Żałoba i utrata bliskiej osoby - co powinien wiedzieć lekarz
http://www.mp.pl/poz/psychiatria/inne_zaburzenia/show.html?id=89553; 06.09.2013; Sidney Zisook, Katherine Shear; Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry, 2009; 8: 67-74; Tłumaczyła lek. Anna Łabędź ; Konsultował prof. dr hab. med. Józef Gierowski
Katedra Psychiatrii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Skróty: CGT - terapia z powodu powikłanej żałoby, DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, ICG - inwentarz powikłanej żałoby, MD - duża depresja; Reprinted from World Psychiatry, 2009, Vol. 8, Sidney Zisook, Katherine Shea, „Grief and bereavement: what psychiatrists need to know”, pp. 67-74, Copyright © 2009 World Psychiatric Association, with permission from World Psychiatric Association.
Niestety problematyka związana z żałobą rzadko jest tematem pogłębionych dyskusji podejmowanych na większości uczelni medycznych, czy podczas szkolenia specjalizacyjnego w zakresie psychiatrii lub medycyny ogólnej. Dlatego, jeśli chodzi o rozumienie i radzenie sobie z tym uniwersalnym - czasem obezwładniającym - ludzkim doświadczeniem, mity i niedopowiedzenia zastępują wiedzę opartą na danych naukowych.
Kiedy Engel uczynił pytanie „Czy żałoba jest chorobą?” tytułem swojego, obecnie już klasycznego artykułu dotyczącego tego zagadnienia, przekonująco wskazywał, że żałoba ma liczne cechy charakterystyczne chorób somatycznych, jak znana etiologia (w tym przypadku śmierć ukochanej osoby), cierpienie, względnie przewidywalne objawy i przebieg oraz upośledzenie czynnościowe.1 Choć zazwyczaj dochodzi do wyzdrowienia, to nie zawsze jest ono pełne. U niektórych podatnych osób intensywny ból i cierpienie po utracie kogoś bliskiego mogą się stale utrzymywać (jako „powikłana żałoba”), a utrata może spowodować powikłania psychiatryczne, takie jak duża depresja (major depression - MD).
Praca Engela oraz wyniki kilku przeprowadzonych później badań empirycznych dotyczących fenomenologii i przebiegu żałoby, jej powikłań i leczenia z ich powodu, uzasadniły analizę tego zjawiska na potrzeby psychiatrów. Dotychczas większość informacji na temat żałoby i jej powikłań biomedycznych nie docierała do lekarzy. Autorzy niniejszego przeglądu postanowili pomóc w wypełnieniu tej luki.
Aby zrozumieć, w jaki sposób żałoba przybiera nieprawidłowy przebieg i zmienia się z typowej reakcji w stan upośledzający (funkcjonowanie pacjenta - przyp. tłum.), lekarz musi najpierw poznać cechy charakterystyczne „mieszczącej się w granicach normy, fizjologicznej” żałoby oraz umieć odróżnić ją od żałoby powikłanej i⁄lub związanej z żałobą MD. W tym przeglądzie rozpoczęto od omówienia „typowej” żałoby, a w kolejnych rozdziałach przedstawiono fenomenologię, diagnostykę różnicową, przebieg i leczenie osób dotkniętych „powikłaną” żałobą oraz związaną z nią MD. Ponieważ sami psychiatrzy nie są odporni na spustoszenie, jakie może spowodować żałoba, końcowe fragmenty poświęcono osobistym i emocjonalnym konsekwencjom jednej z najbardziej niepokojących sytuacji, stanowiących ryzyko zawodowe, na jakie narażeni są lekarze tej specjalności - samobójstwu pacjenta.
Czym jest niepowikłana (typowa) żałoba?
Niektórzy badacze podejmowali próby zdefiniowania kolejnych faz żałoby, takich jak początkowy okres odrętwienia prowadzący do depresji, a ostatecznie do reorganizacji i wyzdrowienia. Jednak większość współczesnych specjalistów zajmujących się omawianym zagadnieniem dostrzega zmienność i płynność doświadczeń związanych z tym zjawiskiem, które znacząco różni się pod względem intensywności i czasu trwania w różnych kręgach kulturowych i pomiędzy poszczególnymi osobami.2,3 Do dziś żadna z teorii faz żałoby nie tłumaczy, w jaki sposób ludzie radzą sobie z utratą, dlaczego doświadczają różnego stopnia i rodzaju cierpienia w różnych momentach oraz jak i kiedy dostosowują się do życia bez ukochanej osoby wraz z upływem czasu.
Pojęcia „utraty bliskiej osoby” (bereavement) i „żałoby” (grief) stosuje się w piśmiennictwie niekonsekwentnie w odniesieniu do utraty bliskiej osoby z powodu śmierci lub reakcji na taką utratę. Badacze sugerują, aby tego pierwszego terminu używać wówczas, gdy mowa o fakcie utraty, a pojęcia „żałoba” - do opisania emocjonalnych, poznawczych, czynnościowych i behawioralnych reakcji na śmierć. Drugie z omawianych pojęć stosuje się również szerzej w przypadku innych rodzajów utraty - można przeżywać żałobę (grieve) z powodu utraconej młodości, straconych szans czy sprawności. Czasami używa się określenia „opłakiwanie” (mourning) wymiennie z pojęciami utraty bliskiej osoby lub żałoby; zazwyczaj odnosi się ono bardziej swoiście do behawioralnych, zależnych od rytuałów społecznych i kulturowych przejawów żałoby, takich jak pogrzeby, odwiedziny czy inne zwyczaje. „Powikłana żałoba”, czasem określana mianem nierozwiązanej lub traumatycznej, funkcjonuje obecnie jako termin oznaczający zespół przedłużonej i nasilonej żałoby związany ze znaczącym pogorszeniem stanu zdrowia, funkcjonowania społecznego i zawodowego.
Czym jest „typowa” żałoba? Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Stan ten jest odmienny dla każdej osoby i każdego rodzaju utraty, co utrudnia jego ocenę i nazwanie, zwłaszcza w początkowym jego okresie. Jednak lekarz musi ocenić, czy proces żałoby przebiega prawidłowo, aby podjąć decyzję, czy interwencja będzie konieczna, czy też nie. Jeśli nie rozumie on spektrum objawów żałoby, stwarza ryzyko ingerencji w prawidłowo toczący się proces i potencjalnego zaburzenia jego przebiegu. Równocześnie wiedza na temat granic niepowikłanej, przystosowawczej żałoby może uchronić przed nierozpoznaniem postaci powikłanej i⁄lub depresji pojawiającej się w następstwie śmierci ukochanej osoby. Błędne rozpoznanie „typowej” żałoby, gdy w rzeczywistości jest to jej postać powikłana lub związaną z nią MD, niesie ryzyko przeoczenia lub nieskutecznego leczenia klinicznie istotnych problemów. Z pragmatycznych względów autorzy artykułu preferują pojęcie „niepowikłanej” zamiast „typowej” żałoby, gdyż łatwiej kategoryzować powikłania, takie jak zespół powikłanej żałoby lub depresja związana z utratą bliskiej osoby, niż próbować zakończyć trwającą nieustannie debatę o tym, co jest prawidłowym procesem, a co nie.
Jak długo trwa żałoba? Jej nasilenie i czas trwania są niezwykle zróżnicowane, nie tylko u tej samej osoby wraz z upływem czasu czy w przypadku rozmaitych utrat, ale także u różnych osób, zmagających się z pozornie podobnymi utratami. Determinują je różne czynniki, m.in. cechy osobowości danego człowieka, styl przywiązania, predyspozycje genetyczne i podatność osobnicza, wiek i stan zdrowia, duchowość i tożsamość kulturowa, sieć wsparcia i zasoby w tym zakresie, liczba doznanych strat, rodzaj relacji (np. współzależny vs. odległy, kochający vs. ambiwalentny), pokrewieństwo (dziecko vs. rodzic vs. małżonek vs. rodzeństwo vs. przyjaciel itp.), rodzaj utraty (nagła i niespodziewana vs. stopniowa i spodziewana, z przyczyny naturalnej vs. samobójstwo, wypadek lub zabójstwo).4 Z pewnością wiele z tych czynników również wpływa na skłonność do rozwoju powikłanej żałoby, MD i innych niepożądanych następstw. Istnieją jednak ogólne wytyczne, służące lekarzowi w ustaleniu przewidywanej fenomenologii, przebiegu oraz czasu trwania niepowikłanej żałoby.
Po pierwsze, żałoba nie jest stanem, ale raczej procesem. Po drugie, proces ten typowo przebiega „falami”, z oscylacją uwagi do bolesnej realności śmierci i od niej. Po trzecie, spektrum zakłóceń w sferze emocjonalnej, poznawczej, społecznej i behawioralnej jest szerokie, od ledwo dostrzegalnych zmian do głębokiego cierpienia i nasilonej dysfunkcji. Czasem lekarze błędnie traktują brak objawów zauważalnej żałoby i opłakiwania zmarłego jako patologię, sugerując, że może się to wiązać z podatnością na opóźnioną żałobę o dużym nasileniu lub na powikłania ogólnomedyczne. Niewiele jest jednak danych empirycznych potwierdzających to założenie, a liczne przesłanki mu przeczą.5,6 Na przeciwnym biegunie tego spektrum utrata bliskiej osoby może być jednym z najbardziej wstrząsających i bolesnych wydarzeń, jakich doświadcza człowiek. Wstrząs, cierpienie, utrata, gniew, poczucie winy, żal, lęk, strach, osamotnienie, nieszczęście, depresja, natrętne wyobrażenia, depersonalizacja oraz poczucie przytłoczenia to tylko nieliczne z doznawanych stanów, często opisywanych przez osoby przeżywające żałobę. Początkowo dojmujące odczucia cierpienia i rozpaczy mogą się wydawać wszechogarniające, lecz wkrótce przybierają postać fal lub wybuchów, pojawiających się najpierw bez przyczyny, a później prowokują je swoiste czynniki przypominające o zmarłym. Osoby zdrowe o prawidłowych zdolnościach adaptacyjnych prawdopodobnie nie doświadczają tak nasilonych wahań emocjonalnych i zwykle uważają intensywną, niekontrolowaną uczuciowość związaną z ostrą fazą żałoby za budzącą zakłopotanie, a nawet zawstydzającą lub niepokojącą. Jeśli reakcje te są zauważalne, osierocona osoba może próbować unikać wspomnień czy nadmiernie kontrolować bodźce, przyczyniając się do zaburzenia prawidłowych postępów żałoby.
Żałoba to jednak nie tylko ból. W procesie niepowikłanej żałoby bolesne przeżycia mieszają się z pozytywnymi uczuciami, takimi jak ulga, radość, spokój i szczęście, które pojawiają się po utracie kogoś bliskiego. Często te pozytywne uczucia wywołują negatywne emocje w postaci poczucia nielojalności lub winy. Co ważne, co najmniej jeden z badaczy wykazał, że jeśli pojawią się one w ciągu 6 miesięcy po śmierci bliskiego, są znakiem przystosowania się i wiążą się z dobrym rokowaniem długoterminowym.7
Po czwarte, dla większości osób żałoba nigdy nie kończy się całkowicie. Istnieją jednak 2 łatwo rozróżnialne jej formy.8 Pierwszą z nich jest ostra żałoba, pojawiająca się we wczesnym okresie po śmierci bliskiej osoby. Bywa bardzo bolesna i często charakteryzuje się zachowaniami i emocjami, które w codziennych sytuacjach uznano by za nietypowe. Należą do nich: nasilony smutek, płaczliwość, inne nietypowe dysforyczne emocje, zaabsorbowanie myślami i wspomnieniami o zmarłym, zaburzenia czynności neurowegetatywnych, trudności w skupieniu uwagi oraz względny brak zainteresowania kontaktami z innymi ludźmi i czynnościami dnia codziennego (o ile nie pełnią one roli w opłakiwaniu zmarłego). Tę formę żałoby należy odróżnić od formy późnej, tj. zintegrowanej lub utrwalonej żałoby, w przebiegu której łatwo przywołuje się wspomnienie zmarłej osoby, często z towarzyszącym smutkiem i tęsknotą. Podczas przejścia z żałoby ostrej w zintegrowaną, zwykle zaczynającą się w ciągu kilku pierwszych miesięcy po utracie, rany zaczynają się goić, a osierocona osoba odnajduje drogę powrotną do odczuwania radości życia. Realność śmierci i jej znaczenie zostają przyswojone, a osoba przeżywająca żałobę jest w stanie ponownie się zaangażować w przyjemne i satysfakcjonujące relacje i działania. Mimo faktu zintegrowania żałoby, osoby osierocone nie zapominają o utraconych bliskich, nie porzucają swego smutku ani nie przestają tęsknić za ukochanym zmarłym. Utrata staje się elementem pamięci autobiograficznej, a myśli i wspomnienia o zmarłym nie są już tak zajmujące i nie upośledzają funkcjonowania. W przeciwieństwie do ostrej postaci, żałoba zintegrowana nie absorbuje stale umysłu ani nie zaburza innych aktywności. Mogą jednak wystąpić okresy, gdy żałoba ponownie przybierze tę początkową formę. Może się to wydarzyć w trakcie znaczących wydarzeń, takich jak święta, urodziny, rocznice, kolejna utrata lub w szczególnie stresującym okresie.
Po piąte, w żałobie nie chodzi tylko o separację od zmarłej osoby, ale także o znalezienie nowych, znaczących sposobów kontynuowania z nią relacji.9,10 Stawiając czoła dylematowi zachowania równowagi pomiędzy światem wewnętrznym i zewnętrznym, osieroceni stopniowo uczą się akceptować, że ukochana osoba powraca do ich życia jako zmarły. U osieroconej osoby dochodzi do przekształcenia relacji realizowanej wcześniej na kilku poziomach - rzeczywistym, symbolicznym, uwewnętrznionym i wyobrażeniowym - do takiej, w której rzeczywisty związek (relację „z krwi i kości”) utracono. Utrzymują się jednak inne rodzaje relacji, które ulegają ewolucji i zmianie. Dlatego w przypadku doświadczających utraty nie jest niczym niezwykłym śnienie o ukochanych osobach, które zmarły, wypatrywanie ich w tłumie, wyczuwanie ich obecności, wrażenie bycia pilnowanym lub przez nie chronionym, powtarzanie rozmów z nimi lub „mówienie” do nich. W przebiegu ostrej żałoby często występują omamy słuchowe lub wzrokowe dotyczące zmarłego. Czasem osoby osierocone podtrzymują poczucie łączności (ze zmarłym - przyp. tłum.) poprzez przedmioty, takie jak ubrania, zapiski, ulubione drobiazgi i pierścionki, które mogą być przechowywane na wieczną pamiątkę. Niektórzy kontynuują więź ze zmarłym poprzez żywą spuściznę, jak na przykład utożsamianie się z nim, kontynuowanie misji zmarłego, składanie pamiątkowych datków czy dostrzeganie zmarłych w żyjących nadal innych ludziach (poprzez spuściznę genetyczną). Innym okresowe odwiedzanie grobu czy zapalanie zniczy pomaga podtrzymywać wspomnienia. Osobom doświadczającym utraty otuchę może przynieść zrozumienie, że związek nie zostaje całkowicie zerwany, ale że może trwać przez nieograniczony czas, co jest w pełni akceptowalne, a nawet prawidłowe.
Nie ma przesłanek przemawiających za potrzebą leczenia czy przeprowadzania specjalistycznych interwencji w przypadku niepowikłanej żałoby.11 Dla większości osieroconych osób wyczerpująca podróż przez żałobę ostatecznie znajdzie swą kulminację w akceptowalnym stopniu przystosowania do życia bez ukochanej osoby. Dlatego leczenie zazwyczaj nie jest konieczne. Oczywiście, jeśli zmagający się z żałobą poszukuje pomocy, powinien mieć dostęp do empatycznego wsparcia i informacji potwierdzających, że jego reakcja jest typowa dla utraty bliskiej osoby. Gdy wsparcie, otucha i informacje zapewniane zwykle przez rodzinę, przyjaciół, czasem również przez osoby duchowne są niedostępne lub niewystarczające, wówczas lukę tę może pomóc wypełnić uczestnictwo w grupie wsparcia. Te ostatnie bywają pomocne zwłaszcza w przypadku utrat traumatycznych, takich jak śmierć dziecka, śmierć w następstwie samobójstwa12 czy zgony spowodowane innymi „nienaturalnymi” przyczynami.13
Powikłana żałoba
Powikłana żałoba - zespół objawów występujący u około 10% osób dotkniętych utratą - wynika z niepowodzenia przejścia żałoby ostrej w zintegrowaną. W efekcie ta pierwsza się przedłuża, niekiedy nawet na czas nieokreślony. Objawia się to cierpieniem związanym z rozłąką (nawracającym falami bolesnych emocji z pragnieniem powrotu zmarłego i tęsknotą za nim oraz zaabsorbowaniem myślami o ukochanej osobie) oraz cierpieniem związanym z urazem (z niedowierzaniem w odejście bliskiego, gniewem i rozgoryczeniem, cierpieniem, natrętnymi myślami dotyczącymi śmierci oraz wyraźnym unikaniem wspomnień związanych z bolesną utratą).10 Co charakterystyczne, osoby doświadczające powikłanej żałoby mają trudności w pogodzeniu się ze śmiercią, a czas trwania nasilonego cierpienia z powodu separacji i związanego z traumatycznym przeżyciem może znacznie przekraczać 6 miesięcy.1,4Znajdują się one w błędnym kole intensywnego pragnienia powrotu zmarłego i tęsknoty za nim, które staje się centrum ich życia, mimo że towarzyszy temu nieuchronny smutek, frustracja i lęk. Przeżywający żałobę powikłaną mogą postrzegać swoje odczucia jako przerażające, zawstydzające lub dziwne. Mogą uważać, że ich życie się skończyło, a intensywny ból, który odczuwają, nigdy nie ustąpi. Jednak są też tacy, którzy nie chcą, aby ich żałoba dobiegła końca, gdyż ich zdaniem jest ona wszystkim, co im pozostało z relacji z ukochaną osobą. Czasem myślą, że ciesząc się życiem, zdradzaliby tę bliską zmarłą osobę. Na zachowania nieadaptacyjne składają się: z jednej strony przesadne zaangażowanie w czynności związane ze zmarłym, a z drugiej - nadmierne unikanie. Zaabsorbowanie postacią zmarłego może mieć postać oddawania się marzeniom, częstego czuwania przy grobie zmarłego czy porządkowania jego rzeczy. Równocześnie osoba osierocona może unikać zajęć i sytuacji przypominających o śmierci bliskiego czy o dobrych chwilach z nim spędzonych. Osoby doświadczające powikłanej żałoby często czują się odseparowane, także od tych osób, z którymi wcześniej były blisko.
Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących czynników ryzyka rozwoju powikłanej żałoby. Wydaje się jednak, że obciążone są nim osoby, których wczesne związki były trudne, które utraciły kogoś, z kim utrzymywały bardzo satysfakcjonującą relację. Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłanej żałoby występuje również u osób z zaburzeniami nastroju czy zaburzeniami lękowymi ujawnionymi w wywiadzie, dotkniętych licznymi znaczącymi utratami, doświadczających niekorzystnych wydarzeń życiowych oraz u osób, których zły stan zdrowia, brak wsparcia społecznego czy współistniejące wydarzenia stresowe niekorzystnie wpłynęły na zdolność radzenia sobie.8,10 Bez odpowiedzi pozostaje ciekawa kwestia, dlaczego u jednego człowieka rozwija się powikłana żałoba, podczas gdy inny w następstwie utraty cierpi na MD lub zespół stresu pourazowego.
Wiarygodne rozpoznanie omawianej formy żałoby umożliwia zastosowanie odpowiedniego narzędzia, jakim jest inwentarz powikłanej żałoby (Inventory of Complicated Grief - ICG).14 Uzyskanie ≥30 punktów w ICG po co najmniej 6 miesiącach od śmierci bliskiego wskazuje na taką diagnozę. Wiąże się ona z nasilonym cierpieniem, upośledzeniem (funkcjonowania - przyp. tłum.) i negatywnymi następstwami zdrowotnymi.14,15 W badaniach wykazano występowanie przewlekłych zaburzeń snu oraz zaburzenia codziennej rutyny.16-18 U przeżywających powikłaną żałobę stwierdzono zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory, wystąpienie chorób serca, nadciśnienia, nadużywania substancji psychoaktywnych i samobójstwa.19 Wśród osób po 50. roku życia, dotkniętych utratą współmałżonka, myśli samobójcze wystąpiły u 57% z powikłaną żałobą oraz u 24% z żałobą niepowikłaną. Wśród nastoletnich przyjaciół adolescentów, którzy zginęli śmiercią samobójczą, młodzi dorośli przeżywający powikłaną żałobę byli obciążeni 4,12 razy większym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych (niezwiązanych z objawową depresją) w porównaniu z osobami, u których powikłana żałoba nie osiągnęła poziomu objawowego.20 W badaniach populacji klinicznych wykazano korelację pomiędzy powikłaną żałobą i dużą częstością występowania myśli samobójczych, prób samobójczych ujawnionych w wywiadzie i pośrednich zachowań samobójczych, które nie miały związku z współwystępującą MD,19oraz pomiędzy zwiększoną liczbą prób samobójczych w ciągu całego życia u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi.21 Powikłana żałoba, często ma charakter przewlekły i uporczywy. Należy zatem traktować ją poważnie i wdrożyć odpowiednie leczenie.
Wydaje się, że leki psychotropowe i standardowa psychoterapia wspierająca skupiona na żałobie ma niewielki wpływ na ten zespół objawowy. Wykazano, że w odróżnieniu od tych form leczenia swoista terapia z powodu powikłanej żałoby (complicated grief treatment - CGT) wiązała się z istotnie lepszymi wynikami w leczeniu chorych z tym zespołem niż standardowa psychoterapia.21 Metoda ta łączy techniki behawioralno-poznawcze z elementami psychoterapii interpersonalnej i rozmów motywacyjnych. Leczenie skupia się na 2 elementach: pogodzeniu się z żałobą oraz odnalezieniu drogi do „odbudowy” (restoration). Obejmuje ona ustrukturyzowane ćwiczenia, polegające na wielokrotnym powracaniu do okresu śmierci bliskiej osoby, jak również stopniowe ponowne angażowanie się w dotychczas unikane czynności i sytuacje. W trakcie terapii określa się i omawia cele osobiste. Autorzy badania z randomizacją, w którym porównali CGT i standardową psychoterapię interpersonalną, wykazali, że ta pierwsza przynosi lepsze efekty.22 Uczestnicy badania mogli przyjmować leki, jeśli otrzymywali je wcześniej przez co najmniej 3 miesiące, pod warunkiem, że nadal spełniali kryteria powikłanej żałoby. W porównaniu z osobami niestosującymi obecnie leków, uprzednio leczeni pacjenci czerpali niewiele większe korzyści z dodatkowej psychoterapii, a także wykazano u nich większe prawdopodobieństwo ukończenia pełnego cyklu CGT. Zestawiając przedstawione dane z częstym występowaniem w ciągu życia zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych u osób cierpiących na powikłaną żałobę, można przypuszczać, że leczenie skojarzone z zastosowaniem leku przeciwdepresyjnego i celowanej psychoterapii może być najskuteczniejszym podejściem terapeutycznym.23 Wskazane jest przeprowadzenie prospektywnych badań z randomizacją, w których zweryfikowano by rolę farmakoterapii z towarzyszącą psychoterapią lub bez jej udziału w leczeniu z powodu powikłanej żałoby.
Duża depresja związana z żałobą
Przeprowadzono liczne długoterminowe badania kohortowe z udziałem osób, które niedawno straciły kogoś bliskiego. Autorzy większości z nich skupili się na osobach owdowiałych, choć istnieją również dobrej jakości badania dotyczące osieroconych dzieci oraz rodziców zmarłych dzieci. Większość badań przyniosła dość zbliżone wyniki, wskazujące na dużą powszechność objawów depresyjnych, których częstość występowania i nasilenie malały wraz z upływem czasu (choć mogły one u tych osób nadal występować częściej w porównaniu z osobami należącymi do grupy kontrolnej, które nie doświadczyły utraty; nawet przez wiele lat po śmierci bliskiego).24 W klasycznych badaniach Claytona znaczna większość osób z badanej grupy doświadczyła obniżonego nastroju, jadłowstrętu i rozpoczynającej się utraty masy ciała, zaburzeń początkowego, pośredniego i końcowego etapu snu, nadmiernej płaczliwości, zmęczenia i utraty zainteresowania otoczeniem (ale niekoniecznie otaczającymi ludźmi), niepokoju ruchowego oraz poczucia winy.25-27 Często występowała u nich drażliwość, w przeciwieństwie do jawnej złości. Myśli i wyobrażenia samobójcze były incydentalne, natomiast nierzadko stwierdzano omamy. Większość wdów i wdowców przyznała, że odczuwa dotyk zmarłego współmałżonka, słyszy jego głos, widzi go lub czuje jego zapach. Powszechnie zdarzało się błędne rozpoznanie zmarłego współmałżonka w tłumie ludzi. Do końca pierwszego roku po utracie bliskiego nasilenie somatycznych objawów depresji znacząco się zmniejszyło, natomiast obniżony nastrój (zwykle związany z określonymi wydarzeniami czy świętami), niepokój i zaburzenia snu wciąż się utrzymywały. Wyniki badań wykazują, że objawy te są niezależne od takich zmiennych, jak: płeć, nagła vs. spodziewana śmierć, udane vs. nieudane małżeństwa, religijność vs. niereligijność. Przed upływem roku większość osób, które straciły bliskiego, była w stanie spokojnie rozmawiać na temat zmarłej osoby. Dane te w dużej mierze potwierdzono w badaniu kohortowym z udziałem starszych uczestników, przeprowadzonym przez Grimby'ego28. Stwierdził on, że obniżony nastrój, osamotnienie i płaczliwość są głównymi objawami utraty bliskiej osoby, spośród których najdłużej utrzymuje się poczucie osamotnienia.
We wspomnianych wcześniej badaniach Claytona 42% uczestników spełniało kryteria objawowe MD po miesiącu, a 16% po roku (od utraty bliskiej osoby - przyp. tłum.). U 47% badanych MD rozwinęła się w pierwszym roku, zaś w grupie kontrolnej u 8%, a po upływie całego roku wskaźnik ten wynosił 11%.25Dane te są uderzająco podobne do informacji podanych przez Zisooka i Shuchtera, którzy stwierdzili, że 24% osób z grupy badanej cierpiało na depresję po 2 miesiącach, u 23% stwierdzono ją po 7 miesiącach, u 16% - po 13 miesiącach, a u 14% - po 25 miesiącach.29-32 W przypadku 7% badanych była to depresja przewlekła. We wszystkich wymienionych badaniach najlepszym predyktorem wystąpienia MD w ciągu 13 miesięcy był rozwój tej choroby w pierwszym miesiącu lub w pierwszych 2 miesiącach. Według badań Zisooka i Shuchtera wcześniejsze przebycie MD również pozwalało przewidywać wystąpienie tego zaburzenia w ciągu roku. Ponadto u osób, które straciły kogoś bliskiego, istnieje nie tylko duże ryzyko rozwoju MD, ale również utrzymywania się subklinicznych objawów depresyjnych. Te ostatnie, nawet przy braku rozwiniętych zaburzeń depresyjnych, mogą się wiązać z przedłużonym cierpieniem osobistym, dysfunkcją w pełnieniu ról oraz niesprawnością.32
Związek pomiędzy żałobą i depresją dezorientuje wielu lekarzy, a rozpoznanie klinicznej depresji w kontekście utraty bliskiej osoby jest dla nich trudne. To wydarzenie jest poważnym stresorem i - jak wykazano - może być czynnikiem wyzwalającym epizod MD, skutkując dylematami diagnostycznymi, niosącymi ze sobą poważne implikacje kliniczne.24,33 Pomimo nakładających się objawów, można odróżnić żałobę od pełnego epizodu depresyjnego. Większość osieroconych osób doświadcza nasilonego smutku, ale niewiele z nich spełnia kryteria rozpoznania depresji według Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, Text Revision. Głównym źródłem pomyłek jest częste występowanie obniżonego nastroju, smutku i wycofania z kontaktów społecznych zarówno w przypadku żałoby, jak i MD. Istnieją jednak wyraźne różnice pomiędzy tymi stanami. Żałoba jest złożonym przeżyciem, w przebiegu którego doświadcza się nie tylko negatywnych, ale też pozytywnych emocji. Wraz z upływem czasu te pierwsze, typowo pojawiające się falami, słabną. Mogą one nawracać pod wpływem bodźców wywoływanych zewnętrznymi i wewnętrznymi czynnikami przypominającymi zmarłego. Ponadto żałoba jest stanem fluktuującym, indywidualnie zmiennym, w którym przystosowanie behawioralne i poznawcze dokonuje się stopniowo aż do momentu, gdy osoba osierocona może zachować zmarłego w pamięci i ponownie wieść satysfakcjonujące życie. Z kolei MD ma raczej bardziej wszechogarniający charakter i cechują ją znaczne trudności w doświadczaniu umacniających i pozytywnych uczuć. Zaburzenie to obejmuje rozpoznawalny i stabilny zespół upośledzających objawów, którym towarzyszy przedłużony, utrzymujący się obniżony nastrój. Jeśli nie podejmie się leczenia, zwykle ma ona charakter uporczywy i towarzyszą jej upośledzenie funkcjonowania zawodowego i społecznego, zaburzenia immunologiczne oraz inne zmiany neurobiologiczne. Obraz ten występuje zarówno w przypadku MD rozwijającej się po śmierci ukochanej osoby, jak i obecnej u osób, które nie doświadczyły utraty.34-38 Ponadto nieobjęcie leczeniem chorych na MD związaną z utratą przyczynia się do przedłużenia bólu i cierpienia towarzyszących żałobie.
Konsekwencje, cechy kliniczne i przebieg MD związanej z utratą są podobne do tych, które towarzyszą innym, niezwiązanym z żałobą postaciom tego zaburzenia. Do udokumentowanych niekorzystnych następstw tej pierwszej należą: upośledzone funkcjonowanie psychospołeczne, współwystępowanie licznych zaburzeń lękowych, poczucie bezwartościowości, zmiany napędu psychoruchowego oraz tendencje samobójcze.31,34-36,39 Objawy zaburzenia są w tym przypadku zwykle nasilone i długotrwałe.30,31,40 Omawiana postać depresji ma również cechy biologiczne odzwierciedlające podobieństwa z innymi postaciami choroby, jak zwiększona aktywność kory nadnerczy, dysfunkcje immunologiczne i zaburzona architektura snu.39
Większość informacji dotyczących MD związanej z utratą skupia się na śmierci współmałżonka, uważanej za jedno z najbardziej destrukcyjnych i bolesnych wydarzeń życiowych.41 Wśród osób owdowiałych cierpiących na depresję przeprowadza się większą liczbę konsultacji lekarskich w ciągu pierwszego roku po utracie w porównaniu z osobami nadal żyjącymi w związkach małżeńskich.42 Ponadto stwierdza się częstsze korzystanie z poradnictwa, zwłaszcza duszpasterskiego i znacznie częstsze stosowanie leków uspokajających, nasennych oraz alkoholu.25,43 Wreszcie wydaje się, że nierozpoznana i nieleczona MD przyczynia się przynajmniej częściowo do zwiększonej śmiertelności obserwowanej w populacjach osób, które doświadczyły utraty.44 Przyczyny śmierci różnią się w zależności od badania, ale prawie zawsze należą do nich samobójstwa i wypadki.45
Jeśli objawy depresyjne pojawiają się wkrótce po śmierci ukochanej osoby, zgodnie z International Classification of Diseases, 10th Revision powinno się je klasyfikować jako MD. Taki sam epizod nie jest jednak MD według Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition (DSM-IV), a raczej oznacza się go kodem V (nienależący do chorób psychicznych) jako „utrata bliskiej osoby”. Które podejście jest prawidłowe? Czy zespół ten jest chorobą (zapewne wymagającą leczenia), czy jest typowym zjawiskiem wymagającym jedynie wnikliwej obserwacji? Według DSM-IV w większości przypadków wystąpienie stanu żałoby w ciągu 2 miesięcy po śmierci nie pozwala na rozpoznanie MD, lecz z pewnością należy brać ją pod uwagę, jeśli obecne jest poczucie winy związane z rzeczami nieodnoszącymi się do działań w okresie śmierci, spowolnienie psychoruchowe, chorobliwe poczucie bezwartościowości, utrzymujące się myśli samobójcze czy też przedłużone i znaczące zaburzenie funkcjonowania. Jednak cechy te mogą występować zarówno w przebiegu MD związanej z utratą, jak i w przypadkach innych typów MD,36,38 a w kilku badaniach stwierdzono, że ta pierwsza ma z innymi formami MD raczej więcej cech wspólnych niż różniących35 oraz że odpowiada na leczenie podobnie jak inne, niezwiązane ze stratą, postaci tego zaburzenia. Dlatego autorzy artykułu uważają, że konwencja DSM-IV wykluczająca rozpoznanie MD w ciągu 2 pierwszych miesięcy trwania żałoby nie jest zgodna z wysokiej jakości danymi naukowymi oraz może nieść ze sobą niepożądane konsekwencje w postaci nieobjęcia odpowiednim leczeniem osób cierpiących na potencjalnie zagrażającą życiu chorobę, jaką jest MD.
Kluczowe znaczenie dla właściwego leczenia ma uznanie, że związana z żałobą MD jest podobna do innych, niezwiązanych z utratą postaci tego zaburzenia. Lekarze nie są jednak pewni, jak interweniować w przypadku tej pierwszej i czasami mają wątpliwość, czy w ogóle podejmować interwencję. Zarówno specjaliści w dziedzinie medycyny, jak i opinia publiczna mają zwyczaj mylnej interpretacji objawów towarzyszących żałobie i uznawania ich jako „naturalne”, pozostawiając podatne osoby z brzemieniem nieleczonej depresji i stresujących wymagań radzenia sobie z niedawną utratą bliskiej osoby. Autorzy artykułu zalecają zatem, by leczenie w przypadku MD związanej z żałobą traktować z równą powagą i tak samo intensywnie, jak w przypadku depresji związanej z innymi wydarzeniami życiowymi lub nieokreślonymi czynnikami psychospołecznymi.
Podobnie jak w przypadku innej, niezwiązanej z żałobą postaci MD, kluczowymi czynnikami decydującymi o włączeniu leczenia są: ujawnione w wywiadzie objawy depresyjne, ich nasilenie i czas trwania. W pewnych okolicznościach, na przykład jeśli w wywiadzie ujawniono przebycie epizodu ciężkiej MD w przeszłości, należy rozważyć włączenie postępowania profilaktycznego w celu zapobiegnięcia wystąpieniu nowego epizodu w związku ze spodziewanym trudnym okresem. Jednocześnie, jeśli nie ma danych pochodzących z wywiadu indywidualnego lub rodzinnego na temat występowania depresji w przeszłości, a zespół objawów jest dość łagodny pod względem nasilenia, reaktywności i upośledzenia funkcjonowania, wówczas można odroczyć rozpoczęcie leczenia co najmniej o 2 miesiące lub dłużej, należy jednak regularnie kontrolować stan pacjenta. Następnie lekarz może wdrożyć leczenie w postaci psychoterapii wspierającej i edukacyjnej, stosując takie same ogólne wytyczne, jakie zaleca się w przypadku niezwiązanej z utratą MD. Jeśli nie nastąpi pełna odpowiedź na taki rodzaj wsparcia, należy włączyć leki przeciwdepresyjne.46
Nie ma wyników badań dotyczących psychoterapii, których autorzy skupili się swoiście na MD związanej z żałobą, wykazujących efektywność tej metody; nie ma też istotnych powodów, by zakładać, że psychoterapia nie byłaby tak skuteczna w przypadku MD związanej z żałobą, jak u osób cierpiących na inne postaci tego zaburzenia. Wprawdzie ocena potencjalnej skuteczności psychoterapii w kontekście żałoby wymaga dalszych badań, autorzy niniejszego artykułu są jednak zwolennikami leczenia skojarzonego, w skład którego wchodzi psychoterapia indywidualna.
Opublikowano wyniki 6 badań dotyczących depresji związanej z żałobą, wykazujących efektywność i bezpieczeństwo przyjmowania różnych leków przeciwdepresyjnych.47-52 W każdym z tych badań stwierdzono, że nasilenie żałoby zmniejszało się wraz z poprawą w zakresie objawów depresyjnych, chociaż poprawa w przypadku tej pierwszej nie była tak przekonująca, jak w przypadku depresji. Żadnemu lekowi przeciwdepresyjnemu obecnie nie przypisuje się miana „najlepszego” w terapii osób cierpiących na depresję związaną z żałobą. Zadanie pytania o preferencje pacjenta i wcześniejsze wyniki stosowania leków przeciwdepresyjnych bywa pomocne w racjonalnym wyborze leku. Jeśli epizod depresyjny ma względnie niewielkie nasilenie i nie towarzyszy mu ryzyko samobójstwa ani cechy melancholiczne, wówczas wstępne postępowanie może polegać na wsparciu i bacznej obserwacji. Jednocześnie, im objawy są bardziej autonomiczne i nasilone, tym bardziej należy rozważać włączenie leków przeciwdepresyjnych. W przypadku ciężkich epizodów lub takich, którym towarzyszą inne zaburzenia albo jeśli przyjmowane leki okazały się nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie terapii skojarzonej z użyciem kilku leków wraz z celowaną psychoterapią. Pewien współwystępujący, charakterystyczny dla zjawiska utraty stan kliniczny, jakim jest powikłana żałoba,8 może wymagać bardzo swoistej formy psychoterapii.20 Podejmując decyzję o najlepszej formie leczenia należy pamiętać, że we wszystkich przypadkach terapia powinna być zindywidualizowana, dostosowana do konkretnych potrzeb i możliwości danej osoby, jak również dostępności różnych opcji terapeutycznych. Postępowanie obejmujące edukację oraz wspierającą i indywidualnie dobraną formę psychoterapii wraz z leczeniem farmakologicznym maksymalizuje prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnych wyników leczenia.46
Samobójstwo pacjenta
Zaburzenia psychiczne są jednym z najistotniejszych czynników ryzyka samobójstwa, występującym w >90% wszystkich przypadków samobójstw. Popełniane przez pacjentów należą do ryzyka zawodowego psychiatrów, gdyż zajmują się oni osobami cierpiącymi na najbardziej przewlekłe i ciężkie choroby, mając do dyspozycji niedoskonałe metody terapii. Wyniki badań wskazują, że ponad połowa psychiatrów straciła przynajmniej jednego pacjenta wskutek samobójstwa, a wielu straciło więcej niż jednego.53 Nie zaskakuje zatem fakt, że to wydarzenie opisuje się jako jedno z najczęstszych i najbardziej stresujących, kryzysowych sytuacji doświadczanych przez pracowników służby zdrowia na całym świecie.54-57 (Zob. Następstwa tragedii - reakcja psychiatry na samobójstwo pacjenta. Med. Prakt. Psychiatria, 2008; 3: 41-47 - przyp. red.)
Gdy pacjent popełnia samobójstwo, psychiatra powinien rozważyć zarówno pozytywne aspekty, jak i potencjalne problemy związane z ewentualną opieką nad członkami rodziny zmarłego. Ci ostatni niejednokrotnie chętnie przyjmują możliwość kontaktu z lekarzem prowadzącym, poszukując zrozumienia śmierci i przeżywając własną żałobę.58 Lekarze powinni więc zaproponować rodzinie zmarłego spotkanie, chyba że istnieją istotne powody, by tego zaniechać. Psychiatra może zapewnić wsparcie, pomóc w normalizacji reakcji członków rodziny, skierować ich do wspierających instytucji społecznych oraz, w granicach poufności, ukazać takie spojrzenie na samobójstwo pacjenta, które pomoże członkom rodziny zmniejszyć ich zagubienie, poczucie winy czy gniew związany ze śmiercią. Uczestnictwo w pogrzebach i obrzędach wspomnieniowych to sprawa indywidualna, ale często zarówno rodzina, jak i psychiatra uważają to za oczyszczające. Nawet jeśli psychiatra nie zna osobiście bliskich członków rodziny zmarłego, pozytywnie odbierane przez nich są karty kondolencyjne, wyrażające troskę i współczucie.
Kiedy pacjent popełnia samobójstwo, reakcje jego lekarza psychiatry są różnorodne, podobnie jak różnią się wśród członków rodziny zmarłego. Opisywano na przykład występowanie obniżonego nastroju, zaburzeń snu lub drażliwości.59 Autorzy wielu badań wykazali wysokie wskaźniki powikłanej żałoby przeżywanej przez członków rodziny samobójcy, której towarzyszą nasilone: poczucie winy czy poczucie odpowiedzialności za śmierć, nawracająca potrzeba wyjaśnienia lub nadania sensu śmierci, silne poczucie odrzucenia, opuszczenia i gniewu na zmarłego, objawy traumatyczne, powikłana żałoba i wstyd związany z taką śmiercią.6-10 Psychiatrzy konfrontujący się ze śmiercią (pacjenta - przyp. red.) nie są odporni na takie reakcje.59 Ponadto strach przed procesem sądowym oraz karą ze strony środowiska psychiatrycznego może nasilać reakcję lekarza.54
Działania podejmowane po samobójstwie (postvention) powinny składać się z wielu elementów, łącznie ze wsparciem ze strony rodziny, przyjaciół i kolegów. W przypadku niektórych osób i w pewnych kręgach kulturowych leczeniu może sprzyjać modlitwa i skupienie się na zaletach i zasługach zmarłego.57Psychiatrzy, którzy doświadczyli śmierci samobójczej pacjenta, powinni rozważyć konsultację u zaufanego i doświadczonego kolegi, jako wyważonego doradcy i źródła wsparcia emocjonalnego, pomocnego także w formułowaniu stosownej odpowiedzi, jaką trzeba udzielić rodzinie dotkniętej śmiercią jednego z jej członków.
Podsumowanie
Ukończenie nauki i szkolenia specjalizacyjnego nie daje psychiatrom gwarancji pełnego przygotowania do radzenia sobie z niektórymi z najczęstszych wyzwań, z jakimi spotkają się w praktyce klinicznej. Rozpoznawanie i leczenie w przypadku powikłanej żałoby i związanej z nią depresji bez wątpienia zajmuje wysokie miejsce na liście tych wyzwań. Obydwa te stany nakładają się na objawy spotykane w typowej, przebiegającej bez powikłań żałobie i często opisuje się je jako prawidłowe, z założeniem, że czas i siła charakteru oraz naturalny system wsparcia uleczą osobę, która utraciła bliskiego.
Ważne, by zdać sobie sprawę, że każdy proces żałoby jest wyjątkowy i niepowtarzalny, istnieje jednak inwalidyzująca forma żałoby, wpływająca na funkcjonowanie i jakość życia. Ta przedłużona, powikłana reakcja na utratę bywa przewlekła i uporczywa, jeśli nie wdroży się ukierunkowanych interwencji, a także może zagrażać życiu. W jej przypadku skuteczna jest zazwyczaj swoista psychoterapia, która daje jeszcze lepsze rezultaty w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi. Gdy samobójstwo popełnia pacjent, co jest powszechnym ryzykiem zawodowym psychiatrów, ważne jest rozpoznanie własnych podatności na często towarzyszące takim utratom ataki personalne, nie tylko dla własnego zdrowia psychicznego i dobrostanu, ale także dla zapewnienia najbardziej taktownej i mądrej opieki swoim pacjentom.
Komentarz
prof. dr hab. med. Józef Gierowski
Katedra Psychiatrii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
W opublikowanym w 1967 roku przez Holmsa i Rahe'a wykazie ważnych wydarzeń życiowych, które autorzy określili jako zewnętrzne, sytuacyjne czynniki wpływające na kondycję zdrowotną człowieka, pierwsze, najwyżej punktowanie miejsce zajęła śmierć małżonka. Sytuacja utraty bliskiej osoby uruchamia wiele adaptacyjnych procesów i mechanizmów, traktowanych przez psychologów zdrowia jak proces radzenia sobie ze stresem, który przejawia się działaniem konkretnych stylów i strategii z tym związanych. Ludzie różnią się odpornością na stres, odmienne są ich indywidualne zasoby psychiczne uruchamiane w sytuacjach trudnych, zagrażających życiu czy też pozbawiających cennych i wartościowych dóbr i osób. Radzenie sobie z utratą bliskiej, kochanej osoby zawsze jest więc procesem bardzo indywidualnym i złożonym, zależnym od psychofizycznej kondycji jednostki, jej doświadczeń życiowych, systemu wartości czy też celów, które nadawały kierunek i sens jej egzystencji. Powszechnie uznaje się, iż proces przeżywania żałoby, a więc przystosowania się do nowej życiowej sytuacji, obejmuje co najmniej 3 stadia: 1) wstrząsu, dla którego charakterystyczne jest odrętwienie i uczucie niedowierzania; 2) „kurczenia się w sobie”, w którym szczególnie dotkliwe jest poczucie straty i któremu niejednokrotnie towarzyszy poczucie gniewu i wyrzuty sumienia oraz 3) akomodacji, w którym osierocona osoba odnajduje się w nowej sytuacji, akceptując uczucia związane z utratą. Wśród sposobów radzenia sobie ze stratą mogą się pojawić zarówno sposoby dysfunkcjonalne (np. unikanie myśli i uczuć związanych z utraconą osobą, idealizacja zmarłego lub wymazywanie go z pamięci), jak i funkcjonalne, pozwalające jednostce w samotności i przy wsparciu innych zaakceptować stratę i przystosować się pod względem psychicznym i społecznym do dalszego życia. Dominujące emocje towarzyszące wspomnianym procesom to smutek, poczucie beznadziejności, osamotnienia, krzywdy, braku sensu życia, co jednoznacznie sugeruje silny związek z szerokim spektrum objawów opisywanych w psychopatologii jako depresyjne. Oczywiście zbytnim uproszczeniem byłoby traktowanie żałoby jedynie jako zaburzenia afektywnego i utożsamianie jej z depresją, której stwierdzenie obliguje lekarza psychiatrę do podejmowania rutynowych oddziaływań terapeutycznych. Zależności pomiędzy przeżywaną żałobą a objawami z kręgu depresji są bardziej złożone i zależą na przykład od fazy żałoby, dynamiki przeżywanych stanów depresyjnych, ich nasilenia, czasu trwania, utrwalenia i konfiguracji, efektywności uruchamianych mechanizmów adaptacyjnych, czy też od indywidualnej podatność człowieka na psychiczną dekompensację. Psychiatra, planując przebieg interwencji terapeutycznej, musi brać pod uwagę wszystkie wspomniane zjawiska oraz mechanizmy, a także uwzględniać szeroki wachlarz oddziaływań, poczynając od udzielenia wsparcia emocjonalnego i informacyjnego, interwencji psychoterapeutycznej, aż po leczenie farmakologiczne, skojarzone najczęściej z profesjonalnym, ustrukturowanym oddziaływaniem psychoterapeutycznym (np. poznawczo-behawioralnym). Z psychiatrycznego punktu widzenia mamy więc do czynienia z sytuacją bardzo złożoną i trudną, wymagającą zarówno dużej wiedzy psychopatologicznej, jaki i psychologicznej, zwłaszcza opisującej z jednej strony tzw. fizjologiczne mechanizmy przeżywanej utraty i żałoby, z drugiej natomiast - stany, które ewidentnie odnoszą się już do psychopatologii. W tej ostatniej sytuacji rozpoznaje się niekiedy „powikłaną żałobę”, bądź też dużą depresję lub depresję psychotyczną, w przypadku których konieczna jest farmakoterapia. Z przedstawionych uwag wynika jasno, iż formę pomocy udzielanej osobom cierpiącym na depresję, która wystąpiła w okresie żałoby, powinno się dobierać indywidualnie. Często polega ona na łączeniu psychoterapii z farmakoterapią albo na zastosowaniu jednej z nich, a wszystko w zależności od rodzaju depresji, nasilenia jej objawów i wyników tych czynności diagnostycznych, które bardziej szczegółowo uwzględniają szeroki indywidualny kontekst żałoby, jej fazę i dynamikę. Interwencja psychiatryczna ma jeszcze jeden ważny aspekt, jakim jest zagrożenie samobójstwem. Bywa ono realne zarówno wówczas, gdy nasilenie objawów depresyjnych jest znaczne (najczęściej psychotyczne), jak i w przypadku żałoby powikłanej, kiedy to mamy do czynienia z takim patologicznym jej przeżywaniem, jak zablokowanie reakcji żałoby, jej opóźnienie lub też jej przerwanie. Psychodynamiczny terapeuta ksiądz Krzysztof Wędrychowski postuluje, aby oprócz profesjonalnej, psychoterapeutycznej i medycznej opieki, osoby przeżywające żałobę (np. po utracie dziecka) mogły dodatkowo uzyskać wsparcie w grupie osób podobnie doświadczonych. Taka grupa nie jest instytucją psychoterapeutyczną, nie mniej stwarza realne możliwości do tego, aby jej uczestnicy dzielili się swoim uczuciami, doświadczeniami i sposobami radzenia sobie z traumą i kryzysem. Sprzyja to osiąganiu kolejnych faz przezwyciężania żałoby, uruchamianiu i utrwalaniu adaptacyjnych form funkcjonowania psychicznego.
Literatura dotycząca fenomenu żałoby jest obszerna. Ma ona jednak najczęściej charakter fragmentaryczny, uwzględniający czy też eksponujący jej wybrane - psychologiczne, psychoterapeutyczne, medyczne czy też duchowe - aspekty czy perspektywy. Tym większa wartość zaadresowanego do lekarzy psychiatrów artykułu Sidney'a Zisooka i Katherine Shear, poświeconego medycznym aspektom żałoby i utraty bliskiej osoby. Autorzy w sposób bardzo konsekwentny, uporządkowany, a zarazem kompleksowy przedstawiają aktualny stan wiedzy na temat zjawiska żałoby, zarówno tej „fizjologicznej”, jak i tej o bardziej skomplikowanym procesie i dynamice, z którą spotykamy się wtedy, gdy dochodzi do fiksacji w którejś z faz jej przezwyciężania i zaczynają działać w pełni uzasadniające posługiwanie się terminem „żałoba powikłana” psychopatologiczne mechanizmy. Autorzy poświęcają szczególną uwagę przypadkom dużej depresji związanej z żałobą, postulując konieczność kompleksowego podejścia do terapii, co w przypadku „dużej depresji związanej z żałobą” oznacza zarówno farmakoterapię, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne. Mimo iż artykuł odwołuje się do klasyfikacji American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition) polski czytelnik bez trudu przełoży ją na pojęcia i kryteria diagnostyczne, którymi posługuje się International Classification of Diseases, 10th Revision. Nie jest to w żadnym przypadku wada opracowania, które imponuje zarówno doskonałym zapleczem literaturowym (uwzględniono nie tylko najnowsze pozycje lecz także nie mniej wartościowe, nieco starsze opracowania), jak również wyjątkową konsekwencją wywodu, przejrzystością i całościowym podejściem do zjawiska żałoby i jej psychopatologicznych implikacji. Artykuł charakteryzują zarówno walory poznawcze i naukowe, jak i trudne do przecenienia wartości praktyczne.
Pismiennictwo:
1. Engel G.L.: Is grief a disease? A challenge for medical research. Psychosom. Med., 1961; 23: 18-22
2. Silver R.C., Wortman C.B.: The stage theory of grief. JAMA, 2007; 297: 2692
3. Bonanno G.A., Boerner K.: The stage theory of grief. JAMA, 2007; 297: 2693
4. Bonanno G.A., Kaltman S.: The varieties of grief experience. Clin. Psychol. Rev., 2001; 21: 705-734
5. Keltner D., Moffitt T.E., Stouthamer-Loeber M.: Facial expressions of emotion and psychopathology in adolescent boys. J. Abnorm. Psychol., 1995; 104: 644-652
6. Boerner K., Wortman C.B., Bonanno G.A.: Resilient or at risk? A 4-year study of older adults who initially showed high or low distress following conjugal loss. J. Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci., 2005; 60: 67-73
7. Bonanno G.A., Wortman C.B., Nesse R.M.: Prospective patterns of resilience and maladjustment during widowhood. Psychol. Aging, 2004; 19: 260-271
8. Shear M.K., Mulhare E.: Complicated grief. Psychiatr. Ann., 2008; 39: 662-670
9. Shuchter S.R., Zisook S.: Widowhood. The continuing relationship with the dead spouse. Bull. Menninger Clin., 1988; 52: 269-279
10. Shear K., Shair H.: Attachment, loss, and complicated grief. Dev. Psychobiol., 2005; 47: 253-267
11. Jordan J.R., Neimeyer R.A.: Does grief counseling work? Death Stud., 2003; 27: 765-786 12. McDaid C., Trowman R., Golder S., et al.: Interventions for people bereaved through suicide: systematic review. Br. J. Psychiatry, 2008; 193: 438-43
13. Rynearson E.K., Favell J., Saindon C.: Group intervention for bereavement after violent death. Psychiatr. Serv., 2002; 53: 1340
14. Prigerson H.G., Maciejewski P.K., Reynolds C.F., 3rd., et al.: Inventory of Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatry Res., 1995; 59: 65-79
15. Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C., et al.: Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. Br. J. Psychiatry, 1999; 174: 67-73
16. Germain A., Caroff K., Buysse D.J., et al.: Sleep quality in complicated grief. J. Trauma Stress, 2005; 18: 343-346
17. Hardison H.G., Neimeyer R.A., Lichstein K.L.: Insomnia and complicated grief symptoms in bereaved college students. Behav. Sleep Med., 2005; 3: 99-111
18. Monk T.H., Houck P.R., Shear M.K.: The daily life of complicated grief patients - what gets missed, what gets added? Death Stud., 2006; 30: 77-85
19. Szanto K., Shear M.K., Houck P.R., et al.: Indirect self-destructive behavior and overt suicidality in patients with complicated grief. J. Clin. Psychiatry, 2006; 67: 233-239
20. Prigerson H.G., Bridge J., Maciejewski P.K., et al.: Influence of traumatic grief on suicidal ideation among young adults. Am. J. Psychiatry, 1999; 156: 1994-1995
21. Simon N N.M., Pollack M.H., Fischmann D., et al.: Complicated grief and its correlates in patients with bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry, 2005; 66: 1105-1110
22. Shear K., Frank E., Houck P.R., et al.: Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA, 2005; 293: 2601-2608
23. Simon N N.M., Shear M.K., Fagiolini A., et al.: Impact of concurrent naturalistic pharmacotherapy on psychotherapy of complicated grief. Psychiatry Res., 2008; 159: 31-36
24. Auster T., Moutier C., Lanouette N N., et al.: Bereavement and depression: implications for diagnosis and treatment. Psychiatr. Ann., 2008; 38: 655-661
25. Clayton P., Desmarais L., Winokur G.: A study of normal bereavement. Am. J. Psychiatry, 1968; 125: 168-178
26. Clayton P.J., Halikes J.A., Maurice W.L.: The bereavement of the widowed. Dis. Nerv. Syst., 1971; 32: 597-604
27. Clayton P., Darvish H.: Course of depressive symptoms following the stress of bereavement. In: Barrett J., Rose R., Klerman G., eds: Stress and mental disorder. New York, Raven Press, 1979: 121-136
28. Grimby A.: Bereavement among elderly people: grief reactions, postbereavement hallucinations and quality of life. Acta Psychiatr. Scand., 1993; 87: 72-80
29. Zisook S., Shuchter S.R.: Depression through the first year after the death of a spouse. Am. J. Psychiatry, 1991; 148: 1346-1352
30. Zisook S., Shuchter S.R.: Major depression associated with widowhood. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 1993; 1: 316-326
31. Zisook S., Shuchter S.R.: Uncomplicated bereavement. J. Clin. Psychiatry, 1993; 54: 365-372
32. Zisook S., Shuchter S.R., Sledge P.A., et al.: The spectrum of depressive phenomena after spousal bereavement. J. Clin. Psychiatry, 1994; 55 (suppl.): 29-36
33. Pies R.W.: Depression and the pitfalls of causality: implications for DSM-V. J. Affect. Disord., 2008; 3: 3
34. Hensley P.L., Clayton P.J.: Bereavement: signs, symptoms, and course. Psychiatr. Ann., 2008; 38: 649-654
35. Kendler K., Meyers J., Zisook S.: Does bereavement-related major depression differ from major depression associated with other forms of stressful events? Am. J. Psychiatry, 2008; 165: 1449-1455
36. Zisook S., Shear K., Kendler K.S.: Validity of the bereavement exclusion criterion for the diagnosis of major depressive episode. World Psychiatry, 2007; 6: 102-207
37. Wakefield J.C., Schmitz M.F., First M.B., et al.: Extending the bereavement exclusion for major depression to other losses: evidence from the N National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry, 2007; 64: 433-440
38. Karam E.G., Tabet C.C., Alam D., et al.: Bereavement related and nonbereavement related depressions: a comparative field study. J. Affect. Disord., 2009; 112: 102-110
39. Zisook S., Kendler K.S.: Is bereavement-related depression different than non-bereavement-related depression? Psychol. Med., 2007; 37: 779-794
40. Clayton P.J.: Bereavement and depression. J. Clin. Psychiatry, 1990; 51 (suppl.): 34-38
41. Holmes T.H., Rahe R.H.: The Social Readjustment Rating Scale. J. Psychosom. Res., 1967; 11: 213-218
42. Clayton P.J.: Mortality and morbidity in the first year of widowhood. Arch. Gen. Psychiatry, 1974; 30: 747-750
43. Zisook S., Shuchter S.R., Mulvihill M.: Alcohol, cigarette, and medication use during the first year of widowhood. Psychiatr. Ann., 1990; 20: 318-326
44. Stroebe M., Schut H., Stroebe W.: Health outcomes of bereavement. Lancet, 2007; 370: 1960-1973
45. Helsing K.J., Comstock G.W., Szklo M.: Causes of death in a widowed population. Am. J. Epidemiol., 1982; 116: 524-532
46. Zisook S., Shuchter S.R.: Treatment of the depressions of bereavement. Am. Behav. Sci., 2001: 782-797
47. Jacobs S.C., Nelson J.C., Zisook S.: Treating depressions of bereavement with antidepressants. A pilot study. Psychiatr. Clin. North Am., 1987; 10: 501-510
48. Pasternak R.E., Reynolds C.F., 3rd, Schlernitzauer M., et al.: Acute opentrial nortriptyline therapy of bereavement-related depression in late life. J. Clin. Psychiatry, 1991; 52: 307-310
49. Zisook S., Shuchter S.R., Pedrelli P., et al.: Bupropion sustained release for bereavement: results of an open trial. J. Clin. Psychiatry, 2001; 62: 227-230
50. Hensley P.L., Slonimski C.K., Uhlenhuth E.H., et al.: Escitalopram: an open-label study of bereavement-related depression and grief. J. Affect. Disord., 2009; 113: 142-149
51. O Oakley F., Khin N N.A., Parks R., et al.: Improvement in activities of daily living in elderly following treatment for post-bereavement depression. Acta Psychiatr. Scand., 2002; 105: 231-234
52. Reynolds C.F., Miller M.D., Pasternak R.E., et al.: Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal therapy. Am. J. Psychiatry, 1999; 156: 202-208
53. Henn RF. Patient suicide as part of psychiatric residency. Am. J. Psychiatry, 1978; 135: 745-747
54. Gitlin M.J.: A psychiatrist's reaction to a patient's suicide. Am. J. Psychiatry, 1999; 156: 1630-1634
55. Bongar B., Greaney S.A.: Essential clinical and legal issues when working with the suicidal patient. Death Stud., 1994; 18: 529-548
56. Leenaars A., Cantor C., Connolly J., et al.: Ethical and legal issues in suicidology: international perspectives. Arch. Suicide Res., 2002; 6: 185-197
57. Thomyangkoon P., Leenaars A.: Impact of death by suicide of patients on Thai psychiatrists. Suicide Life Threat. Behav., 2008; 38: 728-740
58. Campbell F., Simon R.I., Hales R.E.: Aftermath of suicide: the clinician's role. In: Simon R.I., Hales R.E., eds: The American Psychiatric Publishing textbook of suicide assessment and management, 1st ed. Washington, American Psychiatric Publishing, 2006: 459-476
59. Jordan A.: Bereavement after suicide. Psychiatr. Ann., 2008; 38: 679-685