Wniosek o udzielenie pozwolenia

na poddanie towarów zabiegom zwyczajowym - czasowe wyprowadzenie towarów *

1. Wnioskodawca

2. Organ celny

3. Pozwolenie na prowadzenie składu celnego

a. numer pozwolenia

b. data wydania

c. organ wydający pozwolenie

4. Określenie operacji, którym będą poddane towary (zaznaczyć właściwe pole)

czasowe wyprowadzenie

zwyczajowe zabiegi

5. Towary, które będą przedmiotem operacji

Nr pozwolenia na

Nr

Kod CN

Wyszczególnienie

Ilość

Wartość

stosowanie procedury

zgłoszenia

6. Cel i okoliczności uzasadniające czasowe

7. Miejsce czasowego wyprowadzenia

wyprowadzenie

8. Termin czasowego wyprowadzenia

9. Rodzaj zwyczajowych zabiegów

10. Szczegóły planowanych działań

(według zał. Nr 72 do rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93

z dnia 2 lipca 1993 r.)

* Przy wypełnieniu wniosku należy korzystać z objaśnień dotyczących załącznika nr 67 do rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93

z dnia 2 lipca 1993 r.

11. Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie wydania pozwolenia
12a. Podpis wnioskodawcy					12b. Miejscowość		12c. Data
13. Na podstawie art. 109, art. 110 rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października
1992 r. ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 302 z 19.10.1992, str. 1, z
późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 4, str. 307, z późn. zm.), art. 531, art.
532 i art. 533 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego
przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy
Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.) udzielam pozwolenia na (zaznaczyć właściwe pole):
		poddanie zwyczajowym zabiegom towarów objętych procedurą składu celnego
		czasowe wyprowadzenie towarów objętych procedurą składu celnego
14. Warunki, pod jakimi towary mogą być przedmiotem wykonywanych operacji
15. Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej
w				, za pośrednictwem organu, który wydał pozwolenie, w terminie
14 dni od dnia jego doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę
i zakres żądania będącego przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie.
Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w ustawie z dnia
9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532, z późn. zm.).
16a. Data			16b. Numer sprawy			16c. Podpis i pieczęć organu celnego

---