Oswiadczenie O Winie W Wypadku Samochodowym (Po Nowelizacji)


Oświadczenia sprawcy kolizji/wypadku drogowego

Ja niżej podpisany (a).............................................................................................................

(Imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

zamieszkały (a) .................................................ul............................................tel. ....................

( dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

posiadający (a) prawo jazdy kat. .....ser i nr........................legitymujący(a) się.....................

(nazwa dokumentu tożsamości)

ser i nr.............................................................wydany przez......................................................

oświadczam, że w dniu .........................................ok. godziny..................................................

w miejscowości........................................................ul.................................................................

kierując pojazdem marki .....................................o nr. rejestracyjnym..................................

którego posiadaczem jest ...........................................................................................................

( nazwisko i imię - nazwa, firmy , adres)

ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC)

wg polisy br. ................................................z okresem ubezpieczenia..............................

wystawionej przez ......................................................................................................................

( nazwa zakładu ubezpieczeń - inspektorat, oddziała adres itp.)

spowodowałem ( am) kolizję drogową , w której została poszkodowany :

....................................................................................................................................................

( nazwisko i imię- nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu .......................................................o nr. rejestracyjnym ...........................

(rodzaj i marka)

pojazd był kierowany przez .....................................................................................................

( nazwisko i imię kierowcy, adres)

................................................................

( data i czytelny podpis sprawcy

Opis okoliczności i skutków zdarzenia

1.Okoliczności kolizji:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….

3.Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

0x01 graphic
4. Inne szkody:.............................................................................................................................

5.Świadkowie:.............................................................................................................................. ( nazwiska i imiona oraz dokładny adres)

Miejscowość..............................................dnia.............................

podpis poszkodowanego podpis świadków podpis sprawcy



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Oswiadczenie O Winie W Wypadku Samochodowym (Po Nowelizacji), Dokumenty(1)
OŚWIADCZENIE SPRAWCY WYPADKU SAMOCHODOWEGO
OŚWIADCZENIE SPRAWCY WYPADKU SAMOCHODOWEGO
oświadczenie o winie w wypadku
przewoz drogowy po nowelizacji adr
PIERWSZA POMOC, Zachowanie się podczas wypadku samochodowego 2
Upoważnienie na samochód po ukraińsku 1, dokumenty firmowe
oswiadczenie sprawcy wypadku
3 Ustawa z dnia 14 października 1995 r Prawo łowieckie (po nowelizacji 2008)
Hipoteka po nowelizacji
wypadki chodzą po ludziach
pomoc w naglych wypadkach-kartkowka(2), PO - sprawdziany
RELACJA Z WYPADKU SAMOCHODOWEGO, Śmieszne Kwity
Prawo gospodarcze (po nowelizacji), studia prawnicze, 4 rok, prawo gospodarcze
Oświadczenie świadka wypadku, BHP, Wzory
PIERWSZA POMOC, Zachowanie się podczas wypadku samochodowego
Pierwsza pomoc zachowanie się podczas wypadku samochodowego
od Elwiry, Prawo gospodarcze (po nowelizacji)

więcej podobnych podstron