Poznan, 12.12.2008r.

Sąd Rejonowy w Poznaniu

X Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: Emilia Spychała, zam. ul. Prusa 1, 00 - 000 Luboń;

Uczestniczka postępowania: Marianna Spychała, zam. ul. Prusa 1,

00 - 000 Luboń

Wniosek

o udzielenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

W imieniu własnym wnoszę o udzielenie zgody przez Sad na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania, urodzonej w dniu 12.12.1947r. w Poznaniu, mojej matki.

Uzasadnienie

Matka wnioskodawczyni - uczestniczka postępowania urodzona w Poznaniu, w dniu 12.12.1947r. cierpi na chorobę psychiczną.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 13.11.2008r.

Wnioskodawca zaznacza zatem, że istnieją uzasadnione wskazania do przyjęcia uczestniczki postępowania do szpitala psychiatrycznego. Wnioskodawca oświadcza, iż uczestniczka, ze względu na stan w jakim się znajduje nie jest zdolna do wyrażenia zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. Wnioskodawca podnosi także, że uczestniczka nie jest też zdolna do wyrażenia stosunku do przyjęcia jej do szpitala psychiatrycznego i leczenia.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 12.11.2008r.

Wnioskodawczyni nadmienia, iż uczestniczka postępowania tj. matka wnioskodawczyni, nie jest ubezwłasnowolniona ani całkowicie, ani częściowo.

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest w pełni uzasadniony.

Emilia Spychała

Załączniki:

1. zaświadczenie lekarskie z dnia12.11.2008r.,

2. odpis wniosku i kserokopia załącznika.

---