie OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych wymagających mechanicznej wentylacji). Często konieczne jest kontynuowanie przetaczania płynów. [1C]

3a. Zalecamy stosowanie wstępnej intensywnej płynoterapii i kontynuowanie przetaczania płynów tak długo jak obserwuje się poprawę hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy). [1D]

3b. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u chorych z podejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów. U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę konieczne może być szybsze przetoczenie większej objętości płynów (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego). [1D]

3c. Zalecamy znaczne zmniejszenie szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia napełniania serca (OCŻ, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej) wzrastają bez jednoczesnej poprawy hemodynamicznej. [1D]

F. Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne)

1. Zalecamy utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg. [1C]

2. Zalecamy stosowanie noradrenaliny i dopaminy (podawanych możliwie najwcześniej, przez cewnik umieszczony w żyle centralnej [żyle głównej]) jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we wstrząsie septycznym. [1C]

3a. Sugerujemy, aby nie stosować adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego [2C]. W późniejszym okresie leczenia można dodać do noradrenaliny wazopresynę w dawce 0,03 U/min, spodziewając się efektu zbliżonego do wyników stosowania samej noradrenaliny.

3b. Sugerujemy, aby w razie nieadekwatnej odpowiedzi na noradrenalinę lub dopaminę lekiem alternatywnym pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego była adrenalina. [2B]

4. Zalecamy, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu ochrony nerek. [1A]

5. Zalecamy, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość. [1D]

G. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

1. Zalecamy, aby u chorych z objawami dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci zwiększenia ciśnień napełniania serca i zmniejszenia rzutu serca zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym. [1C]

2. Zalecamy, aby nie zwiększać wskaźnika sercowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej wartości. [1B]

H. Kortykosteroidy

1. Sugerujemy stosowanie hydrokortyzonu wyłącznie u dorosłych chorych we wstrząsie septycznym, u których utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze pomimo prawidłowego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych. [2C]

2. Sugerujemy, aby nie wykonywać testu stymulacji ACTH w celu identyfikacji chorych we wstrząsie septycznym, którzy powinni otrzymać hydrokortyzon. [2B]

3. Sugerujemy, aby u chorych we wstrząsie septycznym nie stosować deksametazonu, jeśli jest dostępny hydrokortyzon. [2B]

4. Sugerujemy codzienne dodawanie do leczenia fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania mineralokortykoidowego. Stosowanie fludrokortyzonu uznaje się za opcjonalne u chorych otrzymujących hydrokortyzon. [2C]

5. Sugerujemy stopniowe zmniejszanie dawki kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje już leczenia wazopresyjnego. [2D]

6. Zalecamy, by nie stosować kortykosteroidów w dawkach większych niż równoważne 300 mg hydrokortyzonu dziennie u chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym, w celu leczenia wstrząsu septycznego. [1A]

7. Zalecamy, by nie stosować kortykosteroidów w leczeniu sepsy, jeżeli nie występuje wstrząs. Nie ma natomiast przeciwwskazań do kontynuowania leczenia podtrzymującego kortykosteroidami ani do stosowania dawek "stresowych", jeśli pacjent przyjmował je wcześniej (przed wystąpieniem sepsy) z innych wskazań lub jeśli jest to uzasadnione niewydolnością nadnerczy. [1D]

I. Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhAPC)

1. Sugerujemy, aby stosować rhAPC u dorosłych chorych z niewydolnością narządów spowodowaną sepsą, obciążonych dużym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) zwykle wynosi >=25 pkt lub występuje niewydolność wielonarządowa, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań [2B, z wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u których zalecenie ma stopień 2C]. Należy również brać pod uwagę przeciwwskazania względne.

2. Zalecamy, aby nie stosować rhAPC u dorosłych chorych z ciężką sepsą, obciążonych małym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II zwykle wynosi <20 pkt lub występuje niewydolność tylko jednego narządu. [1A]

Przeciwwskazania do stosowania rekombinowanego ludzkiego aktywnego białka C (rhAPC)

rhAPC zwiększa ryzyko krwawienia. Stosowanie rhAPC jest przeciwwskazane u chorych z następującymi stanami klinicznymi, w których wystąpienie krwawienia wiąże się z dużym ryzykiem zgonu lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia.

1) czynne krwawienie wewnętrzne

2) niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) udar krwotoczny

3) niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 2 miesięcy) zabieg operacyjny w obrębie czaszki lub rdzenia kręgowego lub poważny uraz głowy

4) uraz z dużym ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu

5) stan po założeniu cewnika do przestrzeni nadtwardówkowej

6) nowotwór lub guz wewnątrzczaszkowy lub potwierdzone wklinowanie mózgu

7) znana nadwrażliwość na rhAPC lub jakikolwiek składnik produktu.

Przeciwwskazania względne podano na ulotce dołączonej do leku. Komitet zaleca, aby podczas wlewu rhAPC utrzymywać liczbę płytek >=30000.

(Physician's Desk Reference. Wyd. 61. Montvale, NJ, Thompson PDR, 2007: 1829)

J. Leczenie preparatami krwiopochodnymi

1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego), zalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi <7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób dorosłych. [1B]

2. Zalecamy, aby nie stosować erytropoetyny jako swoistego leczenia niedokrwistości związanej z ciężką sepsą, natomiast można ten lek zastosować u chorych z sepsą, jeśli istnieją inne wskazania, takie jak zmniejszenie wytwarzania krwinek czerwonych wskutek niewydolności nerek. [1B]

3. Sugerujemy, aby nie stosować rutynowo świeżo mrożonego osocza w celu wyrównania zaburzeń krzepnięcia stwierdzanych badaniami laboratoryjnymi u chorych, u których nie występuje krwawienie lub nie planuje się wykonania zabiegu inwazyjnego. [2D]

4. Zalecamy, aby nie stosować antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. [1B]

5. U chorych z ciężką sepsą sugerujemy, by przetaczać koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się <5000/mm3 (5 x 109/l), niezależnie od tego czy występuje jawne krwawienie. Przetoczenie krwinek płytkowych można rozważyć, kiedy ich liczba wynosi 5000-30 000/mm3 (5-30 x 109/l) przy współistniejącym istotnym ryzyku krwawienia. Do wykonania zabiegów chirurgicznych i innych procedur inwazyjnych zazwyczaj wymagana jest większa liczba płytek (>=50 000/mm3 [50 x 109/l]). [2D]

II. Leczenie wspomagające ciężkiej sepsy

A. Mechaniczna wentylacja płuc w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

1. Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS dążyć do objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg (należnej) masy ciała. [1B]

2. Zalecamy wykonywanie pomiarów plateau ciśnienia końcowowdechowego u chorych z ALI/ARDS oraz dążenie u biernie wentylowanych chorych do utrzymywania maksymalnego ciśnienia plateau =<30 cm H2O. Oceniając ciśnienie plateau, należy brać pod uwagę podatność ściany klatki piersiowej. [1C]

3. Zalecamy, aby dopuszczać do rozwoju hiperkapni (dopuszczenie do wzrostu ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej [PaCO2] ponad górną granicę normy - tzw. dozwolona hiperkapnia) u chorych z ALI/ARDS, jeśli jest to konieczne dla ograniczenia ciśnień plateau i objętości oddechowych. [1C]

4. Zalecamy stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego w celu zapobiegania zapadaniu się płuc pod koniec wydechu. [1C]

5. W ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie sugerujemy ułożenie w pozycji na brzuchu chorych z ARDS wymagających potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub ciśnienia plateau, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą się z dużym ryzykiem powikłań. [2C]

6. A) Jeśli nie ma przeciwwskazań, zalecamy, aby chorych poddawanych mechanicznej wentylacji płuc układać w pozycji z uniesionym wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia zapaleniu płuc związanemu z wentylacją mechaniczną. [1B]

B) Sugerujemy, aby wezgłowie łóżka było uniesione pod kątem około 30-45°. [2C]

7. Sugerujemy, aby stosowanie nieinwazyjnej mechanicznej wentylacji płuc przez maskę rozważać tylko u niektórych chorych z ALI/ARDS z najlżejszą postacią hipoksemicznej niewydolności oddechowej (przytomnych i wymagających stosowania względnie niewielkiego ciśnienia wspomagania i dodatniego ciśnienia końcowowydechowego), bez zaburzeń hemodynamicznych, pod warunkiem możliwości wygodnego ułożenia, łatwo współpracujących, zdolnych do ochrony dróg oddechowych (przed zachłyśnięciem - przyp. tłum.), samodzielnie ewakuujących wydzielinę z dróg oddechowych i rokujących szybką poprawę. W razie wystąpienia problemów należy niezwłocznie wykonać intubację. [2B]

8. Zalecamy stosowanie protokołu odstawiania wentylacji mechanicznej i regularne wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby samodzielnego oddychania w celu oceny możliwości zaprzestania wentylacji mechanicznej, kiedy spełnią następujące kryteria: a) przytomność; b) stabilność hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych); c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić przez maskę twarzową lub cewnik donosowy. Jeśli próba samodzielnego oddychania się powiedzie, należy rozważyć usunięcie rurki dotchawiczej (...). Próby samodzielnego oddychania obejmują wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (wynoszącym około 5 cm H2O) lub w układzie z rurką T. [1A]

9. Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS nie stosować rutynowo cewnikowania tętnicy płucnej. [1A]

10. Zalecamy stosowanie strategii ograniczenia podaży płynów w celu zmniejszenia liczby dni leczenia na OIT u chorych z potwierdzonym ostrym uszkodzeniem płuc, bez objawów hipoperfuzji. [1C]

B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i blokada złącza nerwowo-mięśniowego w sepsie

1. Jeżeli konieczna jest sedacja wentylowanego mechanicznie chorego w stanie krytycznym, zalecamy, aby postępować według odpowiedniego protokołu z założonym docelowym poziomem sedacji. [1B]

2. U chorych z sepsą wymagających mechanicznej wentylacji płuc zalecamy podawanie leków sedatywnych w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie dożylnym, do osiągnięcia założonego stopnia sedacji (ocenianej np. za pomocą skali sedacji), z codziennymi przerwami w ciągłym wlewie lub zmniejszeniem dawki leku, prowadzącymi do wybudzenia i dostosowywania dawki leku, jeśli to konieczne. [1B]

3. Zalecamy, aby jeśli to możliwe, unikać stosowania leków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe u chorych z sepsą, ze względu na ryzyko przedłużonej blokady złącza po zakończeniu leczenia. Jeśli stosowanie leków blokujących złącze jest konieczne, to zaleca się ich podawanie w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie, z obowiązkowym stałym monitorowaniem głębokości blokady za pomocą stymulacji bodźcem poczwórnym. [1B]

C. Kontrola glikemii

1. Zalecamy, aby po wstępnym ustabilizowaniu stanu chorego z ciężką sepsą i hiperglikemią, przyjętego na OIT rozpocząć leczenie insuliną podawaną dożylnie w celu zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. [1B]

2. Sugerujemy, aby stosować sprawdzony protokół dostosowywania dawki insuliny w celu utrzymania stężenia glukozy we krwi <150 mg/dl (<8,3 mmol/l). [2C]

3. Zalecamy, aby u wszystkich chorych otrzymujących insulinę dożylnie stosować źródło kalorii pochodzących z glukozy i oznaczać glikemię co 1-2 godzin do czasu ustabilizowania stężenia glukozy i prędkości wlewu insuliny, a następnie co 4 godziny. [1C]

4. Zalecamy, aby z rezerwą podchodzić do interpretacji małych wartości stężenia glukozy we krwi włośniczkowej w trakcie leczenia, ponieważ takie oznaczenia mogą zawyżać rzeczywiste stężenie glukozy we krwi tętniczej lub w osoczu. [1B]

D. Leczenie nerkozastępcze

1. Sugerujemy, że w ostrej niewydolności nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła hemofiltracja żylno-żylna i przerywana hemodializa są metodami równorzędnymi. [2B]

2. Sugerujemy, że ciągła hemofiltracja umożliwia łatwiejszą kontrolę równowagi płynowej u chorych z sepsą niestabilnych hemodynamicznie. [2D]

E. Stosowanie wodorowęglanu

1. Zalecamy, aby nie stosować wodorowęglanu w celu poprawienia parametrów hemodynamicznych lub zmniejszenia zapotrzebowania na leki wazopresyjne w przypadku kwasicy mleczanowej z pH >=7,15 spowodowanej hipoperfuzją. [1B]

F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

1. Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) za pomocą: a) heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce 2 lub 3 razy dziennie albo b) heparyny drobnocząsteczkowej podawanej codziennie, pod warunkiem że nie występują przeciwwskazania (np. zbyt mała liczba płytek krwi, ciężkie zaburzenia krzepnięcia, czynne krwawienie, niedawny krwotok śródmózgowy). [1A]

2. Zalecamy u chorych z sepsą i przeciwwskazaniami do stosowania heparyny stosowanie mechanicznych metod profilaktyki, takich jak pończochy ze stopniowanym uciskiem lub urządzenia wytwarzające przerywany ucisk kończyn dolnych, jeśli nie ma przeciwwskazań. [1A]

3. Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą obciążonych bardzo dużym ryzykiem, na przykład po przebytym incydencie ZŻG, po urazie lub zabiegu ortopedycznym, stosować profilaktykę farmakologiczną w skojarzeniu z metodami mechanicznymi, jeśli nie ma przeciwwskazań i nie jest to niepraktyczne. [2C]

4. Sugerujemy, aby u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem stosować heparynę drobnocząsteczkową, a nie niefrakcjonowaną, gdyż heparyna drobnocząsteczkowa okazała się skuteczniejsza w innych grupach chorych obciążonych dużym ryzykiem. [2C]

G. Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować profilaktykę owrzodzeń stresowych przy użyciu inhibitorów receptora H2 [1A] lub inhibitorów pompy protonowej [1B], w celu uniknięcia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy rozważyć bilans korzyści z profilaktyki krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ryzyka związanego ze wzrostem pH treści żołądkowej, co może predysponować do rozwoju zapalenia płuc związanego z mechaniczną wentylacją płuc.

H. Wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego

W kwestii wybiórczej dekontaminacji przewodu pokarmowego opinie grupy tworzącej wytyczne były równo podzielone pomiędzy słabym zaleceniem na rzecz jej stosowania i równie słabym przeciwko stosowaniu takiego leczenia (...). Dlatego komitet zdecydował, aby tym razem nie wydawać zalecenia dotyczącego stosowania dekontaminacji przewodu pokarmowego u chorych z ciężką sepsą.

I. Rozważenie ograniczenia sztucznego podtrzymywania życia

Zalecamy, aby z chorymi i ich rodzinami omówić plany dotyczące przyszłej opieki, w tym także prawdopodobne efekty i realistyczne cele leczenia. [1D]

III. Postępowanie u dzieci

Chociaż sepsa u dzieci jest ważną przyczyną śmierci, jednak śmiertelność ogólna z powodu sepsy u nich jest znacznie mniejsza niż u dorosłych i szacuje się ją na około 10%. Definicje ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci są podobne, ale nie identyczne jak u dorosłych. Poza zależnymi od wieku różnicami w parametrach życiowych definicja zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej wymaga obecności gorączki lub nieprawidłowej liczby leukocytów. Do stwierdzenia ciężkiej sepsy niezbędne jest rozpoznanie sepsy oraz zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego, ARDS lub niewydolności jeszcze innych narządów.

A. Antybiotyki

1. Zalecamy, aby leczenie antybiotykami rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy po pobraniu odpowiednich próbek na posiewy. [1D]

Wczesne rozpoczęcie leczenia antybiotykami jest tak samo ważne u dzieci z ciężką sepsą, jak u dorosłych chorych.

B. Mechaniczna wentylacja płuc

Nie ma zaleceń o określonej sile. Ze względu na małą czynnościową pojemność zalegającą młodsze niemowlęta i noworodki z ciężką sepsą mogą wcześnie wymagać intubacji. Leki stosowane podczas intubacji wywierają istotne działania niepożądane w tej grupie chorych; na przykład istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania etomidatu u dzieci z sepsą wywołaną przez meningokoki z uwagi na działanie hamujące czynność nadnerczy. Zasady wentylacji oszczędzających płuca odnoszą się do dzieci, tak samo jak do dorosłych.

C. Nawodnienie

1. Sugerujemy, aby wstępne leczenie przeciwwstrząsowe rozpoczynać od wlewu krystaloidów w powtarzanych szybkich infuzjach po 20 ml/kg w ciągu 5-10 minut, kierując się parametrami klinicznymi określającymi rzut serca, takimi jak częstotliwość rytmu serca, diureza, nawrót kapilarny oraz stan świadomości [2C]

U dzieci trudniej niż u dorosłych uzyskać dostęp dożylny konieczny do przetaczania płynów i podawania leków wazopresyjnych lub zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego. American Heart Association opracowało wytyczne dotyczące uzyskiwania dostępu naczyniowego w stanach nagłych w ramach zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych u dzieci, zachęcające do uzyskania dostępu szpikowego. Na podstawie wyników licznych badań przyjęto, że intensywne przetaczanie płynów (krystaloidów lub koloidów) ma fundamentalne znaczenie dla przeżycia dzieci we wstrząsie septycznym. Przeprowadzono 3 badania z randomizacją porównujące krystaloidy i koloidy w leczeniu przeciwwstrząsowym u dzieci we wstrząsie spowodowanym przez wirusa dengi. Nie stwierdzono różnicy ryzyka zgonu między grupami otrzymującymi koloidy i krystaloidy. Prawidłowo ciśnienie tętnicze u dzieci jest niższe niż u dorosłych, a mechanizmy kompensacyjne są w stanie zapobiec jego spadkowi poprzez obkurczenie naczyń i przyśpieszenie czynności serca. Dlatego też ciśnienie tętnicze nie jest właściwym parametrem do oceny, czy nawodnienie dziecka jest odpowiednie. Niemniej jednak, gdy wystąpi hipotonia, niebawem może dojść do zapaści krążeniowej. Po przetoczeniu nadmiernej objętości płynów u dzieci może wystąpić powiększenie wątroby; objaw ten bywa pomocny w ocenie stanu nawodnienia. Zazwyczaj istnieje duży niedobór płynów, dlatego na ogół trzeba przetoczyć 40-60 ml/kg, choć czasami znacznie więcej. Intensywność nawadniania należy znacznie zmniejszyć, jeśli występują (kliniczne) objawy prawidłowego wypełnienia serca bez poprawy stanu hemodynamicznego.

D. Leki wazopresyjne lub zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (należy stosować tylko po odpowiednim nawodnieniu)

1. Sugerujemy, że dopamina jest lekiem pier wszego wyboru w leczeniu dzieci z hipotonią nieustępującą pomimo nawodnienia. [2C]

W początkowej fazie leczenia przeciwwstrząsowego stosowanie leków wazopresyjnych może być niezbędne do utrzymania ciśnienia krwi zapewniającego perfuzję, nawet jeśli hipowolemia nie została jeszcze wyrównana. U dzieci z ciężką sepsą może występować zapaść związana ze zmniejszonym rzutem serca z dużym obwodowym oporem naczyniowym, dużym rzutem serca z małym oporem obwodowym lub małym rzutem serca z małym oporem obwodowym. Na różnych etapach sepsy i zależnie od stosowanego leczenia stan układu krążenia dziecka może się zmieniać. Leki wazopresyjne i zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego należy stosować zgodnie z aktualnym stanem dziecka. Wstrząs niepodatny na dopaminę może ustąpić po zastosowaniu adrenaliny lub noradrena liny.

2. Sugerujemy, aby u chorych z małym rzutem serca i zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym (chłodne kończyny, opóźniony powrót kapilarny, zmniejszona diureza przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym po uzupełnieniu płynów) stosować dobutaminę. [2C]

E. Parametry skuteczności leczenia

1. Sugerujemy, aby docelowymi wykładnikami skuteczności leczenia w postępowaniu przeciwwstrząsowym u dzieci ze wstrząsem septycznym były: normalizacja częstotliwości rytmu serca, czas powrotu włośniczkowego <2 sekund, prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy tętnicami obwodowymi i głównymi, ciepłe kończyny, diureza >1 ml/kg/h i prawidłowy stan świadomości. [2C]

F. Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci

Na rycinie przedstawiono algorytm leczenia wstrząsu septycznego u dzieci.

Ryc. Postępowanie we wstrząsie u dzieci

G. Kortykosteroidy

1. Sugerujemy, że leczenie hydrokortyzonem należy zarezerwować dla dzieci niereagujących na aminy katecholowe, u których się podejrzewa lub stwierdzono niewydolność nadnerczy. [2C]

H. Białko C i aktywowane białko C

1. Zalecamy, aby nie stosować rhAPC u dzieci. [1B]

I. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

1. Sugerujemy, aby stosować profilaktykę ZŻG u dzieci z ciężką sepsą po okresie pokwitania. [2C]

J. Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Nie ma zaleceń o określonej sile. Badania wskazują, że poważne krwawienia do przewodu pokarmowego występują u dzieci z podobną częstością, jak u dorosłych. Podobnie jak u dorosłych zaburzenia krzepnięcia i mechaniczna wentylacja płuc są czynnikami ryzyka wystąpienia klinicznie istotnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Profilaktykę owrzodzeń stresowych stosuje się powszechnie u dzieci mechanicznie wentylowanych, zazwyczaj z użyciem antagonistów receptora H2. Skuteczność takiej profilaktyki nie jest znana.

K. Leczenie nerkozastępcze

Nie ma zaleceń o określonej sile. Ciągła hemofiltracja żylno-żylna może być przydatna w leczeniu dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpomoczem i przewodnieniem, ale dotychczas nie przeprowadzono badania z randomizacją obejmującego dużą liczbę chorych porównującego metodę ciągłą z przerywaną. W retrospektywnej analizie 113 chorych dzieci w stanie krytycznym stwierdzono, że szansa przeżycia była większa w przypadku mniejszego przewodnienia przed rozpoczęciem ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, szczególnie u dzieci z niewydolnością co najmniej 3 narządów. Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub inne metody leczenia nerkozastępczego należy zastosować u dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpomoczem jeszcze przed wystąpieniem istotnego przewodnienia.

L. Kontrola glikemii

Nie ma zaleceń o określonej sile. Ogólnie rzecz biorąc, dzieci są zagrożone wystąpieniem hipoglikemii, gdy są zależne od do żylnego przetaczania płynów. Oznacza to, że zalecana jest podaż glukozy w ilości 4-6 mg/kg/min lub podawanie 10% glukozy w roztworze NaCl. Opisywano związek między hiperglikemią i zwiększonym ryzykiem zgonu oraz dłuższym pobytem w szpitalu. W niedawnym badaniu retrospektywnym prowadzonym na pediatrycznym OIT zaobserwowano związek między hiperglikemią, hipoglikemią i wahaniami stężeń glukozy a czasem leczenia i ryzykiem zgonu. Nie przeprowadzono badań u dzieci (bez cukrzycy) nad wpływem sztywnego schematu kontroli glikemii z użyciem insuliny. U dorosłych zaleca się utrzymywanie stężenia glukozy w surowicy <150 mg/dl (8,3 mmol/l). Stosowanie insuliny w celu uniknięcia długotrwałej hiperglikemii wydaje się uzasadnione również u dzieci, ale docelowe stężenie glukozy nie zostało ustalone. Leczenie takie można prowadzić pod warunkiem częstej kontroli stężenia glukozy, z uwagi na ryzyko wystąpienia hipoglikemii.

M. Sedacja i leczenie przeciwbólowe

1. Zalecamy stosowanie protokołów sedacji z założonym docelowym poziomem sedacji, jeśli leczenie takie jest konieczne u ciężko chorych z sepsą wymagających mechanicznej wentylacji płuc. [1D]

N. Preparaty krwiopochodne

Nie ma zaleceń o określonej sile. Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z ciężką sepsą. W niedawnym badaniu wieloośrodkowym uzyskano podobne wyniki leczenia u stabilnych dzieci w stanie krytycznym, u których przyjęto próg przetoczenia wynoszący 7 g/dl i w grupie, w której wartość ta wynosiła 9,5 g/dl. Nie wiadomo czy przyjęcie niższego progu przetaczania jest postępowaniem bezpiecznym i właściwym w początkowym leczeniu wstrząsu septycznego.

O. Immunoglobuliny podawane dożylnie

1. Sugerujemy, że można rozważyć zastosowanie immunoglobulin u dzieci z ciężką sepsą. [2C]

P. Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)

1. Sugerujemy, aby ECMO stosować u dzieci tylko w przypadkach wstrząsu septycznego lub niewydolności oddechowej nieustępujących pomimo konwencjonalnego leczenia. [2C]

Tłumaczyli lek. Konstanty Szułdrzyński i dr med. Grzegorz Goncerz

Konsultowali: prof. Roman Jaeschke MD MSc

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu

Komentarz

Opublikowanie międzynarodowych wytycznych leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego w 2004 roku stanowiło bardzo ważne wydarzenie dla wszystkich zajmujących się rozpoznaniem i leczeniem ciężkich zakażeń. Kilka miesięcy po ich międzynarodowej prezentacji zostały przetłumaczone na język polski i rozpowszechnione przez "Medycynę Praktyczną". Rejestr przypadków ciężkiej sepsy na polskich oddziałach intensywnej terapii (OIT), prowadzony na stronie www.sepsa.pl, wykazał spadek śmiertelności o 16% wśród przypadków rejestrowanych między 2004 a 2007 rokiem, przy takim samym wyjściowym ryzyku zgonu. Należy sądzić, że znajomość wytycznych i ich praktyczne wdrożenie miały istotny udział w poprawie wyników leczenia. Po 4 latach wytyczne te zostały znowelizowane. Należy się z nimi dokładnie zaznajomić i równocześnie dołożyć wszelkich starań, aby przełożyły się one na praktykę postępowania u chorych z ciężką sepsą leczonych w polskich szpitalach. Istnieją szanse na obniżenie w ciągu kolejnych lat śmiertelności w ciężkiej sepsie o 25%. W ten sposób osiągnęlibyśmy główny cel międzynarodowej kampanii Surviving Sepsis. W nowych wytycznych nie znajdziemy nowych leków czy całkowicie zmienionych sposobów postępowania. Warto natomiast zauważyć bardzo staranną metodologię ustalania wytycznych, czytelny podział na zalecenia i sugestie, a także szczegółowe uzasadnienie ukierunkowane na postępowanie praktyczne.

Jakie wyzwania stoją przed polskim lekarzem, który chce dostosować swoją praktykę do wytycznych 2008? Na co ma zwrócić szczególną uwagę? Pozwalam sobie na subiektywny wybór 10 elementów wytycznych, którym przypisuję szczególnie istotne znaczenie dla rozwoju i poprawy praktyki leczenia ciężkich zakażeń ogólnoustrojowych w naszym kraju.

1. Oznaczanie mleczanów. Oznaczanie stężenia mleczanów w surowicy ma istotne znaczenie diagnostyczne u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem ciężkiej sepsy. To pierwszy krok w septycznym pakiecie resuscytacyjnym. Tymczasem do Grupy ds. Sepsy dochodzą sygnały o trudnościach w wykonywaniu tego badania na OIT w Polsce. Takiej sytuacji nie można tolerować! Nasze specjalistyczne "Nadzory" i właściwe towarzystwa muszą zająć zdecydowane stanowisko dla zapewnienia powszechnej dostępności oznaczania mleczanów u ciężko chorych we wszystkich polskich szpitalach.

2. Szybkie zastosowanie antybiotyku. Materiał do badania mikrobiologicznego należy wprawdzie pobrać przed zastosowaniem antybiotyku, ale jak najszybsze podanie antybiotyku chorym z objawami ciężkiej sepsy jest działaniem priorytetowym! OIT musi dysponować zestawem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum, które wykazują aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych. Brak antybiotyku to zaniedbanie systemowe lub organizacyjne, które może kosztować życie chorego z sepsą. Obowiązkowe jest podanie antybiotyków w pełnej dawce nasycającej. Chory z objawami ciężkiej sepsy znajduje się w stanie zagrożenia życia, nie ma więc czasu na rozważania na temat kosztów czy potencjalnego rozwoju oporności - terapia empiryczna musi być szybka i celna.

3. Stabilizacja krążenia. Określenie EGDT (early goal-directed therapy) brzmi nieco egzotycznie, ale opisuje naszą codzienną praktykę w stanach hipotonii: szybkie przetoczenie płynów i kontrolę ośrodkowego ciśnienia żylnego. Po 30 latach powróciło do praktyki badanie utlenowania krwi pobranej z cewnika wprowadzonego do żył centralnych - i bardzo słusznie! Nie ma żadnych powodów, aby nie oznaczać u chorego z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym równocześnie gazometrii tętniczej i żylnej. Tylko z niewiedzy lub zaniedbania takich badań się nie wykonuje, a mogą one pomóc istotnie w decyzjach terapeutycznych.

4. Ostrożnie ze steroidami. Nie ma powodu, aby w ciężkiej sepsie stosować glikokortykosteroidy, gdy stwierdzimy niskie ciśnienie krwi; może być to po prostu hipowolemia. Dopiero gdy niskie ciśnienie tętnicze utrzymuje się pomimo wypełnienia łożyska naczyniowego i zastosowania katecholamin, uzasadnione jest podanie hydrokortyzonu (w dawce do 300 mg/d). Co innego, gdy chory wymaga kortykoterapii z powodu chorób towarzyszących. A o teście z ACTH możemy zapomnieć.

5. Ostrożnie z insuliną. Agresywna kontrola glikemii może być niebezpieczna, trudno rozpoznać hipoglikemię u chorego nieprzytomnego. Rozsądne jest utrzymywanie stężenia glukozy poniżej 150 mg/dl (8,3 mmol/l), ale oznaczenie jej stężenia należy wstępnie wykonywać co 1 lub 2 godziny, a potem co 4 godziny, według określonego protokołu, który nakłada również konieczność stałego podawania źródła kalorii pochodzących z glukozy. Należy się poważnie zastanowić, czy OIT jest organizacyjnie przygotowany do odpowiedniego prowadzenia takiego schematu leczenia, zanim się wdroży agresywną terapię insuliną. I trzeba pamiętać, że oznaczenia stężenia glukozy we krwi kapilarnej mogą zawyżać glikemię i prowadzić do stosowania zbyt dużych dawek insuliny.

6. Białko C się broni. Po okresie dużej popularności zastosowanie rhAPC stało się obiektem krytyki. Zaczęto oceniać krytycznie ten sposób leczenia, szczególnie po negatywnych wynikach badań u dzieci i u chorych z ciężką sepsą, ale z małym ryzykiem zgonu. Główny problem związany z tym preparatem polega na umiejętności zastosowania go we właściwym czasie i u właściwego pacjenta. Do tego trzeba mieć nie tylko wiedzę, ale i zmysł kliniczny rasowego intensywisty. Mają to polscy anestezjolodzy, obok angielskich i belgijskich - dlatego w tych krajach uzyskuje się dobrą skuteczność rhAPC i obniżenie śmiertelności w wybranej populacji nawet do 30%. W innych krajach takich korzyści nie zaobserwowano, zapewne dlatego że kliniczne wskazania nie są ściśle przestrzegane. W Polsce preparat ten powinien być dalej refundowany w programie lekowym, bo choć nadaje się dla stosunkowo wąskiej populacji chorych z ciężką sepsą, to wcześnie podany w stanie septycznej niewydolności wielonarządowej czyni cuda.

7. Eliminacja pozaustrojowa - poszukiwania trwają. OIT muszą mieć możliwość leczenia nerkozastępczego w przypadkach ostrej niewydolności nerek. Zdarzyć się to może w przebiegu ciężkiej sepsy. Chcielibyśmy jednak leczyć eliminacją pozaustrojową nie tylko nerki, ale cały proces septyczny. To fascynująca perspektywa. Dotychczas nie wiadomo jednak, jak to robić najlepiej. Filtracja czy adsorbcja, czy może fereza, czy też wszystko razem? Trwają badania. Jeśli ktoś chce się podjąć takich działań na własną rękę, bez protokołu badawczego i zgody Komisji Bioetycznej, to niech powtarza wcześniej często "primum non nocere" - bo intensywne leczenie nerkozastępcze to broń obosieczna.

8. Milczenie o diecie. W wytycznych 2008 pominięto zagadnienie leczenia żywieniowego, w tym stosowania glutaminy, argininy i kwasów tłuszczowych. Widać czas jeszcze nie nadszedł na zalecenia lub sugestie. A chory z ciężką sepsą przebywa na OIT w Polsce przeciętnie 17 dni - i karmić go trzeba.

9. Profilaktyka owrzodzeń - mały krok do przodu. Wytyczne 2008 dopuszczają stosowanie w profilaktyce owrzodzeń stresowych inhibitorów pompy protonowej (zalecenie klasy 1B). W wytycznych z 2004 roku znalazły się wyłącznie inhibitory receptora histaminowego H2, ale lekarze i tak stosowali coraz częściej inhibitory pompy protonowej, z uwagi na ich dużą skuteczność. Szkoda, że użyteczność żywienia enteralnego nie została dotąd oceniona według kryteriów EBM w aspekcie przydatności w zapobieganiu owrzodzeniom.

10. Przyszłość - to kontrola jakości. Wdrożenie protokołów postępowania opartego na zasadach EBM, monitorowanie przestrzegania tych zasad i ocena wpływu zmian postępowania na jego efekty - to obszar działań określonych jako "pakiety" leczenia sepsy. Według autorów wytycznych 2008 wdrożenie pakietów to "klucz do poprawy rokowania chorych z ciężką sepsą". Klucz ten jest także do dyspozycji lekarzy polskich. Oprogramowanie w języku polskim jest dostępne, i w portalu internetowym www.sepsa.pl można (wykorzystując program na stronie indexcopernicus.com) wprowadzać dane i oceniać jakość własnego postępowania w przypadkach ciężkiej sepsy. Istnieje uzasadniona nadzieja, że rozpowszechnienie programu pakietów septycznych przyczyni się do istotnej poprawy wyników leczenia tego "wroga publicznego", jakim jest ciężka sepsa.

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu

---