Włocławek, 22 maja 2006 roku

Sąd Rejonowy we Włocławki

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawczyni: Anna Nowak

Adres:

Uczestnik: Adam Nowak

Adres:

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA WYDANIE PASZPORTU MAŁOLETNIEMU DZIECKU

Wnoszę o:

1. wydanie zgody na wydanie paszportu małoletnim: Patrycji Nowakur. .......... roku w ........... ,

2. wyznaczenie wnioskodawczyni jako osobę jedynie uprawnioną do odebrania paszportów małoletnich: Patrycji Kopeć i Mariusza Kopeć

3. wyznaczenie wnioskodawczyni jako osobę jedynie uprawnioną do posiadania paszportów małoletniej: Patrycji Nowak

UZASADNIENIE

Małoletnia Patrycja Nowakur. .......... roku w ..........................jest moim dzieckiem z związku z ………… Kopeć.

Dowód nr 1: skrócone odpisy aktów urodzenia

W dniu ………. 19... roku Sąd Okręgowy ........ orzekł rozwiązanie małżeństwa pomiędzy mną a ……………Kopeć (syg. akt ………..) bez orzekania o winie / z orzekaniem winy (czyjej?), powierzając obojgu rodzicom wykonywanie władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem

Dowód nr 2: odpis wyroku orzekającego rozwód

Małoletnie dziecko pozostają pod stałą opieką matki, a ojciec nie utrzymuje z nimi kontaktu. Od 11 lat uczestnik ........ nie widział dziecka, nie spotykał się z nimi. Uczestnik ........ od ......... roku przebywa w Zakładzie Karnym w ............ktadzież. Jego więzi emocjonalne z dziećmi są słabe. Wieloletnia (ile?) orzeczona prawomocnie kara pozbawienia wolności uniemożliwia prawidłowe wypełnianie obowiązków rodzicielskich przez ….. W te wakacje jest możliwość wyjazdu na zagraniczne kolonię Patrycji Nowak. Jednak dziecko nie ma do tej pory wydanego paszportu. Jednakże na wydanie dziecku pszportu zgody nie wyraża uczestnik ......... Nowak

W zaistniałej sytuacji powyższy wniosek jest konieczny i uzasadniony.

Załączniki:

1. Kopia wyroku orzekającego rozwód

2. skrócone odpisy aktów urodzenia

3. Odpis wniosku i załączników

1

---