Diagnostyka ostrej zatorowości płucnej, krok po kroku

03.10.2013; http://kardiologia.mp.pl/krok_po_kroku/show.html?id=90956&l=1086&u=77531582&rid=3f711e32e9a4e25de9376edab1ed5cd0

Ostra zatorowość płucna, wraz z zakrzepicą żył głębokich, jest trzecią co do częstości chorobą sercowo-naczyniową w krajach wysoko uprzemysłowionych. Jej objawy są niespecyficzne, a poprawna diagnoza musi być postawiona w możliwie krótkim czasie, zatem wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych i ich poprawna interpretacja jest niezwykle ważna. Rozpoznanie fałszywie dodatnie wiąże się z ryzykiem poważnego krwawienia z powodu stosowania antykoagulantów, natomiast fałszywie ujemne stwarza ryzyko zgonu chorego.

Krok 1. Jeśli wyniki badań podstawowych sugerują zatorowość płucną, oceń prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej zatorowości płucnej za pomocą skal przedstawionych w tabeli 1.

 

Wyniki badań podstawowych sugerujące rozpoznanie zatorowości płucnej 

Widoczny zespół S_IQ_IIIT_III, ujemne załamki T w V₁-V₄, zespół QS w V₁-V₂, przesunięcie strefy przejściowej między V₅a V₆ - Interna Szczeklika 2012 Ryc. I.R.2-2 str. 498

EKG - zmiany elektrokardiograficzne wynikają z przeciążenia prawej komory i prawego przedsionka. Są to: 
1) zespół S_IQ_IIIT_III - załamek S w odprowadzeniu I, Q w III oraz odwrócony T w III 
2) nowo powstały RBBB, częściowy lub całkowity 
3) przesunięcie strefy przejściowej odprowadzeń przedsercowych do V₄, V₅ lub V₆ 
4) zmiana osi elektrycznej serca przynajmniej o +50^o 
5) ujemny załamek T w V₁-V₃ 
6) zespół Qr w V₁ (załamek Q ≥0,2 mv). 

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej chorego z zatorowością płucną. Widoczne uniesienie przepony, zagęszczenia w płucu nad przeponą (zawał płuca), powiększenie serca, poszerzenie naczyń wnęk.

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - najczęstsze objawy wskazujące na ostrą zatorowość płucną to: 
1) objaw Westermarka - regionalne zmniejszenie przepływu 
2) objaw Fleischnera - poszerzenie tętnic płucnych 
3) garby Hamptona - zacienienie miąższu płuc przylegającego do opłucnej 
4) powiększenie sylwetki serca 
5) obecność płynu w jamie opłucnej 
6) uniesienie kopuły przepony. 
Badania laboratoryjne - zwiększone stężenie dimerów D, mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP).

Krok 2. U chorych z małym prawdopodobieństwem ostrej zatorowości płucnej oznacz stężenie dimerów D.

Badanie to cechuje się wysoką czułością i niską specyficznością (uraz, aktywny proces nowotworowy, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, infekcje, stany pooperacyjne również zwiększają stężenie dimerów D). Ostatnie badania zalecają przyjęcie punktu odcięcia zależnego od wieku - wiek*10 µg/ml (dla pacjentów >50. rż.). Małe prawdopodobieństwo ostrej zatorowości płucnej i prawidłowe stężenie dimerów D pozwalają na wykluczenie tego rozpoznania bez wykonywania badań obrazowych.

Ryc.1. Zalecany algorytm diagnostyczny w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej MD-CTPA - wielorzędowa angiografia tomografii komputerowej tętnic płucnych

Krok 3. U chorych z dużym prawdopodobieństwem ostrej zatorowości płucnej lub podwyższonym stężeniem dimerów D wykonaj angiografię tomografii komputerowej tętnic płucnych (computer tomography pulmonary angiography - CTPA).

CTPA jest badaniem obrazowym pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej. Charakteryzuje się wysoką czułością zależącą od wielkości i lokalizacji skrzepliny - wynosi od 20 do 30% dla niewielkiej skrzepliny zlokalizowanej dystalnie przy zastosowaniu jednorzędowej CTPA, do 95% w przypadku dużej zatorowości płucnej obejmującej cały segment lub płat - przy zastosowaniu wielorzędowej CTPA (multirow-detector computer tomography pulmonary angiography - MD-CTPA). Wadą tego badania jest ekspozycja chorego na promieniowanie rentgenowskie oraz ryzyko wystąpienia powikłań związanych z podawaniem kontrastu. 
Przedstawione postępowanie diagnostyczne pozwala na podjęcie optymalnych działań w 98% oraz na zmniejszenie liczby wykonywanych CTPA o 20-30%. Jeśli istnieją przeciwwskazania do CTPA, wykonaj:

• Scyntygrafię wentylacyjno perfuzyjną płuc - stanowi dobrą alternatywę dla CTPA. Brak zaburzeń perfuzji pozwala na wykluczenie ostrej zatorowości płuc, zaburzenia perfuzji w obrębie jednego segmentu przy prawidłowej wentylacji wskazują na ostrą zatorowość płucną w 85-90%. Do niewątpliwych zalet tego badania należy mała ekspozycja na promieniowanie (1,2 mSv) w porównaniu z CTPA (3-5 mSv). Wadą jest możliwość uzyskania niediagnostycznego wyniku - zaburzeń wentylacji i perfuzji w obrębie tych samych segmentów. Taka sytuacja występuje u 28-46% badanych, a ponieważ u 10-30% z nich występuje ostra zatorowość płucna, konieczne jest wykonanie CTPA. Zmniejszenie prawdopodobieństwa uzyskania niediagnostycznego wyniku możemy uzyskać, stosując się do kryteriów PISAPED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis) oraz PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) przedstawionych w tabeli 2, oraz zlecając scyntygrafię wentylacyjno perfuzyjną płuc tylko chorym z mieszczącym się w granicach normy obrazie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej.

 

• Angiografia rezonansu magnetycznego tętnic płucnych (magnetic resonance pulmonary angiography - MRPA) - zaletą tego badania jest brak ekspozycji badanego na promieniowanie jonizujące, wadą natomiast jest otrzymywanie niediagnostycznych wyników w 25-30%, co wynika zarówno z konieczności wstrzymywania oddechu oraz pozostania w bezruchu przez długi czas w trakcie badania, jak i ze słabej jakości obrazowania tętnic segmentalnych i subsegmentalnych. Jeśli jednak uzyskany obraz jest diagnostyczny, czułość badania wynosi od 77 do 100%, a specyficzność 95-98%. Przeciwwskazaniami do tego badania stanowią ciąża, obecność metalowych implantów, wewnątrzczaszkowych klipsów naczyniowych oraz rozrusznika serca.

----------------------------------------

Opracowano na podstawie: Huisman M., Klok F.: How I diagnose acute pulmonary embolism. Blood 2013; 121: 4443-4448 Sostman D., Miniati M., Gottschalk A. i wsp.: Sensitivity and Specificity of Perfusion Scintigraphy Combined with Chest Radiography for Acute Pulmonary Embolism in PIOPED II H. http://www.mp.pl/artykuly/18180

---