Zaburzenia depresyjne i lękowe

Problem nadużywania substancji psychoaktywnych narasta. Dotyczy to zarówno substancji legalnych (alkohol, tytoń), legalnych, ale używanych niezgodnie z zasadami sztuki lekarskiej (leki uspokajające i nasenne, opioidowe leki przeciwbólowe), jak i nielegalnych preparatów inaczej zwanych narkotykami (kanabinoli zawartych w preparatach konopi indyjskich, opiatów produkowanych z maku lekarskiego, kokainy, syntetycznych amfetamin i substancji halucynogennych np. ecstazy, LSD i in.).

Przyczyny sięgania po te substancje są różne, ale wspólna jest chęć uzyskania pożądanych stanów emocjonalnych, zmienionych stanów świadomości oraz poprawy nastroju i usunięcia lęku. Stany te zazwyczaj są osiągane, jednak powtarzające się i przewlekłe używanie substancji może prowadzić do różnorakich szkód zdrowotnych (używanie szkodliwe, nadużywanie) lub uzależnienia, czyli zwiększającego się głodu substancji, poczucia przymusu jej przyjmowania oraz poświęcania coraz więcej czasu, zaabsorbowania myślowego oraz wydatków na zdobywanie substancji, bycie pod jej wpływem i dochodzenie do siebie po jej użyciu. W uzależnieniach obserwuje się zjawiska: tolerancji, czyli konieczności zwiększania dawek celem uzyskania poprzedniego efektu oraz stanów abstynencyjnych, zawierających najczęściej objawy odwrotne niż działanie leku (np. bezsenność po odstawieniu alkoholu, leków uspokajających i nasennych, obniżenie nastroju po odstawieniu leków stymulujących). Wśród objawów abstynencyjnych powszechne są zaburzenia lękowe. Objawy te mogą być przyczyną ponownego sięgania po substancje.

Relacje między zaburzeniami depresyjnymi a używaniem substancji psychoaktywnych są zazwyczaj skomplikowane, jednak w części przypadków można stwierdzić:

1. Używanie substancji powoduje lub wyzwala u osób predysponowanych zaburzenia depresyjne. Wydaje się to najczęstszym wariantem relacji między obu zaburzeniami. Np. wśród osób z tzw. „podwójnym rozpoznaniem” (alkoholizm plus depresja) 90% ma pierwotny alkoholizm z następową depresją, a jedynie 10% ma zaburzenia nastroju powikłane nadużywaniem lub uzależnieniem od alkoholu)

2. Zaburzenia nastroju są powodem sięgania po substancje psychoaktywne w celu „samoleczenia”. Może to prowadzić do uzależnienia.

3. Istnieją przesłanki, że zarówno niektóre uzależnienia (np. od alkoholu) mają wspólne z depresjami mechanizmy patogenetyczne.

4. Niektórzy upatrują we współwystępowaniu depresji i uzależnień wspólnego „trzeciego czynnika”. Mogą nim być np. deficyty poznawcze „zaleczane” substancjami bądź cechy osobowości predysponujące zarówno do depresji jak i rozwiązywania problemów emocjonalnych za pomocą przyjmowania substancji.

Wybrane substancje a zaburzenia depresyjne i lękowe

Alkohol
Alkohol jest najczęstszym czynnikiem depresjogennym na drodze różnych mechanizmów tak biologicznych, jak i psychologicznych. Depresje wiążą się ze częstszym spożyciem alkoholu i zwiększoną podatnością na uzależnienie. Z drugiej strony u osób uzależnionych od alkoholu depresje są powszechne, choć zazwyczaj krótkotrwale (do 2 tygodni). Jednak u znacznej części uzależnionych utrzymują się dłużej i mają obraz zbliżony do tzw. depresji endogennej.

Leki uspokajające i nasenne
Używanie leków uspokajających i nasennych z powodu obniżenia nastroju i zaburzeń lękowych oraz ich rola sprawcza w powodowaniu depresji i zaburzeń lękowych jest jednym z bardziej niedocenianych problemów w psychiatrii. Leki uspokajające i nasenne często stosowane są same w lżejszych postaciach depresji (głównie przebiegających z lękiem) lub jako dodatek do leków przeciwdepresyjnych. Pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi preferują te leki, bo w przeciwieństwie do leków przeciwdepresyjnych, przynoszą ulgę w części objawów niemal natychmiastowo. Leki uspokajające i nasenne (głównie z grupy benzodiazepin, ale ostatnio również niebenzodiazepinowe leki nasenne: zolpidem i zopiklon) do niedawna były uznawane za leki bezpieczne i lekceważono ich potencjał uzależniający. Powszechnie nieprzestrzegane jest zalecenie ich stosowania do 4 tygodni w odniesieniu do leków uspokajających i 2-3 tygodni dla leków nasennych. Po tym czasie ryzyko ich uzależnienia gwałtownie zwiększa się. Odstawienie leków uspokajających i nasennych wiąże się z nawrotem objawów, z powodu których były przyjmowane, często w większym nasileniu niż wyjściowe.

Wyroby tytoniowe
Osoby z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi częściej palą tytoń, mają większe poczucie winy z tego powodu, częściej próbują zaprzestać palenia i rzadziej im się to udaje. Próby odstawienia wyrobów tytoniowych wiążą się z silnymi objawami lękowymi, a u osób z epizodami depresji w przeszłości może dochodzić do wystąpienia nawrotu depresji.

Farmakoterapia współwystępujących zaburzeń depresyjnych i lękowych z używaniem szkodliwym lub uzależnieniem

Farmakoterapia opiera się na przesłankach teoretycznych (wspólne patomechanizmy) oraz na obserwacjach klinicznych częstego występowania obniżonego nastroju i zaburzeń lękowych w czasie odstawiania uzależniającej substancji. Podawanie leków przeciwdepresyjnych (głównie z działaniem przeciwlękowym) ma z jednej strony korygować zaburzone patomechanizmy, a z drugiej leczyć objawy depresyjne i lękowe, które mogą być przyczyną sięgania po substancje w celach „samoleczenia”.

W odniesieniu do depresji związanych z piciem alkoholu za leki z wyboru uważa się leki z grupy SSRI (czyli tzw. selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Ostatni wykazano, że identyczny efekt wywiera tianeptyna, przy czym jest ona lepiej tolerowana.
Brak standardów leczenia objawów depresyjno-lękowych, pojawiających się przy odstawianiu leków uspokajających i nasennych, jednak zazwyczaj stosuje się leki z grupy SSRI.

Zarówno w odniesieniu do odstawiania alkoholu jak i benzodiazepin oraz niebenzodiazepinowych leków nasennych, problemem jest bezsenność, która powoduje cierpienia pacjentów i często prowadzi do sięgania po substancje. W tej grupie chorych zaleca się stosowanie leków o działaniu antagonistycznym w stosunku do receptorów 5HT2: trazodonu, mirtazapiny. Duże nadzieje wiąże się z agomelatyną, która oprócz działania przeciwdepresyjnego ma podwójne działanie regulujące sen: poprzez wpływ na receptory 5HT2 oraz poprzez receptory melatoninergiczne.

Farmakologiczne wspomaganie prób zaprzestania palenia przez osoby z zaburzeniami depresyjnymi polega na stosowaniu leku przeciwdepresyjnego - bupropionu.